Evaluación de la Exactitud del Rastreador: Un nuevo Equipo para el

Artículo Original
Evaluación de la Exactitud del Rastreador: Un nuevo Equipo para el
Rastreo de la Hipertensión Arterial
Fernando Bitencourt y Carlos Antonio Mascia Gottschall
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia - IC/FUC, Porto Alegre, RS, Brasil
Resumen
Fundamento: La hipertensión arterial sistémica es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular que afecta a
más de mil millones de personas en todo el mundo. El poco conocimiento que se tiene sobre la enfermedad, es una de
las mayores dificultades relacionadas con la hipertensión. El rastreo poblacional para la hipertensión está extensamente
reconocido como una estrategia efectiva en la detección de nuevos casos, sin embargo, hasta el momento, no disponemos
de ningún instrumento que haga efectivo el rastreo en masa de la población.
Objetivo: Evaluar la exactitud y la reproductibilidad del Rastreador, que es un nuevo instrumento para hacer el
seguimiento de la hipertensión arterial para los agentes comunitarios de salud.
Métodos: Estudio transversal con una muestra de 436 individuos atendidos por medio de la Estrategia de Medicina de
Familia. La evaluación se hizo comparando los resultados de la presión arterial obtenidos por el método oscilométrico
y la lectura del aparato que hace el rastreo, realizada por los agentes comunitarios de salud.
Resultados: El aparato de rastreo presentó una sensibilidad de un 81,3% y una especificidad de un 85,6% cuando fue evaluado
con relación a los valores de presión sistólica. El desempeño de los operadores influyó en los resultados del rastreador de
forma independiente (p = 0,0001). El rastreador presentó una reproductibilidad ostensible (Kendall’s W 0,71).
Conclusiones: El Rastreador, cuando lo operaron los agentes comunitarios de salud, tuvo una buena sensibilidad,
especificidad y reproductibilidad, especialmente cuando se evaluaron con los resultados de los valores de presión
sistólica, confirmando ese nuevo instrumento como un método de rastreo para la hipertensión arterial en la atención
primaria de la salud. (Arq Bras Cardiol 2012;98(2):151-160)
Palabras clave: Hipertensión/prevención, presión arterial, equipos de medición, esfigmomanómetros, factores de
riesgo, diagnóstico.
Introducción
La Hipertensión Arterial Sistémica (HAS) es uno de los
principales factores de riesgo cardiovascular y el principal
factor de riesgo atribuido a la mortalidad global1. Su rápida
detección es esencial para el tratamiento de la hipertensión y
pretende reducir los eventos cardiovasculares2. Sin embargo,
el poco conocimiento que se tiene sobre la enfermedad,
es una de las mayores dificultades para su manejo3,4 . En
Brasil, se estima que mitad de los hipertensos conoce su
condición5. El rastreo poblacional para la hipertensión está
reconocido como una estrategia efectiva en la detección de
nuevos casos6,7.
Pero sin embargo hasta hoy, no disponemos de ningún
instrumento que haga efectivo el rastreo en masa de la
población.
Correspondencia: Carlos Antonio Mascia Gottschall •
Av. Princesa Isabel, 370 U. Pesquisa, Santana - 90620-000 - Porto Alegre,
RS, Brasil
E-mail: [email protected], editoracaopc@cardiologia.
org.br
Artículo recibido el 01/04/11; revisado recibido el 07/07/11; aceptado el
14/10/11.
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Algunos estudios 8,9 han demostrado que un nuevo
instrumento, el Rastreador, podría ser una posibilidad para
el seguimiento poblacional para la HAS en el contexto de
la atención primaria, una vez que fue proyectado para ser
utilizado por Agentes Comunitarios de Salud (ACS). Eso
quiere decir, que los más de 240 mil ACS10 que trabajan
por todo el país, podrían aplicar ese test de forma rápida,
con bajos costes y riesgos mínimos, para detectar sospechas
de hipertensión. Sin embargo, el Rastreador ha sido testado
solamente por profesionales y por estudiantes del área
médica y en ambientes controlados8,9.
El Rastreador (fig . 1), es una adaptación de un
esfigmomanómetro aneroide donde el visor del manómetro
está cubierto por un adhesivo con dos franjas, una amarilla,
que indica los valores de presión < 140 mmHg, y la
otra roja, que indica los valores = o > a 140 mmHg. La
evaluación se hace por medio de una lectura del inicio de la
oscilación de la aguja del manómetro, siendo considerado
como sospecha de HAS, aquel en que la oscilación de la
aguja se inicie en la franja roja, y normotenso si la oscilación
empieza en la franja amarilla. Una limitación de esa técnica
es la imposibilidad, a priori, de evaluar las alteraciones
aisladas de la presión diastólica.
Bitencourt y Gottschall
Evaluación de la exactitud del Rastreador
Artículo Original
Esa técnica fue desarrollada en función de la prohibición,
por parte del Consejo Federal de Enfermería, de que los
ACS realicen medidas de presión arterial por el método
auscultatorio/oscilométrico.
