cancer de la prostata

AGOSTODE,1991
NUMERO 14
CANCER DE LA PROSTATA
El número de diagnósticosde c¿íncerde próstataha
en los últimosañoscomo
aumentadodramáticamente
resultadode dos factores: uno, la mayor información
que el público tiene acercade la enfermedady otro el
d e s a r r o l l od e u n a p r u e b a p a r a s u d i a g n ó s t i c o
temprano.Dicha pruebaconsisteen medir el nivel de
una proteína presenteen la sangreconocida como
Antígeno Prostático,que se encuentraelevadaen la
mayoría de los hombrescon c¿íncerde próstata.En
inglésla siglade estapruebaesP.S.A.y asínosvamos
a referir a la misma.
er recomendó
En 1993,la SociedadAmericanade C¿ínc
a los médicosmedir anualmenteel PSA en todoslos
hombresmayoresde 50 añoscomo partedel examen
de la próstata.De acuerdocon la SociedadUrológica
Americana,lautilizaciónde estapruebacomo medio
de deteccióndebecomenzara los 40 añosen hombres
que tenganun riesgofamiliar alto.
Todavíaquedanmuchaspreguntassobrela causade
la enfermedady sobrecuál seríael mejor métodode
En la
prevenirlay de diagnosticarlatempranamente.
y
antígeno
actualidadel tacto rectal el nivel del
prostáticoson aceptadoscomo los dos métodos
mejores para realizar un diagnósticotemprano.El
complementode exámenesecográficosy de patología
ayudaa establecerun diagnósticocertero.
MANUEL DUQUEGALAN M.D.
Urólogo
JefeUnidaddeUrologíay Litroticia
CllnicaValledelLili
Fundación
delValle.
ProfesorUrologíaUniversidad
La próstataes una glándula masculina cuya función es
aportar líquido y sustanciasnutritivas vitales a los
espermatozoides.Estaglándulaestásifuada inmediatamente
por debajode la vejiga,en el piso pélvico,en el origendela
uretra y forma parte del mecanismodel esfíntervesical;
que cumplela función de una llave de paso.
Figura l.
URETER
VEJIGA
VESICULAS
SEMINALES
URETRA
PROSTATA
Es unaenfermedadprogresivaque dependede las hormonas
masculinasy que se caractenzapor un agrandamientono
cancerosode la próstata.Esto puede llevar a obstruir el
paso de la orina e inclusive a una retenciónurinaria
completa. Sus síntomasson: aumento de la frecuencia
urinaria tanto de día (polaquiuria), como de noche
(nocturia); ademásdificultad paraemwzar a orinar y goteo
despuésde terminar.La hiperplasiabenignade la prÓstata
es común en hombresde edad avanzaday el tratamiento
usualha sido la resecciónquinírgicade la zonaque creció
en la glándula.Hoy existe la posibilidad de una terapia
médica alternativa que disrninuye la acción de los
andrógenos(hormonasmasculinas)en la próstatay da como
dasinánimodetucroquepertenecealacomunidad;organizadaparaofrecerservic|osde
s¡lud de alta tecnologfa a todas las personas sin distingo de su condición socio'económica.
resultadouna disminucióndel talnañoprostático.La
reducciónen los síntonlasrealmenteseobservasolocn 30ola
de los casos.Se cuentaademáscon otra terapia(bloqueo
alfa-adrenérgico)que produce una relajación de la
y rnejoralos signosobstructivos.
esfinteriana
musculatura
Su efectividades mayor que la del tratamientoanterior.
Todas estas terapiasaunque correctasson en general
transitoriasy la necesidadde acudira cirugíaaumentacon
la edad.
Despuésde los carcinomasde pulmón y de colon,el cáncer
de próstataes, para los hombres,la causaprincipal de
muertepor cánceren nl uchospaíses.En I 995, tan sólo en
los EstadosUnidos, cobró 40.000 vidas. En Cali es la
segundacausade cánceren hombres.Por 1o gencral sc
presentaen personasde edad avanzaday, de la misnla
maneraque la hiperplasiabcnignade pró,stata,alcanzasu
pico máximo alrededorde los 80 años.Rara vcz aparece
no
en menoresde 40 años.Los estudiosepidemiológicos
han encontradoasociacióndel cáncerde próstatacon: la
los hábitossexuales,
venéreas,
el
dieta,lasenfermedades
cigarrillo o la actividadocupacional.Sin enrbargo,los
niveles elevadosde testosteronase consider¿mcorno un
factorde riesgopara el carcinomade próstata.
