DILATACIONES DE ESTENOSIS

T
CONTRIBUCIÓN
ESPECIAL
DILATACIONES
DE ESTENOSIS
,
ESOFAGICAS
Carlos Contardo Zambrano*
Lasdilataciones esofágicas son llevadas a cabo para el
tratamiento de las estenosis esofágicas, sean estas
anatómicas o funcionales, benignas o malignas, que
ocasionan disfagia y son originadas por una variedad de
condiciones clínicas.
Los dilatadores esofágicos actualmente más usados
son de dos tipos básicos:
A) DILATADORESTIPO DE «PULSION O EMPUJE»:
Los cuales ejercen una doble fuerza, la primera
longitudinal al deslizar sobre la estenosis y la segunda,
de tipo radial, dilatando la estrechez.
El concepto de estenosis es un término genérico,
referido a la disminución de la luz de un ducto o canal
pudiendo ello ser debido a espasmo, inflamación, fibrosis
o neoplasia. El concepto de estrechez del lumen, esta
referido en forma más específica a una disminución de
calibre como resultado de un efecto cicatricial o por un
tejido anormal (Vg.: carcinoma) (1)
Las estenosis beni~n~.~i~~~sana menudo disfagia y
pueden llevar a tras~9rnos;'mjt;'ici les severos. El manejo
de ellas puede ~p ser fácil
ligraso. El
tratamiento de la rd~yoría de los
quirúrgico a
través de varios;~,lposdeAd¡
actualmente
disponibles.'"
Son a su vez de dos tipos:
No canalados centralmente (usados sin guía):
Maloney (extremo ahusado)
9)
centralmente
Las estenosis del esófago se
acuerdo a su etiología.
ESOFAGITIS
. o una fuerza
,
(Disfagia
Escleroterapia
Quirúrgica
Radioterapia
Instrumentación
nasogástrica
ACALASIA
OTROS TRASTORNOS MOTORES O DE INERVACIÓN
Espasmo Esofágico Difuso
ENFERMEDADES MEDIASTINALES
(Tuberculosis,
(EXTRINSECAS)
Histoplasmosis,
Linfoma,
etc)
Mama, etc)
CÁNCER DE ESÓFAGO
*
Jefe de Servicio.
Departamento
estenosis.
~:¡!~~~!j~~,swsJlenen
de 21 a 58 French <1 French = 0.3
lm~~'el'sistema
armado es cana lado centralmente
permitiendo sé¡:<Pesadosa través de una guía de alambre
de 200 cm de longfud con un extremo flexible de resorte
de,lw8\f!
tro, efectuándose la dilatación bajo
cOntrol
scopico; elementos que brindaban
seguridad. Desde 1970 se empezó a utilizar el endoscopio
flexible de fibra en conjunción con los dilatadores tipo
Eder Puestow, brindando aún más seguridad al método
al introducir la guía metálica usando el endoscopio (4-6).
IATROGÉNICA
(Pulmón,
la
esa fecha, una serie de difehtes
tipos de bujías han
sido utilizadas. Pero no
ino hasta 1955, en que
Puestow (3) introduc
sus dilatadores
metálicos
semiflexibles con oli
intercambiables, en que las
dilataciones se em.p ron a realizar ampliamente (figura
INFECCIOSA (Vg: Monil
POST TRAUMATICA
Tumores
,
radial al expandirse~sobre
Las dilataciones de las este, sis esofágicas fueron
Por píldora
Infecciosas
con olivas
iniciadasen 1821 por Hildreth"..(f) usandobujías;desde
ANILLO DE SCHATZKI
Esclerodermia,
~
Existende dos tipos, aquellas q4~ pasan a través de
na guía metálica y las que pasan'ectamente
a través
del canal de biopsia del endoscopi (TTS)
O
Reflujo biliar
Corrosiva
Intubación
os con guía):
~rvary (de polivinilo, con extre~b ahusado)
B) DiLATADORES TIPO «BALON»~los cuales ejercen
Reflujo péptic
MEMBRANA
"
;~~rcambiables
y extremo con un ", sorte que enhebra
COQ,el bastón)
'..
TABLA 1.- ESTENOSIS
(usa
Eder Puestow (Bastón metáli 'flexible,
,
del Aparato
Digestivo.
Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima. Perú
.........
16
En 1985 (7), se publican los resultados de un nuevo
tipo de bujías de dilatación (Savary) hechas de polivinilo
canaladas centralmente (1.8 mm de diámetro del canal),
que permitía ser pasadas a través de una guía de alambre.
Estas bujías están hechas de un material liso,suave para
ser introducido, incompresibles pero bastante flexibles,
con longitudes de 70 y 100 cm, ahusadas en el extremo
proximal, y con diámetros de 15 a 60 French (5 a 20 mm,
1 mm entre cada dilatador). Tienen, además, dos zonas
radio-opacas, una ubicada en el extremo ahusado del
dilatador y la otra en la parte inicial del diámetro máximo
del dilatador (figura 2). La versión americana de los
dilatadores Savary tienen el extremo ahusado proximal
más corto y son radio - opacos en su totalidad.
Volumen 5
Enfermedades del Aparato Digestivo
2 ABRIL - JUNIO 2002
tener en cuenta que las dilatacionesesofágicas deben
ser consideradassolo como una parte del manejo de la
enfermedadde fondo, llámeseuna estenosis por reflujo,
cáncer, trastorno motor, etc.
Otras de las ventajas que se agregó desde esa fecha
es un cambio de las guías de alambre, ya que las de tipo
Eder Puestow tenían un resorte en su extremo proximal
de una hebra uniforme, demasiado flexible y con una
tendencia a curvarse y a producirse, al ser empujadas
contra una resistencia, una angulación aguda entre el
alambre y el extremo flexibledel resorte que pOdíacausar
perforación (figura 3). Ellas fueron modificadas,
fundamentalmente en la parte del resorte, haciendo que
la hebra fuera de mayor ancho en su extremo distal, lo
cual aseguraba una flexibilidad progresiva, haciendo casi
imposible una angulación aguda en la unión resorte alambre (7) (Figura 4). Esto, evidentemente, daba más
seguridad al pasar la guía a través del endoscopio contra
alguna resistencia.
.
Algunas patologías son difíciles de dilatar porque
pueden comprometer todo el espesor de la pared
esofágica, ellas incluyen las patologías cáusticas, post
radiación, por uso de esclerosante, las isquémicas, por
cáncer de esófago y las patologías extramurales por
infección(tuberculosis, entre otras) o neoplásicas. En
estos casos, las estenosis son usualmenteduras, largas,
de riesgo alto al dilatarlas y de respuesta menos efectiva
(o de más largo tiempo) para lograr un buen efecto
dilatador. Las estenosis complejas (muy estrechas Y/o
anguladas), estenosis malignas de alto grado y las inducidas
por cáustico, en particular,
se asocian con un riesgo
incrementado de perforación esofágica. (11,13). En las
Desde la comercializaciónde este tipo de bujías Savary
y las nuevas guías, ellas se han convertido en los
dilatadores de más amplio uso, no solo por las ventajas
expuestas, sino por su durabilidad. Aunque aún, las bujías
Eder Puestow pueden ser usadas en estenosis que no
sean demasiado estrechas o tortuosas y con médicos
entrenados en su uso.
dilataciones después de ingesta de corrosivos, tal vez las
más difíciles de tratar, una tomografía contrastada puede.
definir
bien el espesor de la pared esofágica
comprometida. Un estudio efectuado por el grupo de
Lahoti (14), demosl:róqoe.equellos
pacientes con un
espesord!ii;..pared
Otro tipo de bujía§,'~§;;típoMaloney(Figura 5), vienen
en medidas de 12 a60 French,c;on una diferencia de 2
French (0.6 mm) de ancho entre cada,una. Están hechas
de caucho o goma, llenas c°!"Lwmercuri.9,
o de silicona
llenas con tantalio, YSO'1Jadio~opaCa$;.
