Valoración del título de anticuerpos

f!e1'. ,l1erl. linfr. !Vauarrn XI; 97. 1%7
UNIVERSIDAD DE
NAVARRA.
FACULTAD
DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DF OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
Valoración del título de anticuerpos y su respuesta a la
terapeutica como tiempo previo a técnicas de riesgo
mayor en la enfermedad hemolítica perinatal *
']. ']& de Arauja
RESUMEN
Se presenta un estudio de las curvas de "anticuerpos incompletos o bloqueantes" basado en el análisis de 341 determinantes correspondientes a 60 gestantes Rh (-) isoinmunizadas.
Agrupados los casos según la afectación fetal en: Fetos Muertos Inmunizados, Fetos Vivos Inmunizados y Fetos No Inmunizados, la representac:ón
gráfica de los valores promedios del conjunto de cada grupo, muestra en
L•n primer estudio orientativo. que los casos correspondientes a Fetos Muertos, cursan con cifras de anticuerpos superiores a l 32. en curvas de tipo
"ascendente"; los Fetos Vivos Inmunizados dan valores comprendidos entre
1/16 y 1 32, en curva "sinusoide" y finalmente en los casos correspondientes
Fetos No Inmunizados, los títulos se mantienen entre l.'8 y 1/16.
El estudio de afectación fetal. máximas titulaciones de anticuerpos y tipo
de gráfica, en cada uno de los casos aisladamente y correspondiente a cada
grupo descrito, muestra que los Fetos Muertos Inmunizados dan gráf:cas
"ascendentes'' o "sinusoides" con positividad de dilución mínima de 1!16
a 1 32, sin apreciarse en ellos gráficas "en meseta" ni "descendentes". Serían de pronóstico fetal favorable diluciones positivas inferiores a J '16. más
exactamente en gráficas ·'en meseta" y "descendentes".
Estudiada la influencia de la terapéutica en el embarazo con Bioflavono:des-Vitamina C y Corticoides-ACTH, sobre el curso de los niveles de anticuerpos, se considera de gran interés su empleo en el tratamiento prenatal
de la Enfermedad Hemolítica. debiendo ser valorada en relación con las titulaciones de Anticuerpos antes de acudir a otras técnicas diagnóstico-terapéuticas de mayor riesgo materno-fetal.
Por último, se expone un esquema diagnóstico-terapéutico de l:i conducta a
":guir en la Inmunización materno-fetal al Factor Rh.
INTRODUCCIÓN
Sin querer hacer una revisión del con* Comunicación presentada al IX Congreso
Luso-Español de Obstetricia y Ginecología (Lisboa, 1967).
3
cepto actual de la Isoinmunización Rh,
no podemos menos que recordar los nombres de Diamond 1" por su concepción clínica, de Darrow 1•1 por su v1s10n patogénica y finalmente a Lansteiner y Wie-
98
J. J. DE ARAUJO
ner 29 por el descubrimiento del factor Rh.
Sobre Ja base de estos primeros estudios
son múltiples los trabajos relacionados
con tan apasionante tema, y existii:ndo
extensas y muy documentadas revisiones
del problema, abordaremos directamente
nuestro estudio insistiendo únicamente en
aquellos puntos que consideramos más
fundamentales.
Vamos a referirnos exclusivamente a la
incompatibilidad anti-D (Fisher-Race) o
Rh (Wiener) por ser el antígeno responsable de más del 90 ºlr1 de los cuadros de
incompatibilidad sanguínea feto-maternal, con gran diferencia sobre el resto de
antígenos del sistema Rh, la incompatibilidad A B O, y otros antígenos hemáticos
de rara frecuencia (Kell-Cellano, Duffy,
·etc.).
En una población media, de u11 l 3 al 15 '/r1
de individuos Rh-negativos, el número de
matrimonios incompatibles oscila entre
el 10 y el 13 % ocurriendo la inmunización materna únicamente en un 5 % de los
mismos por el paso del antígeno globular
fetal a la circulación materna. Esta circunstancia provoca la producción de anticuerpos específicos, fundamentalment·e los
llamados "incompletos" o "bloqueantes"·
de pequeño peso molecular (150 a 300.000)
y constante de sedimentación de 7 unidades Stedberg, que por su capacidad de
paso transplacentario causan la enfermedad hemolítica del feto.