No seha encontradoun marcadorgenéticoquelo indique;
sin embargo,se han observadocasosclínicosfarniliares,y
seestimaquelos hombresque tienenun parienteen primer
gradoafectadopor la enfermedad(hemranoo padre) o un
parienteen segundogrado(tío o abuelo),tienenclchoveces
másriesgode padecerla.Por tal motivo, en estoscasos,es
necesarioiniciar más tempranoel estudio para tratar de
llegara un diagnósticoprecoz.
El CáncerdePróstata
creceenfonna lentay silenciosa,
al
principionodasíntomas,
usualmente
selocalizaenla parte
periféricade la próstata.
Algunosdelostumoresdepróstata
nuncasedesarrollan
ni
son clfnicamenteimportantes,se tratade los tumores
latentes.
Otrossi llegana tenerimportancia
clínica,pues
y
sonmásagresivos sino se tratan,crecenlocahnente
y
la Cápsulade la Próstatacon invasióna los
atraviesan
Puedentambiéndiseminarse
por vía
órganosadyacentes.
ganglios
pélvicos
los
por
linfáticaa
víasanguínea
o
a los
huesosy en r¿r¿rs
ocasiones
a los pulmonesy al hígado.
Porello enel cáncerde próstatamuy avanzado,los síntomas
inicialespuedenserdoloróseointensoen la regiónlumbar
o en la cadera.
En hombresasintomáticcls,
se debepracticarun examen
los
rectal anual despuésde
50 años,corno tanlbiénun
ex¿unen
de P.S.A..
Si se encuentranalteracionesen algunos de estos dos
exámcnes,el pascla seguires una ecografiatransrectalde
la próstatay biopsias.
Estatécnicapermitedemostrarlesioneshipoecoiczus,
esdecir
queabsorbencl ultrasonidoy quedesde5 nlm. de diúnetro
sugierenla presencia
de cáncer. Aunqueesaslesionesson
de imponanciaclínica,no siernpresepuedendescubrircon
u n t a c t o r e c l a l . E s t a t é c n i c ae s d e b a j o r i e s g o ;l o s
que se utilizanincluyenuna sondaque guía
instrumentos
una agujade biopsiay precisala localizaciónexactadel
tcjido.Paracl procedimientono senecesitaanestesia
y se
puedenpracticarvariasbiopsiasde utanerasimultánea.
E l A n t í g e n o E s p e c í f i c od e P r ó s t a t a( P S A ) e s u n a
glicoproteínaproducidaúnicantenteen las célulasde la
próstata,
y nralignas;
benignas
esdecirque no seencuentra
en ningún otro tejido normal o tumoral..El PSA se libera
en pequeñacantidady en forma constanteal torrente
sanguíneo,perolos nivelesseelevancon cualquiertipo de
enfermedadde la próstata.La hiperplasiabenigna de
prósfata,que es tan común,puedeproduciruna elevación
leve en el nivel de PSA y es la causamás fiecuentede
elevacioneslimítrofes de PSA. Pero un nivel de PSA
s u p e r i o r a l o s r a n g o s e s t a b l e c i d o ss e g ú n l a e d a d ,
definitivamenteguía al clínico a efectuaruna evaluación
urológicacornpleta.
[¡s nivelesdePSA queseaceptancomo normalesaumentan
con Ia edad;por lo tanto,el índicede normalidadse debe
ajustarde acuerdocon la siguientetabla.
EDAD ( años)
40-49
50-59
60-69
79
PSA(ng/ml)
2.5
3.5
4.5
6.5
Es importantehacernotarque3OVo
de los carcinomas
de
próstata
localizados
üenennivelesnormales
dePSAy,por
lo tanto,se aceptaquelamedicióndePSAnodebesuplantar
el examenrectalen el diagnóstico
temprano
de cáncerde
próstata
sinomásbiencomplementarlo.
o con radioterapia.En el análisis estadístico,ambos
tratamientosson de efectividadsimilar.
Figura 2.
