infección por vih y embarazo - Ministerio de Sanidad, Servicios

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Plan Nacional sobre el sida
ESPAÑA
Número 6.
Septiembre 1996
RECOMENDACIONES del
CONSEJO ASESOR
CLÍNICO del PLAN
NACIONAL sobre el SIDA
•
Diagnóstico y tratamiento de la
infección por VIH en la infancia
•
Infección por VIH y embarazo
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN
POR VIH EN LA INFANCIA
1.
INTRODUCCIÓN
Hasta el 31 de marzo de 1996 han sido comunicados al registro nacional 739 casos de sida en niños
menores de 13 años, la cifra más elevada de Europa de casos de sida pediátrico. La evolución anual de sida
infantil en España es decreciente. La Asociación Española de Pediatría realizó en 1992 una encuesta,
contabilizando 3.830 hijos de madre con infección VIH, incorporándose 616 casos durante el año 1992. La
Organización Mundial de la Salud ha estimado que a finales de 1995 hay en el mundo 1,5 millones de niños
con infección por VIH, por lo que evidentemente es necesario poner más énfasis en los programas de
prevención de la infección. A las estrategias de educación a toda mujer en edad fértil acerca de la infección
por VIH y su prevención, de planificación familiar de la mujer ya infectada, de interrupción voluntaria del
embarazo en una embarazada seropositiva, y de lactancia artificial del recién nacido de una madre infectada,
se ha añadido recientemente el efecto beneficioso del tratamiento con ZDV para disminuir el riesgo de
transmisión vertical (ver documento sobre este tema en este número).
El diagnóstico serológico de la infección por VIH de transmisión vertical tiene reconocidas limitaciones, que
son solventadas en muy buen grado por distintas técnicas virológicas ya bien desarrolladas. Una buena
práctica pediátrica en el trabajo asistencial debe incluir la realización de un diagnóstico precoz y fiable.
La infección por el VIH se considera en la actualidad una infección crónica con un pronóstico que ha ido
mejorando en los últimos años y cuyo tratamiento en el niño se basa en cinco aspectos fundamentales, todos
ellos de importancia similar:
•
•
•
•
•
Tratamiento antirretroviral.
Calendario vacunal completo y tratamiento con gammaglobulina.
Soporte nutricional precoz y adecuado.
Apoyo psico-social eficaz.
Prevención y tratamiento de las infecciones oportunistas.
Este documento tiene varios objetivos. El primero es analizar el tema del diagnóstico de la infección por
VIH de transmisión vertical y los avances conseguidos en el mismo. En segundo lugar se revisa el tratamiento
antirretroviral en el niño, apartado que no había sido considerado en un previo documento dedicado a este
tema, pero exclusivamente en el adulto. A continuación se estudian otros aspectos terapéuticos, con mayor
énfasis en el dedicado a la inmunización. Finalmente, se proponen unos estándares de calidad de dos pruebas
analíticas: el diagnóstico de VIH y el control de linfocitos CD4.
EDITA MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Secretaria del Plan Nacional sobre el Sida, Paseo del Prado, 18-20. 28014 Madrid. Consejo Asesor Clínico. Presidente Dr. Francisco Parras Vázquez. Vocales: Dr. Emilio Bouza Santiago,
Hospital Gregorio Marañón. Dr. Luis Buzón Rueda, Oficina Regional de coordinación de Acciones frente al VIH Madrid. Dr. Ricardo Candel Parra, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Dr. José María Gatell Artigas, Hospital Clínico y
Provincial, Dr. Diego Gracia Guillén, Universidad Complutense. Dr. José Antonio lribarren Loyarte, Hospital Nuestra Señora de Aránzazu. Dra. Isabel de José Gómez, Hospital La Paz (infantil). Dr. Manuel Leal Noval, Hospital Virgen del
Rocío. Dr. José López Aldeguer, Hospital Universitario La Fe, Dr. Miguel Mateo Soler, Centro Penitenciario Madrid lI, Dr. Agustín Muñoz Sanz, Hospital Infanta Cristina. Dr. Rafael Nájera Morrondo, Instituto de Salud Carlos III. Dra. Isabel
Noguer Zambrano, Plan Nacional sobre el Sida, Dr. Jerónimo Pachón Díaz, Hospital Virgen del Rocío. Dr. José Domingo Pedreira Andrade, Hospital Juan Canalejo. Dr, Javier Sánchez Caro, Subdirector General Asesoría Jurídica del
lnsalud. Dr. Juan Miguel Santamaría Jáuregui, Hospital de Basurto. Dra Carmen Tristán Antona, Consejera Técnica, Subdirección General de Evaluación de Medicamentos. Consejero Técnico: Dr. Luis Guerra Romero. N.I.P.O.: 351-96001-7. ISBN: 84-7670-400-3 D.L. M-39154-1994. Imprime: EGRAF, S. A C/ Luis 1, 5-7. Pol. lnd. de Vallecas. 28031 Madrid
II DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LA INFECCIÓN POR VIH DE TRANSMISIÓN VERTICAL
II .1. MÉTODOS SEROLÓGICOS. DETECCIÓN DE ANTICUERPOS IgA e IgM
El diagnóstico de laboratorio de la infección por VIH se realiza en el adulto y en el niño mayor de 18 meses
mediante la detección de anticuerpos específicos IgG en suero o plasma. En estos casos es muy
excepcional que se presenten problemas de diagnóstico con los métodos serológicos, que requieran el uso de
técnicas virológicas. Cuando se pretende averiguar si los niños nacidos de madre seropositiva y de edad
inferior a la mencionada están realmente infectados, la situación cambia radicalmente. La serología IgG no es
útil en esta situación puesto que todos los niños en el momento del nacimiento presentan un patrón de
anticuerpos IgG en todo similar al materno, debido a que estas inmunoglobulinas atraviesan la placenta. La
seroconversión es el proceso fisiológico de progresivo aclaramiento de las IgG maternas de paso
transplacentario estimándose su duración promedio entre 12 y 13 meses, y completándose entre los 15 y 18
meses en la gran mayoría de los casos. Los niños infectados congénitamente por VIH pueden experimentar un
proceso de seroconversión (síntesis autóctono del IgG anti VIH) similar en tiempo y forma a la del adulto,
estando descritos tiempos promedios de seroconversión de 2 meses, con sólo un 5% de los niños
seroconvertidores más allá de los 220 días.
En resumen, es posible realizar una vigilancia del patrón evolutivo de la respuesta IgG en el primer año de
la vida del niño para ir observando la desaparición progresiva de los anticuerpos maternos frente a las distintas
proteínas del virus por la técnica Western blot en los niños no infectados. Pero si el niño está realmente
infectado se producen situaciones muy confusas entre el normal aclaramiento de la IgG y la síntesis autóctono
de estos anticuerpos. Por tanto, en las primeras etapas de la vida del niño, la serología IgG ofrece escasas
posibilidades de diagnóstico.