Lapreferencia para
su uso es en aquellas estenosis simples, rectas y de
consistencia suave. Pues cuando .son pasadas por
estenosis rígidas al ser flexibles son ;«comprimidas» por
ellas y no ejercen una dilatación efectiva, o al tratar de
pasar estenosis estrechas y largas, se producen «bucles»
o se doblan en su extremo proximal.y no pasan en"forma
completa (figura 6).
q
de 9 o más"'rr¡ilímetros,
requieren
un
significativo 'mayor número de sesiones para una dilatación
~decuada. En cambio, la mayoría de\las estenosis pépticas,
pqf anillo de Schatzki,membrana y'Jas post-quirúrgicas,
son;[elativamente fáciles de dilatar. Cualquiera sea el tipo
de ~.tenosis a tratar, va a requerir de una planificación
por parte del médico y una explicación detallada al paciente
sobre!1oprolongado que pueden ser I~s sesiones iniciales,
los ri/sgos que puede tener y la nece§¡dadde dilataciones
periódicas
en el futuro de acuerdo ala etiología de ella.
,
Las estenosis simples, cortas, con fibrosis mínima
intramural, pueden ser dilatadas col'"incrementos rápidos
de diámetros de dilatación. Sin embargo, en las duras,
con fibrosis transmurales, es preferible avanzar, como
máximo, solo tres diámetros/ mayores por vez (15).
Personalmente, en la experiencia en nuestro servicio,en
Otro tipo de dilatadores, los' balones, pueden ser
usados insuflándose con aire;o agua, con un control
manométrico a un máximo de presión recomendada para
evitar su ruptura. En 1981, I..:ondony cph¡fi;i!tueronlos
primeros en describir el uso de los baJoñes dlJatadores
modernos (8). Actualmente, los m~s usados SD..!Jlos
pasados a través del canal de biopsiatdel endoscopiO (d~
al menos 2.8 mm de diámetro) y laii.dilataciónse hace'
bajo observación directa (8,9); están; disponibles en
diámetros de balón infladoentre.4 y 20 mrri';coa diferencia
de 1 mm entre cada dilatador (tigura 7). Ellos resultan
efectivos en estenosis pépticas levesh!rnembranas, anillos,
post quirúrgicas simples y en estenosis complejas. En las
estenosis severas o con fibrosis transmural, como las
cáusticas, el balón puede no alcanzar su máximo diámetro,
no logrando un efecto dilatador óptimo (10). Los balones
tienen algunas desventajas, solo se ve el extremo proximal
del área a dilatar, se pierde la sensación táctil de la presión
r
- Número
las estenosis post ingesta
d,eitáustico,
preferimos
avanzar
solo uno o dos diámetro más de dilatador por sesión, ello
brinda mucho más sE;,goridadal procedimiento. Se pueden
...realizar.".."
de do~...~w~rés
sesiones por semana.
.
En la.tlJ1ayoría de reportes sobre dilataciones, las
estenosis esofágjcas secundarias a esofagitis por reflujo
constituyen la caLJs~más frecuente (60-75%)(9,16); sin
eml;¡~rg91en nuesfrgimedio son superadas en frecuencia
por las ~stenosiswpor ingesta de corrosivos y las postquirúrgicas.
USO DE FLUROSCOPIA PARA CONTROLAR LA
DILATACIÓN
Otros de los aspectos a contemplar es el uso de la
fluoroscopia
para localizar la guía y el dilatador,
especialmente en estenosis complejas, con fibrosis
transmural, con alteración del eje del esófago o en aquellos
con hernias de tamaño mediano o grande; ello es deseable
para brindar seguridad al procedimiento (1,11). Sin
embargo, el uso de guía de alambre marcadas en
centímetros, con bujías de polivinilo canaladas, han
demostrado ser una método seguro de dilatación, sin
necesidad de un monitoreo rutinario fluoroscópico
(17,18). En nuestra experiencia no hemos usado
fluoroscopia, tampoco necesariamente guías marcadas,
pues estas marcas se borran fácilmente con el rehúso.
Siempre evaluamos bien el tipo de estenosis con
o resistencia sobre el segmento estenosado, y son
relativamente frágiles y caros.
Una dilatación esofágica no debe iniciarse mientras el
esófago y el tracto digestivo alto accesible no hallan sido
evaluados adecuadamente con radiografía baritada y
endoscopía, que nos va a permitir tanto una definición
de la estenosis, como para seleccionar el dilatador más
apropiado a usar. Y si se hace necesario debe
complementarse la endoscopía con biopsia y cepillado
ante la sospecha o descarte de una patología neoplásica.
La endoscopía con biopsia y cepillado puede efectuarse
después de que la estenosis ha sido dilatada, para
asegurar una evaluación más completa. Siempre hay que
~
17
Enfermedades
del Aparato Digestivo
Volumen 5
radiografía baritada, utilizamos un endoscopio de calibre
delgado, de 7.9 mm, pasamos el área de estenosis y
dejamos la guía en el antro (figura 8). En caso no se
pueda pasar el endoscopio por el área estenótica
intentamos pasar la guía con sumo cuidado y valorando
con el tacto la resistencia al pasarla, si vemos que existe
poca resistencia se fuerza suavemente, con cambios de
posición de la punta del endoscopio, y en la mayoría de
los casos logramos pasar bien la guía (con las bondades
que dan las guías actuales) y procedemos luego a dilatar
con bujías Savary (figura 9). Posteriormente, al alcanzar
un diámetro de 8 mm, evaluamos con el endoscopio, le
damos más resistencia al tubo pasándolo con guía puesta,
y posicionamos mejor la guía. Si encontramos mucha
diferentes
pacientes.
\
.
"
Stephenson (21), en un estudio de.l1 pacientes,
encontró bacteriemia en el 45% de sus" pacientes,
utilizando dilatadores desinfectados. inmediatamente antes
de las dilataciones. La mayoría de los organismos aislado
fueron Streptococcus viridans, el cual si ha sidoasotiado
con endocarditis. En un estudio reciente de Nelson (22),
la tasa de bacteriemia después de la dilatación de esófago
con bujías previamente esterilizadas alcanzó el 22%; en
este estudio las bacterias de la flora orofaringea,
particularmente el Stretococcus viridans, fue el organismo
predominantemente aislado. Otro dato interesante
reportado por Nelson, es que la tasa de bacteriemia es
mayor en dilataciones de estenosis malignas y con el
pasaje de múltiples dilatadores. Se hace evidente que en
pacientes de riesgo (prótesis valvulares), debe hacerse
protección antibiótica de profilaxis previa a la dilatación
para evitar el riesgo de endocarditis. Y los dilatadores
deben ser siempre sometidos a procedimientos de
desinfección con glutaraldehido.
COMPLICACIONES
Las principales complicaciones de las dilataciones
incluyen perforación, hemorragia y aspiración pulmonar;
."....
18
usados, además
de la experiencia
del
de
métodos y un amplio número de
Se ha referido que el porcentaje de perforaciones
con los dilatadores teóricamente puede ser mayor con el
uso de bujías que con los balones. En una revisión sobre
cinco tratamientos randomizados que comparan la
dilatación con balón y bujías (Tabla II), en tres se encpntró
una ventaja modesta en la dilatación con bujías, uno no
encontró diferencias entre los dos, y en el último hubo
una modesta ventaja en la dilatación con balón (23-28).
Ningul')o de ellos estableció una superioridad de un tipo
de dilatador sobre'elotrb; Sin embargo, se debe tener
en cuenta,p:;mlo hemos referido, laJragilidad de los balones
pasados a 'través del endoscopio que podría constituir
DESINFECCIÓN DE LOS DILATADORES
m
métodos
una estandarización
antro y proseguimos las dilataciones con las bujías Savary.
..
- JUNIO 2002
operador, hacen difícil obtener un resultado y se requeriría
resistencia al intentar pasar la guía a través del endoscopio,
loscultivosde sangre.