El objetivo de este trabajo, es avaluar la exactitud y la
reproductibilidad del Rastreador como método de rastreo para
la HAS, cuando es operado por agentes comunitarios de salud.
Métodos
Estudio transversal realizado en la ciudad de Charqueadas
(RS). La población del estudio fueron los habitantes inscritos
en la Unidad de Medicina de Familia Sul América. Los
participantes en la investigación, se seleccionaron por medio
de un muestreo probabilístico aleatorio y sencillo.
El cálculo de la muestra para la evaluación de la exactitud
del Rastreador, fue realizado con base en los valores de
sensibilidad (95%) y especificidad (63,1%) presentados en los
estudios anteriores, y sobre una prevalencia de hipertensión
en el área del estudio (21%). Fueron admitidos un margen
de error del 5% y poder del 80%. El resultado del cálculo de
la muestra fue de 436 personas.
Para comprobar la reproductibilidad del Rastreador,
una segunda muestra de 90 pacientes se evaluó. Para ese
test, se usó la muestra de conveniencia de personas que
buscaron atención médica en una segunda Unidad de Salud
del municipio.
Se tuvieron en cuenta como criterios de inclusión: la
circunferencia braquial entre 22 cm y 42 cm, uso regular
de la terapia farmacológica antihipertensiva en los pacientes
con diagnóstico de hipertensión y una edad entre los 20 y
los 80 años.
El método Rastreador fue comparado con el método
oscilométrico, considerado un estándar de referencia en
el estudio. El Rastreador fue confeccionado a partir de un
esfigmomanómetro aneroide de la marca Eternum tamaño
adulto (bolsa de goma de 12 cm de ancho y 23 cm de
largura), indicado para circunferencias braquiales entre 24
y 30 cm. Como estándar de referencia, fue utilizado un
esfigmomanómetro digital oscilométrico de la marca Microlife
modelo 3BTO-A, validado por la British Hypertension Society11
(Sociedad Británica de Hipertensión). En ese aparato, se usaron
dos tipos de embrazaduras con tamaños apropiados para cada
circunferencia braquial (Standard adult 22-32cm y Large adult
32-42cm). Ese aparato digital fue usado como comparación
en el intento de evitar sesgos de comprobación12,13.
Antes de iniciar el trabajo, los instrumentos de la
investigación, que eran nuevos y certificados por el Instituto
Nacional de Metrología, Normalización y Calidad Industrial
(Inmetro), y que contaban con el sello de certificación de
Figura 1 – Rastreador.
Arq Bras Cardiol 2012;98(2):151-160
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Bitencourt y Gottschall
Evaluación de la exactitud del Rastreador
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mayo de 2008, fueron evaluados para averiguar la adecuación
de la calibración entre los esfigmomanómetros. Después
del comienzo de la investigación, fueron realizadas dos
verificaciones más de calibración. Las comprobaciones de
calibración fueron realizadas por el Inmetro. En ninguna de
las evaluaciones se registró discrepancia con relación a la
calibración entre los instrumentos o alguna no aprobación
de ningún otro ítem evaluado.
El Rastreador fue utilizado en participantes con
circunferencia braquial entre 22 cm y 42 cm. Para la evaluación
de la presión arterial fue utilizada una embrazadura específica
para las diferentes circunferencias braquiales, secundando
las especificaciones del fabricante del esfigmomanómetro
Microlife. Esa opción por comparar un valor de presión arterial
más próximo al valor real (por la utilización de embrazaduras
apropiadas para la circunferencia braquial), con el obtenido
por medio de la lectura del Rastreador (solamente con el
aparato tipo adulto), nos sirvió para evaluar la influencia
de la circunferencia braquial en la exactitud del rastreador,
habida cuenta de que el tamaño del manguito ejerce una
influencia irrefutable en las medidas de la presión arterial por
los métodos indirectos14.
El método Rastreador fue manejado por cuatro ACS y sus
lecturas se compararon con el método oscilométrico, cuyas
mensuraciones fueron realizadas por un enfermero15.
Todos los ACS utilizaron el mismo aparato en todas las
etapas de la investigación. Los ACS no conocían el nuevo
método; por lo tanto, recibieron un entrenamiento básico
sobre la técnica de lectura del Rastreador y después, cada
uno realizó 30 mensuraciones con el instrumento en diferentes
pacientes.
Inicialmente, se aplicaron los cuestionarios y se obtuvieron
las medidas antropométricas para cada participante. La
entrevista, las medidas antropométricas y la evaluación de la
presión arterial por el método oscilométrico, fueron hechas
solamente en presencia del enfermero para mantener a los
ACS al margen con relación a las características clínicas y a los
valores de la presión arterial. Los operadores del Rastreador
y del aparato estándar de referencia, también quedaron
al margen del proceso entre sí. Cada participante tuvo su
presión arterial medida dos veces por el método oscilométrico
y dos veces con el Rastreador. En primer lugar, se evaluaron
por el método oscilométrico y después, con el Rastreador.
