Curetaje cerrado

Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad de Estudios Superiores Iztacala
División de Investigación y Posgrado
Especialización en Endoperiodontología
Curetaje Cerrado
La Academia Americana de Periodontología
declara acerca del curetaje gingival
El curetaje de gingival es un procedimiento
quirúrgico diseñado para quitar el tejido suave del
periodonto se introduce la cureta en la bolsa
quitando
sólo una parte de tejido conjuntivo
gingival.
El Curetaje Gingival es un procedimiento
distinto que puede ser realizado junto o
subsecuentemente al raspado y alisado radicular.
El procedimiento del raspado y alisado está
dirigido a el retiro completo de bacterias, biofilm,
cálculo, y lo que esta afectando a la raíz para
conseguir biológicamente una superficie aceptable.
Estos dos procedimientos son a menudo
realizados simultáneamente, que lo hace dificil para
determinar sus efectos separados.
La Academia Americana de Periodontología declara
acerca del curetaje gingival
El curetaje gingival, era diseñado para promover
nuevo tejido conjuntivo al diente, por el retiro del
revestimiento de la bolsa y el epitelio de union, el
resultado actual obtenido con el curetaje es a
menudo el epitelio unión largo, que es el mismo
resultado obtenido con el raspado y alisado
radicular solo que la ventaja clínica teórica del
curetaje sobre el raspado y alisado solo fue cuando
se retira el tejido de la bolsa.
La Academia Americana de Periodontología declara
acerca del curetaje gingival
Mientras el curetaje gingival es definido cuando
se usa cureta, en la revisión de la literatura
mencionan que otros métodos han sido usados,
como el sulfato de sodio, fenol, alcanfor e hipoclorito
de sodio.
El curetaje con dispositivos ultrasónicos
también ha sido descrito, todos estos métodos
tienen el mismo el objetivo, que es el retiro completo
del epitelio, ningún informe ha mostrado que estos
métodos alternativos del retiro epitelial tienen alguno
resultado clínico o microbiano en ventaja sobre la
instrumentación mecánica con una cureta.
La Academia Americana de Periodontología declara
acerca del curetaje gingival
Aunque el curetaje es un procedimiento quirúrgico
cerrado, este no permite el acceso a la superficie de la
raíz y no mejora la visibilidad, se dice que la cirugía de
colgajo es necesaria para conseguir un completo retiro
mecánico de placa, cálculo y biofilm.
El curetaje gingival no proporciona ningún resultado
adicional que cuando es comparado con el raspado y
alisado radicular solo en los términos de sondeo reducción
de profundidad, hay ganancia en la reducción de la
inflamación.
Después de una revisión extensa del tema en el Taller
Mundial 1989 en Periodontics, fue concluido que el
curetaje no tenía “ninguna aplicación justificable durante la
terapia de la periodontitis adulta crónica.
La Academia Americana de Periodontología
declara acerca del curetaje gingival
Recientemente, un método de curetaje con un láser
dental ha sido propuesto. Los objetivos del curetaje de
láser son retiro epitelial, como con métodos anteriores,
y, en adición, reducción bacterial. Un estudio a corto
plazo relatado que el tratamiento de láser de Nd:YAG no
produjo reducción bacterial según las estadísticas
significativa, este fue confirmado posteriormente en un
estudio de multicentro, el curetaje de láser, se dijo que
hubo reducción bacterial pero no a menudo era
conseguido, sólo en 1 de los 3 centros estudiados
habia una ventaja en reducción bacterial.
En un estudio piloto se hizo un informe sobre la
reducción bacterial con un láser de diodo; sin embargo,
el tratamiento de láser fue repetido,mientras que el
raspado y alisado no, estas conclusiones indican esto a
pesar de avances en tecnología, sobre el curetaje
gingival, como un procedimiento clínico, deja de
proporcionar consecuentemente cualquier ventaja
sobre SRP solo para el tratamiento de periodontitis
crónica.
La Academia Americana de Periodontología declara
acerca del curetaje gingival
Ya que no hay ningunas pruebas, el
curetaje gingival no tiene ventajas
terapéuticas en el tratamiento de la
periodontitis crónica.
La Asociación Dental Americana y la
Academia de Periodontology, en sus pautas
para la Terapia Periodontal, no incluyó el
curetaje gingival como un método de
tratamiento.
Se concluye que el curetaje gingival es
un procedimiento sin valor clínico.
La efectividad del raspado y alisado
radicular en la remoción de calculo
En este estudio se presenta una evaluación de la efectividad del
raspado y alisado radicular relacionado con la profundidad de la bolsa y el
tipo de diente.
Fueron seleccionados un total de 119 dientes en 25 pacientes fueron
seleccionados y 65 fueron raspados y 57 se usaron como control.
Todos los dientes inicialmente fueron marcados usando el P.D.I. seis
superficies fueron probadas para determinar la profundidad de la bolsa.
Los niveles de la encía marginal fue marcada sobre el diente para
localizar el calculo supragingival y subgingival después de la extracción.
Los dientes experimentales fueron entonces raspados, ambos
dientes raspados y no raspados fueron extraídos inmediatamente
después de los procedimientos experimentales.
Los dientes fueron lavados con agua y manchados con azul de
metileno, y fueron vistos bajo un microscopio los resultados demostraron
una correlación alta entre el calculo residual y la profundidad de la bolsa
fue demostrado q bolsas de menos de 3mm eran los sitios mas fáciles
para el raspado y alisado y profundidades de bolsas de 3 a 5mm eran mas
difíciles y las de mas de 5mm de profundidad eran aun más difíciles y el
tipo de dientes no influyo para nada en el resultado.
“CUÁN EFECTIVO ES EL TRATAMIENTO QUIRURGICO EN COMPARACIÓN CON EL
DEBRIDAMIENTO NO QUIRURGICO”
Periodontology 2000, Vol. 37, 2005, 72–87
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“El tratamiento quirúrgico resultó mejor para la reducción
de las bolsas periodontales y esto se observo en bolsas
muy profundas”
“La ganancia del nivel de adhesión indicó diferencias y una
ventaja para el tratamiento no quirúrgico en bolsas poco
profundas y medianamente profundas tomadas
inicialmente”
“Para la profundidad inicial del sondeo, la terapia quirúrgica
mostró similar ganancia de adherencia en comparación con
el raspado y alisado radicular.”

