Alexandra Prados Torres - VI Congreso Nacional de Atención
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Multimorbilidad Un problema de Salud Pública Alexandra Prados Torres EpiChron Research Group on Chronic Diseases Multimorbilidad •Qué, porqué, causas, consecuencias… •Avances en investigación Términos complementarios Comorbilidad Enfermedad adicional previa o que aparece durante el curso clínico de una enfermedad índice Feinstein, 1970 Multimorbilidad Coexistencia de enfermedades en una misma persona van den Akker et al, 1996 MULTIMORBILIDAD World Health Organization, 2008 The World Health Report. Primary Health Care: Now more than ever. Múltiples denominaciones… Pluripatología Comorbilidad Carga de Enfermedad (Mesh) Fragilidad Complejidad Multimorbilidad Enfermedades No Infecciosas Enfermedad Crónica Múltiple (MCD) Vulnerabilidad Pluripatología Dos o más enfermedades Susceptibilidad y fragilidad clínica Riesgo elevado de dependencia y discapacidad Síntomas continuos + agudizaciones frecuentes Multimorbilidad Dos o más patologías crónicas No riesgo de deterioro clínico Frecuencia… La forma de presentación de enfermedad crónica mas frecuente Tinetti et al, 2012 La padecen 9 de cada 10 personas mayores de 65 años Marengoni et al, 2008 Hay mas personas con multimorbilidad entre menores de 65 años Barnett et al, 2012 Multimorbilidad y edad Fortin et al, 2012 Multimorbilidad y clase social Se asocia fuertemente a factores socioeconómicos Salisbury et al, 2011 Aparece 10 -15 años antes en clases desfavorecidas Barnett et al, 2012 Impacto de la multimorbilidad en la calidad de vida Fortin et al, 2006 La respuesta Sistema sanitario Multimorbilidad Médicos Medicina Adaptado de José R Repullo, Triple crisis, 2012 Modelos de atención, de estratificación… 3. PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS COMPLEJAS • • • Crónica avanzada Pluripatológico Crónica de alto riesgo Guías de Práctica Clínica • • • • Centradas en enfermedades individuales Basadas en evidencia científica (EECC) Estrictos criterios de inclusión y exclusión Excluyen población infantil Multimorbilidad y Guías de Práctica Clínica Un ejemplo Mujer, 79 años, osteoporosis, osteoartritis, diabetes II, COPD, hipertensión Tratamiento basado en la evidencia 12 fármacos, 19 dosis, 5 momentos del día 14 consejos no farmacológicos: descanso, ejercicio, calzado, evitar exposición a alergenos, etc. Consejo nutricional NA, K, grasas, colesterol, Mg, Ca, calorías y alcohol, etc. Al menos 5 visitas programadas al año Boyd et al, JAMA 2005 Multimorbilidad y guías de práctica clínica Algunos interrogantes Evidencia sobre tratamiento combinado de 5 enfermedades Factibilidad de régimen terapéutico Margen para mantener un estilo de vida propio Polifarmacia Interacciones Conflictos en la gestión del caso Boyd et al, JAMA 2005 Multimorbilidad y polifarmacia EpiChron Research Group on Chronic Diseases. IACS. 2013 Multimorbilidad, integración asistencial y seguridad Calderón-Larrañaga A. et al, BJGP 2012 En resumen, nos encontramos ante una situación… - Muy frecuente - Con consecuencias negativas relevantes - Insuficientemente estudiada - Con elevado margen de incertidumbre - No incluida en los procesos formativos - y… Que supone un desafío diario para profesionales, pacientes y servicios sanitarios ¿Qué más puede aportar la investigación? Publicaciones sobre multimorbilidad Fortin et al, 2012 Greater investment in research to delay aging may be a 'highly efficient' way to prevent disease, extend healthy life, and improve public health Gray N et al. Health Affairs, 2013 Is research on delayed aging a better investment than cancer and heart disease? Las enfermedades crónicas… • Larga evolución • Periodos de latencia amplios • Multicausales • Irreversibles • Necesitan atención médica continuada • Limitan las actividades diarias • Prevenibles • … • Rara vez aparecen aisladas Multimorbilidad en Aragón EpiChron Research Group on Chronic Diseases. IACS. 2013 Multimorbilidad Algunas premisas basadas en la evidencia - NO se distribuye aleatoriamente - Las enfermedades se AGRUPAN - La carga total de enfermedad es MAYOR QUE LA SUMA de las distintas enfermedades Starfield B, 2007 Claves para la prevención: Las cuatros C’s Tipos de Multimorbilidad Concurrente: azar Cluster: observado ≠ esperado