Todas las evaluaciones de la presión arterial secundaron las
orientaciones de la V Directriz Brasileña de Hipertensión
Arterial2. Las evaluaciones se hicieron después de un reposo
inicial de 5 minutos y con un intervalo de 1 minuto entre la
primera y la segunda medidas (método estándar de referencia)
y entre la tercera y la cuarta medidas (Rastreador). Entre la
segunda y la tercera medidas se respetó un intervalo de 2
minutos2. Fue considerado como positivo para la presión arterial
elevada con el Rastreador, si una o las dos lecturas realizadas
diesen positivas (oscilación de la aguja en la franja roja
indicando presión arterial sistólica igual o mayor a 140 mmHg).
Para la comparación entre los resultados, fue considerado
el promedio aritmético de los valores de presión arterial
obtenidos con el método oscilométrico. Se consideraron como
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Arq Bras Cardiol 2012;98(2):151-160
presión arterial elevada, los valores iguales o superiores a 140
mmHg para la presión sistólica, y 90 mmHg para la presión
diastólica2. El uso regular de la terapia farmacológica se evaluó
por el cuestionario de Morisky-Green16.
Para la evaluación de la reproductibilidad del Rastreador,
fue realizada una nueva secuencia de evaluaciones en una
muestra independiente de la primera. En ese test, cada ACS
realizó una medida con el Rastreador con un intervalo de
un minuto entre cada medida en un mismo participante. En
esa evaluación, también se obtuvo una medida de la presión
arterial por el método oscilométrico. Durante los test de
reproductibilidad, los ACS quedaron al margen del proceso,
para el diagnostico anterior de hipertensión y el valor de la
presión arterial.
Se usaron el test T de Student para la comparación de
las variables continuas y el test del Xi-Cuadrado (Xi2) para
las variables categóricas. Para identificar las variables que
influyeron de forma independiente en los resultados del
rastreador, fueron realizados análisis bivariable y multivariable.
Primeramente, todas las variables de interés se comprobaron
en un modelo bivariado, como a continuación exponemos:
edad, sexo, raza, Índice de Masa Corporal (IMC > 30 / IMC
< 30), frecuencia cardíaca, tamaño del manguito utilizado en
el rastreador (adecuado / no adecuado para la circunferencia
braquial), diagnóstico anterior de HAS, diabetes o dislipidemia,
fumador y operador (comparación del porcentaje de acierto
entre los operadores).
Para las evaluaciones de exactitud se hicieron análisis de
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo,
probabilidad pre-test, razón de verosimilitud +, razón de
verosimilitud –, probabilidad pos-test + y probabilidad
pos-test17. Para evaluar la concordancia intra-observador,
fue utilizado el test de Kappa, y para la evaluación de la
concordancia entre los observadores fue utilizado el test de
Kendall’s W. Se consideró como significancia estadística un
valor p < 0,05 y se utilizó un intervalo de confianza de un
95%. El poder de los test estadísticos fue de un 80%.
El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética en
Investigación y todos los participantes firmaron el Término
de Consentimiento Informado.
Resultados
La primera visita se dio el día 23/8/2008 y la última el
día 24/7/2009. El Diagrama de Flujo del estudio aparece
en la figura 218.
En la muestra, hubo un predominio del sexo femenino
(61,9%) y de la raza blanca (77,8%). El promedio de edad fue
47 años. El número total de pacientes con diagnóstico previo
de HAS fue de 131, y el porcentaje de pacientes hipertensos
con la presión controlada de un 58%. Ochenta y un pacientes
tenían la Presión Arterial (PA) elevada al momento del test. Las
demás características clínicas y demográficas de la muestra
aparecen en la tabla 1.
Ya que el Rastreador tiene la capacidad, a priori, de
identificar las alteraciones del componente sistólico de la
presión arterial, posibilitando solamente el rastreo de los
casos de hipertensión sistólica aislada y sistólica/diastólica,
Bitencourt y Gottschall
Evaluación de la exactitud del Rastreador
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los resultados descritos a continuación serán presentados, en
primer lugar, considerando la hipertensión arterial conforme
a los valores de referencia de la VI Directriz Brasilera de
Hipertensión Arterial5, y será descrita como una Evaluación
de la Presión Sistólica y Diastólica (EPSD); en segundo lugar,
considerando solamente el valor de la presión sistólica igual o
mayor que 140 mmHg, caracterizando la HAS y descartando
los casos de hipertensión diastólica aislada, y será descrita
como una Evaluación de la Presión Sistólica (EPS).
Los resultados para EPSD y EPS aparecen en la tabla 2.
Con la evaluación aislada de los valores de la presión sistólica,
hubo un aumento de un 10,8% del valor de sensibilidad
y una discreta reducción de la especificidad (1,7%). Con
relación a los valores predictivos, hubo una reducción del
valor predictivo positivo (8,3%), que ya era esperada en razón
de la reducción de la prevalencia, y un discreto aumento del
valor predictivo negativo (3,9%). Sin embargo, las razones
de verosimilitud positivas y negativas, fueron marginalmente
alteradas, con un discreto aumento en EPS.