El diagnóstico lo hacemos por las reacciones biológicas de isoinmunización '.estudio de anticuerpos en medio albuminoideo, pruebas enzimáticas de papainización, tripsinización, etc., reacción antiglubulina de Coombs indirecta ... ), y aunque
en un principio se admitió que el índice
de positividad de estas pruebas y fundamentalmente la titulación de anticuerpos
permitirían valorar el grado de afectación
fetal, el conocimiento de frecuentes casos
de discordancia y de las llamadas "reacciones anamnésicas" en embarazos no in-
Vol. XI
compatibles, no permiten dar un valor absoluto a esta correspondencia.
Buscando nuevos cauces de diagnóstico
antepartum de la gravedad del proceso,
nosotros estudiamos los signos toxémicos
en embarazos incompatibles L '· 6 y aunque efectivamente confirmamos la existencia de evidentes manifestaciones disgravídicas, coincidimos con la opinión 3 · n
de no existir una base suficiente para su
valoración.
Las investigaciones actuales basadas fundamentalmente en los trabajos de Bevis 9 , Liley 3 i. 32 y Fedra 16 · 20 tiend·en a valorar la presencia de bilirrubina en el líquido amniótico, observando la aparición
de un "pico" de absorción espectrofotométrica en longitud de onda de 450 milimicras en caso de extremada gravedad.
Estos medios, que exigen técnicas de cierta importancia para una correcta amniocentesis, están siendo ·estudiados por diver2 y extendiéndo8 · 19 ·
sos autores ·3º·
se su aplicación técnica.
Acompaña al problema diagnóstico una
eficaz terapéutica antepartum. Weiner intentó la competición de antígeno, Carter
el hapteno Rh, Lewi y Mayer la inyección de gamma-globulina; se han ensayado la hemoterapia materna, tratamientos vitamínicos, antianémicos y extractos
hepáticos, sin lograrse resultados de comprobada eficacia.
De los intentos terapéuticos· creemos poder dar una mayor valoración a aquéllos
que luchando contra el mecanismo patogénico de la inmunización tienden a proteger la barrera placentaria en profilaxis
del paso de hematíes fetales a la circulación materna, destacando entre ellos los
compuestos bioflavonoides 21 · :i:. z.s. 12 · +i. 2ü.
Resultados también interesantes, aunque
sin existir una absoluta concordancia, se
han logrado con preparados de corticoides y ACTH, que actuarían oponiéndose
Junio 1967
VALORACIÓN DEL TÍTULO DE ANTICUERPOS
a la formación de anticuerpos y a su fijación sobre los hematíes por una actuación sobre el sistema reticulo-endotelial 43. 27 . 45 · 28 , aparte de un papel protector ca pilar ·37 •
Una terapéutica activa que comienza ahora sus primeros frutos, introducida por
Liley 32 · .R :i 4 y continuada por Fedra y
Adamsons 19 , es la transfusión fetal intraútero que se va perfilando con diversas
variaciones técnicas 2:l. 7 •
Finalmente recordamos el indiscutible valor de la provocación del parto en las últimas semanas de gestación como gran
medio de protección fetal ante los anticuerpos 111aternos 47 · 28 .
En el campo de la profilaxis, el conocimiento y estudio del paso de hematíes fetales a la circulación materna en el embarazo 36 · 50 , sobre todo en partos de conducción activa e incluso abortos, ha permitido exponer una prevención asistencial
para evitar la inmunización materna en
nuevas gestaciones 1-'· H. 22 · 10 .
Basándose en las teorías de Finn, la depospartum parece presentar magníficas perspectivas, con el empleo de gamma-globulina conteniendo anticuerpos anti-D 13 · 17 . Un fin semejante
buscan los intentos relizados con derivados del ácido ribonucléico. glucosam;na y
galactosamina 39 .
Ya es conocido el papel de la incompatibilidad ABO sobre la inmunización Rh,
en una mecanismo de acción que podría
ser la destrucción de las células fetales de
la circulación materna o bien alterando
su capacidad antigénica 50 .
Por último, conseguido un feto vivo y viable, es ahora la exanguinotransfusión precoz y terapéutica postnatal quien logrará
su supevivencia 28 .