El objetivo de un diagnóstico precoz de la transmisión vertical del VIH es hoy día perfectamente posible y
además obligado desde una perspectiva de buena práctica clínica, mediante la aplicación de algunas de las
metodologías que a continuación pasamos a revisar, y que están resumidas en la tabla 1.
TÉCNICAS
TABLA 1
SENSIBILIDAD DIAGNÓSTICA (%) SEGÚN LA EDAD
EDAD
O- 1 mes
1-3 meses
3-6 meses
Cultivo viral
40-50
70-90
95
PCR
40-50
70-90
95
Ag p24
10-25
20-50
20-50
IgA anti-VIH
10
20-50
50-80
-
-
Producción in vitro Ac
95
La presencia de anticuerpos de isotipo A o M es indicativa de infección reciente. En un neonato, su
utilidad diagnóstico radica en el hecho de que estos anticuerpos no atraviesan la barrera placentaria (como
sí ocurre en el caso de la IgG), con lo que traducen una respuesta inmune específica del niño contra una
infección congénita.
Los anticuerpos A y M se detectan normalmente mediante inmunoensayos indirectos que utilizan como
anticuerpos secundarios anti IgM o anti IgA. Muy frecuentemente, estos ensayos adolecen de falta de
sensibilidad y de falta de especificidad a causa del elevado título de IgG materna presente en el suero del
neonato, por lo que es necesario realizar un tratamiento previo de la muestra de suero o plasma para
sustraerle la IgG.
En cuanto a la utilidad diagnóstico de la detección de IgA específica en la transmisión vertical del
VIH, hay que decir que su especificidad es prácticamente total a cualquier edad que se considere, con lo
2
que la positividad en esta prueba es sinónimo de infección infantil con una seguridad casi completa. En el
aspecto de la sensibilidad, la situación difiere: es a partir de los 3 meses de vida cuando la detección de
IgA es aplicable y no antes. En el periodo del primer mes de vida se describen cifras de sensibilidad entre
un 5,9 y un 17% en el mejor de los casos. En el segundo trimestre la sensibilidad de la técnica está entre un
50 y un 70%.
En comparación con la detección de IgA específica, la utilidad diagnóstico de la detección de IgM
específica es claramente inferior, ya que tiene aproximadamente la mitad de sensibilidad, y particularmente a
partir de los 5 meses la diferencia se amplía todavía más por la menor persistencia de la IgM en suero. Por
consiguiente, si discutible es la utilidad diagnóstico de la detección de IgA en el diagnóstico de la infección
congénita por VIH, todavía más es la detección de IgM específica.
En resumen, la detección de Ac IgA e IgM, aunque aportan unas ciertas ventajas en comparación con la
serología de IgG, tienen unas limitaciones evidentes, por lo que su utilización para el diagnóstico de infección
VIH en el lactante es muy infrecuente.
II.2.
2.1.
MÉTODOS VIROLÓGICOS, ANTIGENEMIA P24, PCR, AISLAMIENTO VIRAL
Detección del antígeno p24
El antígeno p24 es la proteína estructural principal del virus. Su detección en el suero o plasma del
niño es indicativa de infección, pues a diferencia de los anticuerpos maternos isotipo G, no atraviesa placenta.
Siendo éste un aspecto positivo desde la óptica del diagnóstico, la detección de antigenemia p24 soluble en
suero o plasma se ve limitada en su sensibilidad, por el hecho de que esta proteína se encuentra en gran parte
enmascarada por la asociación a su anticuerpo específico anti-p24, que está presente a alto título en el suero
de las embarazadas seropositivas y, por tanto, de sus recién nacidos. La sensibilidad de la técnica puede
amplificarse por una operación previa de ruptura de los inmunocomplejos p24/anti-p24, a fin de obtener una
mayor cantidad de antígeno libre.
En cuanto a la eficacia diagnóstico de la técnica de detección de antígeno p24 hay que decir que su
especificidad es de un 100% cuando se analiza la muestra sin tratamiento previo de ruptura de
inmunocomplejos e independientemente de la edad del niño y su situación clínica. Si se analizan muestras
previamente sometidas a tratamiento de ruptura normalmente se conserva la especificidad absoluta, aunque se
han descrito raros casos de falsa positividad que hacen que en algunas series la especificidad sea del 99%.
En cualquier caso, y pese a la excelente especificidad de la detección de antígeno p24, se recomienda
confirmar la infección del niño mediante el empleo de otras técnicas alternativas, que estamos tratando en esta
revisión.
En el apartado de la sensibilidad, la situación difiere pues sí tiene mucha importancia la edad del niño en
el momento de realizar la prueba, y también el pretratamiento de ruptura de los inmunocomplejos. Si no se
realiza esta operación, las cifras que se obtienen en los recién nacidos infectados oscilan entre la casi ausencia
de detección a un 18% ó 20% en las mejores situaciones. Más allá de los días posteriores al parto mejora su
sensibilidad, así en los dos primeros meses de vida se obtienen cifras entre un 25% y un 60%, y por encima de
esta edad se han registrado valores desde un 30% a superiores al 80% en el mejor de los casos. Como ya se
ha mencionado, el pretratamiento de ruptura de inmunocomplejos mejora apreciablemente la sensibilidad
de la detección de antigenemia p24, quizá en una proporción de entre cuatro y cinco veces, tal como está
descrito en los adultos. Esta importante mejoría en la sensibilidad es poco apreciable dentro del primer mes de
vida pues en niños menores de 15 días las cifras obtenidas están entre el 0 y el 17%. A edades superiores al
mes de edad, la sensibilidad es del 65% en la peor de las series y en general es del 90 al 100%.
En resumen, la detección de antígeno p24 es un buen método de diagnóstico de infección VIH por
transmisión vertical a partir del primer mes de vida, dada su marcada especificidad y su sensibilidad creciente a
medida que aumentan los meses de vida, especialmente si se han realizado operaciones previas de ruptura de
los inmunocomplejos presentes en la muestra.
3
2.2.
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
Mediante el empleo de la técnica PCR es posible la detección de secuencias genómicas del VIH integradas
como ADN proviral en el material genético de los linfocitos de sangre periférico. La sensibilidad de la PCR es
su principal atributo y aumenta con la edad del niño hasta llegar a ser prácticamente total. Así, en los recién
nacidos infectados están descritas cifras entre el 30 y el 50%; entre los meses primero y segundo se han
obtenido cifras de sensibilidad entre el 70% en el peor de los casos, y más frecuentemente el 100%; en edades
superiores la sensibilidad de la técnica es completa.
