Hallazgos en necropsias realizadas a pacientes diagnosticados con

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Rev Esp Patol. 2010;43(4):187–190
www.elsevier.es/patologia
Original
Hallazgos en necropsias realizadas a pacientes diagnosticados
con influenza A (H1N1)
Estela Nelhs Arévalo Portillo a,, Vı́ctor Argueta Sandoval a, Roberto Orozco a y Ricardo Mena Aplicano b
a
b
Departamento de Anatomı́a Patológica, Hospital General San Juan de Dios, Guatemala
Departamento de Epidemiologı́a, Hospital General San Juan de Dios, Guatemala
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artı́culo:
Recibido el 24 de abril de 2010
Aceptado el 2 de julio de 2010
On-line el 15 de octubre de 2010
Antecedentes: En 2009 la OMS declaró la influenza A (H1N1) como la primera pandemia del siglo XXI.
Guatemala reportó 1.032 casos confirmados y 18 muertes. A cinco de estos casos se les realizó necropsia en
el Hospital General San Juan de Dios (HGSJD).
Casos clı́nicos: Los casos eran cuatro pacientes adultos y un paciente pediátrico; tres de sexo masculino y
dos de sexo femenino. Todos los casos fueron tratados como neumonı́a y fueron referidos al HGSJD, no
respondieron al tratamiento y murieron. Un caso presentó alteración del estado de conciencia.
Resultados: Los hallazgos más importantes de las necropsias fueron: daño alveolar difuso en cuatro
pacientes, en uno de estos se encontró infarto hemorrágico cerebral y en el quinto caso pancreatitis
hemorrágica, que fue la paciente pediátrica.
Conclusiones: El hallazgo postmortem común y más relevante en cuatro de los pacientes, fue daño alveolar
difuso; sin embargo, hallazgos como la pancreatitis hemorrágica y el infarto hemorrágico cerebral, deben
ser tomados en cuenta en evaluaciones posteriores de casos positivos.
& 2010 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Influenza A (H1N1)
Daño alveolar difuso
Neumonı́a
Autopsy findings in influenza A (H1N1) patients
A B S T R A C T
Keywords:
Influenza A (H1N1)
Diffuse alveolar damage
Pneumonia
Background: According to the WHO, the first pandemic of the XXI century was caused by influenza A
(H1N1). 1032 cases were confirmed in Guatemala, 18 cases of which resulted in death. Five of these
patients underwent an autopsy at the Hospital General San Juan de Dios (HGSJD)
Clinical cases: Autopsies were performed on four adults and one child. All patients had been treated for
pneumonia before being referred to the HGSJD. However, they did not respond to treatment and died.
Alterations to the level of consciousness were seen in one case.
Results: In four of the five patients, diffuse alveolar damage was the main pathological feature. Other
relevant findings were a cerebral haemorrhagic infarct in one patient and haemorrhagic pancreatitis in the
paediatric patient.
Conclusions: Although diffuse alveolar damage was the main finding on autopsy, haemorrhagic
pancreatitis and cerebral haemorrhagic infarct were also found and should be considered in future
studies on influenza A (H1N1).
& 2010 SEAP and SEC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La aparición de la influenza en el ser humano, ha sido reportada
desde tiempos muy antiguos, conociéndose varias epidemias1. En
2009, en el mes de abril la OMS catalogó a la influenza A (H1N1),
como la primer pandemia del siglo XXI, reportándose el primer caso en
México, paı́s que se vio sumamente afectado por dicha enfermedad1.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (E.N. Arévalo Portillo).
Sin embargo, esta también afectó a Estados Unidos de Norte América,
Canadá, Argentina y a 213 paı́ses a nivel mundial; y hasta principios
de marzo del 2010, habı́a causado 7.622 muertes en el continente
americano, y 16.813 muertes a nivel mundial2,3.
En Guatemala se reportaron 1.032 casos de personas diagnosticados con el virus, de abril 2009 a marzo 2010; mediante PCR
realizada en el laboratorio central del Ministerio de Salud Pública
de Guatemala y confirmado por el CDC de Atlanta. En este mismo
periodo fallecieron 18 personas (2 defunciones en junio, 13 en
julio y 3 en agosto)4; 10 de estos pacientes fallecieron en el
HGSJDD y a cinco de ellos (50%) fue posible realizarles necropsia.
1699-8855/$ - see front matter & 2010 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.patol.2010.07.001
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A nivel mundial se han reportado casos de fallecimiento
por influenza A (H1N1), principalmente debido a insuficiencia
respiratoria secundario a daño alveolar difuso5, hemorragia
pulmonar6 y a la presencia de infecciones bacterianas asociadas3.