El desempeño de cada ACS también se evaluó considerando
EPS y EPSD. Los resultados aparecen en las tablas 3 y 4.
Notamos que hubo una mejoría en los resultados de la
sensibilidad y una discreta reducción en la especificidad
también en los resultados individuales de los operadores
cuando se consideraba la EPS. Sin embargo, las diferencias
entre los agentes continuaban en las dos evaluaciones.
Pacientes elegibles
n = 475
Pacientes excluidos
n = 32
Rastreador
n = 436
Criterio de inclusión 4
Dato contaminado 4
Se cambió de barrio 22
Discapacitado mentalmente 2
Test normal
n = 334
Test alterado
n = 102
test de estándar oro
n = 334
test de estándar oro
n = 102
Hipertenso
n = 24
No Hipertenson
= 310
Hipertenso
n = 57
No Hipertenson
n = 45
Figura 2 – Diagrama de Flujo del estudio.
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Bitencourt y Gottschall
Evaluación de la exactitud del Rastreador
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Tabla 1 – Características clínicas y demográficas
n
%
Masculino
166
38,1
Femenino
270
61,9
Blanca
339
77,8
Parda
62
14,2
Negra
35
8,0
Promedio ± DE
Sexo
Raza
Edad (años)
47 ± 14
Peso (Kg)
71,8 ± 13,5
Estatura (m)
1,63 ± 0,09
Índice de masa corporal
26,8 ± 5,1
Circunferencia abdominal (cm)
96,9 ± 12,2
Circunferencia braquial (cm)
33,8 ± 3,9
Embrazadura adecuada para la circunferencia braquial
84
19,3
Embrazadura inadecuada para la circunferencia braquial
352
80,7
Frecuencia cardiaca (lpm)
76,9 ± 12,5
Presión arterial sistólica (mm/Hg)
112,9 ± 17,5
Presión arterial diastólica (mm/Hg)
76,6 ± 10,2
Hipertensión arterial
131
30
PA controlada
77
58,8
PA descontrolada
54
41,2
Diabetes
43
10
Dislipidemia
107
24,5
Cigarro
83
19
* El diagnóstico de hipertensión arterial sistémica fue definido por el relato del paciente cuando se le preguntó si era o no hipertenso, o por el uso de medicación
antihipertensiva independientemente del valor de la presión arterial; PA - Presión arterial.
El número de casos de hipertensión diastólica aislada
(22 pacientes tuvieron una elevación aislada de la presión
diastólica), y la interpretación de cada ACS, aparecen en
la tabla 5.
La reproductibilidad del Rastreador fue evaluada mediante
la concordancia inter-observador por el test de Kendall’s W
con el resultado de 0,71. Las medidas de concordancia intraobservador también fueron realizadas para cada ACS por
medio del test de Kappa (tablas 3 y 4). Una medida general
de concordancia fue realizada para evaluar la concordancia
general del Rastreador con el método estándar de referencia
obteniendo un valor Kappa de 0,52 (IC 95% 0,43 - 0,62)
para EPSD y Kappa de 0,51 (IC 95% 0,40 - 0,62) para EPS.
También se generaron curvas de aprendizaje para los
agentes de salud, con el fin de evaluar el desempeño de cada
operador a lo largo del estudio. Fue realizada la comparación
entre los porcentajes de acierto entre los quintiles de las
muestras de cada ACS. Esas mostraron que ninguno de
los operadores varió su desempeño en el transcurso de las
evaluaciones (p = ns).
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Arq Bras Cardiol 2012;98(2):151-160
En el análisis de regresión de Poisson, la única variable
que influyó de forma independiente en los resultados del
rastreador fue el operador (p = 0,0001). El uso de una
embrazadura inadecuada del esfigmomanómetro para la
circunferencia braquial (p = 0,19) y el diagnóstico previo de
HAS (p = 0,10), no influyeron en los resultados del rastreador
de forma significativa.
Discusión
Que sepamos, este fue el primer trabajo con el Rastreador
que involucró a los agentes comunitarios de salud para la
evaluación de su exactitud como test de rastreo para la
hipertensión arterial. En este estudio, el Rastreador tuvo una
buena sensibilidad y especificidad, especialmente cuando se
evaluó con relación a los valores de presión sistólica. El uso de
una embrazadura inadecuada para la circunferencia braquial
en el Rastreador (p = 0,19), y el diagnóstico previo de HAS (p
= 0,10) no influyeron en los resultados del nuevo instrumento.
