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FORMULARIO DE ADHESION DE ENTIDADES ASEGURADORAS
A LOS CONVENIOS SANITARIOS
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CONVENIO MARCO ASISTENCIA SANITARIA (SECTOR PÚBLICO) ................................. SI 
...... NO
SI  ...... NO
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CONVENIO ASISTENCIA SANITARIA NAVARRA (SISTEMA MÓDULO)...........................
CONVENIO ASISTENCIA SANITARIA VALENCIA (SISTEMA MÓDULO) ........................... SI  .........NO
CONVENIO ASISTENCIA SANITARIA HOSPITALES PÚBLICOS
(San Juan de Dios del Aljarafe, Infanta Elena, Rey Juan Carlos, General de Villalba) ... SI  ..........NO
CONVENIO ASISTENCIA SANITARIA Mº DE LA DEFENSA............................................. SI  ..........NO
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CONVENIO MARCO ASISTENCIA SANITARIA (SECTOR PRIVADO) ............................... SI  ....... NO
CONVENIO EMERGENCIAS SANITARIAS ...................................................................... SI  ...... NO
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CONVENIO SAMUR ...................................................................................................... SI 
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...... NO
Señálese el convenio o convenios a los que la entidad se adhiere
Responsable de la entidad/es que formulan la adhesión:
__________________________________________________________________________________
Cargo: _____________________________
Teléfono: __________________
Correo electrónico: _____________________________________
Señale, el Código DGS y nombre de la Entidad o Entidades por las que responde el siguiente
formulario:
Código: _______________ Entidad: _____________________________________________________
Código: _______________Entidad ______________________________________________________
La persona arriba indicada, con poder de representación de la entidad o entidades cuyos códigos DGS
son los recogidos en este documento, manifiesta la adhesión de la misma al Convenio o Convenios
señalados, comprometiéndose al estricto cumplimiento de las estipulaciones previstas en los mismos.
Se designa como interlocutor/es de la entidad/es a:
Nombre y Apellidos: _________________________________________________________________
Cargo:
Teléfono: _________________________________________________________________________
Fax: ______________________________________________________________________________
Correo electrónico:__________________________________________________________________
Nombre y Apellidos: _________________________________________________________________
Cargo:
Teléfono: _________________________________________________________________________
Fax: ______________________________________________________________________________
Correo electrónico:__________________________________________________________________
______________, a ___ de __________ del 2010
Firma y sello (cuando menos de una entidad)