Siendo la sensibilidad de la PCR excelente desde el primer mes de la vida del niño, los problemas de
especificidad pueden aparecer a cualquier edad y son debidos a la posibilidad de contaminación de la
reacción de amplificación. Las cifras de especificidad publicadas están entre el 78 y 100%. Normalmente, los
resultados positivos falsos son puntuales y no se repiten al analizar muestras ulteriores. Un resultado positivo
en PCR en niños seroconvertidos y asintomáticos es, con toda probabilidad falso, y carece por sí solo de
validez diagnóstico.
2.3.
Aislamiento viral
La detección directa de la presencia de viriones infectivos mediante su aislamiento a partir de los linfocitos de
sangre periférico del niño es el estándar diagnóstico de referencia en la transmisión vertical del VIH. Por ello,
es obvio que el aislamiento del VIH tiene una muy elevada especificidad, un 100% en la mayoría de las series
publicadas.
La sensibilidad del aislamiento viral está en función una vez más, de la edad del niño. Si se consideran
como recién nacidos los niños comprendidos entre los 0 y 10 días se pueden conseguir cifras entre el 24 y el
50%. Como ya hemos visto en el análisis de las otras metodologías de diagnóstico virológico, la sensibilidad
mejora con el paso del tiempo y al final del primer mes oscila entre un 70 y un 85%; entre los meses primero y
tercero se ha conseguido aislamiento en el 75, 90% e incluso el 100% de los niños infectados; en el segundo
trimestre de vida normalmente ya no se consigue mejorar la eficacia diagnóstico del aislamiento, oscilando las
cifras entre el 80-90%. A partir de los 6 meses la sensibilidad tiende a disminuir ligeramente, siendo
perfectamente posible que fracase el aislamiento en niños en los que sí se había conseguido a edad más
temprana, hecho interesante desde el punto de vista de investigación en patogenia, pero sin significado real
para el diagnóstico. No obstante, durante el primer año de vida el aislamiento viral suele ser persistentemente
positivo en aquellos niños infectados en los que se ha logrado con anterioridad.
2.4.
Conclusiones
Hemos revisado las diversas metodologías que pueden aplicarse en el diagnóstico de la transmisión vertical
del VIH. Todas ellas presentaron ciertos problemas de sensibilidad y especificidad, muy especialmente las
técnicas serológicas, y claramente menor los métodos virológicos, por lo que su utilización es imprescindible en
la práctica asistencial. Esta recomendación no quiere obviamente decir que todos estos métodos deben estar
disponibles en todos los laboratorios del país, sino que las instituciones asistenciales deben establecer un
sistema eficiente de remisión de muestras a laboratorios de referencia.
La detección de la antigenemia p24 ofrece una fiabilidad diagnóstico inferior a la que se puede conseguir
con la PCR o el aislamiento viral, pero la ruptura previa de inmunocomplejos mejora mucho la sensibilidad de la
técnica.
Los tres métodos virológicos tienen una sensibilidad pobre en los recién nacidos. Muy probablemente se
deba este fenómeno a que una infección intraútero tardía o intraparto implique un nivel de carga viral en
neonato demasiado escaso para la detección del virus, sus proteínas solubles o su genoma.
4
Conviene incidir sobre la inconveniencia de la utilización de sangre de cordón umbilical por el riesgo de
contaminación con sangre materna y consiguiente obtención de resultados falsamente positivos en los
métodos virológicos, por lo cual se debe analizar sangre del propio neonato.
El comportamiento de la PCR y del aislamiento es bastante similar y complementario, y así la PCR tiene
más riesgo de ofrecer resultados falsamente positivos que el aislamiento, y éste a su vez podría presentar un
nivel de sensibilidad ligeramente inferior. Con su utilización conjunta es posible obtener un diagnóstico de
transmisión vertical a una edad tan temprana como es el primer mes de la vida del niño.
Interesa insistir en la necesidad de un seguimiento evolutivo en el diagnóstico de laboratorio de la
transmisión vertical del VIH, pues para considerar a un niño como definitivamente libre de infección se deben
obtener resultados negativos con los métodos virológicos y constatar el progresivo aclaramiento de la IgG
materna anti VIH hasta la seroconversión.
Las recomendaciones de este Consejo Asesor son las siguientes: el diagnóstico de infección VIH de
transmisión vertical debe establecerse mediante el empleo de al menos dos métodos virológicos y al menos
con dos muestras separadas más de un mes, la 2ª de ellas en el 6º mes de vida. En los casos con métodos
virológicos negativos, es recomendable confirmar la desaparición de las IgG a los 18-24 meses.
III. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN NIÑOS INFECTADOS POR EL VIH
Por el momento, no se ha conseguido una terapia curativa para la infección por el Virus de la lnmunodeficiencia
Humana (VIH) y sigue siendo la prevención la mejor estrategia terapéutica, pero los progresos en la patogenia
de la infección por el VIH, el conocimiento de la cinética de replicación viral en las distintas fases de la
enfermedad, la determinación de la carga viral, que permite individualizar el tratamiento más adecuado en cada
momento y en cada paciente, junto con la posibilidad de disponer de nuevos antirretrovirales y la demostración
de que la terapia combinada es más eficaz, supone un avance importante en cuanto al aumento de la
supervivencia y la calidad de vida de los niños infectados.
Las dificultades de los estudios clínicos controlados con antirretrovirales en niños, por las limitaciones de la
población en estudio, la problemática del diagnóstico de infección por el VIH en el niño, la necesidad de evaluar
distintos grupos de edad (neonatos, lactantes y escolares), la dificultad en la forma galénica de presentación de
la medicación (suspensión oral) y los estrictos criterios éticos de la investigación en niños, hace que sean
escasos los datos publicados y que existan grandes variaciones en la práctica clínica al aplicar dichos
tratamientos. Sin embargo, es lógico asumir los resultados de eficacia clínica de tratamiento antirretroviral
comprobados en adultos, aunque no sea del todo superponible la historia natural de la infección por el VIH en
el niño y existan interrogantes por el momento no clarificadas, como cuál es la carga viral con la que iniciar el
tratamiento antirretroviral o que indiquen ineficacia terapéutica.