Resecciónde Próstata t:on Cápsula y Veslculas
L o s t u m o r e sd e p r ó s t a t aa s í c o m o o t r o s t i p o s d e
adenocarcinomas
seclasifica¡r
deacuerdoconel gradode
diferenciación.Como lo dijimos anteriormente
la
diferenciación
esla semejuuaodiferencia
enrelacióncon
las célulasnormalesdel tejido original.En las últimas
décadas
se hanllevadoa caboesfuezosparaadoptarun
sistemade gradaciónque estérelacionado
con el curso
clfnico de los pacientes.Estees el llamadosistemade
queparececorrelacionarse
Gleasson
conotrosindicadores
de pronóstico,como tamañodel tumor y metástasis
a
ganglioslinfáticos.El sistematieneun puntajede I a l0
de las células.Sonde
segúnel patrónde diferenciación
mejorpronósticolos puntajes
másbajos.
Adicionalmente
se clasificanen tumoresconfinados
a la
glándulaprostática
o tumoresdiseminados.
Una vez quesetieneel diagnóstico,
sehacenecesaria
la
clasificaciónpara determinarsi se tratade un tumor
localizadoo si el cáncerse ha extendidomásallá de la
próstata.
La evaluacióninicialdel paciente
concáncerde
próstatacomprobadorequierede la mediciónde los
marcadores
tumoralesde próstatay de unagammagrafía
óseapositiva
óseade todo el cuerpo.Una gammagrafía
y
identificala enfermedad
comoestadioD2 o diseminada
haceinnecesario
Si la gammagrafía
otrosprocedimientos.
óseaes negativay si se piensa llevar a cabo una
prostatectom
ía radical(extracci
óncompleta),previamente
(extracción
de
sedebepracticarunaunalinfadenectomía
pélvicas.Si la biopsiapor
las cadenasganglionares)
congelación(análisismicroscópicoduranteel acto
quinírgico)de los pequeñoscortesde estosganglios
no sellevaa
linfáticosespositivaparacélulasmalignas,
a.
cabola prostatectomf
sepueden
Losenfermosconcáncerlocalizadoenla próstata
radical
manejardemaneracurativaconunaprostatectomía
Es la remocióntotal de lapróstata,con su cápsula,el tejido
conectivoque la rodeay las vesículasseminales.Hoy en
día esta técnica preservalas fibras nerviosasnecesarias
para la erección normal del pene y 50Voa 80Vode los
pacientesvuelven a tener su potencia en un año. Las
complicacionesmás comunesde esta cirugía son la
incontinenciaurinariaque puedeocurrir en 6Voa l}Vo de
los casosy la impotenciaque puedepersistira pesarde la
nuevatécnica.
No se debensolicit¿r niveles de PSA hastaseissemanas
despuésde una prostatectomíaradical curativa.El hallazgo
de nivelesmenoresa 0.4 ng/ml es aceptablepara algunos
pacientes,pero los controles futuros informarán de la
efectividadde la cirugía.
La radioterapiaes un tratamientocon energíaionizanteya
seacon radiacióngamma(Cobalto60 ) o con aceleradores
lineares.En las últimas décadasse ha establecidoque la
radioterapiade rayo extemo esun tratamientocurativopara
el cáncerde próstatalocalizado.Las complicacionesmás
frecuentesde esta conductason la impotenciaque se
presentaen proporciónsemejantea la producidadespués
de una prostatectomíaradical;y los dañosque resultande
la inadiación a la pareddel recto'quese manifiestancon
proctitis, diarrea y sangradorectal. Los niveles de PSA
despuésde radioterapiamuestranun descensoprogresivo
hastaobtenerun resultadonegativo.Si volvieran a elevane
progresivamentese estaría indicando una falla del
tratamientolocal o la apariciónde enfermedadmetastásica
sistémica.
El Cáncer de Próstata localmente avanzado, lo que se
conocecomo estadioC, se trata con radioterapia.En los
ú l t i m o s a ñ o s s e h a p r o p u e s t ol a H o r m o n o t e r a p i a
la cual haceun bloqueoandrogénicodurante
Neoadyuvante;
tresmesescon la intenciónde reducir al máximo el tamaño
del tumor, postenor a lo cual se somete el paciente a
radioterapia.
Paralos cánceresque ya han producidometástasisa los
ganglioso a los huesos,el tratamientoideal es la Terapia
Hormonal.
