congreso argentino de anestesiologia 2016 modulo medicina legal

CONGRESO ARGENTINO
DE ANESTESIOLOGIA
2016
MODULO
MEDICINA LEGAL
Hs. 8.- La Responsabilidad Médica
Dra. Susana Estrada
Objetivo: Comprender la importancia de la responsabilidad, y por qué los médicos
debemos responder por nuestros actos profesionales.
Hs. 8,30.- Los Peritos
Dr. Ramón Toloza
Objetivo: Ver los distintos tipos de Peritos y cuáles son los que podrían participar en un
juicio de Responsabilidad Profesional Médica, y el rol de cada uno de ellos.
Hs. 9.- La Prueba
Dr. Luis García Pinto
Objetivo: Conocer las distintas Pruebas posibles, Civil y Penal, la importancia de las
mismas dentro del proceso y cuáles pueden ser las más utilizadas en Responsabilidad
Profesional Médica.
Hs. 9,40.- Análisis debate de un caso real. Estructura de la defensa.
Dr. Alejandro F. Pallero
Objetivo: En el caso, para que sea útil, es necesario que el participante piense en
primera persona, o sea, a mí me ocurrió este caso, ¿Cómo armo mi defensa? En este
debate todas las opiniones son necesarias, son válidas, en pro y/o en contra.
Sugerencia: Nos parece oportuno proponer una forma, manera, estrategia, un camino,
de armar el esquema de la defensa, para esto sugerimos seguir algunos pasos de
Metodología de la Investigación, o sea:
a) Planteamiento del problema
b) Recolección de datos
c) Análisis de los datos
d) Discusión
e) Conclusión
Es necesario seguir un orden para que todo lo que se diga resulte coherente,
razonable, explicativo y entendible; quienes lo van a ver no son médicos y tienen que
entenderlo.
Vamos a describir todo lo que se encuentra en el expediente, es decir, qué es lo que
nos sucedió, y qué es lo que dicen todos los participantes del proceso de tal manera
que podamos ver todo lo que debemos responder.
Los Hechos
Paciente 24 años de edad. Primigesta. 39 semanas. Lucida.
Globulos rojos: 4.150.000
Hemoglobina: 11,57
Hematocrito: 30%
G. blancos: 8.800
Sangría: 4 minutos
Coagulación: 11 minutos
Plaquetas: 198.000
E.C.G. y Examen cardiovascular: normal
Ecografía: (ultima) Líquido amniótico disminuido (moderado oligoamnios)
Operación programada: Cesárea
Ficha anestésica:
Anestesia peridural, posición sentada. Droga: Lidocaína (Xylocaìna) 2% c/epin.
20 ml. Se infiltra piel, se coloca aguja de peridural, prueba de la gota y sin resistencia
se inyecta 3 ml, se aspira, la paciente refiere sentirse mal. Acostada, se constata
colapso cardiovascular, presión 0, monitor línea isoeléctrica, puño-percusión precordial,
se intuba, adrenalina por tubo endotraqueal, se inician maniobras de R.C.P. Se solicita
al cirujano que saque el feto, llega médico de UTI que sigue el tratamiento, cerca de 2
hs sin respuesta se dan por finalizadas las maniobras.
Protocolo médico de UTI
Hs 10,15 acudo llamado de quirófano, paciente intubada, monitor puesto, sin ruidos
cardíacos a la auscultación, sin pulso, midriática, con PA no registrable, monitor línea
isoeléctrica, maniobras RCP, adrenalina por tubo endotraqueal, a los 3 minutos
adrenalina endovenosa, sin pulso, PA no registrable, sin ruidos cardíacos, adrenalina
endovenosa, fibrilación ventricular, llega el jefe de UTI, desfibrilación con 3 descargas.