Basados en los datos expuestos consideramos que los problemas fundamentales
que actualmente plantea la enfermedad
99
hemolítica perinatal son de diagnóstico
de la afectación fetal y su tratamiento antepartum. Encontramos grave la decisión
de acudir a la amniocentesis como método sistemático de diagnóstico por los
posibles riesgos de punción ovular, lesiones fetales. traumas placentarios, riesgo de
exacerbación de la inmunización e incluso de embolismo amniótico 3 º· 28 . Respecto a la transfusión intraútero no es necesario exponer sus serios peligros y la necesidad de una seguridad diagnóstica antes de su indicación.
Por ello, hemos creído interesante hacer
una exposición del valor actual de la titulación de anticuerpos bloqueantes o incempletos en el curso del embarazo y la
posible repercusión de la terapéutica sobre su título y grado de afectación fetal.
l.
VALORACIÓN DEL TÍTULO
DE ANTICUERPOS
EN EL CURSO DEL EMBARAZO
Caza! y Elliot 11 expusieron unos modelos
de gráficas de anticuerpos, que permitirían una orientación sobre el estado fetal
(fig. 1). Se considera que una titulación
de anticuerpos (medio albuminoideo) inferior a 1/8 sería indicio de no existir
grave peligro, admitiéndose un máximo de
1/16 para un pronóstico favorable 1. 21. :rn.
Los valores que alcancen 1/32 pueden indicar grave riesgo fetal y muerte intraútero '16. ºº. Se ha indicado la cifra de 1/64
norma para desencadenar artificialmente
el parto 37 •
En este trabajo hemos efectuado una
selección de gestantes ioinmunizadas
procedentes de nuestros Servicios Universitarios de la Facultad de Medicina de
Navarra y de material anterior recogido
en nuestra estancia en la Maternidad del
Hospital S1int-Antoine de París. Se han
descartado todos los casos cuyo estudio
no era totalmente satisfactorio o era es-
100
J. J. DE ARAUJO
- - - - Feto Rh(-).
1/512
.·· Rh(+)
descendente
Feto Rh(-). Meseta
Feto Rh(+).Curva
1/256
1/128
Feto Rh(+).
procoz
-··-··-·-··- _ -··- Rh(+)
-·-·-·-·- -·· Feto Rh(+).
/
1/64
Rh(+)
1/32
- - - -------- _ ------ Rh(-)
1/16
/
1/8
..____ _ _ Rh(-)
1/4
1/2
1/1
5
4
Fig. l.
9
fetal de mayor o menor intensidad,
cuya mayoría ha exigido exanguinotransfusión y que han sobrevivido con
una total recuperación. Comprenden
29 casos, con 206 determinaciones de
anticuerpos.
3.
Realizamos el análisis de 60 gestaciones
con 391 determinaciones de anticuerpos,
en una media de 6 por gestación.
Según la intensidad de la afectación fetal en el desenlace de los embarazos hemos agrupado los casos a estudiar en:
2.
8
Esquema de evolución y pronóstico de títulos de anticuerpos.-P. Caza! y J. Elliot.
caso el número de pruebas inmunológicas
realizadas. El estudio inmunológico se ha
realizado con técnicas standard y equivalentes, valorando los anticuerpos en medio albuminoideo, en el Laboratorio de
Inmuno-hematología de la Facultad de
Medicina de Navarra y en el Centro Departamental de Transfusión Sanguínea de
París.
1.
6
Fetos Muertos Inmunizados: Anasarca feto-placentario, feto muerto intrautero, feto gravemente inmunizado
muerte en el postparto inmediato.
Comprenden 14 casos, con 79 determinaciones de anticuerpos.
Fetos Vivos Inmunizados: Afectación
A.
Fetos No Inmunizados: Indemnes clínica e inmunológicamente, con prueba de Coombs directa negativa y en
su mayoría Rh-negativos.
EXPOSICIÓN CONJUNTA
No pudiendo hacer un análisis específico
de cada gráfica expresamos los valores
promedios de los títulos de anticuerpos
obtenidos en el curso del conjunto de gestaciones de cada grupo.
Admitiendo que es fundamentalmente el
tercer trimestre el de mayor peligro fetal
y que por otra parte no alcanza hasta
esa fecha la viabilidad, creemos interesant·e valorar fundamentalmente los resul-
Junio 1967
101
VALORACIÓN DEL TÍTULO DE ANTTCUERPOS
1/64
1/32
1
1
1/16
1
1
1
1/8
1
1
1/4
1
1
1/2
1
1
1/1
1
1
1
1
1·
2
Fig. 2.