La mayorı́a de los fallecidos fueron personas de mediana edad y
con obesidad. También ha habido decesos en los extremos de la
vida y en mujeres embarazadas7.
Casos clı́nicos
Caso 1.1: paciente masculino, de 37 años, obeso, con historia de
5 dı́as de tos no productiva y fiebre; por lo que consulta a médico
particular, quien le diagnostica neumonı́a y administra antibioticoterapia. El paciente no mejora con el tratamiento, por lo
que es referido al HGSJDD, en donde le cambian antibióticos y es
colocado en ventilación mecánica, posteriormente presenta fallo
multiorgánico y fallece siete dı́as después de su ingreso.
Caso 2.1: paciente masculino de 33 años, obeso, con historia de
18 horas de evolución de cefalea frontal de moderada intensidad,
asociada a parestesias peribucales. El dı́a del ingreso presenta tres
vómitos, movimientos involuntarios y pérdida del control de
esfı́nteres, por lo que consulta. Es ingresado y colocado en
ventilación mecánica y fallece siete dı́as después de su ingreso.
Caso 3.1: paciente masculino, de 33 años, obeso, con historia de
7 dı́as de fiebre, malestar general, rinorrea y tos productiva; es
ingresado en hospital privado con diagnóstico de neumonı́a. Inicia
tratamiento con antibióticos, pero no mejora y presenta disnea
progresiva, por lo que es referido al HGSJDD, en donde es colocado
en ventilación mecánica, continúa con mal patrón respiratorio y
fallece en el área de urgencias el mismo dı́a de su ingreso.
Caso 4.1: paciente femenina, de 1 año, con historia de 3 dı́as de
tos, es medicada con paracetamol y clorfeniramina, pero presenta
fiebre y diarrea lı́quida, más cianosis, por lo que es referida. A su
ingreso al HGSJD, la paciente presentaba 40 1C de temperatura,
frecuencia cardı́aca de 230 latidos por min y 40 respiraciones por
minuto. Paciente fallece en el área de urgencias, diez minutos
después de su ingreso.
Caso 5.1: paciente femenina de 37 años, obesa, con historia de
15 dı́as de tos productiva, fiebre y disnea, por lo que consultó a
médico particular, quien la envı́a a hospital privado con
diagnóstico de neumonı́a y tratamiento antibiótico. Se remite al
HGSJDD por aumento de la disnea. En el hospital se inicia
antibióticoterapia y se coloca en ventilación mecánica, pero
fallece dos dı́as después de su ingreso.
Figura 1. A) Pulmones antes del corte. B) Pulmones al corte que muestran cambios
de coloración.
Figura 2. A) Corte macroscópico de cerebro que muestra infarto hemorrágico.
B) Imagen microscópica del infarto hemorrágico cerebral.
Resultados
Los hallazgos más importantes de las cinco necropsias, en el
estudio macroscópico fueron, en los cuatro pacientes adultos:
obesidad, pulmones congestionados, turgentes y al corte, de
coloración rojiza (fig. 1), con salida abundante de material
lı́quido turbio, espeso. Dos de estos cuatro pacientes
presentaron hemorragia gastrointestinal superior y sus riñones
eran violáceos. En el paciente que presentó alteraciones
neurológicas, se encontró el cerebro friable, con un infarto
cerebral hemorrágico, a nivel frontoparietal izquierdo (fig. 2).
Todos los pacientes presentaron leve aumento del tamaño del
hı́gado, el cual también era color amarillo-naranja, de consistencia
firme (fig. 3). En la paciente de un año de edad, no se observaron
alteraciones pulmonares, pero presentó páncreas de color
violáceo y friable (fig. 4), el hı́gado aumentado de tamaño y
color amarillo-naranja.
En el estudio histológico, los pulmones de los cuatro
pacientes adultos presentaron daño alveolar difuso, uno en etapa
Figura 3. Hı́gado al corte de color amarillo–naranja.
intermedia (fig. 5), ya con inicio de formación de nódulos fibrosos
y tres en etapa temprana, con edema y formación de membranas
hialinas (fig. 6). De estos últimos, dos presentaron también
hemorragia pulmonar difusa y solo uno de ellos se acompañó de
bronconeumonı́a. El paciente con alteraciones neurológicas,
presentó también infarto hemorrágico cerebral. El páncreas de
la paciente de un año de edad, mostraba hemorragia difusa que
borraba el parénquima pancreático, más necrosis y presencia de
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leucocitos polimorfonucleares y detritos celulares y el hı́gado
presentaba esteatosis macro y micro vesicular.