El desempeño de los operadores (ACS), sí que influyó en
los resultados del Rastreador de forma independiente (p =
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Evaluación de la exactitud del Rastreador
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Tabla 2 – Resultados del Rastreador (IC 95%)
EPSD
EPS
Sensibilidad (%)
70,5 (57,0 - 79,7)
81,3 (68,6 - 89,8)
Especificidad (%)
87,3 (83,3 - 90,5)
85,6 (81,6 - 88,9)
Valor predictivo positivo (%)
55,8 (45,7 - 65,5)
47,5 (37,1 - 57,1)
Valor predictivo negativo (%)
92,8 (89,3 - 95,2)
96,7(94,0 - 98,2)
Probabilidad anterior al test (%)
18,5 (15,1 - 22,6)
13,5 (10,5 - 17,1)
Probabilidad posterior al test + (%)
55,8 (45,7 - 65,5)
47,5 (37,1 - 57,1)
Probabilidad posterior al test - (%)
7,1 (4,7 - 10,6)
3,2 (1,7 - 5,9)
Razón de verosimilitud +
5,5 (4,0 - 7,5)
5,6 (4,3 - 7,4)
Razón de verosimilitud-
0,3 (0,2 - 0,4)
0,2 (0,1 - 0,3)
84,2 (80,7 - 87,6)
85,1 (81,7 - 88,4)
Exactitud (%)
EPSD - Evaluación de la presión sistólica y diastólica; EPS - Evaluación de la presión sistólica.
Tabla 3 – Resultados del Rastreador por un agente comunitario de salud EPSD (IC 95%)
ACS 1 (110)
ACS 2 (101)
ACS 3 (123)
ACS 4 (102)
Sensibilidad (%)
50,0
(27,8 - 72,1)
76,4
(49,7 - 92,1)
71,8
(53,0 - 85,6)
91,6
(59,7 - 99,5)
Especificidad (%)
98,8
(93,0 - 99,9)
98,8
(92,6 - 99,9)
81,5
(71,7 - 88,5)
71,1
(60,4 - 79,9)
Valor predictivo positivo (%)
90,9
(57,1 - 99,5)
92,8
(64,1 - 99,6)
57,5
(41,0 - 72,5)
29,7
(16,4 - 47,1)
Valor predictivo negativo (%)
89,8 %
(81,6 - 94,7)
95,4 %
(87,9 - 98,5)
89,2
(80,1 - 94,6)
98,4
(90,5 - 99,9)
Probabilidad anterior al test (%)
18,3
(11,8 - 27,1)
16,8
(10,3 - 25,8)
25,8
(18,5 - 34,5)
11,7
(6,4 - 20,0)
Probabilidad posterior al test + (%)
90,9
(57,1 - 99,5)
92,8
(64,1 - 99,6)
57,5
(41,0 - 72,5)
29,7
(16,4 - 47,1)
Probabilidad posterior al test - (%)
10,2
(5,2 - 18,3)
4,8
(1,4 - 12,0)
10,7
(5,3 - 19,8)
1,5
(0,9 - 4,0)
Razón de verosimilitud +
44,5
(6,0 - 328)
64,2
(8,9 - 458)
3,8
(2,4 - 6,2)
3,1
(2,1 - 4,5)
Razón de verosimilitud -
0,5
(0,3 - 0,7)
0,2
(0,1 - 0,5)
0,3
(0,1 - 0,6)
0,1
(0,01 - 0,7)
Kappa
0,59
(0,38 - 0,8)
0,81
(0,65 - 0,97)
0,49
(0,33 - 0,66)
0,33
(0,16 - 0,5)
ACS - Agentes comunitarios de salud.
0,0001). El Rastreador obtuvo una reproductibilidad sustancial
cuando fue evaluado por el test de Kendall’s W (0,71).
una pequeña reducción de su especificidad que se estableció
en un 85,6% (IC 95% 81,6 - 88,9).
Este fue el tercer estudio realizado que envolvía ese
nuevo método para el rastreo de la HAS; pero fue también
el primero que evaluó la exactitud del Rastreador con ACS y
en un ambiente de atención primaria.