III.1. INICIO DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
La continua replicación del VIH desde el primer momento de la infección, así como la correlación entre los
niveles de viremia y el riesgo de progresión de la infección, hacen aconsejable iniciar de forma precoz el
tratamiento antirretroviral en los niños aunque se encuentren asintomáticos, a pesar de que por el momento no
existan resultados específicos de los beneficios del tratamiento antírretroviral precoz en la edad pediátrica. Por
el momento existen pocos datos sobre la carga viral en niños, sin embargo, parece existir la misma estrecha
relación entre los niveles de viremia y la progresión de la infección que en los pacientes adultos. En los niños,
la carga viral es superior, al menos diez veces a los niveles descritos en pacientes adultos. Estos niveles
superiores de viremia pueden indicar la necesidad de un tratamiento antirretroviral más precoz y agresivo.
Siguiendo estos criterios, según la clasificación pediátrica de la infección por el VIH en el niño, debería
iniciarse tratamiento antirretroviral en todos los niños incluidos en las clases N2, N3, A2, A3, B1, B2, B3, Cl, C2
5
y C3; en los niños incluidos en el estadio Al sería aconsejable iniciar tratamiento si la carga viral es superior a
30.000-50.000. En los niños incluidos en estadio N1 puede diferirse el tratamiento en función de la evolución
clínica inmunológica y virológica (tabla 2).
TABLA 2
INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL SEGÚN LOS ESTADIOS DE LA CLASIFICACIÓN DEL
CDC. FONDO NEGRO, INICIO INMEDIATO DE TRATAMIENTO.
FONDO TRAMADO, INICIAR
TRATAMIENTO Si CARGA VIRAL SUPERIOR A 30.000-50.000 COPIAS/ml. FONDO BLANCO, SE
PUEDE DIFERIR TRATAMIENTO A CRITERIO DEL PEDIATRA Y ESPERAR EVOLUCIÓN
CATEGORÍAS CLÍNICAS (Signos y síntomas)
CATEGORÍAS INMUNOLÓGICAS
1 Normal
2 Moderada
3 Severa
N: ASINTOM.
N1
N2
N3
A: LEVES
A1
A2
A3
1 B: MODERAD.
B1
B2
B3
1 C: SEVERO
C1
C2
C3
III.2. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL INICIAL
Varios ensayos clínicos, tanto en adultos (ACTG 175, Delta, etc.) como en niños (ACTG 152), han
demostrado que el tratamiento combinado con AZT+ddl o AZT+ddC es superior a la monoterapia con AZT en
pacientes sintomáticos. La monoterapia con ddI fue tan eficaz como la combinación tanto en el ACTG 175
como en el ACTG 152.
El planteamiento racional del tratamiento combinado puede permitir un sinergismo de los fármacos
utilizados, con una mayor eficacia terapéutica y evitando la rápida aparición de resistencias.
De acuerdo a los conocimientos actuales, a la experiencia en el uso de medicación antirretroviral y a la
disponibilidad de esos fármacos en solución o en comprimidos que permitan su dosificación adecuada en
niños, el tratamiento inicial más adecuado sería con AZT+ddI, AZT+ddC o monoterapia con ddI. Cualquier niño
que en este momento reciba monoterapia con AZT debe ser revisado para instaurar un tratamiento más eficaz.
Otras posibles combinaciones de tratamiento inicial que se han mostrado virológicamente eficaces en
adultos, como AZT+3TC o ddI+d4T, se han utilizado en escaso número de niños con enfermedad avanzada y
previamente tratados, con buena tolerancia y disminuciones de la carga viral, no disponiendo por el momento
de datos como terapia inicial (tabla 3).
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TABLA 3
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL INICIAL EN NIÑOS INFECTADOS POR VIH
Evaluación clínica, inmunológica
y virológica cada 3-6 meses
N1
No Tratamiento
Valora: evol, nº
CD4 viremia
A1
Evaluación clínica, inmunológica y
virológica cada 3-6 meses
N2, N3, A3, A2,
B1, B2, B3, C1, C2 y C3
Sin tratamiento previo
Tratamiento
según viremia
Tratamiento combinado
AZT+ ddI; AZT+ ddC
con o sin IP
Otras opciones: AZT+3TC, ddl+d4T
con o sin inhibidor de proteasas
III.3. ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALES EN NIÑOS PREVIAMENTE
TRATADOS
Las indicaciones de cambio de tratamiento antirretroviral en los niños, al igual que en los adultos, son:
• Fracaso del tratamiento definido por:
∗ Mala evolución clínica (infecciones oportunistas, infecciones bacterianas graves repetidas,
deterioro nutricional, afectación neurológica ... ).
∗ Alteración inmunológica (disminución del número de CD4).
∗ Aumento de la carga viral (>0,5 log respecto a la basal).
• Toxicidad, intolerancia o no cumplimiento del tratamiento prescrito.
Al cambiar de tratamiento antirretroviral es preciso tener en cuenta, además de la razón primaria del
cambio, los tratamientos previos recibidos, su duración, la medicación concomitante que el niño está recibiendo
y la posible existencia de afectación neurológica.
Existen múltiples combinaciones alternativas, pero en general la opción más aceptada es añadir otro
medicamento al tratamiento recibido, bien sea un inhibidor de proteasas o de transcriptasa, modificando o no el
tratamiento que el niño estaba recibiendo previamente.
Se dispone de pocos datos sobre el uso de inhibidores de proteasas en niños, pero los resultados de los
estudios Fase 1/11 presentados en el Congreso de Vancouver son esperanzadores, confirmando una buena
tolerancia, eficacia virológica y escasa toxicidad, aunque existen algunos problemas de biodisponibilidad con la
suspensión de algunos de ellos.
Por el momento, algunas medicaciones, como el 3TC, sólo se dispone para su utilización en niños dentro
de ensayos clínicos (PENTA 111), otras se pueden solicitar como tratamiento de uso compasivo y con los
inhibidores de proteasas está pendiente su posible utilización, cuando se dispongan en solución, como
tratamientos compasivos.
Un esquema de las posibles alternativas del tratamiento antirretroviral en niños se muestra en las tablas 4
y 5, dependiendo del problema que motive el cambio. Dado que sobre estas estrategias hay escasos datos de
7
resultados terapéuticos, es imprescindible recogerlos en el contexto de proyectos de investigación, de forma
especial si las indicaciones no están aprobadas en las fichas técnicas de los antirretrovirales utilizados.
TABLA 4
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN NIÑOS INFECTADOS POR EL VIH
Y FRACASO DEL TRATAMIENTO
AZT
ddl
AZT+ddl
AZT+ddC
• AZT+ddl+IP
• AZT+ddC+IP
• ddl+IP
• ddI+d4T+IP
• 3TC+ddl+IP
• AZT+3TC+IP
• AZT+ddl+IP
• AZT+ddl+3TC
• d4T+IP
• AZT+3TC+IP
• AZT+ddl+IP
• AZT+ddl+3TC
• d4T+IP
• AZT+3TC+IP
• ddl+IP
• AZT+ddC+3TC
Evaluación clínica, Inmunológica,
virológica y de toxicidad, cada 1-2 m.