Protocolo jefe de UTI
Hs 10,30 se acude a quirófano, paciente intubada, palidez cutánea y mucosa, frialdad,
midriática, sin TA, monitor FV, desfibrilación eléctrica, 3 descargas, 300 joules y 2 de
360 joules, revierte a ritmo sinusal a hs 10,35, frecuencia cardíaca 50 latidos por
minuto, sin registro de PA, Dopamina, bradicardia 30 latidos por minuto, masaje
cardíaco, atropina endovenosa, , asistolia, adrenalina 2 amp. endovenosa c/3` atropina
EV, maniobras de reanimación, frialdad, midriática, fibrilación ventricular, 3 descargas
de 360 joules, ritmo de escape, atropina EV, bicarbonato, asistolia, adrenalina y
atropina EV. Sin respuesta a las 2 hs aproximada se suspenden las maniobras.
Protocolo quirúrgico: A los 5 minutos aproximado de producido el paro cardíaco se
procede a realizar cesárea (descripción). Se extrae feto vivo que se entrega al pediatra.
Protocolo Pediátrico: feto vivo, kg. 3,200. Apgar 8. Normal. Patología: ninguna.
PROCESO LEGAL:
Muerte de la paciente – Denuncia Policial
Dice la querella
*****…a iniciar,… querella criminal (art 91…) contra el/los autores responsables de la
muerte… por el delito de Homicidio por Culpa o Imprudencia…
1- …solicitamos: a) Autopsia médica, b) secuestro de Historia Clínica, y estudios
realizados a la víctima…, libro de quirófano, y el libro de personal de
enfermería,…
2- …filmación de la autopsia…
3- A la Facultad de Farmacia: 1- Propiedades farmacológicas de Lidocaina (efectos
o reacciones adversas…) 2- Si…4,74 ug/ml. Es suficiente para provocar el
óbito…en caso de reacción alérgica por la propia idiosincrasia… 3- Si tal
droga… es utilizada… cesárea. 4- Diga… (si son necesarios exámenes
bioquímicos, reacciones alérgicas previas, etc.).
4- …Universidad Nacional… área de Obstetricia…: 1- En caso de… cesárea….
¿de qué tipo de aparatología debe estar dotada para suministrar anestesia como
así también para realizar la operación, y para enfrentar situaciones de
emergencia? (reactivación). 2- Especifique personal que debe integrar la sala…
3- Informe… se deben realizar las debidas reacciones alérgicas con la droga…
4- Informe qué se conoce como IDIOSINCRASIA…
5- …secuestro de los elementos que acreditan la falta de instrumental acorde para
realizar cualquier tipo de operación conforme la época que vivimos…
6- …De qué murió…Pues…Fiscal…murió y Ud. Ya debe aceptarlo, por la puesta
de una inyección de lidocaína en lugar no apropiado, en razón de la cantidad de
lidocaína que había en la jeringa.
7- …declaración judicial la citada profesional se abstuvo de hacerlo,…derecho
amparado constitucionalmente, solicitando…fotocopias pertinentes para
preparar una declaración que intente encajar y justificar su deficiente
actuación…
8- …la Dra. Y su equipo no se acercó a comunicar el hecho…fue una enfermera…
La Dra. se había ido, sin decir nada.
9- De qué murió… Entra a un quirófano y según la profesional ni bien pone las
primeras gotas de líquido se le baja la presión y muere al rato.
10- …según médico forense…idiosincrasia…imposibilidad que no tiene más espíritu
que el corporativo.
11- …pido…realizar una causa en donde se investigue su conducta…
12- Son muchas las causas…una de ellas es la idiosincrasia, llegándose a esta por
falta de pericia y actualización del médico interviniente.
13- Otras causas es el exceso de lidocaína en la aplicación de la epidural e incluso
una mala colocación de la misma.
14- …la Dra. …dirá que la lidocaína encontrada…es normal…Lo que no dirá …es
que la mujer vivió más de una hora desde la aplicación lo que hace a la
metabolización y segundo a la enorme pérdida de sangre que sufrió como
consecuencia de la cesárea…para evitar que muera su hijo.
15- A pesar…se encontró bastante más lidocaína en sangre que la que tendría que
tener si seguimos la cantidad que ella dijo que aplicó.
16- Otra causal es la aplicación a mayor velocidad o con más fuerza de la debida,
eso provoca hipotensión.