“Cuando el objetivo era le reducción de la profundidad de la
bolsa, la terapia quirúrgica proporcionó mayor beneficio
que la terapia no quirúrgica; para todos los niveles para la
enfermedad periodontal severa inicial.”

“Cuando el objetivo era el incremento del nivel de
adherencia, la terapia no quirúrgica proporcionó un mayor
beneficio para bolsas de 1-3 mm y 4-6mm. Y la terapia
quirúrgica para mayores de 6 mm.”
LA PREVISILIDAD DE LOS RESULTADOS DEL TX EN SITIOS CON
FURCAS INVOLUCRADAS O DEFECTOS OSEOS ANGULADOS NO
ES MUY CLARO. LA ELECCIÓN DEL TX NO SOLO DEPENDERÁ DE
LAS MEDIDAS DE PROFUNDIDAD DE LAS BOLSAS AL SONDEO Y
GANAR NIVELES DE ADHERENCIA EPITELIAL; SI NO TAMBIEN LA
INFLUENCIA DE OTRAS VARIABLES COMO LA EVALUACIÓN DE
LOS EFECTOS ADVERSOS EN PACIENTES COMPROMETIDOS
SISTEMICAMENTE O PACIENTES MUY APRENSIVOS; ASI COMO
SENSIBILIDAD DENTARIA Y CONSIDERACIONES ESTÉTICAS.
POR LO CUAL LA SELECCIÓN DE TX QUIRURGICO O NO
QUIRURGICO DEBE BASARSE EN UN CUIDADOSO EXAMEN Y
DISCUSIÓN DE LOS BENEFICIOS Y LOS DAÑOS PARA CADA
AREA DEL PACIENTE EN PARTICULAR.