Protocolos de investigación
(IP=inhibidores de proteasa)
TABLA 5
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN NIÑOS INFECTADOS POR EL VIH
CON INTOLERANCIA 0 TOXICIDAD AL TRATAMIENTO
AZT
ddl
AZT+ddl
• ddl+IP
• ddI+d4T+IP
• 3TC+ddl+IP
• d4T+IP
• AZT+3TC+IP
• 3TC+d4T+IP
• d4T+IP
• d4T+3TC+IP
• AZT+3TC+IP
• AZT+ddl+IP
• AZT+ddl+3TC
• d4T+IP
Evaluación clínica, Inmunológica,
virológica y de toxicidad, cada 1-2 m.
Protocolos de investigación
(IP=inhibidores de proteasa)
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AZT+ddC
• ddl+IP
• ddI+d4T
• AZT+3TC
• d4T+IP
III.4. FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES
Zidovudina (AZT)
La zidovudina (3'azido-3'desoxitimidina, AZT) es un análogo de nucleósido que inhibe la replicación del
VIH por bloqueo de la transcriptasa inversa. Su farmacocinética en el niño con más de 3 meses es muy similar
a la de los adultos, se metaboliza en el hígado y se excreta por orina. Se absorbe rápidamente por vía oral
(≈65%) y atraviesa la barrera hematoencefálica alcanzando en el sistema nervioso central aproximadamente un
25% del nivel plasmático. Sin embargo, tiene una corta vida media (≈ 1 hora), por lo que precisa administrarse
con frecuencia: 6 u 8 horas.
Se han realizado ensayos clínicos en niños (ACTG 152) tratados con AZT versus AZT+ddI versus ddl que
demuestran de forma concluyente una menor eficacia y mayor toxicidad del tratamiento con AZT en
monoterapia.
Todo niño que actualmente reciba tratamiento con AZT en monoterapia deberá ser revisado y cambiar a un
tratamiento alternativo más eficaz. Sólo reciben AZT como tratamiento único los hijos de madre VIH positiva
durante las 6 primeras semanas de vida, para evitar la infección.
La dosis habitual es de 360-600 mg/ml/día, en tres tomas; en los pacientes con afectación neurológica se
recomienda 720 mg/m2/día en cuatro tomas.
En las dos primeras semanas de vida, al ser más prolongado el aclaramiento y la vida media de AZT, la
dosis es de 2 mg/kg/dosis, cada 6 horas. Entre las 2 y 4 semanas es de 3 mg/kg/dosis cada 6 horas.
La toxicidad del AZT en niños varía entre el 18 y el 40%, siendo más habitual en los pacientes más graves.
Es fundamentalmente hematológica, produciendo: anemia, leucopenia y trombopenia, más frecuente a partir de
las 6-8 semanas de iniciado el tratamiento.
Toxicidad moderada: disminución de Hb>3 g/dL respecto basal, o <8 g/dL, o el recuento de neutrófilos
entre 500-800 mm3.
En estos casos reducir la posología del AZT a 2/3 de la dosis total durante 4 semanas y controlar la
normalización de las anomalías biológicas observadas. Si aparecen dos episodios de toxicidad moderada se
mantiene la dosis de AZT a 2/3 de la dosis inicial.
Toxicidad grave cuando: Valor de Hb <7 g/dL. o recuento de neutrófilos <500 mm3, lo que obliga a la
interrupción definitiva del AZT.
Otros efectos secundarios del AZT son: irritabilidad, hiperactividad, agitación, cefaleas, pigmentación
ungueal, miositis e insomnio.
Didanosina (ddI)
La didanosina (2',3'didesoxiinosina, ddl) es una purina, análoga a los nucleósidos, que inhibe la
transcriptasa inversa y presenta actividad ín vitro frente al VIH.
En medio ácido la didanosina rápidamente se degrada por hidrólisis espontánea y se inactiva, por lo que
se debe administrar con antiácidos para aumentar la absorción gástrica. Tiene una larga vida media (>12
horas de actividad intracelular), lo que facilita su posología, administrándose dos veces al día. Atraviesa mal la
barrera hematoencefálica, alcanzando en el sistema nervioso central sólo el 5% de los niveles en plasma, por
lo que en niños con afectación neurológica se puede valorar asociarlo a AZT.
9
Actualmente el ddI es un fármaco de primera elección en los niños infectados por el VIH, siendo el único
aceptado como monoterapia.
La dosis recomendada es de 200 mg/ml/día, en dos tomas.
El estudio de Mueller et al. analiza la eficacia clínica y la farmacocinética del tratamiento a largo plazo con
ddI en niños sintomáticos. Sus resultados demuestran que el tratamiento inicial con ddI produce una mejoría
clínica reflejada en aumento de la curva de peso, disminución de la hepatoesplenomegalia y del antígeno
sérico p24, elevación del número de CD4 e incluso mejoría clínica de la encefalopatía a pesar de su escasa
penetración en el sistema nervioso central. La tolerancia en general al ddI fue buena, con poca toxicidad.
La toxicidad producida por ddl es fundamentalmente pancreática, observada hasta en el 7% de los casos.
También puede producir neuropatías periféricas (menos del 3%) y atrofia del epitelio pigmentario de la retina
con disminución de la visión (menos del 5%). Estos efectos secundarios obligan a suspender el tratamiento.
Con cierta frecuencia el ddI produce diarrea, ocasionalmente exantemas o vómitos que requieren disminuir
la dosis
Zalcitabina (ddC)
La zalcitabina (2'-3'-dideoxicitidina, ddC) es otro inhibidor de la transcriptasa inversa, muy potente in
vitro. Los datos farmacocinéticos del ddC en niños son limitados, su biodisponibilidad es del 54%, tiene una
corta vida media (0,8 horas) y prácticamente no atraviesa la barrera hematoencefálica.
No se recomienda su uso como monoterapia dada su poca penetración en SNC.
La dosis no está bien determinada, oscilando entre 0,015-0,04, aunque la más frecuentemente utilizada
es de 0,03 mg/kg/día repartida en tres dosis.
La actual presentación farmacológica sólo en comprimidos hace difícil la dosificación en niños pequeños
con poco peso.
La principal toxicidad limitadora de dosis del ddC es la sensitivo-motora, que suele aparecer entre las 814 semanas de inicio del tratamiento y generalmente es reversible tras suspender el tratamiento. Otros
efectos adversos no dependientes de la dosis son: rash, úlceras orales y pancreatitis.