Pormásde 50 añosseha visto que el retiro de andrógenos
eseficazen el control del cáncerde próstata.Se conocen
dosvíasparaproducir andrógenos:una primariaque tiene
y
lugaren los testículoscon la elaboraciónde testosterona'
otra secundariaen la cortezasuprarrenal.La gama total
detratamientoshormonalessedivide en aquellosdesignados
y en los que adicionalmente
comoterapiaantitestosterona
también se bloquean los andrÓgenossuprarrenales
(adrenales).
quinírgicadelos
bilateralo extirpación
La orquidectomía
más efectivay
es la terapiaanti-testosterona
testículos
y tienepocas
procedimiento
es
ambulatorio
definitiva.Este
complicaciones.
rambiéntienenmecanismos
estrogénicas
Laspreparaciones
porquebloqueanla secreciónde la
anti-testosterona,
hormonaluteinizantehipofisiaria,que estimulala
deeste
[¡s efectossecundarios
producción
detestosterona.
incluyenalteracionesde las plaquetas,el
trat¿rmiento
y el
aumentode la incidenciade tromboembolismos
puede
se
Este
último
mamas.
las
aumentodel tamañode
superficialal tqido mamario.
prevenirconradioterapia
esel
La¡Erceraaltemativaen la terapiaanti-tes0osterona
empleodepéptidossintéticosqueinhibenla producciónde
hormonaluteinizantehipofisiariay, por lo tanto,de
enque
La ventajadeestospéptidosconsiste
testosterona.
de :".e
escortesía
Estapublicación
ComltéEdltorl¡l:
. Dr. M¡rtln Wrrtenberg
. Dr. EdgardNesslm
S.A. y
evitanel traumade la orquidectorníay no tienenlos efectos
secundariosde la terapiaestrogénica.Este manejo tiene
paradójica
el alto costo;unaconsecuencia
comodesventaja
es el alzaen la producciónde testosteronadurantelas dos
primerassemanasde tratamiento.
sintéticascoltlo
Seconocenvariasdrogasanti-androgénicas
el acetatode ciproterona,la flutamida y el ketoconazole.
Todas estas sustanciasactúan al cotltpetir con los
andrógenosa nivel de los receptores,tanto en las células
normalescomoen lasmalignas.Segúnalgunosestudiosse
hapodidodemostrarquela combinaciónde orquidectomía
y bloqueoandrogénicopermitea los pacientesuna sobrevida
ligeramentenlayor (4 - 7 rneses);sin embargohubo otros
estudiosque no obtuvieronlos mismos hallazgos.Por lo
tanto,estetratamientoes motivo de controversia.
Quedanmuchaspreguntaspor resolver sobrela causay
prevencióndel cáncerde próstata;sin embargo,los nuevos
avancespermitenun diagnósticomástempranoy un análisis
másexactode la etapaen que se encuentrala enfennedad
y se puedeafirmar que un tratamientocurativo para una
enfermedadlocalizada lleva consigo menos riesgos y
problemasque en épocasanteriores.Tarnbiénpareceque
cuando la enfemledadestá avanzada,la terapia anties la más adecuada.
testosterona
Hoy por hoy se intentaidentificar, en forma temprana,a
los pacientesque tengantumoresrealnente confinadosa
la próstata, para evitar la realización de tratamientos
radicalesinnecesarios.Además, en varios Centros
Oncológicos,seha empezadoatrafarcon Hormonoterapia
Adyuvantea la mayoríade los pacientescon diagnósticos
de tumor localizadopara despuésefectuarel tratamiento
radical.Con ello se ha demostradomeioresresultadosde
tipo curativo.
M.D.
MENDOZA
LIJPIALEIANDRO
Oncólogo
Urólogo
- Coordinador
UnidaddeEndoscopia
Institucional
Urólogo
ClínicaValledelLili
Fundación
delValle
deUrologíaUniversidad
Profesor
LOPEZCARDONAM.D.
MARIACAROLINAGINIERREZ M.D. ARTTJRO
- Patología
Oncdogo
Radioterapéuta
Molecular
Patóloga
deRadioterapia
deLaboratorio
Jefedela Sección
JefedelDepartamento
ClínicaValledelLili
Fundación
y Patología
Clínico
ClínicaValledel
Lili
Fundación
Dr, Pnrs
El Diariod6 nuestragente
. Dr. Hernán C. Rlncón
. Dra. YurlTakeuchl
. Dr. HernánCórdoba
. Dra. Ma. CarolinaGutiérrez
' Dr. Adolfo Congote
. Dr. J¡iro Sánchez
. EnfermeraPatricla Echeverry 'Sra. Claudla de Piedrahita
que se relacionen con su salud personal,
"Esta publicación prttende mejorar su información en temas de la salud. Las inquietudes
y
con
su
médico".
resueltas
deben ser consultadas