Conclusiones
Figura 4. A) Imagen histológica del páncreas en donde se observa hemorragia,
necrosis y detritus celulares. B) Fotografı́a microscópica del páncreas de la
paciente pediátrica que se observa violáceo.
Figura 5. Imagen microscópica de pulmón con daño alveolar difuso, que tiene
patrón fibroso nodular (tinción de hematoxilina–eosina).
Figura 6. Imagen histológica de daño alveolar difuso en fase temprana, con edema
y formación de membranas hialinas (tinción de hematoxilina–eosina).
En nuestro estudio, cuatro de los pacientes fueron diagnosticados
como daño alveolar difuso, en diferentes etapas, tres en etapa
temprana y uno en etapa intermedia; hallazgos que aunados a la
edad (cuarta década de la vida), ausencia de antecedentes médicos
de importancia y obesidad, concuerdan con la mayorı́a de hallazgos
encontrados en otros paı́ses, como México y Canadá1,8–10. Los cuatro
pacientes adultos descritos en nuestro estudio, fueron colocados en
ventilación mecánica, situación que se ha catalogado como un factor
de riesgo para la mortalidad por la infección de influenza A (H1N1),
ya que se ha documentado que esta está implicada en el daño
alveolar difuso y aumenta el riesgo de contraer infecciones
respiratorias en estos pacientes11,12. El daño alveolar difuso también
es secundario a procesos infecciosos virales, entre ellos el virus de la
influenza A (H1N1).
La hemorragia pulmonar que se encontró en dos de los
pacientes adultos, también se ha asociado con la afección
pulmonar por influenza A (H1N1)13–15. Solo uno de los pacientes
presentó bronconeumonı́a asociada al daño alveolar difuso,
hallazgo que también fue reportado en una serie de 75 autopsias
realizadas en Estados Unidos, ası́ como en otras investigaciones1,9,16–18, las cuales consideran que esta podrı́a ser una de las
causas principales de la defunción en los pacientes infectados por
influenza A (H1N1), en los cuales se demostró la coinfección por
S. pneumonia, S. pyogenes, S. aureus y H. influenzae, en la mayorı́a
de los casos; dato que en nuestras autopsias no fue comprobado.
Además, uno de nuestros casos presentó un infarto
hemorrágico cerebral, el cual se presentó con un cuadro clı́nico
bizarro, únicamente con alteración de la conciencia, pero que si
presentó hallazgos pulmonares de la infección. Respecto a este
caso se han encontrado lesiones en sistema nervioso central en
Croacia, en donde describieron lesiones talámicas, pero de tipo
isquémicas; ası́ como encefalitis19,20.
La paciente de un año fue diagnosticada como una pancreatitis
hemorrágica, sin daño pulmonar, dato importante, ya que difiere
de los hallazgos encontrados en los fallecimientos de la población
pediátrica debido a influeza A (H1N1). En una serie de casos
reportados por Argentina, las muertes debido a esta son causadas
por una hipoxemia refractaria, secundaria a daño alveolar difuso,
que puede ser causado por el virus de la influenza A (H1N1),
únicamente o acompañado por otras infecciones virales y
bacterianas16,21.
En conclusión, los hallazgos mas importantes encontrados en
este estudio, concuerdan con los hallazgos descritos por la
literatura universal, en la cual el diagnóstico principal fue el daño
alveolar difuso en diferentes etapas, siendo descrita también, en
algunas series la neumonı́a organizada como uno de los rasgos
caracterı́sticos6,8,13,22–26.
Las complicaciones encontradas en otros paı́ses asociadas a
esta influenza; tales como: lesiones isquémicas hipotalámicas20,
encefalitis19, miocarditis, alteraciones cardı́acas y sı́ndrome de
Reye27 (complicación que fue descartada en la paciente pediátrica
debido a que no mostró alteraciones neurológicas y las caracterı́sticas histológicas del hı́gado no concuerdan con la esteatosis
microvesicular descrita en dicho sı́ndrome y se considera que la
esteatosis que presentó fue secundaria a la pancreatitis), no
encontradas en ninguno de nuestros 5 casos. Los hallazgos como
infarto cerebral hemorrágico y pancreatitis hemorrágica, no han
sido reportados hasta el momento y deben de ser tomados en
cuenta al realizar nuevas necropsias y estudios acerca de esta
enfermedad.
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