Estavudina (d4T)
La estavudina es el 2'3'-didehidro-3'-deoxitimidina (d4T), inhibidor de la transcriptasa inversa, análogo
de la timidina. Su biodisponibilidad cuando se administra por vía oral es del 90%. Su vida media plasmática
es de 1 hora, mientras que su vida media intracelular puede alcanzar 3 a 5 horas. El 45% del d4T se
elimina por orina como fármaco activo y el resto se metaboliza en el hígado. En el líquido cefalorraquídeo
alcanza, aproximadamente, el 10% de la concentración plasmática. Hay poca información acerca de las
mutaciones que codifican resistencia a este fármaco.
La dosis recomendada en niños es de 1-2 mg/kg/día; en estudios farmacocinéticos realizados se han
utilizado dosis entre 0,125 y 2 mg/kg/día, repartidas cada 12 horas. La biodisponibilidad varía con la
ingesta, dado que ésta disminuye su absorción.
Efecto tóxico: Destaca la neuropatía periférico (19% de los pacientes), en especial en estadios
avanzados de la enfermedad, asociada a dosis altas, y pancreatitis en el 1 % de los casos.
Efectos adversos: Cefaleas, náuseas, abdominalgia, fiebre, astenia, signos neurológicos periféricos,
insomnio y ansiedad.
10
Indicaciones: En la actualidad como un fármaco más en terapia combinada, cuando se demuestre
intolerancia o falta de respuesta a los tratamientos aprobados.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco, neuropatía periférico, insuficiencia renal y hepática,
gestación, antecedentes de pancreatitis.
Lamivudina (2'deoxi 3'tiacitidina, 3TC)
Es otro análogo de los nucleósidos, inhibidor de la retrotranscriptasa, cuyos resultados en los ensayos
clínicos en adultos son esperanzadores. Existe escasa experiencia en niños y en la actualidad se está
realizando un ensayo pediátrico europeo (PENTA-4) para establecer la seguridad y eficacia de este
fármaco, que debe utilizarse en combinación con otros antirretrovirales: AZT, ddl o AZT más ddI. El
sinergismo más importante está en la combinación de 3TC con AZT. Este sinergismo se explica por la
prevención de la resistencia del VIH al AZT cuando se administra en combinación con 3TC. Este fármaco
presenta una buena biodisponibilidad cuando se administra por vía oral.
Dosis:
0,8 mg/kg/día divididos en dos tomas.
Toxicidad: Por lo general es bien tolerado, y dado que se administra en combinación no se ha objetivado
aumento de los efectos adversos conocidos para los otros antirretrovirales (AZT y ddl) cuando se
administran con 3TC.
Efectos secundarios: Cefaleas, náuseas, dolor abdominal, fatiga.
lnhibidores de las proteasas
Por el momento se dispone de pocos datos sobre la utilización de estos fármacos en niños, que han
sido comunicados en la XI Conferencia Internacional sobre el SIDA (julio 1996). Ningún inhibidor ha sido
comercializado para uso pediátrico.
Ritonavir
Estudios en fase 1/11 han ensayado dosis de 250, 300, 350 y 400 mg/ml repartidas en dos tomas
asociado a tratamiento con AZT y ddI.
La dosis de 300-350 mg/ml parece ser la mejor tolerada, con buena eficacia, consiguiéndose
disminuciones de la carga viral de hasta 2 log y mayores aumentos del número de CD4.
La tolerancia en general es buena, presentando efectos secundarios principalmente digestivos: náuseas
que suelen ser transitorias, diarrea, dolor abdominal.
Su toxicidad más importante es la gastrointestinal, produciendo aumento de transaminasas e
hipertrigliceridemia.
11
lndinavir
La biodisponibilidad de la solución existente, para su administración por vía oral, es sólo de 1/3 de la
presentación en cápsulas. Se han ensayado dosis de 250, 350 y 500 mg/m2 en niños tratados con AZT y 3 TC,
consiguiéndose disminuciones de la viremia de 1,2 log con la suspensión y 1,5 con la administración en
cápsulas. La dosis más eficaz y menos tóxica parece ser la de 250 mg/m2.
Produce neutropenia, sobre todo en pacientes que están recibiendo de forma concomitante tratamiento
con rifabutina; también puede producir aumento de las transaminasas y disminución de la agudeza visual, no
habiéndose descrito en niños la producción de hiperbilirrubinemia
Saquinavir
Presenta una baja biodisponibilidad y una absorción gastrointestinal muy variable. Por el momento no se
han comunicado resultados de su utilización en niños.
III.5. CONTROL DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN NIÑOS
Dada la complejidad del seguimiento de los niños infectados por el VIH, al iniciar tratamiento antirretroviral
puede ser de gran utilidad planificar un calendario de seguimiento como se muestra en la tabla 6.
TABLA 6
SEGUIMIENTO DEL NIÑO INFECTADO POR EL VIH CON TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Control evolutivo y de tratamiento antirretroviral en el niño VIH
Fecha
Rev
Hem
Bioq
Rx T
D-0
M-1
M-2
M-3
M-6
M-9
M-12
M-15
M-18
M-21
M-24
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
E.Inmun
o
X
X
X
X
X
X
X
X
X
D (día de comienzo del tratamiento antirretroviral).
M (nº de mes de tratamiento antirretroviral .
Rev. (revisión clínica y exploración física).
Hem. (hematometria).
Bioq. (perfil bioquímico con función hepática, amilasa y lipasa).
E.Inmu. (estudio inmunológico con subpoblaciones linfocitarias).
Rx t (control de radiografía de tórax).
Toxic. (control toxicidad del tratamiento antirretroviral específico según el fármaco utilizado).
C. viral (control carga viral).
Se recomienda control oftalmológico en los niños en tratamiento con ddI.
12
Toxic.
C. vital
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
IV. INMUNIZACIÓN ACTIVA
IV.1. INTRODUCCIÓN
Uno de los pilares del tratamiento de los niños infectados por el VIH se basa en el meticuloso cumplimiento
de un calendario vacunal completo. Dadas las dificultades del diagnóstico de la infección pediátrica por el VIH,
estas vacunas deben ser administradas a todos los hijos de madre VIH+, pasando al calendario de vacunas
habitual cuando se descarte la infección en el niño (tabla 7).
TABLA 7
CALENDARIO VACUNAL RECOMENDADO PARA EL HIJO DE MADRE VIH+
Y EL NIÑO INFECTADO POR VIH
EDAD EN MESES
VACUNA
2
4
6
Polio Salk
x
x
x
x
DTP
x
x
x
x
H.Imfluenzae
x
x
x
Hepatitis B
0
x
x
Triple vírica SRP
12-15
18
24
4-6
11-12
x
x
x
x
x
x
x
S.pneumoniae
Una dosis a partir de los 24 meses. Considerar revacunación a los 5 años
de la vacunación.
