ICNC - Sociedad Médica de Santiago
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Ansiedad Generalizada o “Del Estrés al impacto de la Carga Alostática” Eduardo Correa Donoso International Distinghished Fellow, American Psychiatric Association. Fellow, New York Academy of Sciences Senior Psychiatrist, World Psychiatric Association Profesor Asistente de Psiquiatría y Bioética Universidad de Chile Del Imperio DSM al naciente RDoC RDoC: Criterios de Campos de Investigación “Lo que hoy es factible y realista para los clínicos, ya no es suficiente para los investigadores”. Tarea: Crear forma de clasificación que sea la base para un sistema diagnóstico que refleje: - Alteraciones genéticas y moleculares del organismo - Alteraciones estructurales y funcionales del cerebro. Forma: Integración real de ciencias básicas con clínicos inquisitivos. National Institute of Health, Junio 2013 ICNC Instituto Clínico de Neurociencias Trastornos por Ansiedad Trastornos por Ansiedad ICNC Instituto Clínico de Neurociencias W. Cullen – S. Freud –P. Janet – E. Ey – JJ. López- Ibor Pobreza clínica enorme Eclecticismo oscurantista Cuadros mal delimitados Sub-diagnosticados DSM PEDAGOGICOS EN PRE-GRADO POCO UTILES EN CLINICA Ansiedad: Subdiagnóstico Wang et al, Arch Gen Psychiatry 2005 Clasificación DSM de Trastornos por Ansiedad ICNC Instituto Clínico de Neurociencias TP, TAS, TAG, TEPT, TOC Agorafobia Fobia específica Trastorno por estrés agudo Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica Trastorno de ansiedad inducido por sustancias Trastorno de ansiedad no especificado Ecléctica. No basada en genética, etiología, psicopatología, respuesta terapéutica DSM IV-R . American Psychiatric Press, 2000 ICNC Instituto Clínico de Neurociencias Consultas Médicas anuales: T de Ansiedad Deacon B et al. J Anxiety Dis 2008 t T de A – TAG – Impacto sobre Trabajo Olatunji et al Clin Psychol Rev 2007 Probabilidad de Remisión TAG vs. TP vs.TDM 100 TAG (n:167) 90 TP (n:77) TDM (n:431) recuperación % ICNC Instituto Clínico de Neurociencias 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0.5 1 2 3 4 5 años HARP 5-year prospective study. Yonkers K et al. Br J Psychiatry. 2000 Tasa de Recaídas luego de Remisión (%) TAG vs. TP vs.TDM 80 0,5 años 2 años 5 años ICNC Instituto Clínico de Neurociencias 70 60 75 74 62 57 55 43 50 40 28 20 30 20 25 21 13 6 10 0 TAG (n:55) TP (n:431) TP- AGF (n:109) TDM (n:378) Remisión (sintomática vs funcional) Yonkers K et al. Br J Psychiatry. 2000 TxA y TAG: Impacto sobre Calidad de Vida GAD Mixed Anxiety Olatunji et al Clin Psychol Rev 2007 De la Normalidad a la Anormalidad Desde el DSM IV: Qué es el TAG? Estado persistente de ansiedad Estado de preocupación excesiva e inespecífica. Presente la mayor parte de los días. Duración superior a seis meses. Suele estar desencadenado por circunstancias estresantes. Genera moderado a intenso malestar y disfunción. Prevalencia a lo largo de la vida es: Población general: un 5% Pacientes de atención primaria: un 12% Factores asociados al TAG FACTORES BIOLOGICOS Está demostrada cierta agregación familiar. El exceso de preocupación estaría determina por la hiperactividad de la corteza frontal. La hipervigilancia se sabe asociada a Tálamo La tensión motora se debe a Ganglios Basales Los síntomas autonómicos y alteraciones NQ (GABA, NA y SE) al Lóbulo Temporal FACTORES COGNITIVOS La personalidad ansiosa tienden a ser más detallistas. Menor capacidad de afrontamiento de las dificultades (coping skills). FACTORES PSICOSOCIALES Estudios sugieren que el tipo de educación, eventos vitales estresantes, las relaciones familiares y laborales son factores de riesgo para desarrollar un TAG. Hales RE: Trastornos de Ansiedad. Tratado de Psiquiatría Clínica, Masson, 2004 Clínica del TAG Síntomas psíquicos como: Ansiedad Preocupación excesiva. Sintomatología