3
4
5
6
7
8
9
Representación de vaiores prom:;::Los: Fetos muertos inmunizados. 14 casos.-79 determina·;;ones de anticuerpos.
tados a partir del sexto mes de gestación.
Fetos Muertos Inmunizados.· La representación de valores promedios se mantiene
por encima de diluciones de 1/32, siendo
la tendencia ascendente en el último trimestre (fig. 2).
1 /64
1/8
1/4
1/2
1/1
3
Fig. 3.
4
5
6
7
8
9
Representación de valores prnrnedios: Fetos vivos inmunizados, 29 casos.--206 determinaciones de anticuerpos.
102
J.
Vol. XI
1. DE ARAU.10
1/64
1/4
1/2
1/1
3
Fig. 4.
4
5
6
7
8
9
Representación de valores promedios: Fetos no inmunizados, 17 casos.-106 determinaciones de anticuerpos.
Fetos Vivos Inmunizados: La gráfica se
mantiene entre valores comprendidos entre 1/16 y 1/32, sin alcanzar esta última
cifra; la representación en el último trimestre presenta un trayecto "sinusoide"
(fig. 3).
1/512
1141
1/2
1/256
1/128
1/1
1164
1132
FE>to muerto ·inmunizado
1/16
1/8
1/4
1/2
1/41
1/2
1/1
1/1
2
3
4
5
6
7
8
9
Feto no inmunizado: B· Rh(-)-Coombs(-)
Fig. 5.
Feto vivo inmunizado: B · R(+)· Coombs(+)
Exangu inotransf usión
Discordancia entre títulos de anticuerpos y grado de afectación fetal.
Junio
Tabla J.
!03
VALORACIÓN DEL TÍTULO DE ANTICUERPOS
/<)(¡{
Relación entre el grado de afectación fetal. máxima dilución positiva y tipo de
gráfica.
1/1
1/2
1/4
l /8
t
l/16
2
1
32
l 64
1!128
4
2
2
3
I,256
l 512
1
1024
+ In.
V. In.
No Jn.
l
+ In.
V. ln.
No In.
2
2
2
2
+ In.
V. In.
No In.
5
2
+
v.
Jn.
In.
No In.
2
2
Fetos No fnmuniwdos: Se observa la pr:sencia de anticuerpos residuales desde el
principio de la gráfica, con una marcada
elevación en el segundo trimestre, que
hemos interpretado de tipo anamnésico,
para descender bruscamente al final del
mismo, manteniéndose entre l /8 y 1/16
en los tres últimos meses de gestación
(fig. 4).
Lógicamente no podemos dar un valor
absoluto a estas representaciones, siendo
más bien un conjunto orientativo en el
que concurren casos que siguen las gráficas típicas de Caza! y Elliot junto con una
menor proporción de otros discordantes
(fig. 5).
Aunque el conjunto de datos (tabla l)
expone las relaciones estudiadas, desglosados, se aprecia más claramente que en
los casos de Fetos Muertos Inmunizados
no se obtienen gráficas en meseta ni descedentes (tabla Il) y presentan una máxima dilución positiva como mínimo de
1/16, más exactamente y en mayor proporción a partir de 1/32 (tabla III).
Tabla 11.
Rehción
tipo de gráfica y
afectación fetal.
+
ln.
t
JO
RELACIÓN ENTRE LA AFECCIÓN FETAL,
MÁXIMAS TITULACIONES
Y CURSO DE LAS GRÁFICAS
Siguiendo la misma agrupación hemos
procedido a ver la correspondencia entre
el estado del feto, la máxima dilución pocitiva alcanzada en el último trimestre, y el
trayectc conjunto de cada representac;ón
gráfica clasificando a éstas como "Ascendente", "Sinusoide" (alternancia de ascensos y descensos pero con predominio ascendente), "en Meseta" y "Descendente".
No In.
Total
3
23
4
4
12
9
X
17
6
2
8
29
17
60
In.
4
1
t
Total
10
- ---------------
--+
B.
v.
--------
14
---
Los grupos correspondientes a Fetos Vivos Inmunizados y No Inmunizados presentan indistintamente cualquiera de los
tipos de gráficas expuestos, apareciendo
en ellos, a diferencia del grupo anterior,
cierta proporción de casos de máxima dilución positiva inferior a 1/32· sobre todo
en el último grupo.
104
Vol ..Y!