Antigripal
Anual, antes del comienzo del brote epidémico. La primera dosis puede ser
desde los 7 meses.
Observaciones:
1. La vacuna antipolio debe ser de virus inactivados (tipo Salk).
2. La DTP a los 11-12 años debe ser DT.
3. La vacuna frente a VHB en casos de madres Ag HBs+ debe ser a los 0, 1 y 6 meses, además de la
inmunoglobulina frente a VHB tras el parto.
4. La vacuna antigripal debe ser de virus fraccionados o de subunidades, dos dosis con intervalo de 4
semanas. No hay una recomendación definitiva en cuanto a la vacuna antigripal, ya que se ha
observado un aumento transitorio de la carga viral tras su administración. Este aumento no parece
tener ninguna repercusión clínica, recomendándose no hacer determinación de la carga viral en un
plazo de seis semanas después de administrada la vacuna.
Los hijos de madre VIH+ requieren seguimiento en un centro especializado hasta que se confirme el
diagnóstico respecto a la infección por el VIH. Por ello, es necesario intentar que en el centro donde se
realiza el seguimiento del niño se puedan administrar las vacunas evitando duplicidad de consultas. Por otro
lado, con este calendario se consigue reducir el número de consultas. Es útil disponer de vacunas
combinadas que asocian parcial o totalmente la inmunización frente a polio Salk, DTP y H.Infuenzae tipo b y
VHB. De esta forma se ahorrarían en los 6 primeros meses de vida bastantes de los pinchazos necesarios,
disminuyendo igualmente el riesgo de accidentes profesionales (pinchazos del personal sanitario).
13
La respuesta a los antígenos de las vacunas, de los niños infectados por el VIH es muy variable,
dependiendo del grado de inmunodeficiencia del niño y del momento de la inmunización.
El tratamiento con gammaglobulina, que reciben algunos niños infectados por el VIH, puede interferir con
la respuesta a la vacuna triple vírica. Deben pasar al menos tres meses desde el tratamiento con
gammaglobulina a la administración de la vacuna, y al menos dos semanas de la vacunación para indicarse
una gammaglobulina. Este tratamiento no interfiere con la respuesta inmunológica frente a otras vacunas.
IV.2.
VACUNA BCG
No está indicada en el niño infectado por el VIH por el riesgo de producir una infección diseminada.
El hijo de madre VIH+ no debe ser vacunado hasta que no se descarte en el niño la infección por el VIH.
En este caso, se valorará de forma individualizada (prevalencia de infección tuberculoso, situación familiar y
control sanitario) la indicación de administrar la BCG.
V.
OTROS ASPECTOS DEL TRATAMIENTO
V.1. SOPORTE NUTRICIONAL, APOYO PSICO-SOCIAL, TRATAMIENTO DEL DOLOR
E INMUNIZACIÓN PASIVA
Todos estos aspectos del tratamiento del niño con infección VIH son de importancia, recomendándose
por este Consejo Asesor la lectura de los capítulos correspondientes sobre estos temas del libro editado por
el Grupo Colaborativo Español para la infección VIH Pediátrica, en el que están tratados de una forma más
extensa.
V.2. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS
En dos documentos de recomendaciones del Consejo Asesor (números 1 y 2) dedicados al tratamiento y
profilaxis de las infecciones por P. carinii, T. goendii y M. tuberculosis, se revisan estos temas también
desde un punto de vista pediátrico. Por este motivo no se incluyen aquí. En los próximos documentos
acerca de otras infecciones oportunistas propias de los pacientes con infección por VIH se analizarán
también estos aspectos en la Pediatría.
VI. ESTÁNDARES DE CALIDAD DEL DIAGNOSTICO DEL RECIÉN NACIDO Y DE CONTROLES DE
LINFOCITOS CD4
En un próximo documento del Consejo Asesor Clínico se va a realizar un desarrollo más extenso del
tema de los estándares de calidad del que se hace en éste, incluyendo el establecimiento de estándares
terapéuticos y diagnósticos, basados en documentos previos sobre tratamiento de infecciones oportunistas y
de la propia infección VIH, y también en relación al papel de los laboratorios.
VI.1. ESTÁNDAR DE CALIDAD DE DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN VIH DE TRANSMISIÓN VERTICAL
EN EL RECIÉN NACIDO Y EL LACTANTE
14
Objetivo de calidad: todos los lactantes nacidos de madres con infección VIH deben tener realizadas
pruebas diagnosticas virológicas (Ag p24, PCR o aislamiento viral) durante los 6 primeros meses de vida, al
menos en dos ocasiones. En cada una de ellas han de realizarse al menos dos de estas pruebas. (Ver
también el informe del Consejo Asesor sobre el papel de los laboratorios).
Indicador: Proporción de lactantes que tienen realizadas pruebas diagnosticas virológicas según el
estándar previo, documentadas en la historia clínica, respecto al nº de lactantes de madres VIH+.
VI.2.
2.1.
ESTÁNDARES DE CALIDAD DE SEGUIMIENTO DE LINFOCITOS CD4 EN NIÑOS
Objetivo de calidad:
Todos los lactantes nacidos de madres con infección VIH deben tener un recuento de CD4 en el 1er mes de
edad y periódicamente a los meses 3, 6, 9 y 12, o hasta que el diagnostico se haya excluido con seguridad.
Indicador: Proporción de lactantes que tienen realizado recuento de CD4 a los 1, 3, 6, 9 y 12 meses,
documentado en la historia clínica, respecto al total de casos evaluados.
2.2.
Objetivo de calidad:
Todos los niños con infección VIH confirmada deben tener unos recuentos de CD4 cada 3-6 meses.
Indicador: Proporción de niños que tienen recuentos periódicos de CD4 cada 3-6 meses, documentados
en la historia clínica, respecto al total de casos evaluados con infección VIH.
3.
Estándares de calidad de profilaxis de enfermedades infecciosas y de tratamiento antirretroviral
en niños
En un próximo informe del Consejo Asesor van a publicarse de una forma monográfica toda una serie de
estándares de calidad asistencial para el niño y el adulto con infección por VIH, sobre aspectos diagnósticos,
de seguimiento inmunológico y de las pautas de profilaxis de las infecciones oportunistas y las de
tratamientos con antirretrovirales.
AGRADECIMIENTOS
Nuestro agradecimiento a la Dra. María Dolores Gurbindo del Hospital Gregorio Marañón, miembro del
Subcomité de Asistencia y Formación, al Dr. José María Varela del Instituto de Salud Carlos III, y a la Dra.