Los hallazgos de este estudio corroboran los resultados de
los estudios anteriores. En el primer estudio8, el Rastreador
fue testado por su propio inventor en una muestra con
200 pacientes. Entre ellos, 100 no tenían diagnóstico de
hipertensión y 100 eran hipertensos. Los resultados de
sensibilidad y de especificidad para el grupo sin diagnóstico
de hipertensión fueron bastante altos, llegando a valores de
96,7% para la sensibilidad y a un 80% para la especificidad. Ya
en el grupo con diagnóstico de la enfermedad, la sensibilidad
fue de 98,7% y la especificidad de 94,7%. En el segundo
En esa evaluación, el Rastreador presentó una sensibilidad
del 70,5% (IC 95% 57,0 - 79,7) y una especificidad de 87,3%
(IC 95% 83,3 - 90,5) cuando fue evaluado con relación a los
valores de presión sistólica y diastólica (EPSD). Considerando
solamente los valores de presión sistólica (EPS), el Rastreador
aumentó su sensibilidad para 81,3% (IC 95% 68,6-89,8) y tuvo
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Bitencourt y Gottschall
Evaluación de la exactitud del Rastreador
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Table 4 - Results of the Rastreometer by community health agent ASP (95%)
ACS 1 (110)
ACS 2 (101)
ACS 3 (123)
ACS 4 (102)
Sensibilidad (%)
60,0
(32,8 - 82,5)
92,8
(64,1 - 99,6)
82,6
(60,4 - 94,2)
100
(56,0 - 100)
Especificidad (%)
97,8
(91,7 - 99,6)
98,8
(92,8 - 99,9)
79,2
(69,7 - 86,3)
68,4
(57,9 - 77,3)
Valor predictivo positivo (%)
81,8
(47,7 - 96,7)
92,8
(64,1 - 99,6)
47,5
(31,8 - 63,6)
18,9
(8,5 - 35,7)
Valor predictivo negativo (%)
93,8
(86,6 - 97,4)
98,8
(92,8 - 99,9)
95,2
(87,5 - 98,4)
100
(93,0 - 100)
Probabilidad anterior al test (%)
13,7
(8,1 - 21,9)
13,8
(8,0 - 22,5)
18,5
(12,3 - 26,7)
6,9
(3,0 - 14,1)
Probabilidad posterior al test + (%)
81,8
(47,7 - 96,7)
92,8
(64,1 - 99,6)
47,5
(31,8 - 63,6)
18,9
(8,5 - 35,7)
Probabilidad posterior al test - (%)
6,1
(2,5 - 13,3)
1,1
(0 - 0,07)
4,7
(1,5 - 12,4)
0%
(0,0 - 0,06)
Razón de verosimilitud +
28,2
(6,7 - 118,0)
80,7
(11,4 - 570)
3,9
(2,5 - 6,0)
3,1
(2,3 - 4,2)
Razón de verosimilitud -
0,4
(0,2 - 0,7)
0,07
(0,01 - 0,47)
0,2
(0,08 - 0,53)
0
(0,0 - NC*)
0,65
(0,42 - 0,88)
0,92
(0,80 - 1,03)
0,48
(0,3 - 0,66)
0,23
(0 - 0,46)
Kappa
NC* - no puede ser calculado debido a que una de las matrices es cero; ACS - Agentes comunitarios de salud.
Tabla 5 - Número de casos de Hipertensión Diastólica Aislada (HDA)
por ACS e Interpretación (n = 22)
Casos de HDA
Verdadero
Positivo
Falso Negativo
ACS 1
5
1
4
ACS 2
3
0
3
ACS 3
9
4
5
ACS 4
5
4
1
Total
22
9
13
ACS - Agentes comunitarios de salud.
estudio9, el Rastreador fue testado en una muestra de 268
pacientes, por dos estudiantes de medicina, con resultados
de un 95,1% para la sensibilidad y de un 63,1% para la
especificidad.
Y aunque los resultados de los tres estudios tiendan a
confirmar el Rastreador como un método de selección
poblacional para la HAS, algunas consideraciones se hacen
pertinentes.
Ambos estudios anteriores fueron realizados en ambientes
de atención secundaria. Así, los resultados pueden haber sufrido
una superestimación por las características de las poblaciones
estudiadas, a saber, mayor prevalencia de HAS y el espectro de
la enfermedad de los pacientes en esos estudios17. Por sí solos,
esos dos factores podrían aumentar la sensibilidad, en razón del
sesgo del espectro y del valor predictivo positivo, relacionado
con la mayor prevalencia de la enfermedad19.
157
Arq Bras Cardiol 2012;98(2):151-160
Como los operadores conocían el procedimiento del
Rastreador en las características clínicas de los participantes en
los estudios previos, eso también podría estar relacionado con
un aumento de la sensibilidad del instrumento en test, habida
cuenta de que al conocer el diagnóstico del paciente antes de
la aplicación del test, incluso inconscientemente, eso podría
conducirlos a identificar como enfermos a pacientes con
diagnóstico previo ya establecido17,19. Otro hecho no menos
importante fue el número de pacientes en que el Rastreador
fue aplicado en los estudios anteriores, lo que podría acarrear
un sesgo de casualidad19.
Vale destacar que las características de los operadores
de los tres estudios son bastante distintas. El Rastreador fue
operado por un cardiólogo con experiencia e inventor del
instrumento en el primer estudio; por dos estudiantes de
medicina en el segundo y, finalmente, por cuatro ACS con
la secundaria básica completa. Ese hecho también podría
conllevar a alguna diferencia entre los resultados de los
estudios a favor de los primeros anteriormente citados17. Otro
factor importante fue la precisión diagnóstica utilizada en los
diferentes estudios. En el estudio de Forsvall9, fue utilizado
un estándar de referencia con una precisión de 5 mmHg.
En nuestro estudio, la precisión en las medidas de la presión
arterial fue de 1 mmHg. La precisión de las medidas de la PA
del primer estudio no se relató.