2 ABRIL
la más temida son las perforaciones. Un dolor torácico
transitorio es frecuente en estenosis fibrosas y en
neoplasias. Un dolor persistente o desarrollo de fiebre,
debe hacer sospechar el desarrollo de una perforación y
debe ser tomado de inmediato las evaluaciones y cuidados
pertinentes (11). Realizar estudios comparativos sobre la
tasa de complicaciones de las diferentes modalidades de
dilatadores, las diferentes indicaciones para realizarlas, los
cambiamos el instrumento e introducimos un balón
inicialmentea través del canal de biopsiadel endoscopio;
una vez aumentado el diámetro de la estenosis con el
balón lo suficiente como para pasar el endoscopio de
calibre pequeño, lo introducimosy dejamos la guía en
Referente a la desinfección, ,los equipos dilatadores
deben ser lavados con jabón enzilT1áti~o y puestos en
glutaraldehido al 2?(o durante 20 migUto§jen promedio,
previo a cada dilatación. Es ",aceptaQo que la dilatación
esofágica es el procedimiento endoscópico asociado con
la mayor tasa de bacteriemia (19).;Sin embargo, si los
organismos aislados de la sangre provienen de la superficie
del dilatador o de la orofaringe es controversia!. En el
estudio de Raines y col (20), sobre 18. pacientes, encontró
100% de bacteriemia
después
de la dilatación de
estenosis benignas y malignas, 10 de. ellos tuvieron
múltiples microorganismos, básicanie'nte S. epidermidis,
S. Aureus y B subtilis. Estos organismos fueron aislados
de los dilatadores pero no de la faringe, concluyendo
que los dilatadores no esterilizados o contaminados fueron
los responsables de la transmisión. Estos prganismos no
han sido reportados como causa de endocarditis en
dilataciones y de hecho el S.Epidermidis y las especie de
Bacillus son casi siempre cOI')§iderado? contaminantesd!r
- Número
.
~
.,
una desventaja,ademásde ser caros. En cuatro de los
trqbajos, no se registró perforación y en uno hubo una
perforación con el uso de balón y otra con el uso de bujías.
En un reciente estudio (30), se comparó la tasa de
utilizando los tres tipos de dilatadores más
perforación
usados en un total de 142 pacientes; bujías Maloney en
102,sesiones,
los balones
(neumáticos / hidrostáticos)
en'156 y los tipo Savary en 90 sesiones. Ocurrieron cuatro
perforaciones, todas ellas con el usp de dilatadores tipo
Maloney pasados a ciegas (sin control fluoroscópico) en
estenosis complejas. En los cuatro pacientes, se realizó
una cirugía inmediata y no hubo mortalidad. En este
estudio, no se registró ninguna complicación con los
balones, ni con las bujías Savary. Una crítica al estudio, es
haber usado bujías tipo Maloney en estenosis complejas
y, más aún, sin un contrpl fluoroscópico. En un Survey de
la American Society for Gastrointestinal Endoscopy, la tasa
de perforaciones fue de 0.4% en 13,139 sesiones con
el ÜsP de Maloney, y de 0.6% en 9431 dilataciones
cOri EdérPuestow (23). Una revisión sobre 10 reportes
que proveen datos sobre la etiología, revela una tasa
de perforación de ).6% para las estenosis pépticas,
6.8%parél las.anastomóticas y 8.1 % para las estenosis
cáusticas (1).
ha registrado
En la experiencia
del Dr. Boyce (1), no
ninguna perforación, hemorragia o
mortalidad en 439 pacientes dilatados con patología
estenótica de esófago benigna o maligna, utilizando
siempre guía fluoroscópica.
Una contraindicación absoluta para realizar una
dilatación, es una perforación aguda o una cicatrización
incompleta
de una perforación
esofágica.
Son
contraindicaciones relativas: trastornos de coagulación,
perforación o cirugía reciente, deformidad faringea o
cervical, laparotomía reciente y aneurisma aórtico grande
(11). Se puede tomar biopsia previa a una dilatación sin
mayor problema.
DILATACIÓN
Las técnicas de dilatación, varían de acuerdo al tipo
de dilatador a usar y la experiencia del operador.
Inicialmente, debe explicarse al paciente el tipo de técnica
,..
~
VolumenS
Enfermedades del Aparato Digestivo
a usar, las ventajas y problemas que puede tenerse ton
las dilataciones respecto al tipo de patología que se va a
dilatar, y el tiempo probable que va a ser sometido a
dilataciones. El área de estenosis debe haber sido evaluada
adecuadamente, en forma completa, con radiología y
endoscopía (biopsia y cepillado si se hace necesario),
previo al iniciode las dilataciones.
El médico debe informarse sobre uso de anticoagulantes, quimioterapia reciente, o si se hace necesario
el uso de antibiótico de profilaxis en el paciente que va
ser dilatado.
Es preferible usar anestesia local en la orofaringe y
sedación con Midazoláno Diazepán EV.En las estenosis
difícileso sospechosas de ser transmurales, es conveniente
colocar inicialmente un analgésico (usamos petidina EV).
En las estenosis simples y en las que no se va usar el
endoscopio, puede no ser necesario premedicación con
sedantes o analgésicos. Las dilataciones en niños las
hacemos bajo anestesia general, pues brinda más
seguridad.
El paciente debe estar en ayunas y en casos de
disfagia severa haber tOrnadp una dieta líquida el día
anterior. Si existe restos*éíf"e'NuÍ'J)en hay que aspirarlos o
ade diámetro
en ocasiones haCer n
.
'
"
.
'.
(
Existendiferente
a lavado COlTl.Q~$S9J1d~
1:"
,
¡.
'
"",
,
",
,
,
,.
grueso.,
quienesprefieren,si se va a usar b
en posiciónsentada. Otros realiza
posiciónsupina o en el decúbito
nuestra experiencia,el paciente
decúbito lateral izquierdo, co
endoscópicorutinario,cualqui.
dilatación.Hay
aloney,hacerlo
rocedimientoen
ral izquierdo. En
ta la posiciónen
ara u
la
dilatación a usar, Y en la mayoría d
sedante EV.No utilizamos, com
fluoroscópico.
- Número
2ABRIL
-JUNIO
2002
En la dilatación con bujías tipo Maloney, ellas son
pasadas secuencialmente, desde la bujía de diámetro
calculado de acuerdo al definido en la endoscopía. Se
pasan las bujías, una vez lubricadas, como se pasa el
endoscopio, el procedimiento se hace más fácil dirigiendo
con dos dedos en la base de la lengua la punta del
dilatador, mientras lo hacemos avanzar con la otra mano a
través del cricofaríngeo. En ocasiones, pedir al paciente
hacer una maniobra de deglución facilita el pasaje por el
esfínter esofágico superior. En nuestro Servicio,
prácticamente, hemos abandonado las bujías llenas con
mercurio (Maloney) en favor de las bujías de polivinilo
canaladas pasadas con guía; sin embargo, ellas pueden
ser de elección en aquellos casos en que se requiere la
dilatación de estenosis simples, rectas, de más de 10 mm
de diámetro, facilitando el procedimiento al no usarse
con endoscopio y a veces sin sedación, y habitualmente
en este tipo de estenosis no se requiere control
fluoroscópico.
Cuando se utilizan las bujías Tipo Savary, previamente
os la g
,
a través del endoscopio de calibre
elgacJ n a
,
tenosis no deja pasar el
endose
dirige la gUla ,través de él desde por
encima
la estenosis,
co"'o hemos explicado
nteriormente. Si no logramos pasar la guía, cambiamos
endoscopio por uno de mayor 't;tiámetro de canal e
i
mos la dilatación con balones, h~Sta que el diámetro
¡
~.
ale
(usualmente8 a 9 mm), ~rmita pasar con el
~ 'a ado
endo
opio de calibre delgado (7.9 rflm)y dejar la guía
en la,hona apropiada (antro o yeyuQo,a unos 20 a 25
,
,
,
"
'..
cm ;<fel área estenótica en los post-quirúrgicos:
g~it1ectomizados). y continuamos ~n adelante con la
'ir~tación con bujías. Siempre tratar1Í9s de no pasar más
de tres dilatadores o un total de tres rijilímetrospor sesión.
Inicialmente, se realiza una sesiór!'dos a tres veces por
semana. Se inicia cada sesión cOllel diámetro del último
dilatador utilizado en la sesión anterior.
,
Kelly(1988)
La bujía fue modestamente
mejor que el balón en el
alivio de la disfagia y
mantenimiento dellumen.
Tytgat (1990)
60
8afón'VSf"8ujía~""'
La bujía fue modestamente
mayor que el balón en el
aliviode la disfagia.
Savary-GiI~iard
McBride y Ergun
(1992)
71
Balón vs. BUjías tipo
Eder-Puestow
Tulman y Boyce
(1994) rO)
93
Balón vs. Bujías tipo
Celestin y Eder-Puestow
lcon bujía,
1 con balón
Cox y col.(1995)
34
Ballón vs. Bujías tipo Savary
O
rO):Esta serie incluye los pacientes reportados por Kelly.
...........