.l. J. DE ARAU.IO
Tabla 111.
Relación entre el grado de afectación L:!al y máxima dilución positiva del título
d: anticuerpos.
1/1
1/4
1/2
1/8
1/16
1 32
1 64
1 128
/256
1,512
1024
Total
+In.
4
V. In.
2
No In.
3
2
5
8
2
5
4
,
Total
5
Tabla IV.
3
2
s
2
______
4
29
2
17
-----
9
16
3
14
2
4
8
60
4
Relación entre tipo de gráfica y máxima dilución positiva del título de anticu:rpos.
1/1
1/2
l/4
1/8
1/16
l 32
1 64
1 128
i256 1 512
]; 1024
Total
t
---+
2
+
2
Total
5
2
3
5
3
3
2
8
2
2
23
4
12
17
2
3
---
2
------
""
9
16
4
8
8
4
60
-------
Las gráficas ascendentes y sinusoides cursan con valores mínimos de máxima diluación positiva de 1/16 (tabla IV).
Del conjunto se desprende que una inmunización fetal grave, con serio compromiso de supervivencia, cursaría con gráficas ascendentes o sinusoides con positividad de dilución mínima de 1/16 y fundamentalmente 1/32. Estos carns no presentarían gráficas en meseta ni descendentes,
ni, salvo una pequeña proporción de discordancias, títulos máximos de dilución
positiva inferiores a 1/16-1/32.
Serían de pronóstico fetal favorable diluciones positivas inferiores a 1/16-1 /32 y
más exactamente con gráficas en meseta y
descendentes.
li.
6
RESPUESTA TERAPÉUTICA
Procedent,es de nuestros Servicios Universitarios hemos reunido un pequeño grupo de cinco gestaciones incompatibles con
antecedentes de fetos afectados y horno-
cigotismo paterno, en las que se ha mantenido un control inmunológico por la
Prueba de Coombs indirecta y dosificación de anticuerpos bloqueantes.
Los partos fueron inducidos a término una
vez comprobada la madurez del embarazo.
a.
Protección vasculw.
En nuestro primer contacto con las pacientes, que ha ocurrido entre los 4 y 6
meses de gestación, se ha comenzado con
tratamiento con Bioflavonoides a una dosis media diaria de 100 mg y Vitamina C
a una dosis de 1.500 a 2.000 mg.
h.
Terapéutirn antz-znmuniwria
protección fetal.
y
de
Excepto en el caso núm. 101, en el resto
se ha adjuntado tratamiento con Prednisona en el último trimestre a una dosis
que ha oscilado entre 5 y 40 mg diarios,
administrándose ACTH en las últimas semanas a dosis de 1O a 25 U .I. en forma
depósito.
funio 1967
105
VALORACIÓN DEL TÍTULO DI-. ANTICUERPOS
Nº 101
1/64
O·
e de
·Marido: CDe.O
C De
12 P.N.T.
2° P.N.T. f
·O· Rh(+)-Coombs(+). Bilirrubina 17,4 mg'/, -Exanguinotransfusión.
1/32
_Bioflavonoides _ _ _ _...,.
vitamina
e
1/16
1/8
1/4
83
Parto normal a término. Ó. O· Rh(+) -Coombs(+)
25'/, eritroblastos ·Exanguinotransfusión.
1/2
()
8
cr
3
p.
5
a.
iif
"'5·
+a.
1/1
'+
a.
g""
3
Fig. 6.
4
5
6
g""
8
9
Respuesta terapéutica del caso n. 0 JO!.
En los casos núms. 101 y 102 (figs. 6 y 7),
aprecian curvas de anticuerpos descendentes, más marcadamente en el tratado
con Prednisona y ACTH (núm. 102,
10 mg diarios y 10 U.I. semanales, respec-
tívamente). Los fetos nacieron medianamente afectados, practicándoseles exanguinotransfusión inmediata al nacimiento
y llevando un satisfactorio curso ulterior.
Es interesante el estudio del caso núme-
N2 102
1/64
1/32
()
,_ _ _ _ _ _ Bioflavonoides - - - - - - - •
0 . cde Marido: CCDDe. 0-12 P.N.T.
cde
e ·22P.N.T. O·Rh + Coombs(+J
vitamina C
Exanguinotransfusión.
-32 P.N.T. O Rh(+)Coombs(+)
_
Prednisona _ __
Exanguinotransfusión.