Así, el desempeño del Rastreador en este estudio es
compatible con el descrito por Fletcher19, que refuerza que
por ser aplicado en una población asintomática y con casos
más leves de la enfermedad, los test de rastreo tienden a tener
una sensibilidad más baja y una especificidad más alta que
cuando se aplica en un espectro de pacientes más graves; y
Bitencourt y Gottschall
Evaluación de la exactitud del Rastreador
Artículo Original
que el valor predictivo positivo es generalmente bajo, incluso
con altos valores de especificidad.
La evaluación realizada con relación a los valores aislados
de la PA sistólica es bastante pertinente, visto que el Rastreador
posee una limitación intrínseca, que es la capacidad de
evaluar solamente el marcador de presión sistólica (inicio de la
oscilación de la aguja). La hipertensión sistólica, sin embargo,
es la forma más prevalente de HAS y el factor más importante
de riesgo cardiovascular20. No obstante, el valor aislado del
componente sistólico de la presión arterial es capaz de identificar
correctamente el 91% de los casos de hipertensión arterial21.
En ese estudio, 24 pacientes con alteración de la presión
arterial no fueron identificados por el Rastreador (fig. 2) y de
ellos, 11 tenían una elevación de la PA sistólica y 13 tenían una
elevación aislada de la PA diastólica. Sin embargo, el Rastreador
identificó a nueve pacientes con alteración aislada de la PA
diastólica, de un total de 22 casos, lo que no se esperaba
(tabla 5). En un primer momento, la no identificación de 24
sospechosos de HAS podría ser considerada como expresiva;
pero si tenemos en cuenta el contexto en que se pretende usar
el instrumento, la estrategia de salud de la familia, entenderemos
que los casos no rastreados en el primer momento, podrán ser
identificados en las selecciones posteriores, visto que el test
podrá ser aplicado mensualmente por los agentes comunitarios.
Al mismo tiempo, 45 pacientes (fig. 2) fueron identificados
como falso-positivos por el Rastreador. Destacamos que la
identificación de casos falso-positivos tendría una consecuencia
benigna que sería la comparecencia a la Unidad de Salud para la
evaluación de la presión arterial y, en el caso que fuese necesario,
una clarificación del diagnóstico en una consulta médica.
El uso de un único tamaño de manguito, independientemente
de la circunferencia braquial, no afectó de forma independiente
las propiedades del Rastreador (p = 0,19). La reducción en
la exactitud del instrumento en situaciones de inadecuación
del manguito era esperada, porque la influencia del tamaño
del manguito en la medida de la presión arterial ya está muy
bien definida12,14,22. Pero esa situación puede ser explicada, en
parte, por el hecho de haberse utilizado un manguito menor
que el indicado en el Rastreador en un 80,7% de la muestra,
lo que aumentó, de cierta forma, su sensibilidad a causa de
una lectura superestimada de la presión arterial14 y no influyó
en la especificidad. Ese dato confirma el hallazgo de Forsvall9,
que también no identificó las diferencias en la precisión del
Rastreador cuando se usó un manguito inadecuado para la
circunferencia del brazo; sin embargo, en aquel estudio fueron
utilizados manguitos idénticos en el Rastreador y en el estándar
de referencia.
Es bueno destacar que la evaluación de la influencia de
la circunferencia braquial en la exactitud del Rastreador es
imposible de ser realizada si usamos manguitos inadecuados
para la circunferencia braquial en el instrumento estándar
de referencia, porque el resultado obtenido en ese aparato
no sería fiel a la realidad, sino compatible con las medidas
del Rastreador. Y rechazamos el hecho de una posible
superestimación de los valores de sensibilidad en el Rastreador,
por la utilización de un manguito de menor tamaño que el
exigido en el Rastreador, una vez que se esperan altos valores
de sensibilidad en los test de rastreo.
En nuestro estudio, el diagnóstico previo de HAS tampoco
influyó de forma significativa en las propiedades del Rastreador
(p = 0,10). Sin embargo, en el trabajo de Forsvall9, cuando
se compararon las lecturas alteradas del Rastreador con los
resultados de la presión arterial por encima de 140 mmHg de
PA sistólica o 90 mmHg de PA diastólica, el uso de medicación
para el tratamiento de la HAS, (lo que implica ser hipertenso),
alteró la especificidad del Rastreador de un 77,8% en el grupo
no medicado para un 32,7% en el grupo medicado. El uso
regular de la medicación antihipertensiva se evaluó en nuestro
estudio con el objetivo de identificar las variaciones de exactitud
relacionadas con el medicamento, comparando los pacientes
hipertensos bajo tratamiento farmacológico y no farmacológico
aisladamente. Sin embargo, no se registraron casos de tratamiento
no farmacológico aislado en la muestra, lo que impidió la
evaluación de la influencia del uso de antihipertensivos.
Una de las explicaciones de esa diferencia entre los estudios,
fue el conocimiento de los involucrados, con relación al
diagnóstico del paciente antes de las comprobaciones con el
Rastreador en aquel estudio, lo que puede haber conllevado a
una tendencia de reconocer los test aplicados en los pacientes
que se sabía que eran hipertensos como alterados, incluso
cuando ellos estaban con la presión controlada, y por ende,
como resultado, la lectura de la reducción observada en el valor
de la especificidad.