Ana Sáinz de la Unidad de Calidad del Insalud, por sus contribuciones a la elaboración de este documento.
15
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una pieza clave de los programas de prevención en el ámbito de la asistencia y de detección
precoz de infectados. El diagnóstico de la Infección por VIH en el ámbito de la Asistencia
(pruebas de detección de anticuerpos frente al VIH), debe llevarse a cabo en el marco del
“consentimiento informado”, y asegurando la confidencialidad y/ó anonimato de los resultados.
La necesidad de aplicar la estrategia de consejo pre y post-test, es hoy una práctica
internacionalmente reconocida.
La probabilidad de que una mujer embarazada esté infectada por el VIH y de que como
consecuencia, lo transmita al recién nacido -con las repercusiones que este hecho tiene tanto
para la madre como para el hijo-, justifica la instauración de programas específicos para la
detección de anticuerpos VIH durante la gestación.
El algoritmo a emplear con fines diagnósticos, para la detección de la Infección por VIH es el
siguiente:
- ELISA (técnicas de enzimoinmunoanálisis):
(-) Prueba Negativa.
(+) Prueba Reactiva.
- TODA PRUEBA REACTIVA AL ELISA INICIAL 0 SERIADO DEBE SER CONFIRMADO
POR PRUEBAS DE ALTA ESPECIFICIDAD, tipo WB (Western Blot), RIPA
(radioinmunoprecipitación), IFl (inmunofluorescencia indirecta), técnicas de PCR (reacción en
cadena de la polimerasa) y de aislamiento.
Hasta el 31 de diciembre de 1995, se han notificado al Registro Nacional de Sida un total de
625 casos en los que la vía de transmisión fue vertical. La epidemia no evoluciona de forma
creciente en lo que se refiere a esta categoría de transmisión, en parte por los esfuerzos que
desde el sector asistencial se destinan a Detección Precoz de mujeres infectadas, Información,
Educación Sanitaria y Prevención de nuevos casos debidos a transmisión vertical. No obstante,
España es el país europeo con mayor número de casos e incidencia anual de sida por
transmisión madre-hijo.
Las estrategias actualmente aplicadas para prevenir o disminuir la transmisión vertical del
VIH son las siguientes:
1 . Información a toda mujer en edad fértil y con intención de procrear, acerca de las
prácticas de riesgo de infección por el VIH y su prevención. El consentimiento
informado para llevar a cabo la prueba se solicitará a toda mujer con prácticas de riesgo
e intención de tener hijos. Parte esencial de esta estrategia es preguntar a cada
embarazada sobre prácticas de riesgo de infección por VIH. En los casos de las
mujeres embarazadas que han tenido estas prácticas se les oferta la prueba
diagnóstica. En algunos centros la oferta de pruebas diagnosticas se lleva a cabo en
toda embarazada, en ausencia de dichas prácticas de riesgo, con consentimiento
informado y consejo pre y post-test.
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2.
Planificación familiar que evite la gestación en una mujer con infección por VIH
previamente conocida.
3.
Interrupción voluntaria del embarazo, dado que la infección por VIH es un supuesto
legal reconocido.
4.
Lactancia artificial del recién nacido de una madre infectada por el VIH.
5.
Tratamiento con zidovudina (ZDV o AZT) de la embarazada y del recién nacido.
Esta última estrategia es la mas reciente y su eficacia ha sido bien demostrada. En
noviembre de 1994 se publicaron en el New England Journal of Medicine (Vol 331:1173-1180)
resultados muy alentadores en relación con la transmisión madre-hijo del VIH. El tratamiento de
la embarazada con ZDV, disminuía la transmisión del 25,5% (en el grupo placebo), al 8.3% en el
tratado, lo que supone una reducción del 67,5% en términos de riesgo relativo. La ZDV se inició
en dicho ensayo entre la 14 y 34 semana de la gestación, se administró durante el parto y luego
también al recién nacido durante 6 semanas. Tras conocerse estos resultados, distintas
instituciones sanitarias internacionales y sociedades científicas, entre ellas la Sociedad Española
de Ginecología y Obstetricia y la Asociación Española de Pediatría, emitieron recomendaciones
sobre el uso de ZDV en la prevención de la transmisión vertical del VIH.
En julio de 1995, la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios ha autorizado, a
través de la Agencia Europea del Medicamento, la siguiente indicación en el tratamiento con
ZDV,-”Se deberá considerar el uso de ZDV en mujeres embarazadas VIH positivas (pasadas las
14 semanas de gestación) y en sus hijos recién nacidos ya que ha demostrado reducir la
transmisión matemo-fetal del VIH”.
El Consejo Asesor Clínico y el Subcomité de Asistencia y Formación del Plan Nacional
sobre el Sida han recomendado que la «oferta de la prueba del VIH se realice a toda
embarazada sistemáticamente», con independencia de que entre sus antecedentes figuren
prácticas de riesgo presentes o pasadas y con la intención de que puedan beneficiarse de
alguna de las intervenciones antes reseñadas. Se estima que la identificación de prácticas de
riesgo, es insuficiente para detectar todos los casos que podrían beneficiarse de las distintas
intervenciones posibles.
Estas recomendaciones han sido llevadas a la Comisión de Coordinadores de los Planes de
Sida de las diferentes CC.AA., en el seno de la cual no se obtuvo consenso para ratificar las
recomendaciones del Consejo Asesor Clínico y el Subcomité de Asistencia y Formación, en
consecuencia constituye hasta la fecha un motivo de reflexión y debate en el seno de muchas
CC.AA.
La Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida recoge la recomendación de sus órganos
asesores y estima que la buena práctica asistencial a la embarazada, ha de incluir los siguientes
aspectos:
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a)
Informar sobre la Infección por VIH. Explorar la incidencia presente o pasada de
prácticas de riesgo. Y si están presentes, aconsejar las medidas de prevención
oportunas.
b)
Oferta de la prueba a todas las embarazadas y realización previo consentimiento,
respetando la estrategia de consejo pre y post-test. Se considera que hacer la prueba
del VIH es una intervención de gran efectividad y bajo coste, frente a otras serologías que
se realizan durante la gestación.
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c)
En los casos confirmados de infección por VIH deben plantearse las diferentes opciones
de prevención de la transmisión vertical previamente descritas (interrupción voluntaria del
embarazo o tratamiento con ZDV y lactancia artificial).
d)
Seguimiento del recién nacido, esté o no infectado por VIH, en los casos de tratamiento
de la embarazada con ZDV, para controlar posibles efectos adversos a corto y largo
plazo de la ZDV recibida durante la gestación.