19
Ninguna diferencia
La bujía fue modestamente
mayor que el balón en
aliviarla disfagiay
mantenimi~nto del lumen.
El balón fue modestamente
mayor que la bujía y en la
prevención de la recurrencia
de la estenosis, menor
requerimiento de sesiones de
dilatación y de disconfort con
el procedimiento.
,
Enfermedades
Volumen 5
del Aparato Digestivo
La dilatación con balón a través del endoscopio, por
los motivos expuestos anteriormente, la utilizamos muy
poco, salvo en dilataciones difíciles en forma inicial y luego
continuamos con las bujías. Y en algunos casos especiales,
como aquellos pacientes gastrectomizados con estenosis
post-quirúrgica, en que la unión del esófago con el yeyuno
esta muy angulado respecto al eje del esófago y el pasar
bujías puede resultar doloroso para el paciente por la
tracción sobre adherencias internas. Desde 1986, en que
se adquirió las bujías tipo Savary por nuestro
Departamento, casi no hemos vuelto a utilizar las de tipo
Eder Puestow.
El diámetro final de la dilatación reportado en la
literatura varía entre 36 y 60 French (12 a 20 mm) (1,
31-35). En las estenosis cortas, no complicadas (mayoría
de las pépticas), se puede alcanzar un diámetro máximo
de 18 mm (54 French), que va a permitir al paciente
tomar una dieta regular. Hay autores que prefieren llegar
a los 20 mm (60 French), sin embargo, no se agrega
mayor beneficio al paciente. En estenosis crónicas,
-Número
-
2 ABRIL JUNIO 2002
Los tratamientos clínicos comparando los antagonistas
H2 con placebo en estenosis pépticas, soportaron la
noción de la inmutabilidad de la estenosis.(37-39). Sin
embargo, estudios recientes de pacientes afectos con
estenosis péptica, han demostrado que un tratamiento
con una terapia de supresión agresiva de ácido con un
inhibidor de bomba de protones mejora tanto la disfagia,
como disminuye la necesidad de dilataciones (40-42). La
cirugíaanti-reflujopuedesertambiénbenéfica,sobretodo
en pacientes jóvenes, reduciendo la necesidad de
dilatación y de una prolongada medicación (43).
.
.
'
'
La mayona d e Ias est enosls ma lIgnas de I esof ago
responden bien a las dilataciones. En la experiencia de
Heit, reportó un 92% de éxito y seguridad en las
dilataciones de 26 pacientes consecutivos (616 sesiones),
llevadas a cabo antes, durante y después de tratamiento
con radioterapia. Cassidi, en una serie mayor, en 154
pacientes, registró tres muertes (1.9%), en un total de
3160 sesiones de dilatación, siendo posible realizarla en
el 98% de sus pacientes (1). Desafortunadamente, el
.1
,
transmurales (como las cáusticas), se puede estar¡i'dtratalI1J~nto con.)8i.!R.~R~!gn
de las estenosis malignas,
satisfecho con alcanzar de 13 a 15 mm (39 - 45 French)":'I' resulta:Q efectivas,izpero¿soIQ por periodos breves y
pues el incremento a un diámetro mayor puede facilitar
actualmé'l'lt,e",sereservan paraUtilizarse precediendo a la
una perforación. Con este diámetro el paciente tolerara
aplicación (le láser u otro procedimiento endoscópico
una dieta regular, masticándola bien Y~i$!mpre tomandoqblativo
y previo a la colocación de, una prótesis (11).
líquidos con las c~midas. En men;Wra'~,asy anillos la
1"
t
reco~endación es pasar uQRsg!a~4~.{~d1\loiámetrogrueso
EX~~RIENCIA EN ELHOSPITAL R~,BAGLlATI
(17 o 18 mm). Sin embargo; en nu~stta experiencia en
di
.:
dilatar pacientescon membrana esofágicéiihemosobservado
. Et;I.el Congreso Nacional de Enferl1;ledadesdel A~ara~o
que este tipo de práctica puede ocasionar mucho dolor
Dlgest!vo d~ 1996, n~sotros rep°r:tamos la expene~cla
al paciente y preferimos actuall1;leQte una dilatación
con ~llataclOn~s .bem~nas y mahg'2as en ~I HOSPlt?1
progresiva. En algunos pacientes con estenosis benignas
Ed~~rdo Rebaghatl Mart~nsen los 10 ,eos prevIos. ~stud!o
crónicas, cuidadosamente seleccionados X"sltament~@4&MI~ec~0sobre 177 p~clen,tes (~4)'~1157 con ;tlologla
motivados, se les puede enseñar a qH~Q;¡dJ!afarse
(bujías
benigna. y 20. con etl~logla mahgn¡p. El 84.71 Vode I~s
Maloney) en forma periódica (36), 11#
.
estenosIs benignas tuvle~?n un grado sev7ro d7 est~nosls
(menor de 9 mm de dlametro). Y se hizo dilataciones
Después de la dilatación exi.fusa de una estenosis, la
hasta alcanzar un diámetro de 15a 18 mm. Los resultados
mayoría tiende a recurrir (más .!~scáusticas), necesitando
(tabla III) fueron considerados buenos si en el seguimiento
nuevas sesiones a intervalos~ariables de .~~~erdo a la
posterior a la dilatación cOJ;r~ideradaexitosa no hubo
respuesta clínica. En los paFlentes qupithan'isÍngerido
recurrencia de disfagia y¡i6r lo tanto no requirió más
cáustico, vamos alargando el jntervalo"entre las sesiones
dilataciones. El resultadq.fue considerado regular, cuando
a una semana, diez días, 15 días, un es, y se contiQúa
el paciente requería una dilatación espaciada, hecha en
alargando hasta que no reaparezca isfagia; y de ahí
.forma periódi~ 1pa~ aliviar la disfagia. Y mala ante una
hacemos reevaluaciones seme~trales
ego anuales. EnfaTt:a::Cíél!f:esDue'sta.
'
la era anterior al uso de int1ibidores e"ja bomba
Se regisf[Q¡.¡tres complicaciones (1.69%).Dos
protones, las estenosis péptic~Steran refe~¡a~§mton1bttger
pacientes tuvieroh, perforación (1.12%), ambos habían
fijas, fibróticas y que podían resPonder solo a la terapia
ingeridÚ)cáustiq~s,_.uQa
fue perforación esofágica y la otra
mecánica de la dilatación que abría '~e tejido fibrótico. -""
..~.
~.
-
Tabla 111.- RESULTADODE DILATACIONESDE ESTENOSIS BENIGNAS DELESÓFAGO(Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati
M. 1986-1996)
-->",.,
14,.
CAUSTICA
POST
-
Qx
41(26%)
35 años
8.4 meses
23.5
39(25%)
47 años
1.6 meses
4.2
POST - Qx
Muriático
(Tunelizado)
REFLUJO
12(8%)
36 años
10.4 meses
23.18
32(20%)
1.2 meses
4.4
MEMBRANA
24(15%)
60 años
53 años
0.4 meses
2
1.1 meses
3.9
MISCELANEA
TOTAL
9(6%)
157(100%)
45 años
47 años
(r:lm-89
a)
3.7 meses
10
(r: ls-23m)
(r: 1-59)
.....,....
20
36 meses
21 meses
26 meses
24 meses
10 meses
24 meses
25 meses
(r:4-144m)
"{'RESULTADO
Malo!
32(82%)
38(97%)
9 (75%)
30(94%)
6(15%) 1(3%)
1 (3%)
2 (17%) 1(8%)
1 (3%)
1(3%)
24(100%)
9(100%)
142(92%)
10(6%)
3(2%)
]I
I
I
Enfermedades
Volumen 5
del Aparato Digestivo
gástrica. Y un paciente presentó melena (0.57%), no
requiriendo transfusión. El paciente que tuvo perforación
esofágica, registraba el antecedente de haber ingerido
soda cáustica
}
y la
perforación
se produjo sobre la tercera
semana de la ingesta, en la segunda sesión de dilatación
al comprobarse el desarrollo de estenosis. Falleció dos
mesesdespués de la intervención quirúrgica, por una serie
de complicaciones agregadas. La segunda paciente, en
que se perforó el estómago, fue operada exitosamente
y posteriormente sometida a tratamiento quirúrgico de
plastía con colon.