somática tal como: Tensión motora (contracturas musculares, inquietud). Cefaleas. Hiperactividad vegetativa (sudoración, palpitaciones, síntomas GI, etc.). Insomnio. Irritabilidad. Frecuentemente: Disminución de la capacidad de atención y concentración Sensación de embotamiento mental. Una vez se ha desencadenado el cuadro clínico, los síntomas se hacen autónomos y persisten a pesar de que desaparezca el factor estresante. Hales RE: Trastornos de Ansiedad. Tratato de Psiquiatría Clínica, Masson, 2004 Diagnóstico Diferencial de TAG Enfermedades Psiquiátricas Pánico, Fobias, Depresión, etc Enfermedades Médicas Hopertiroidismo, EPOC, Arritmias, Demencias Intoxicación Aguda o Crónica Cafeina, estimulates, mateina, anticolinérgicos Sindrome de Abstinencia Alcohol, BDZP, opiaceos, etc. Tratamiento del TAG Los objetivos principales del tratamiento del TAG son: Aliviar la ansiedad Reducir la discapacidad, Mejorar la calidad de vida Tratar la comorbilidad. Es característica la larga duración del tratamiento. Primera línea de tratamiento: ISRS (entre 6 y 12 meses). Segunda línea: Antidepresivos duales -venlafaxina y duloxetina- (menor evidencia). Iniciar con ISRS a dosis bajas, luego de 8 semanas, elevar en función de la eficacia. Frecuentemente hay que complementar con BDZP, Etifoxina o Pregabalina En caso de usar BDZP reducir al mínimo su tiempo de uso (8 a 10 semanas), debido al riesgo de tolerancia y potencial adictivo. ICNC Instituto Clínico de Neurociencias Tratamiento T x Ansiedad IMAOs TRI Beta Bloqueadores BDZP ISRS Venlafaxina Buspirona Pregabalina Etifoxina …. …. Antagonistas CRF Estrategias Biológicas no farmacológicas Preguntas y Respuestas TAG Preguntas: Que entrenamiento tenemos en diagnosticar los TxA y el TAG en particular ? Sabemos cómo tratar este cuadro? Opinión de fármacos, de TCC, de EBnoF ? Cuando tratar ?; por cuanto tiempo hacerlo?, Cómo evaluar el tratamiento y evolución? Respuestas: Entendiendo algunas cosas que vienen de las Neurociencias Remisión funcional precisa de TBF más TBnoF más TCC. Mayor variable: Conocimiento y habilidades del (los) terapeutas en lograr “Mantenimiento”. Un manejo correcto es altamente exitoso y permite vida funcional normal Mayorwa problemas: Comorbilidades no diagnosticadas y Alta tasa abandono Del Estrés a la CA…. y sus consecuencias Algunos Conceptos y datos La Psiquiatría es fármaco-céntrica en el diagnóstico… y en la terapéutica. La Medicina a seguido el “Síndrome de Isaac Newton”. La Medicina trata de Enfermedades (παθος), la Psiquiatría sólo de Trastornos Angustia y Trastornos por Ansiedad Estrés Agudo (Selye) vs Estrés Crónico DSM vs CIE…..CIE-11 (Separa TxA de Trastornos Asociados a Estrés) ”. Justificación Siglo XX Siglo XXI: La carga de morbi-mortalidad ha pasado desde: ICNC Instituto Clínico de Neurociencias Enfermedades Infecciosas Enfermedades más complejas – ECV,SM, TP - Elementos comunes: Factores genéticos Ambiente # EVT Epigenética se expresan como enfermedad El factor ambiental es el que más ha cambiado y es de mayor riesgo: INFECCIONES , RADIACIONES, ONDAS MAGNETICAS, POLUCIÓN TOXICIDAD AMBIENTE, ESTRÉS CRONICO #. Stinson L et al. Claustrofobia entre mineros de Gales Roseboom T. Exposición Prenatal en la Hambruna Holandesa de1944 Marmot M et al. Withehold study I y II. 1978,1991. Sapolsky R. Babuinos y estrés. Estudios “seminales” Withehold Study I y II “Claustrofobia entre mineros de Gales” ICNC Instituto Clínico de Neurociencias M Marmot Exposición Prenatal a la Hambruna Holandesa de 1944 Babuinos R Sapolsky -T Roseboom- ICNC Instituto Clínico de Neurociencias Estrés ICNC Instituto Clínico de Neurociencias Estrés El estrés es provocado por una amenaza, frente a la cual el organismo - para sobrevivir – responde con respuestas adaptativas que implican la inmediata activación de: - SNA Simpático - Eje H-H-A. El SGA tiene