En conjunto con el objetivo de salvar
al diente, hay diversos objetivos del
curetaje cerrado. El primero es
eliminar el saco. La eliminación
quirúrgica de la bolsa periodontal, que
logra obtener una mínima profundidad
al sondeo, permite acceder al
paciente a un buen control de placa y
favorece el mantenimiento por parte
del profesional.
ESTUDIOS SOBRE CURETAJE
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Antes de 1989, algunos estudios clínicos
longitudinales fueron emprendidos con el fin
de comparar, teniendo bases científicas,
varios tipos de procedimientos quirúrgicos
orientados al tratamiento de las bolsas
periodontales. Debido a que el raspado y
alisado radicular era considerado la terapia
básica y la única comprobada, la mayoría
de estos estudios longitudinales
compararon de una u otra manera, los
procedimientos quirúrgicos con el raspado y
alisado radicular.

Mathews y MCCulloch examinaron a los
pacientes luego de la terapia quirúrgica y
no quirúrgica y analizaron variables como
dolor, sensibilidad, problemas en la
fonación y la deglución y días de ausencia
al trabajo. Como era de esperarse, la
terapia no quirúrgica produjo menos
problemas que la quirúrgica y también hubo
diferencias significativas entre los distintos
tipos de procedimientos quirúrgicos.

Kalkwarf et al. examinó pacientes seguidos
en sus estudios longitudinales comparando
el destartraje supragingival, el púlido
radícular, la cirugía Widman modificada y la
resección ósea y encontró pequeñas
diferencias luego de cumplirse 3 años de
mantención, con respecto a la sensibilidad,
facilidad de limpieza, confort, la “sensación”
general del área y si los pacientes estarían
dispuestos a repetir el procedimiento.

Se seleccionaron 10 estudios donde se comparaban
las terapia quirúrgicas con el curetaje radícular.

El primer estudio longitudinal que comparaba el
curetaje subgingival con el tratamiento quirúrgico de
las bolsas, fue completado por Ramfjord;
seguidamente muchos artículos fueron publicados los
cuales mostraban el seguimiento de esos pacientes.
En un estudio de 8 años, Knowles examino 78
pacientes quienes fueron tratados con 3 terapias:
Curetaje radícular, la terapia modificada de Widman, y
la eliminación de las bolsas quirúrgicamente.
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Los cuadrantes con curetaje y alisado radicular, tuvieron una
reducción de profundidad un tanto menor que los tratados
quirúrgicamente. Mientras que los sitios de bolsas más
profundas estudiadas durantes los 8 años, mostraron en algunos
casos perdida del niveles de inserción clínica con cualquiera de
las 3 alternativa de terapias.
La mayor reducción de profundidad se vio en aquellas bolsas
que inicialmente eran de mas o igual a 7mm con cualquiera de
las terapias, aunque los resultados fueron mejores con la terapia
quirúrgica, siendo mínima la diferencia. La ganancia de los
niveles de adherencia, fue similar en los 3 grupos, siendo mayor
en aquellos sacos mas profundos que fueron tratados con la
técnica quirúrgica de Widman.
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En otro estudio publicado por Ramfjord en 1987, se
estudiaron a 72 pacientes durante 5 años con las
mismas 3 tipos de terapias. Cada una de las terapias fue
aplicado en un cuadrante del paciente elegido al azar, al
igual que en el estudio de Knowles se perdió 1mm de
nivel de adherencia en bolsas pocos profundas (3mm)
durante los 5 años del estudio, sin embargo en contraste
con Knowles también se vio una perdida de nivel de
adhesión en bolsas de 4 a 6mm, esta perdida fue muy
ligera aprox. de 0,5mm y fue menor aun en aquellos
sitios tratados con curetaje radícular. Los sitios de mas
de 6mm demostraron mayor reducción de profundidad y
mayor ganancia de nivel de adhesión al final del estudio.