-JUNIO 2002
pacientes experimentan síntomas colaterales intolerables
(Vg: cefalea), teniendo que descontinuarlo
y algunos
pacientes llegan a ser refractarios al tratamientos después
de una buena respuesta inicial (50,51). Dentro de las
drogas bloqueadoras de los canales de calcio la más usada
es el nifedipino, en dosis de 10 a 30 mg sublingual, 30
minutos antes de las comidas produciendo una disminución
de la presión del EEI por más de una hora; sin embargo,
los reportes sobre los efectos clínicos son contradictorios:
resultados buenos, marginales y ninguna respuesta (29).
De los 20 pacientes con cáncer, 13 fueron sometidos
solo a dilatación, en siete se colocó prótesis. Los 13
pacientes dilatados fueron sometidos a sesiones c/2-3
semanas, tolerando la vía oral hasta poco antes de su
muerte; seguimiento de 4.42 meses.
Y, también tiene efectos colaterales como producción
de cefalea, enrojecimiento facial-cutáneo, sensación de
calor, vértigo, edema maleolar, entre otros. Desgraciadamente, la efectividad de estas drogas resulta modesta y
i''''con;la}~[ogresión dztI~ eQfzrmedad se desarrolla tolerancia
ACALASIA
¡ a la dr
, ~z.wproaüée"efect~~.colaterales en un buen
La Acalasiafue uQ2;9(!!Psp.r!rnerostrastornos motores"
p,orcenta
. pacientes, por eIl9,.casi siempre termi~an
en ser reconocidos dínicamente;i¡E:!scoq~E:!cuencia
de una
\slendo de uso te~poral o se guarda como alternatl~a
enfermedad del~,istema nervios~i eli~érico d~ tipo
~~ra ,aquellos pac!entes que no tOI~ran otra forma mas
degenerativa adquirida del es~f~~;.?,queprovoca perdida
In slvas de terapia.
selectiva de neurona~!>iigb!Qitorias(pr09pctoras de óxido
adicional mente han existido dqs opciones clásicas
de t,apia, la dilatación brusca del EJ:I (47), con dilatanítrico) en el plexo mientérico esofá$!ico (45,46). Esta
afección produce una falla de relaj~ción del esfínter
doresitipo Starck o balones (neumático / hidrostático),
esofágico inferior (EEI) del esófago y ausencia de
que ,,{uedehacerse incluso en forma ;~mbulatoria (52), y
peristalsis, lo cual resulta en una obstrucción funcional al
el
tamiento quirúrgico, la miotomí~. del EEI.
pasaje de los alimentos (47). Ello~onlleva
uq~dil~t~¡;ió
,
progresivadel lumen del esófago(tipP;i~~pepiriillo;>r'con TRATAMIENTOCONDILATACIÓN Y CIRUGÍA
un posterior alargamiento y des~iación'cre su eje (tipo
"
v
.,
«sigmoideo»), alcanzando un m~.yor diámetro y pérdida
A~nque se han considerado sl~mpre a las bUJla~,como
del tono de la pared, siempr(!¡ton una terminación en
u~ ,metodo ~e P?ca respue~tax por cort~ duracl?n ~e
«pico de pájaro»;¡
alivIo de la disfagia en acalasla,;en el estudio de MCJunkln
';
(53), en 20 pacientes utilizando bujías de mercurio de
Laseudoacalasia,es un trastornoquz':'
mucho diámetrogrande(18 a 20 g;¡m),tuvo un resultado exitoso
a la acalasia,reuniendo criteriol radiogr~~éoy manolJlétrico
en 10 (50%). No tuvo r;¡ingunacomplicación, sugiriendo
semejantes. Es producida p~r una e~rermedad mali~~a,
que un tratamient?sql"l;!bujías debe ser considerado como
m,ás ~recuentemente .~n la ve~inda~ d{ la ~nión esÓ~ágO'%1¡iW~.~/,Jq.g,
forma d~teraPía inicial para acalasia en vista de su
gastrrca(50%); tamblen se ha.¡;Jescrrtoa~~lada con cancer. ...~¡ó1
seguridad y aceptable eficacia, seguido por
de pulmón, de páncreas, hep~ oma, próStq,~~~
y li~i~?Il1~iiWi
/iWdilataciónn
ática si resulta ineficaz. Sin embargo, la
entre otros (48). Hay que ener en cuenta esta
mayoría de los autqres consideran a las bujías como una
posibilidad, pues puede darse en
a 10% de pacientes
form~i R?COeficaitqe ayuda y por corto tiempo, y así
referidos como a~alasia. Los datos ínicq~~<i~iesu~~:req".w .corífuéPtratamientotfarmacológico, debe reservarse pa~a
una seudoacalasla son un debut por encima de los 50
aquellos pacientes que no toleran un tratamiento mas
años, con síntomas de rápido progreso y una baja de
invasivo (29).
peso ostensible. Los exámenes radiológicos, manométrico
Hasta el momento existe controversia sobre la forma
y endoscópicos, que permiten definir una acalasia, deben
más
adecuada de tratar una acalasia, si con métodos
ser ampliados en la investigación de una malignidad ante
médicos o quirúrgicos. La mayoría de los reportes prefieren
la fuerte sospecha clínica de que el paciente tiene una
la dilatación neumática con balón como una primera línea
seudoacalasia (ecoendoscopía, TAC).
de tratamiento, restringiendo la cirugía para los pacientes
No existe en la actualidad alguna manera de recuperar
que no responden al tratamiento con dilatadores. Lo
la anomalía neuromuscular del esófago en la acalasia.Todas
racional del uso de dilatación con balón, método médico,
las formas de tratamiento están dirigidas a bajar la presión
antes que el quirúrgico, es que tiene una relativa alta
del EEI, aliviando la obstrucción.
tasa de éxito (65-95%; promedio 80%), es más barata,
se puede hacer en forma ambulatoria, tiene un periodo
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
rápido de recuperación y un pronto retorno a la vida
normal del paciente. Tiene una baja chance de
La forma más simple de tratamiento es el farmacoenfermedad por reflujo gastroesofágico post-dilatación y
lógico, con el uso de relajantes de la musculatura lisa. Las
una tasa baja de perforación (promedio de 5%). La cirugía
drogas más usadas son los bloqueadores de los canales
puede ofrecer un leve incremento de la tasa de éxito
de calcio y los nitratos, administradas en forma sublingual
de 85%), pero es más cara y traumática,
(promedio
antes de las comidas, producen un alivio parcial de disfagia
e
.,.
2 ABRIL
por la reducción de la presión de reposo del EEI (48,49).
Los trabajos más amplios reportados han sido utilizando el
isosorbide dinitrato y nifedipino. Algunos estudios sugieren
que más del 75% de los pacientes con acalasia mejoraran
la disfagia ingiriendo isosorbide 5 a 10 mg sublingual 10
minutos antes de tomar sus alimentos.
Pero muchos
La tasa de complicaciones en relación al número de
sesiones de dilatación, 1534, fue de 0.19% y la de
mortalidad de 0.06%.
.,
-Número
@
~
21
Enfermedades
del Aparato
Volumen 5
Digestivo
requiere algunos días de hospitalización, unas semanas
para la recuperación completa y una tasa de morbilidad
alta, fundamentalmente debido a la enfermedad por
reflujosino se realiza una técnica anti-reflujo concomitante
(10-52%). La cirugía es una muy buena opción ante el
fracaso del tratamiento con balón (52-55). Todo paciente
considerado para realizarse una dilatación neumática, debe
tener un riesgo que permita una cirugía, ya que una
perforación puede producirse al realizar el procedimiento.
- Número
2 ABRIL - JUNIO 2002
Una de las principales complicaciones de las
dilataciones en acalasia es la perforación, la frecuencia
promedio es de 5% (1.6 - 9.4%) (52,54). La mayoría
que desarrolla esta complicación se controlan bien con
tratamiento
médico o quirúrgico. Otras de las
complicaciones reportadas es el desarrollo de enfermedad
por reflujo con esofagitis hasta en el 10% de los casos
(47), muchas veces de grado leve Y asintomática, pero
en el 1% de los pacientes se puede desarrollar una
estenosis péptica. En nuestra serie uno de nuestros
pacientes desarrolló esófago de Barrett post-esofagitis
severa después de dilatación repetida (hace 15 años), el
se rehusó a un tratamiento quirúrgico inicial frente al
problema de una esofagitis severa. Otras complicaciones
reportadas, de menor prevalencia, son la neumonía por
aspiración, hemorragia, hematoma esofágico Y derrame
pleural (62). La mortalidad por dilatación con balones en
pacientes con acalasia es muy rara.