La explicación del autor para justificar esa diferencia entre
los resultados de especificidad en los grupos medicado y no
medicado, fue atribuida a la falta de estandarización del inicio de
las oscilaciones que identifican la presión sistólica real, y donde un
mejor entrenamiento de los operadores podría haber corregido
esa distorsión. En ese estudio, los operadores del Rastreador
alcanzaron su nivel más alto de desempeño, solamente al final
de la investigación. Ese hecho no está sustentado por nuestros
hallazgos, visto que los ACS no variaron en sus desempeños
de forma significativa durante la recolección de los datos,
demostrando que los agentes alcanzaron el nivel más alto de
aprendizaje, cuando todavía estaban en la fase de entrenamiento.
Al mismo tiempo, la variable operador fue identificada como
un factor independiente en la variación de los resultados del
Rastreador (p = 0,0001), mostrando que los ACS variaron sus
desempeños entre sí. Esa diferencia tan fuerte entre uno y otro
ACS con relación al desempeño del Rastreador, indica que los
resultados del aparato podrían estar vinculados a las habilidades
de cada operador, ya que no se registraron diferencias entre los
promedios de presión arterial entre las muestras de cada ACS
(p > 0,05).
Otra hipótesis para la gran variabilidad entre los operadores,
fue el hecho de que la aguja del manómetro no mantuvo un
estándar definido de oscilación en todos los pacientes, lo que
dificulta la identificación del exacto momento en que el flujo
sanguíneo empieza a pasar por la arteria y a mover la aguja del
manómetro, siendo ese fenómeno el marcador de la presión
sistólica en el Rastreador. Esa falta de estándar definido de
oscilación puede estar atribuida a la variación de las características
endógenas del propio paciente, como el volumen de sangre
eyectado en la aorta, contractilidad miocárdica y rigidez aórtica,
una vez que esos tres factores son determinantes de la presión
arterial sistólica23. La falta de un estándar definido de oscilación
ya había sido comentada por Forsvall9. El reducido número de
Arq Bras Cardiol 2012;98(2):151-160
158
Bitencourt y Gottschall
Evaluación de la exactitud del Rastreador
Artículo Original
casos de presión arterial elevada en cada muestra, puede
haber acentuado la variabilidad entre los ACS por el sesgo
de casualidad19.
Aunque existiese una variación de desempeño
entre los ACS cuando fueron evaluados en las muestras
independientes, el test realizado en una segunda muestra
para evaluar la reproductibilidad del método, alcanzó un
resultado a tono con Kendall’s W 0,71. El hecho de que
haya habido una menor discordancia entre los operadores
cuando se evaluaron los mismos pacientes en una muestra
de conveniencia, refuerza la influencia del espectro de la
enfermedad en la exactitud del instrumento, una vez que
hubo diferencias en el promedio de la presión arterial
entre las muestras de los test de exactitud (122,7 ± 17,5)
y de reproductibilidad (126,9 ± 20,6) con p-valor = 0,04.
Las evaluaciones de la presión arterial por los métodos
estándar de referencia y rastreador realizadas en la
secuencia no aleatoria fue una fuente potencial de sesgo
en nuestro estudio, por la posibilidad de superestimación
de las primeras medidas (estándar de referencia), lo que
acarrearía una reducción de la sensibilidad. Sin embargo,
la evaluación de la PA realizada por un enfermero puede
haber minimizado el efecto de la bata blanca15, ya que no
hubo diferencia entre los promedios de las primeras y de las
segundas comprobaciones de la presión arterial (p > 0,05).
Conclusión
El Rastreador, cuando fue operado por agentes
comunitarios de salud, obtuvo una buena sensibilidad,
especificidad y reproductibilidad, especialmente cuando
se evaluaron los valores de presión sistólica, y con una
tendencia a confirmar ese nuevo instrumento como método
de rastreo para la HAS en la atención primaria de la salud.
El Rastreador podría ser utilizado como una herramienta
en el trabajo diario de los agentes comunitarios de salud
auxiliando en la rápida captación de pacientes hipertensos,
y posibilitando una mejoría en los índices del conocimiento
de la enfermedad que hoy por hoy, es una de las mayores
dificultades relacionadas con la hipertensión arterial.
Pero son necesarios más estudios que analizan agentes
de salud en otros contextos para poder validar ese nuevo
instrumento. La evaluación de la efectividad del uso del
Rastreador también debe ser investigada en el futuro
mediante estudios randomizados.
Potencial Conflicto de Intereses
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
Fuentes de Financiación
CNPq and CAPES financiarón el presente estudio y IC/
FUC fincanciarón parcialmente.
Vinculación Académica
Este artículo forma parte de Disertación de Maestría
de Fernando Bitencourt, por la Instituto de Cardiologia /
Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC).
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