La pequeña pero continua perdida de nivel de
adherencia en las bolsas pocos profundas (de 1 a 6
mm) fue atribuida a la frecuencia de visitas de
mantenimiento donde se volvía a repetir el curetaje
subgingival; pero esta aseveración fue solo una
especulación. Tambien fue observado que los dientes
con compromiso de furca no respondieron bien a las
terapias en comparación con los dientes
uniradiculares, y los autores sugirieron que por esto
mismo en dichas situaciones se hace necesario el
acceso quirúrgico.

Pihlstrom, siguió a 17 pacientes durante 6 y
medio años, finalizando el estudio con 10
pacientes. Los cuadrantes fueron
asignados al azar para tratarlos con alisado
o con la terapia quirúrgica de Widman. La
reducción de los sacos fue mayor en
aquellos tratados con la terapia quirúrgica
de Widman(2mm menos) que con el
curetaje(1mm menos); esta diferencia es
estadísticamente significativa.
En 2 reportes de estudios longitudinales
hechos por Lindhe y col., hicieron un
seguimiento a pacientes con curetaje
radícular y con la terapia quirúrgica de
Widman durante 2 a 5 años.
 En aquellos pacientes que recibían
mantenimiento y tenían un buen control de
placa los resultados fueron similares a los de
Phistrom. Los autores concluyen que mas
que el tipo de terapia importaba el control de
la PB posterior al tratamiento.
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En un est. Posterior Lindhe y Nyman trataron 15
pacientes con sacos profundos mediante las 3
modalidades de tratamiento mas la técnica modificada
de Kirkland: que consiste en una incisión en las bolsas
sin retirar el epitelio ni el tejido de granulación. Todas
las modalidades de tratamiento tuvieron una ganancia
de 1 mm en el nivel de adherencia. Los cuadrantes
con bolsas de mas de 6mm y con tratamiento no
quirúrgico se encontró espiroquetas y basilos gram - .
Es importante mencionar que aquellos sitios con
compromiso de furca y perdida de niveles de
adherencia no fueron incluidos, y que todos los
pacientes tenían una excelente higiene oral.
G. Biagini, L. Checchi, M.C. Miccoli, V. Vasi, C. Castaldini. Root
Curettage and Gingival Repair in Periodontitis.
J. Periodontol. Febrero 1988.p 124-129
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En la periodontitis la placa bacteriana es el factor
etiológico primario en la secuencia de los procesos
irritativos inflamatorios.
Los agentes que desencadenan esta condición son las
toxinas bacterianas, componentes antigénicos y
enzimas que se liberan por las células inflamatorias.
La disminución de tejido conectivo marca el
establecimiento de la enfermedad.
Las bolsas periodontales se desarrollan como
resultado de una perdida de conexión entre el diente y
las estructuras de unión, así como por la migración
apical de la inserción epitelial.
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La instrumentación con curetas
remueve la placa
bacteriana, los componentes necróticos de la superficie
radicular y los tejidos gingivales que presentan alteraciones
inflamatorias y degenerativas.
En las condiciones iniciales de la enfermedad existen
signos de inflamación, edema y pérdida o fragmentación de
las fibras colágenas. Un número aumentado de neutrófilos y
bacterias gram negativas.
Cinco o diez días después del curetaje se pueden observar
signos de reparación en los tejidos periodontales entre los
que se incluye la disminución de células inflamatorias,
aumento de fibroblastos con una elevada actividad
metabólica y pericitos relacionados con el aumento en la
membrana basal.
De treinta a sesenta días después del curetaje, el edema ha
desaparecido y no se observan procesos inflamatorios o
necróticos.
Patrick A. Adriaens & Laurence M. Adriaens. Effects of
nonsurgical periodontal therapy on hard and soft tissues.
Periodontology 2000. Vol. 36,2004,121-145.
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La terapia periodontal no quirúrgica esta dirigida a eliminar la
biopelicula microbiana de las superficies dentarias y del área
subgingival de los dientes periodontalmente afectados, sin la
necesidad de emplear una elevación de los tejidos suaves que los
rodean.
Como consecuencia, los tejidos del hospedero pueden enfrentar
mejor a los microorganismos remanentes, existe una reducción en