Los dilatadores metálicos tipo Starck, usados durante
años, fueron reemplazados luego por balones de diferente
tipo: Browne-McHardy, Ridder Moeller, Mosher,Sippy. Y,
en los últimos años, los balones tipo Rigiflex han
reemplazado a los anteriores por sus ventajas, pues duran
más, vienen en diferentes tamaños (30,35 y 40 mm) y
permiten dirigirlos a través de una guía de alambre (56,
57). Otro tipo de balones que también se utilizan son los
del tipo Witzel, el cual es montado sobre el endoscopio e
inflado bajo visión directa con el equipo en maniobra de
Recientemente, el grupo del Dr. Patti (63), ha
U-turn (58). Actualmente, la dilatación con balón es la
tado su experiencia de tratamiento de la acalasia
técnica preferida para el tratamiento de acalasia y los
cnicas quir~rgicasmio!-:-invasivas en 168 pacientes,
Rigiflex (neumáticos de baja compliance), son los más
con segUimiento a 8 años (seguimiento completo en el
usados. El balón es coloc9c;1o;amtravés
de una guía a nivel
86%). El realizó miotomía con tO~é3coscopíaizquierda en
del EEI con contro!fluoroscópico. oendoscópico y luego
Y miotomía con fundoplicaciórl"parcial laparoscópica
133. Se obtuvo un resultado bueno o excelente en
distendido con air~ o agua bajo é~~trO~1manométrico,
buscando la ruptura~rusca pars.;ialdeJas fjbras musculares
a,liviode la disfagia en el 90% dejos pacientes (85%
del EE!.Eluso de la guí9Jatilitapasa~iel balón en esófagos
desPlIés de la técnica toracoscópicay 93% después de
dilatados y angulados o tortuosos ~n ,su parte dista!.
la técnica laparoscópica). Desarrollaron reflujo gastroesofágico
(ERGE)el 60% con la técnicé3toracoscópica Yel
Se han descrito una serie de variaCionesen la técnica
17%J:después
del método laparoscópico. Ocho pacientes,
de dilatación con balón, de acuerdo a la experiencia de
req~¡rieron una segunda operación por disfagia recurrente
cada centro: La presión a insuflari(varía de 6 a 20 psi
úy.dos una esofaguectomía. Todos lbs pacientes con el
<libra/pulgada2»; lavelocidadde lainsuflación;lá'duradón ..<- ,
esofago muy dilatado (> de 6 cm) (48 pacientes), tuvieron
que se va a tener el balón abiert:pienéelkE'EI(de 30" a
alivio excelente de la disfagia, ninguno requirió
5'); el número de dilataciones por'sesión (varía de 1 a 5)
esofaguectomía. La estancia hospitalaria fue de 72 horas
(29). Sin embargo, ninguna «;lelas diversas técnicas
para la técnica torácica Y de 1$ horas para la técnica
empleadas ha demostrado!:; en forma consistente
abdominal. Los autores recomiendan
la técnica
superioridadsobre las otras. LaI!avede la dilata<:iónexitosa
laparoscópica por ser más efectiva en resolver la disfagia,
es una colocación segura del galón a niv~tidéltE!. Eltipo
un periodo menor de hospitalización Y un porcentaje
de control puede ser, como hemos referido, fluoroscópico
menor de desarrollo deiERGE. No tuvieron mortalidad.
(vigilando que se ubique a nivel del c;liafragmay qOese
abra la muesca que hace el EEI í$obre el balón) o
'°"
En otro estudioacumulativosobre 254 pacientes
endoscópico, vigilando que el ~~Iónse uQiqueen el cardias,~r~t~aQ$;8~,h cardiomiotomía laparoscópica, se obtuvo una
y se procede luego a su abertura bajo él control de""lII1'respuesta"dínis.;a buena a excelente en el 94% de los
pacientes (61).L9~ ventajas de la cirugía mini-invasiva,
endoscopio de calibre delgado (pgura 10). '.
.',
laparps<:ópicao toracoscópica, ha demostrado una serie
E~ el t~abaJo de E~kard y col (59~,~bservaron que,1?t~de:6ondadesrespecto a la técnica abierta, con un corto
con dilataciones. repetidas c?n el. balon de Brow~e-~Ac periodo de hospitalización, reducida morbilidad y con un
Hardy en, 54 pacl~ntes!,obten~a mejores respuestas. 36oAo rápido retorno a las actividades normales, la convierten
con la pnmera dllata~lon, 55 Vocon una segun~a y 89 o
en una forma de terapia competitiva frente a la dilatación
con la tercer~. Ka~aklay col ~60), fueron. los pnmer?s en
neumática. Aunque todavía la tasa de reflujo postrep~rtar las dilataCionesrep~tlda,spr~~reslvas, o,btenrendo
quirúrgico sigue siendo alta a pesar de realizar una técnica
meJore~ resultados Y,dlsmlnuclon de.1 nesgo de
anti-reflujo complementaria (11 - 17%) (61,63). Sin
perfor:clone~ ~no tuvo nr~guna). En 29 paclente~ obt~~o
embargo, todavía son necesarios más estudios a largo
un 62 V~de eXltocon balon de 30 mm Y,c?n la dllataclon
tiempo para evaluar sus resultados.
progresiva, llegando hasta 40 mm; su eXlto total fue de
93%, dos pacientes requirieron cirugía.
EXPERIENCIA CON ELUSO DE INYECCIONES CON
El método de dilataciones con balones neumáticos
TOXINA BOTULÍNICA Y MONOETANOLAMINA
en forma progresiva es el recomendado actualmente.
La toxina botulínica es una de las más recientes
En un estudio acumulativo sobre 359 pacientes, la
alternativas en el tratamiento médico de la acalasia. Es
'
,
J
,'"
dilatación con 3, 3.5 Y4 cm, en forma progresiva, evaluando
la necesidad de una nueva dilatación mayor al mes, resultó
un agente paralizante potente del músculo esquelético
actúa inhibiendo la liberación de acetilcolina dependiente
del calcio a nivel de las terminaciones nerviosas, contra
balanceando los efectos de la pérdida selectiva de los
neurotransmisores inhibitorios en acalasia (64). Ella es
en una buena a excelente respuesta en 74%, 86% Y
90%, respectivamente, con un promedio de seguimiento
de 1- 6 años Y con una tasa de perforación de solo el
2% (61).
~
22
6
J
t
?
tJ
t
~
Enfermedades
del Aparato
Volumen 5
Digestivo
inyectada endoscópicamente
con una aguja de
escleroterapia justo por encima de la unión esófagogástrica, en alícuotas de 20 a 25 unidades en cada
cuadrante, completando un total de 80 a 100 Unidades.
En un estudio prospectivo sobre 30 pacientes (65), una
mejoría sintomática por más de tres meses fue vista en el
77% de los pacientes (23 pacientes). Solo el 30% tuvo
una respuesta sostenida asintomática en un promedio
de 21 meses de seguimiento; 16 pacientes (70)%
recayeron, 7 pacientes optaron por un tratamiento
diferente y los otros 11 requirieron una segunda o tercera
inyección para obtener mejoría. Una falta de respuesta
sintomática inicialy una presión residual mayor de 18 mm
de Hg en el EEI, se asociaron con una pobre respuesta.
Pasricha (66), ha descrito sus resultados en 31 pacientes;
28 (90%), mostraron una mejoría sintomática inmediata,
pero con efecto corto en la mayoría y, a despecho de
inyecciones repetidas en quienes recayeron, solo 20/31
(65%) permaneció en remisión seis meses después del
tratamiento inicial. Durante una media de seguimiento
de 2.4 años, 19/20 respondedores experimentaron
recaída de síntomas requiriendo más terapia. Otros grupos
también han confirmado el pq~o tiempo de eficacia de la
inyecciónde la toxir¡a(67)68).Responden mejor aquellos
mayores de 60 años y los que tier¡~r¡~~alasia vigorosa
(66). Por otro lado la inyección con tQxinqbotulínica crea
una reacción fibrótiq¡ en!q pafed.Q~1eSófago que hace
difíciluna miotomía quirÚrgiCa(63).14\ inyecciónde toxina
botulínica,debe ser reservadapara pacientes ancianos y
aquellos que tienen alto riesgo quirúrgico o rehúsan al
tratamiento con dilatación.