tres fases; Alarma: mantener la supervivencia y la reproducción Resistencia y Agotamiento: alto consumo de energía y creciente deterioro del organismo. Selye H, Nature, 1936 Estrés Agudo Las funciones se recuperan en horas, un aspecto esencial de la respuesta de estrés Estrés: Una mirada Conceptual ICNC Instituto Clínico de Neurociencias Estrés Agudo vs Estrés Crónico Evolutivamente - la especie - ya casi no enfrenta estresores letales de corta duración sino otros que se presentan por periodos prolongados. Lo central de la respuesta humana ya no es mantener la supervivencia física sino la convivencia con otros humanos Fernández A, Correa E, Trastor Animo 2010 Estresores Crónicos Herencia, Sucesos Vitales, Eventos Normativos, Microeventos, Situaciones de Tensión Crónica ICNC Instituto Clínico de Neurociencias Varían de una persona a otra, aunque tienen características comunes. Estrés Subjetivo Estrés Objetivo personal Estrés Objetivo externo ICNC Instituto Clínico de Neurociencias Estrés a lo Largo de la Vida Effects of stress throughout the lifespan on the brain, behaviour and cognition. Lupien S, McEwen B, Gunnar M, Heim C et al. Nature 2009 ICNC Instituto Clínico de Neurociencias Estrés Prenatal Cambio significativo en tres décadas. Influye en desarrollo cerebral y capacidades adaptativas. El Cerebro expuesto a CRF y Cortisol -“programa” sistemas-, con efectos de largo plazo sobre: 1.- Desarrollo cerebral 2.- Conducta 3.-SCV 4.-SI 5.-SM. Aumenta riesgo de “rewiring” alterado en CPF. Cortisol Matinal en Pre-Adolescentes O’Connor et al., Biological Psychiatry, 2005 Negligencia afectiva Abuso físico y sexual Perdida / abandono parental Enfermedad mental de padres Eje HHA Sistema CRF Hipocampo Sistema NA ICNC Corteza Pre Frontal Cambios Neurobiológicos Instituto Clínico de Neurociencias Trauma Vital Temprano Un TVT tiene efectos persistentes Bremme JD et al Dev Psychopathol 2001 ICNC Instituto Clínico de Neurociencias Del Estrés a la Alostásis No es posible, desde el concepto estrés - como mecanismo adaptativo-, entender los procesos que favorecen el enfermar del cerebro y del organismo. ICNC Instituto Clínico de Neurociencias Cambios Estructurales en Cerebro por Estrés Crónico HIPERRESPUESTA Correlaciona con severidad de síntomas •Activo desarrollo dentrítico •Formación persistente de espinas REDUCCION DE VOLUMEN Se relaciona de manera inversa con la severidad síntomas •Atrofia dentrítica reversible •Reducción de neurogénesis Estrés Crónico •Atrofia dentrítica reversible •Pérdida de espinas reversible ATROFIA Y ALTERACION METABOLICA Inversamente relacionada con intensidad de sintomas Definiciones: Homeostasis y Alostasis Homeostasis: Proceso que regula el ambiente interno para mantener una condición de Alostasis: Es la actividad necesaria para mantener la estabilidad en ambientes de constante cambio, -indispensables para la supervivencia-. Los S. Alostáticos permiten responder ante estresor: físico o psíquico, interno o externo, activando sistemas para mantener el equilibrio. “Es el logro de la estabilidad mediante el cambio” ICNC Instituto Clínico de Neurociencias equilibrio estable y funcionamiento fisiológico (Tª, pH y Sat de O2) Sistemas Alostáticos más comunes: SNA Eje-HHA SCV SI SM Sistemas alostáticos ICNC Instituto Clínico de Neurociencias Frente a un estresor……..hacen una evaluación cognitiva individual condicionada por genes, experiencia y aprendizaje. El Cerebro responde activando sistemas y mediadores biológicos que ejecutan respuesta neuro-inmuno-endocrina (respuesta alostática) Frente a cada nuevo estresor existe una particular respuesta fisiológica neuro-inmuno-endocrina. Los sistemas alostáticos se ponen en marcha hasta lograr un nuevo punto de equilibrio. Alostasis (Plasticidad Cognitiva) ICNC Instituto Clínico de Neurociencias 1.- Evaluación -casi automática- de si es o no amenazante. 