17- …la historia clínica fue realizada después de muerta…de allí que su valor es
ínfimo, lo preparó para que figurara como que hizo todo bien, pero igual …y será
motivo del juicio público como hay errores en la…aplicación…
18- La Fiscal…realizó…medidas…contrarias a derecho y violatorias de nuestro
derecho….después de muchísimo tiempo hace inspección en quirófano, e
incluso llama a junta médica antes que declare la imputada…
19- Por qué razón no había cardiólogo,
20- …cual es la razón que no hay consentimiento informado…explicación debida de
todos los riesgos de la epidural.
21- Cuál es la razón que no espera al Dr. (Cirujano) para no hacer sola la anestesia.
22- Quien leyó el E.C.G. de…si no había cardiólogo.
23- Solicito…secuestro del libro…de medicamentos…y en el quirófano.
24- “…El médico Forense no hizo estudios para determinar la carencia enzimática o
problemas genéticos que hicieran a la idiosincrasia…”1,
Declaración del imputado, lectura de lo que se le imputa y responde “Que niego el
hecho del que se me acusa y es todo cuanto voy a manifestar por ahora”.
Autopsia
A la hora que se iniciaba la autopsia, incisión mentopubiana hecha, la querella presenta
Perito de parte, la Fiscal ordena suspenderla y fija nueva fecha.
Autopsia realizada por Médico Forense junto al Perito de parte de la querella, filmada.
Descripción de la misma, toma de muestras para anatomía patológica y bioquímica
forense.
Conclusión del médico forense, Causa de muerte, probable Idiosincrasia.
Medico perito de la querella, Causa de muerte, shock neurovegetativo.
Bioquímica forense Resultado 4,74 ug/ml
Dice el Perito de Parte de la querella
1- …“En tórax hay equimosis redondeadas, presuntamente para tareas
reanimatorias”… “no se visualizan las quemaduras de 1er. y 2do. grado cual
corresponderían a este tipo de situaciones para reanimación cardíaca ergo de
desfibrilación”.
2- … “No se constatan heridas punzantes para inyectar cardiotónicos y
cardiorrespiratorio
3- “… no se detectan signos de masaje cardíaco manual
4- … “El útero presenta el orificio dilatado, producido por la presión ejercida por el feto,
a los fines del alumbramiento”.
5-… “¿Cuál es el sentido de la herida quirúrgica extremadamente superficial que toma
tórax y no hay apertura ni de costilla ni de peto esternocostal que sólo sirve para
mostrar tejidos superficiales?¿Error?”…
6- “…no es coincidente con lo que dice la Sra. Anestesista por cuanto no relata
intubación en la hoja protocolar de anestesia”.
7- “…falleció como consecuencia de un shock neurovegetativo…”.
8- “…no efectuándosele, por cuanto no visualizo ni siquiera en la filmación y grabación,
las maniobras resucitatorias que debían efectuársele…”.
Acción civil: en el proceso penal contra cirujano, anestesiólogo y sanatorio. Citan a las
compañías de seguro.
Testimoniales
1- Odontólogo, extracción dental, usó lidocaína, sin problemas.
1
Fojas 189.-
2- Ayudante, médico de UTI, jefe de UTI, enfermera circular, instrumentista, a)
Maniobras de reanimación, descripción. b) Si se desfibrilò, descripción. c)
quienes intervinieron. d) sí concurrió el cardiólogo de UTI., luego el jefe de UTI.
Informe de FAAAAR2
1) Casuística de las reacciones alérgicas 1/1500 a 1/4500.
2) Las pruebas no son de la órbita de anestesiología.
3) Con las pruebas ya se pueden presentar reacciones.
4) Que las reacciones alérgicas son raras.
5) Que una exposición previa puede sensibilizar al paciente, la paciente recibió
Lidocaína por parte del odontólogo.
6) No se realizan pruebas de susceptibilidad alérgica a ningún medicamento
anestésico.
Informe de la Cátedra de Obstetricia – Facultad de Medicina – U.N.T.3
“…Para la intervención…Cirujano, Ayudante, Instrumentista, Neonatología,
Partera, Circular de quirófano. Para el acto anestésico: Médico anestesista certificado.”