los cambios inflamatorios y se produce una variación en el grado
de cierre de las bolsas subgingivales.
Una mayor reducción en la inflamación, se obtiene después de un
desbridamiento subgingival y la situación periodontal se vuelve
mas estable cuando se combina con un adecuado control personal
de placa.
Existe una reducción en la profundidad de las bolsas
periodontales lo que resulta en una ambiente menos favorable
para el establecimiento de microorganismos periodonto patógenos
anaerobios.
Noel Claffey, Ioannis Polyzois & Paraskevi Ziaka. An overview
of nonsurgical and surgical therapy. Periodontology 2000.
Vol.36,2004.35-44.
Periodontal Pocket Management
Supra-subgingival debridement:
Oral Hygiene Instruction
Re evaluation
Pocket Elimination
Pocket Correction
Gingivectomy
Apically Repositioned
Flap
Osseous surgery
Access flap
Modified Widman flap
ENAP
Replaced flap
Suportive periodontal care
Michael Kantor.The behavior of Angular Bony Defects
Following Reduction of Inflamation. J Periodontol. Agosto
1980.pag 433-436.
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Existe una relación directa entra la placa
dental bacteriana que se encuentra en el
margen gingival y la subsecuente
inflamación del tejido conectivo.
La inflamación gingival inducida por placa
se extiende desde la encía marginal hasta
los tejidos de soporte del periodonto con
una concomitante perdida de hueso
alveolar
La reabsorción ósea no ocurre de manera
constante
y
probablemente
existen
periodos de exacerbación y remisión.
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Se ha demostrado que una inflamación
marginal existente en el tejido conectivo
supracrestal inhibe la reparación de hueso.
En el presente estudio, se indujo la
periodontitis en monos con el objetivo de
demostrar los cambios que experimentan
los defectos óseos angulares y los tejidos
que los rodean, una vez que se remueven
los irritantes asociados con la periodontitis
marginal.
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Los resultados mostraron que el hueso
alveolar tiene una capacidad de reparación
que se ve realzada cuando los tejidos
gingivales estan libres de placa dental
bacteriana
Existe una restauración del tejido conectivo
supracrestal y no hay presencia de células
inflamatorias.
Después de reducir la inflamación, se
favorece la formación de hueso y el tejido
que lo rodea tiende a volver a su estado
original
Stuart L. Segelnick and Mea A. Weinberg. Reevaluation
of Initial Therapy: When is the Appropriate Time?
J Periodontol. 2006. Vol. 77 no. 9 p.1598-16001.
Re valoración: se define como una
evaluación de los alcances del
tratamiento.
 El reporte de la Academia Americana
de Periodontología esta de acuerdo
en que un intervalo de 4 a 6 semanas
permite verificar la respuesta inicial a
la terapia.
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Se encontró que una reducción significativa
en la profundidad al sondeo ( inicial ) ocurre
una semana después del alisado radicular
y se incrementa aun mas (secundaria)
después de 3 semanas.
La reducción inicial de la bolsa se asocia
con la recesión gingival, mientras que la
secundaria se asocia con una ganancia en
la inserción clínica.
HISTOLOGÍA DE LA
REPARACIÓN
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Epitelio de unión: La re epitelización del epitelio de
unión ocurre entre una o dos semanas después de
los procedimientos de la terapia periodontal de inicio.
Lo anterior nos lleva a concluir que la evaluación de la
respuesta de los tejidos blandos no debe hacerse
antes de las dos semanas.
Desafortunadamente, no ocurre una completa
reparación de los tejidos periodontales debido a la
imprevisible efectividad de los procedimientos de
desbridamiento.
El porcentaje de superficies con calculo residual
después de la terapia periodontal de inicio es de 17 a
69%.
TEJIDO CONECTIVO
GINGIVAL
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La enfermedad periodontal se caracteriza
por una inflamación de los tejidos
gingivales,incremento en el número de
células inflamatorias que reemplazan el
volumen de colágeno de la lamina propia.
Después de la terapia periodontal de inicio,
el epitelio de unión se reestablece y las
células inflamatorias en el tejido conectivo
gingival son re emplazadas por colageno.