- Número
2 ABRIL
-JUNIO 2002
través de ella solemos pasar primero una bujía tipo Savary
de 17 a 18 mm de diámetro, con ello se hace más fácil
pasar luego el balón y hemos reducido el deterioro
progresivo que se producía en el bálón frente a la
resistencia del cardias, alargado su vida útil. Utilizamos
balones tipo Rigiflexe iniciamos con el balón de 30 mm
de diámetro. Una vez pasado el balón al estómago, se
pasa el endoscopio de calibre delgado y se retira el balón
vigilando con el endoscopio en el esófago que el balón se
abra en el cardias. Usualmente hacemos tres aberturas
seguidas de l' de duración, insuflando el balón con agua
a una presión de 15 a 20 psi.
Iniciamos con el balón de 30 mm y de acuerdo a la
respuesta clínica se puede progresar a las 4
- 8 semanas
con el balón de 35 mm, y el de 40 mm si es necesario en
el control posterior, en el mismo lapso de tiempo.
Usualmente, con la dilatación con el balón se produce
dolor en el momento de la insuflación y es frecuente ver
sangre en el balón después del procedimiento. Estos dos
signos son indicativos de una dilatación efectiva. Es
recomendable unestudiora(:lJológicocon sustancia yodada
soluble "pqra géscartar la p¡'és~ncia de una perforación,
inmediatamente después de la, dilatación (70). Sin
embargo, en nuestro Servicioello no lo hacemos de rutina.
~referimos observar al paciente por ia 6 horas, ya que el
procedimiento se realiza en forma, ambulatoria. Si el
padeJ1te persiste con dolor o constatamos fiebre u otra
anomalía el paciente es internado, dejándolo sin
alimeotación oral y con cobertura antipiótica. Procedemos
luego"a realizar una radiografía contrastada con sustancia
YO(:ladapara el descarte de perfotación y se tomara
.pédsión de tratamiento médico o quirúrgico de acuerdo
a evolución. Si no ocurren estos prqblemas, como es en
la mayoría de los casos, damos. de alta al paciente,
manteniéndole en contacto telefónico y se indica solo
dieta líquida ese día. Ante cualqÜier signo de alarma ya
referidos el paciente retorqaa nuestra unidad y es
internado inmediatamente.
Moretó y col (69), reportan en 1996, su experi~ncia
del tratamiento de la acalasia cor¡¡:jny~ssiónYéonmonO
etanol amina (MEA), basándose ~n "la "reducción del
espasmo del cardias por la necro?is extensa, trombosis y
fibrosisde la capa muscular del esófago que causa la MEA.
Ensu estudio sobre 33 pacientf!s, en 20 realizó inyección
en los cuatro cuadrantes, bisemanal; cuatro de?arrollaron
estenosis leve. En los 13 pacientes resté!pfes solq colocó
La respuesta a la dilatación puede determinarse
dos inyecciones por sesión, en puntos/opuestos. La,.meta
basándose
en criterips¡tlínicos de alivio de la disfagia. La
fue dejar al paciente libre (:le disfagia o con síntOfr¡q.?
respuesta
es (:onsiderada excelente, si el paciente
mínimos. Con un promedio de '$.6 sesiones dé
Perm
easintomático o rara vez tiene una disfagia
tratamiento. En 31/33 pacientes tuvo're?J1.ltadobueno a
excelente al mes. En un seghimiento d~<21",8m.~sesf¡' ""mínima;buea, si el paciente tiene síntomas de disfagia
mínimos, intermit~r¡tes, sin mayor consecuencia clínica; y
todos respondieron. Como compH~aciones,04 pacientes
mala,q la disfagia persistente con los alimentos en forma
desarrollaron estenosis que se dilataron con facilidad, y
.diaria(oOhsobre:;los métodos objetivos de control postesofagitis grado I en cinco pacientes del'primer..grupoy
dilatación hay controversia en su uso. Los controles de
en un paciente del segundo grupo. Todavíason necesarios
vaciamiento esofágico con radionucleótidos
y el
estudios más amplios para confirmar la eficacia de esta
manométrico para evaluar los resultados de dilatación de
nueva modalidad de terapia.
acalasia, no son métodos disponibles en todos los centros.
REALIZACIÓNDELPROCEDIMIENTODE
Ultimamente se ha reportado un método radiológico
DILATACIÓNCON BALÓN
simple de control (71): al mes de la dilatación se hace
ingerir 100 a 150 cc de bario en suspención con baja
En la experiencia en nuestro Departamento con
densidad (45% de peso sobre volumen) en 30 a 45", y a
dilatación con balón, el procedimiento lo hacemos con el
los 5 minutos se toma una placa de 35x35 cm, en posición
paciente en ayunas, habiendo ingerido solo líquidos el día
de pie, ligero oblicuo posterior izquierda, y se mide la
anterior. Se aplica al paciente anestesia local orofaríngea
altura entre la parte superior de la columna de bario en
(Iidocaina en spray) y midazolán con petidina EV. El
esófago y la parte terminal del mismo (tomando en cuenta
paciente es colocado en decúbito lateral izquierdo y se
que todos los sujetos normales, vacían su esófago en 5
procede a la dilatación como en una endoscopía de rutina.
minutos). Se considera fracaso cuando había una mejoría
Si hubiera restos alimentarios se procede a retirarlos
en el 50% o menos; respuesta parcial, entre 51 y 90%;
usualmente aspirando con el endoscopio.
Yéxito, entre 91 y 100%, respecto a un control previo a
la dilatación. En 53 dilataciones consecutivas, se encontró
Pasamos el endoscopio, constatamos la altura del
una concordancia entre la mejoría sintomática y la
cardias, revisamos bien estómago, con aspiración del lago
evacuación completa post-dilatación en 72% de los
mucoso y dejamos una guía de alambre en el antro. A
............
23
Volumen 5 - Número 2 ABRIL - JUNIO 2002
del Aparato Digestivo
dilataciones repetidas llegan a ser menos efectivas. Un
reporte reciente, más optimista (73), encontró que la
dilatación neumática fue efectiva en aliviar la disfagia en
el 85% de 72 pacientes y en el seguimiento a 6,5 años
solo cuatro requirieron más dilataciones.
procedimientos (38/53); Y una concordancia entre una
mala respuesta clínicay un pobre vaciamiento radiológico
en el 89% (17/19), Y ellos deben ser sometidos a una
dilatación con un balón de mayor diámetro. Sin embargo,
un hallazgo importante fue que en 8/26 dilataciones,
quienes reportaban una resolución clínica casi completa,
tuvieron una mejoría de menos del 50% en su vaciamiento
radiológico. Todos ellos eran pacientes de mayor edad,
sugiriendo un posible trastorno en la sensibilidadesofágica.
Una dilatación repetida con un balón de mayor diámetro
se hace necesario en este tipo de pacientes que pudieran
no haberse detectado solo por la manifestación clínica, y
aunque puede parecer algo agresivo, los autores creen
que llevaría a una mejor descompresión del esófago,
aseguraría una remisión de largo tiempo y evitaría una
gradual dilatación y descompensación
esofágica,
posiblemente requiriendo una esofaguectomía posterior.
En esófago dilatados por encima de los 6 cm de
diámetro, particularmente en aquellos que toman una
configuración sigmoidea, se ha referido que tanto la
dilatación con balón como la miotomía resultan inefectivas
y se recomienda una esofaguectomía; sin embargo, ella
está asociada a una 4% de mortalidad aun en manos
expertas (74,75). El intento de una dilatación con balón,
pensamos, debe hacerse y evaluar la respuesta clínica
pues hay pacientes que responden. En una publicación
reciente (63), la miotomía de Heller laparoscópica logró
un resultado excelente en 48 pacientes con esófago
dilatado encima de los 6 cm. En otro estudio del Dr.Patty
(76), también se demostró que hubo una buena respl,Jesta
de pacientes con acalasia y esófago dilatado con
iento solo con miotomía laparoscópica.
Ladilatación con balón en pacientes con acalasia tiene
una mejor respuesta en pacientes mayores de 40 años y
en aquellos con una caída de presión del EEIa 10 mm de
Hg o menos (59).