“…cardiólogo para monitoreo intraoperatorio, es optativo, y por lo general no
está presente en cirugía de bajo riesgo (pacientes sanas, sin patología preexistente, en
condiciones de compensación respiratoria y hemodinámica)…”
“…No obstante, en cualquier institución que haga cirugía, es menester contar con
personal que pueda concurrir de inmediato ante la emergencia”…
“… Idiosincrasia: …reacciones genéticamente provocadas, en las que la administración
de un fármaco desenmascara un defecto enzimático…,…en condiciones normales no
se manifiesta,…manifiesto clínicamente al administrarle el medicamento. …respuesta
cualitativamente anormal, diferente a su acción farmacológica esperada. Existe una
marcada diferencia persona-persona en cuanto al metabolismo y biodisponibilidad de
las drogas. …reacciones idiosincráticas a las drogas, están relacionados con
modificaciones genéticas de proteínas específicas. Los aspectos genéticos pueden
afectar la respuesta farmacológica en dos formas:… modificando el metabolismo del
fármaco o la forma como el cuerpo actúa sobre este. Modificando la respuesta
individual al fármaco o la forma en que este actúa sobre el cuerpo. …”
Informe del Director de la Carrera de Especialización en Anestesiología.
“No es habitual realizar pruebas de sensibilización…”
Junta Médica. Acta4.
1) Quedó determinado en dicha Junta que la indicación de cesárea era correcta.
2) Se dijo que la anestesia era correcta en técnica, dosis y vía de administración.
3) quedó en claro que no era el tipo de cirugía para que esté un cardiólogo.
4) La Junta dijo que las maniobras de reanimación y las drogas fueron correctas.
2
Fojas 265 a 269.Fojas 175 a 178.4
Fojas 154 a 159.3
5) No hubo objeción al informe escrito del Dr. R.E., es más, estuvieron de
acuerdo.
Inspección ocular (Sanatorio)
Informe Médico Forense5.Firma Dr. Ch.J.
“…del resultado de la inspección ocular obrante en autos inferimos que el Sanatorio
inspeccionado cuenta con los instrumentos necesarios para la labor del anestesiólogo y
personal quirúrgico…”
FISCALIA
Oficio Facultad de Farmacia, Oficio Cátedra de Obstetricia, Oficio a F.A.A.A.R.
Cuestionario de la querella.
Ordenar la formación de una junta médica: dos médicos forenses, 1 medico de policía,
2 jefes de Obstetricia de dos Maternidades distintas, 1 jefe de anestesiología…evacuar
el cuestionario formulado por la querella. Presente el abogado de la querella.
A jefatura de área: Ordenase la presentación (Art. 211 CPP) de copias certificadas de
la Normativa, Reglamentación o Protocolo Medico de Resucitación o Reanimación de
Pacientes en Quirófano, vigentes al 02/07/05.
Ordena: Solicita la resolución o autorización que habilita al sanatorio.
Pedido elevación a juicio:
a) “…suministró una dosis inadecuada de LIDOCAINA, superior a la dosis
terapéutica (1,5-5 ug/ml)…6”,
b) “…se iniciaron las maniobras de resucitación que no fueron practicadas
correctamente7…”
c) “Que a consecuencia de ello se produjo el colapso cardiovascular…”8
Esta es la anestesia que Ud. hizo, esta es la complicación que a Ud. le ocurrió y
por esa razón es el juicio, la imputación, tenemos que organizar la defensa para
demostrar la inocencia, demostrar que se hizo correctamente, mostrar y demostrarle a
la justicia que lo actuado es como indica la ciencia médica.
Esto pretende ser un breve entrenamiento de lo que es un juicio en el fuero
penal, de tal manera que, aunque mas no sea, tengamos una somera idea de qué
hacer en esa situación.
Hs. 11,15.- Mostración de la Pericia de Parte de la defensa en la causa.
5
Fojas 344.Fojas 614. Vta. Imputación, renglón 12,13.7
Fojas 614. Vta. Imputación, renglón 15, 16.8
Fojas 614. Vta. Imputación, renglón 18, 19.6
Dr. Alejandro F. Pallero
Objetivo: mostrar una aproximación a lo que podría ser la conducta del Perito de Parte
de la Defensa, y cómo sería la Pericia de Parte. Tratar de concluir en el beneficio de
que se haga la Pericia de Parte.
Hs. 12,20.- Conclusiones