Causa común: fisiopatología Complicación: relación temporal Cluster (Asociación) Concurrente Causa común Complicación Adapatado de van den Akker et al, 1996; van Weel et al, 2006 Conociendo mejor la multimorbilidad… Cluster (Asociación) P(a+b) > or < (P(a) * P(b)) Parkinson y ACVA: OR=3.6 Migraña y Diabetes: OR=0.5!!! Enf. somática crónica y enf. Mental: OR=1.5 ACVA y mareo: OR=1.3 Revisión Sistemática Clusters MM 1.Combinaciones mas frecuentes: HTA , Enf. arterial coronaria, y DM 2.Depresión, la mas prevalente Sinnige J. et al, Plos One 2013 Patrones de multimorbilidad poblacional 5 patrones consistentes clínicamente • • • • • Cardiometabolico Mecánico/Obesidad/Tiroideo Psiquiatrico/Abuso de sustancias Depresivo Psicogeriátrico NO sólo se presentan en ancianos EVOLUCIONAN a lo largo del tiempo EFECTOS ADVERSOS de medicamentos como factor subyacente Prados-Torres et al, Plos One 2012 Patrones de multimorbilidad Prevalencia en mayores de 65 HOMBRES MUJERES CM 21.2% CM 17.3% MOT 33.3% 16.8% 9.8% MOT 13.6% 26.4% 1.1% 10% PG 3.5% 0.8% PG 2.4% MEN WOMEN EpiChron Research Group on Chronic Diseases. IACS. 2013 Patrones de multimorbilidad en mayores de 65 7 de cada 10 tienen 2 o más enfermedades crónicas 3 de cada 10 hombres y 5 de cada 10 mujeres presentan al menos un patrón de enfermedad La probabilidad de presentar Patrón Psicogeriátrico es 5 veces superior, si se tiene el Patrón cardiometabólico EpiChron Research Group on Chronic Diseases. IACS. 2013 Patrón cardio-metabólico 15-44 Hombres Mujeres 45-64 >64 Prevalencia: 1% Prevalencia: 9.2% Prevalencia: 21.2% • Dislipemia • Hipertension • Diabetes • Obesidad • Enf. Previas + • Enf. Isquémica cardíaca • IAM • Arritimia • Arterioesclerosis • EPOC • Enf. Previas + + • Fallo cardíaco congestivo • Anemia • Trast. hematológicos • Gota • Otros trast. CV Prevalencia: 0.4% Prevalencia: 4% Prevalencia: 17.3% • Dislipemia. • Hipertension • Obesidad • Enf. Previas + • Diabetes • Enf. Previas + + • Fallo cardíaco congestivo • Enf. Isquémica cardíaca • Arritmia Prados-Torres et al. Plos One 2012 Revisión Sistemática Patrones MM 2014 1.Cardiovascular-metabolic 2.Musculoskeletal disorders Prados-Torres et al, 2014 3.Mental health problems Prados-Torres A. et al, JCE 2014 Comparativo España-Holanda 1. Cardiovascular-metabolic 2. Mechanical 3. Psychiatric-substance abuse Arthropathy Cervical and low back pain Varicose veins Gastro-oesophageal reflux Anxiety Obesity EpiChron Research Group on Chronic Diseases.IACS. 2013-14 Prevalencia Comorbilidades Demencia HTA Diabetes Dislipemia Artrosis Lumbalgia HBP Asociación Parkinson Insuficiencia Cardíaca Enf. Cerebrovascular Anemia Arritmia cardíaca Ulcera Crónica piel Osteoporosis Enf. Tiroidea Retinopatía HBP Insomnio Varices Ansiedad/Neurosis Poblador Plou et. al, BMC Psychiatry, 2014 Polifarmacia y GPC (un bucle) • Consecuencia de las GPC en pacientes con múltiples enfermedades crónicas • Patrones de polifarmacia sugieren que una parte considerable de las prescripciones son consecuencia de los propios tratamientos Patrones de polifarmacia Calderón-Larrañaga et al, 2013 DEP CARD FEMALES ≥ 65 years COPD 45-64 years 15-44 years MENOP CARD DEP ARI ARI DEP Desafíos inmediatos en investigación - Estudios poblacionales y de seguimiento - Integración de bases de datos - Explicar asociaciones entre enfermedades - Metodologías innovadoras - Priorizar líneas investigación según prevalencia, gravedad, capacidad de prevención GPC para pacientes con Multimorbilidad ¿Por dónde seguir? Triadas de las 6 enfermedades mas frecuentes conforman la mitad de MM • • • • • • HTA DM Hiperlipidemia Dolor lumbar crónico Osteoartritis Insuficiencia cardíaca van den Bussche et al, 2011 Caminos que funcionan - Adaptación y diseño de GPC para multimorbilidad - Involucrar al paciente - Integración asistencial - Salud mental - Integración HCE - Profesional responsable del paciente - … - Énfasis en el papel de la atención integral - Formación de nuestros profesionales para la realidad a la que han de hacer frente Urge un cambio de paradigma «Centrar la atención en el individuo, y no en la enfermedad, disminuye efectos adversos y costes, y mejora los resultados de la atención y la salud global de las poblaciones» Starfield, 2005 [email protected] EpiChron Research Group on Chronic Diseases