· 42 Aborto 3 meses
-52 Aborto 3 meses
_ACIH._
1/16
1/8
1/4
Parto normal a término. Ó. 0.Rh(+).Coombs(+)
·15•¡, de eritroblastos. Hematíes 4.200.000. Hb. 86 '/,
Exanguinolransfusión.
1/7
111¡
3
Fig. 7.
4
Respuesta terapéutica del caso
11.º
102.
106
Vo: XI
.J . .J. DE ARAU.10
_ _ _ _ _ _ B10flavonoidt'S _ _ _ _ _ _...,.
vitamina
N2 103
1/64
1/32
e
,frednison¡¡¡
O·cde·Marido B CDe
cde
CDe
13 Gesta
12 Para
3 hijos inmunizados: Exanguinotransfusión.
3abortos.
1/16
1/8
1/4
Parto normal a término. p. muerta intraparlo.
Rh(+) .Coombs(+++). 25 'lo de eritroblaslos.
Sg
<§_ 3
e u
,..-11>
1/2
::;:s
;¡·P..
111
¡¡+
?-¿,
+
3
Fig. 8.
4
5
6
8
9
Respuesta terap<'utica del caso n." 103.
ro l 03 (fig. 8), correspondiente a una
gran multipara, con incompatibilidad matrimonial ABO y tres de nueve hijos a
término inmunizados. Se comenzó protección vascular en el cuarto mes de gestación, descendiendo y manteniéndose la cifra de anticuerpos en l /8 hasta un ascenso a 1/32 en el octavo mes, en que se comienza la administración de Prednisona
a dmis de 5 mg diari03 y posteriormente
ACTH a dosis de 25 U.I. depot semanales. El título de anticuerpos descendió a
1/4 a los 8,5 meses, induciéndose el parto
a término. Mediado el período de dilata ción y relacionándolo con un cuadro de
hiperdinamia utenna murió el feto intrapartum; en la crítica de este caso consideramos insuficiente la dosis de 5 mg diarios de Prednison1 para la protección del
feto el cual no resistió el trauma del parto. Una extracción fetal por cesárea hubiera logrado su supervivencia, ya que el
estudio necrópsico no demostró una afe:.:tación marcadamente grave. Aún así hemos clasificado este caso en el grupo de
fetos muertos inmunizados. considerando
su gráfico de anticuerpos como de tipo
c:ínusoide.
En los casos núm. l 04 (fig. 9, sinusoide)
y núm. l 05 (fig. l O, descendente), amb03
con descenso de anticuerpos, pero alcanzando 1/64 al final de la gestación, parece haberse obtenido también una buena
respuesta terapéutica lográndose fetos vivos con normal supervivencia después de
exanguinotransfusíón.
A pesar de nuestra escasa casuística consideramos muy interesantes los resultados
obtenidos.
CONCLUSIONES
Del conjunto del trabajo expue3to llegamos a la idea de que antes de intentar una
actitud activa antepartum para el diagnóstico y tratamiento de Ja Enfermedad
H::mclítica Perinatal, debe ser valorada
la evolución de los títulos de anticuerpos,
viendo la influencia sohre los mismos de
una precoz protección vascular a una do-
Junio /96í
1('"l
VALORACIÓN DEL TÍTULO DE ANTICUERPOS
1/256
11128
N2104
1/64
Ahcd'.'.·Marido 0
cae
,
12 Aborta de 4,5 meses
22 Aborto de 2,5 meses
32 Cesárea profiláctica
Exanguinotransfusión-muere a las 11 horas
1/32
1/16
Parto normal a término. Ó. O Rh(+)
Coombs(+++).12 •¡, Eritroblastos. Hematíes 3.970.000
Bilirrubina 10,5 mg •¡,. Exanguinotran!!.lusión.
1/8
b'
:J.
'°=E'
1/4
::J
1/2
Bioflavonoides
vitamina e
.,.._f'rednisona _
....
1/1
.!...;!:...
2
Fig. 9.
3
4
5
6
7
8
9
7
8
9
Respuesta terapéutica del caso n. 0 104.
11256
1/128
N2105
1/64
1/32
ene
A·$·Marido
cae
2 abortos
1 hijo muerta inmunizado
1 hijo vivo inmunizado: Exanguinotran!'>fusión.
1/16
1/8
Parto normal a término. Ó A.Rh(+)
Coombs(++++). 60 •¡, de eritroblastos.