2.- Procesamiento cognitivo a) Categoriza acontecimiento como: irrelevante, benigno-positivo o amenazante b) Estima que debe hacer y de que recursos dispone para enfrentarlo c) Determina un plan de acción “Todo hombre puede ser, si se lo propone, escultor de su propio cerebro” Santiago Ramón y Cajal 1906 ICNC Instituto Clínico de Neurociencias Estrés Crónico: CPF e HC (a) Silva-Gomez AB, et al Brain Res 2003 (b, c) Cook SC et al. J Neurobiol 2004 De la Alostasis a la Carga Alostática: ICNC Instituto Clínico de Neurociencias Cuando: La respuesta de los sistemas alostáticos es ineficaz o inadecuada Un estresor se mantiene por largo tiempo sin alcanzar la adaptación Entonces: La activación marcada aunque ineficaz se mantiene, dando lugar a la carga alostática, lo que puede causar patología cerebral, psíquica y somática. A lo largo de la vida siempre vamos acumulando CA. CA: Es el precio a pagar por adaptarse a las situaciones estresantes CA: Es el desgaste de cerebro y cuerpo debidos a la sobredemanda - o inactividad de los sistemas alostáticos, involucrados en la adaptación a los desafíos ambientales. De la Alostasis a la Carga Alostática ICNC Instituto Clínico de Neurociencias Peaje fisiológico asociado a la activación crónica o repetida del estrés Alostasis Estrés Carga Alostática Recuperación Linea Basal Linea Basal McEwen & Stellar, 1993; Sterling & Eyer, 1988 ICNC Instituto Clínico de Neurociencias Tipos de Carga AIostática Mc Ewen B, N Engl J Med 1998 ICNC Instituto Clínico de Neurociencias CA: Impacto sobre el Organismo McEwen B Metabolism 2006 Biomarcadores en CA ICNC Instituto Clínico de Neurociencias Relación cintura/cadera Juster RP et al Neurobiorev 2010 ICNC Instituto Clínico de Neurociencias Carga Alostática: Daño del DNA Andreazza AC et al. Psychiatr Res 2007. CA: Compromiso Cognitivo ICNC Instituto Clínico de Neurociencias Estrés Crónico y CA Aumento Cortisol Disminución BDNF Genes Estrés oxidativo Alt. cognitivas Atrofia HC Alteración funcional Fármacos TCC Genes Daño DNA Cambios en endotelio Cambios metabólicos ICNC Instituto Clínico de Neurociencias CA y Estrés Oxidativo Hovatta I et al Neuroscience Res 2010 Función mitocondrial: Alteración Lee HC, Wei YH Exp Biol Med, 2007 ICNC Instituto Clínico de Neurociencias Daño por Carga Alostática HAY MUCHO DAÑO, AUNQUE NO SE VEA Daño por CA: Babuinos del Serengeti ICNC Instituto Clínico de Neurociencias Machos β No Dominates Arteria y Arborización Machos β y α Hiperactividad de HHA Disminución de R Hc de CRF y GC Reducción de volumen Hc Baja de peso con obesidad central Reducción de función gonadal Reducción de Actividad Motora Alteración ritmos Circadianos Alteración de Conductas de Sueño Sapolsy RM. The influence of social hierarchy on primate health. Science. 2005 Daño por CA: Síndrome Metabólico ICNC Instituto Clínico de Neurociencias AGNE:Acidos grasos no esterificados ICNC Instituto Clínico de Neurociencias EBnoF: Plasticidad y Salud Cerebral:Sinergia El Ejercicio Físico: Incrementa los niveles de BDNF. Estimula la neurogénesis. Mayor neuroplasticidad sináptica. Mejora funciones cognitivas. Aumenta la producción del (IGF-1) – Factor de Crecimiento tipo Insulina -, cuyo efecto neuroprotector se asocia con menor riesgo de enfermedades neurodegenerativas Fármacos 3 EB no F 1 TCC 10 1 Cotman CW et al Trends Neurosci 2002 Trej J et al J Mol Med 2004 Neurogenesis Hc: Entrenamiento físico y mental (MAP) y cognición Curlik D et al Neuropharmacology 2012 LA PLASTICIDAD CEREBRAL Nobel Medicina 2009 "La telomerasa es un mecanismo básico para la vida" El séptimo sello The seventh Seal, Ingmar Berman, 1957 Siglo XXI: Qué no debemos hacer !! ICNC Instituto Clínico de Neurociencias Quién tiene mayor riesgo de padecer una ECV? Sir Winston Churchill Jim Fixx – Maratonista Olímpico – desafió todos los “healthy life style”–