Existen pocos estudio
re los resultados a largo
tiempo de la dila~~i
n reporte sobre
313 casos con el uso de balón u
ces, se obtuvo
éxito en el 82% d' los casos; d
e 11 años, el
resultado era buen
~
% de los casos
(29). En otro estudl
ivo
e 54 pacientes
(52%), requirieron una nueva dilat
en un promedio
de 4.1 años de seguimiento (59). F{, an y col (72), en
123 pacientes tratados con balóg"geumático, el 42%
requirió mas tratamiento durante 91')seguimiento qe 4.7
años. Estos investigadores ha
.
..
..
~
..
Isosorbide
Nifedipino
Referir a un Centro Especializado
Repetir cuanto sea necesario
I~
Dilatación Neumática
I
Repetir Miotomía
.
En la experiencia en el Servicio¡Jde nuestro Departaento de Enfermedades del Apatpto Digestivo en el
pital Nacional Edgardo RebagliatiJJ"'artins,entre 1994
ye
'
con. gnóstico de acalasia. UtilizandO '~' n forma progresiva
bují tipo Savary de grueso calibre~20 mm) y balones
tipo . giftex,con diámetros de 30, 35 yi40 mm, de acuerdo
a I .. espuesta clínica en el paciente. ..48 (66%) pacientes
¡ñOmujeres
2000 hemos
realizados
dilata~iónen
98 pacientes
on
y 23 (34%)
varones.
y!í'edad promediofue
e 40.97 años (rango de 5 a 82 añps). Se pudo realizar
.....,..
Enfermedades
]
I
Esofaguectomía
FIGURA 11.- ALGORITMO
...........
24
I
r
Enfermedades
del Aparato Digestivo
Volumen
TABLA IV.-
seguimiento en 71 pacientes (73%), siendo perdidos en
el seguimiento 27 (27%). Un resultado bueno/excelente,
se obtuvo en total en 56 pacientes (79%) con la
dilataciones en forma progresiva. Regular en 12 (17%)
pacientes y malo en 3 (4%) pacientes (tabla IV).
- Número
2 ABRIL
- JUNIO
2002
DILATACIONES PROGRESIVAS:
RESULTADO
(Seguimiento en 71 pacientes; promedio de 29.73 meses)
BUENO/EXECELENTE:
Si hubiéramos excluido a la paciente que rehusó a
más terapia con balón (después de una dilatación con
balón de 30 mm), al síndrome de Algrove (que no
respondió ni al tratamiento quirúrgico), al niño de 5 años
con una severa dilatación del esófago, al paciente con
acalasiavigorosa (que aunque se observa el cardias abierto
después de la dilatación, persiste con una disfagia,
considerado como resultado regular) y al paciente con el
esófago de 8 cm de diámetro (que hubiera sido preferible
remitirlo a cirugía inicialmente). En total, cinco pacientes,
nuestro rendimiento de resultados buenos / excelente,
hubiera incrementado a 61 pacientes (85%).
56 pacientes (79%)
Con bujía Savary de 20 mm:
Balón de 30 mm:
Balón de 35 mm:
8%
57%
61%
Balón de 30 y 35 mm:
Balón de 30 + 35 + 40 mm:
.74%
79%
REGULAR:
12 pacientes
(17%)
Un paciente con acalasia vigorosa
Otro con esófago de 8 cm, fue a T~ quirúrgico
Con esta técnica progresiva de dilatación, no tuvimos
ninguna complicación seria, tal como perforación o
hemorragia. Si hemos registrado 13 pacientes con
esofagitis erosiva, 12 con grado 1, y uno con grado 11
(Clasificación de Savary Miller). Constituyendo el 18% de
nuestros pacientes. .Sin"ení6'argb, la mayoría de ellos eran
asintomáticos. Y qC¡uellos con síntoma¡;'se manejaron
MALO:
3 pacient
.~irúrgJ~
Uili¡i¡patienterehusó más dilatación.
Un paciente con Síndrome"de Algrove
Un paciente de 5 años
fácilmente con medidas generales anij,.re?,PJoy ranitidina.
DILATACIÓN
5
IMÁGENES
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2B
lB
Figura 1: A) Se observa el juego completo de bujías tipo Eder
Puestow, con el bastón metálico semiflexible,la parte del resorte
que se enhebra al bastón (ambas canaladas centralmente), y la
guía metálica con resorte en el extremo. En la parte central de la
figura, se ve el dilatador «armado» con una guía colocada a
través de la zona canalada central. Ysobre el extremo izquierdo,
las olivas de bujías intercambiables en orden de mayor diámetro.
B) Enesta figura se observa la parte proximaldel bastón metálico
semiflexible,con la parte de la hebra macho, la bujía intercambiable
a colocar y la parte del extremo de resorte con la zona de hebra
hembra (en la parte interna da la zona canalada central) que se
acopla a la otra por simple enroscamiento, quedando el sistema
armado que se introduce a través de la guía.
.........
25
Figura 2: A) Bujía tipo Savary Guilliard,de plástico (polivinilo)
ahusado proximálmente, canaladas centralmente (observen en
el segundo de la izquierda, la guía colocada). También se puede
precisar el marcador oscuro (que es radio-opaco) en la zona del
diámetro máximo de cada dilatador al finalizarla parte ahusada,
como también lo es el extremo de la zona ahusada. En el tercer
dilatador, empezando del lado izquierdo, se ve una prótesis
plástica colocada por encima del dilatador, con el «empujador»
plástico, visto de mayor diámetro, por debajo, que la mantiene
en posición y permite colocarla en área de estenosis maligna. B)
En esta figura se puede ver que a pesar de que las bujías Savary
son de un plástico duro (no compresibles),sonbastanteflexibles.
Una de las bujías esta colocada sobre una guía de alambre y ve
como toma el eje en semicírculo de la guía.
Enfermedades
del Aparato
Volumen 5 - Número 2 ABRIL - JUNIO 2002
Digestivo
Rigid segment
.
8U:::::::::::
O,8:j::~
Figura 3: Peligrosde la utilizaciónde las guías tipo Eder Puestow.
Al no tener mayor flexibilidadel resorte del extremo distal, se
podía producir una perforación al presionar directamente sobre
la bolsa herniaria (parte izquierdade la figura). En la parte derecha
de la figura, se ve la angulación aguda que se forma en la unión
entre el resorte y la guía de alambre, debido a la falta de
flexibilidaddel primero, formándose una arista que podía producir
una perforación al pasar el dilatador.
_:tJ.8mm
Figura 4: En las nuevas guías tipo Savary, la hebra en el resorte
distal es más ancha, brindándole más flexibilidady hace imposible
la formación del quiebre y arista referidos en la figura 3.
---
I
Dístal extremity
;~\~\
A B J~
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I
j:
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I
I
~i
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El'
F
Figura 6: Alteraciones y lesiones que se pCiedenproducir con las
,
bujíls tipo Maloneyal introducirlaa ciegas
I~
~ estenosis complejas.
.
l
SBL-
-
~~
Figura 5: A) Bujías tipo MaloneyJ1echas de'1:a4&tt9.1!E;~...J
mercurio. B) Se puede ver la flexibilk;ladde este tipo de bujías.
ura 7: 'BalQn. que se introduce a través del canal de 'biopsia
del endoscopio. se~e inflado, con un sistema de manómetro que
permite administrar ulla presión establecida.
I
rt
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1
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I
-Oc
36
~
//
, F'lgura 8: Guía Savary colocada en estómago
CDI1
el endoscopio, luego de pasar el endoscopio
de calibre delgado a través de la estenosis.
Figura 9: Introducción del dilatador tipo
Savary a través de la guía produciéndose la
dilatación del área estenótica.
..........
26
Figura 10: A) Se puede observar,
en forma esquemática, la técnica de
dilatación con balón, colocándose el
balón en el cardias y su posterior
insuflación, con ruptura parcial de las
fibras del esfínter esofágico inferior.
.J
~
Enfermedades
Volumen 5 - Número 2 ABRIL - JUNIO
del Aparato Digestivo
2002
Figura 10. B) Se ve el balón tipo Rigiflexde 30 mm,
insuflado con aire, y con una guía a través de la
canulación central que tiene este balón.
Figura 10. C) BalónRigiflexabierto a una presión de
lS psi y «vigilado»endoscópicamente que la abertura
se produzca en el cardias.
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