Exanguinotransfusión.
1/4
1/2
1/1
2
3
5
6
-vitamina
filH
Fig. 10.
Respuesta terapéutica del caso n.º 105.
108
J. J. DE ARAUJO
sis media de J 00 mg diarios de Bioflavonoides y 1,5 a 2 gr de Vitamina C, administración de 30-40 mg diarios de Prednisona en los dos últimos meses de embarazo y 20 U.I. de ACTH en forma depósito en las tres últimas semanas.
Si seguida esta
los títulos de anticuerpos se mantienen superiores a l/16
en gráficas ascendentes o sinusoides, sospecharíamos una grave afectación fetal.
No sería de esperar una inmunización seria cuando las gráficas cursen en meseta
o descendentes y los títulos no superen la
cifra de 1/16.
Finalmente y como última conclusión
quedaría planteada una sistemática eficaz
en la isoinmunización fetomaternal por
el factor Rh:
1.
Profilaxis:
l.
Evitar maniobras activas en abortos
de mujeres Rh-negativas.
2.
Dirección suave de los partos, evitando una terapéutica activa en cualquiera de sus períodos.
3.
Control del paso de hematíes y hemoglobina fetal en el curso de abortos
y en el postparto.
4.
Desensibilización con gammaglobulina anti-D.
H.
Diagnóstico y Trntamiento:
1.
Vol. :>O
2.
Grupo sanguíneo y factor Rh paterno.
Valorar una posible incompatibilidad ABO.
3.
Antecedentes de una inmunización
anterior por abortos· partos o transfusión.
4.
Estudio de paso de hematíes y hemoglobina fetal en el curso de la
gestación.
5.
Protección vascular con Bioflavonoides y Vitamina C desde d primer
trimestre de la gestación.
6.
Pruebas biológicas de iso-inmunización; Test de Coombs indirecto y
titulación periódica de anticuerpos
en medio albuminoideo, o un mínimo de otras dos pruebas similares.
7.
Terapéutica con corticoides y ACTH
ante una titulación o gráfica sospechosa; valorar la respuesta terapéutica.
8.
Ante una grave sospecha de afectación fetal. estudio del líquido amniótico.
9.
Ante la inminencia de muerte fetal
transfusión intraútero.
JO.
Provocación suave del parto entre
las 34 y 37 semanas; si se juzga peligroso el trauma obstétrico, extracción fetal por cesárea.
Grupo sanguíneo y factor Rh materno.
Assay of antibody titers and tlieir response to tlierapy prior to Ligher
risk tecliniques in perinatal hemolytic disease
SUMMARY
A study oi' graphic curves corresponding to
incomplete or blocking antibodies based in !he
analysis oi' 341
in 60 Rh-iso·
immunized gestants. is presented.
Junio 1%7
VALORACIÓN DEL TÍTULO DE ANTICUERPOS
The cases are grouped in accordance lo the
severlty of fetal affection: Still immunized
fetus, live immunized fetus, and fetus not immunized. The graphic representation of the
average values of the whole of each group
demonstrates, in an initial orientive study that
the cases correspondmg to slili immunized fetus concur whit antibody titers superior to 1!32
in "Ascendant type" curves: Live immunized
fetus manifest titers in between l 16 and 1 132
in "sinuous type" curves: and finally. in cases corresponding to fetus not immunized, titers are maintained in between 1 18 and 1'16.
A study of the fetal affection. of maximum
titters of antibodies and type of graphic curves in each of the cases considered inct:vidually,
and corresponding to each group described,
indictes that the still-immunized fetus evidence
109
''Ascrndant type'' or "Sínous type" curves with
positivity of m:nimun dilution of 1 16 to lí32
No "'Descending type" curves or horizontal
curves are appreciated. Descending Type curves and horizontal curves (positive dilutions
with less than 1116 of antibody titer) correspond to cases of favourable prognosis.
Hav:ng studies the influences of treatment with
Bioflavinoide-Vitamin C and corticoide-ACTH,
with respect to antibody titers, we consider
its use in prenatal treatment for hemolytic desease. of great interest. Its relation with antibody titers should be valued. Thís method
should be used befare turning to other díagnostic-terapeutic methods of greater maternofetal risks.
Finally, an outline, as to diagnostic-terapeutic
technique to follow in materno-fetal Rh immunized cases. is exposed.
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