Utilización del laringoscopio rígido y el nasofibroscopio flexible en

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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57: 91-94)
ORIGINAL BREVE
Utilización del laringoscopio rígido y el nasofibroscopio flexible
en la valoración de la vía aérea difícil: descripción de 3 casos
J. Sánchez Morillo*,1, C. Solaz Roldán**,1, M. Richard Aznar*,1, L. Mompó Romero*,2, G. Barber Ballester*,1,
J. Santamaría Vázquez*,1
Servicio de Anestesiología y Reanimación. 2Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.
1
Resumen
La exploración de los pacientes con criterios de dificultad en el manejo de la vía aérea puede ser ampliada
con la realización de una laringoscopia indirecta utilizando el laringoscopio rígido de 70º y el nasofibroscopio
flexible. Son útiles para detectar anomalías estructurales, se acoplan al mismo sistema de visualización y no
precisan anestesia tópica ni sedación de los pacientes.
Presentamos 3 pacientes diagnosticados de vía aérea
difícil, a los que se les realizó en la consulta de valoración preanestésica una laringoscopia con el laringoscopio rígido. Se observó en el primero la falta de epiglotis,
en el segundo una deformidad epiglótica y en el tercero
una hipertrofia de la base de la lengua, anormalidades
que impedían la visión de la glotis. Se les practicó una
laringoscopia con el nasofibroscopio flexible que permitió observar la glotis sin obstáculos. La visión completa
de la vía aérea facilitó la elección del método de intubación.
Palabras clave:
Laringoscopia rígida. Nasofibroscopio. Valoración preoperatoria
vía aérea. Vía aérea difícil.
Use of a rigid laryngoscope and a flexible
nasal fiberoptic scope to assess the difficult
airway: description of 3 cases
Summary
Indirect inspection of the airway using a 70° rigid
laryngoscope plus a flexible nasal fiberoptic scope can
provide additional information when the anesthesiologist
foresees that airway management will be difficult. These
devices are useful for detecting structural abnormalities,
they can be attached to the same visualization system, and
they do not require topical anesthesia or sedation of the
patient. We report on 3 patients diagnosed with difficult
airway. Inspection with a rigid laryngoscope during the
preanesthetic assessment visit revealed abnormalities that
prevented visualization of the glottis. In the first case, the
epiglottis was absent, as it had been removed with a
surrounding tumor; in the second and third cases, an
epiglottic deformity and hypertrophy of the base of the
tongue were found. A flexible nasal fiberoptic scope gave
an unobstructed view of the glottis in these cases, making
it easier to choose an intubation method.
Key words:
Rigid laryngoscope. Nasal fiberoptic examination. Preoperative
assessment, airway. Difficult airway.
Introducción
La primera causa de morbilidad-mortalidad en los
pacientes sometidos a anestesia general se produce por
la dificultad en el manejo de la vía aérea1 (VA). En parte esto se debe a la no previsión y ausencia de estudio
de la vía aérea difícil (VAD).
*Médico Adjunto. **Jefe de Servicio.
Correspondencia:
Jorge Sánchez Morillo.
C/ Camino Viejo de Alboraya, nº 7, pª 17.
46020 Valencia.
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en enero de 2010.
29
La evaluación de la VA requiere una buena historia
clínica, una exploración completa y la aplicación de
unos test predictivos de la posible dificultad de ventilación e intubación. Cuando estos no son concluyentes,
una laringoscopia diagnóstica con anestesia local y ventilación espontánea puede estar indicada2,3, de ahí la utilidad de realizar a estos pacientes una laringoscopia
indirecta4 (LI) con el laringoscopio rígido (Fig. 1a). Se
puede hallar una visión de todas las estructuras (base de
lengua, epiglotis, glotis) (Fig. 1c) o una falta de observación de éstas por diversas enfermedades o anomalías4,5.
En este último caso podría ser conveniente practicarles
una LI con el nasofibroscopio flexible (Fig. 1b) que se
puede acoplar al mismo sistema de visualización que el
laringoscopio rígido. Es más fácil de manejar aunque
ofrece menor calidad de visión6 (Fig. 1d). El uso de
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 2, 2010
Fig. 1a. Laringoscopio rígido Sopro-Comeg 70º. Se observa: 1) la punta
roma donde se encuentra la óptica en ángulo de 70º, 2) el adaptador para
el cable de luz fría y, 3) el visor, 4) el mango. Fig. 1b. Nasofibroscopio flexible Machida con: 1) la punta donde se encuentran la luz y la lente. 2)
cable para luz fría, con adaptador. 3) visor. Fig. 1c. Imagen normal de vía
aérea superior obtenida con laringoscopio rígido: 1) base de la lengua, 2)
epiglotis, 3) pared posterior de la faringe, 4) aritenoides, 5) orificio glótico y cuerdas vocales. Fig. 1d. Imagen del mismo paciente anterior obtenida con el nasofibroscopio flexible: 1) base de la lengua, 2) epiglotis, 4)
aritenoides, 5) orificio glótico y cuerdas vocales.
estos instrumentos habitualmente no precisa anestesia
tópica ni sedación de los pacientes.
Presentamos tres pacientes que iban a ser intervenidos con anestesia general y presentaban antecedentes y
exploración física sugestiva de VAD. Se les practicó en
la consulta de valoración preanestésica (donde se ha
incluido esta exploración) una LI con el laringoscopio
rígido. A continuación el anestesiólogo en la consulta de
Otorrinolaringología, bajo la supervisión de un otorrinolaringólogo, les realizó una LI con el nasofibroscopio, que permitió la visión de la glotis libre de obstáculos en los tres. Se grabaron las imágenes y tras
estudiarlas, los anestesiólogos decidieron la técnica a
utilizar en el manejo de la VA.
dedos pulgar y anular de la mano izquierda y se la estiró hacia fuera y abajo. Después con la mano izquierda
le introdujo el laringoscopio en la boca y mirando a través de ella pasó su extremo entre el pilar amigdalino
derecho y la úvula, procurando apoyarse lo menos posible en la parte posterior de la lengua. En ese momento
observaba la pantalla del monitor, mientras seguía introduciéndolo lentamente. Así se pudo obtener sucesivamente, gracias al ángulo de 70º, una visión de la base de
la lengua, la epiglotis, la distancia de ésta hasta la parte
posterior de la faringe2 y la glotis.
A continuación se realizó la LI con el nasofibroscopio flexible ENT 30 PIII de 300 mm de longitud y 3,1
mm de diámetro exterior (Machida. Japón). Se practicó
con el paciente sentado, se introdujo el nasofibroscopio
por el suelo de la fosa nasal6 más despejada hasta el
cavum, se pidió al paciente que respirase por la nariz
para separar el velo del paladar de la pared posterior de
la rinofaringe y nos abriese el camino al endoscopio. Al
sobrepasar el velo y la úvula se apreciaban la base de
lengua y epiglotis, se solicitó al paciente que respirase
por la boca y se descendió hasta la entrada de la laringe.
La esterilización de estos instrumentos dura unos 20
minutos.
Una vez realizadas ambas LI nuestro criterio de
actuación fue el siguiente: a) si en la exploración con el
laringoscopio rígido se observaba sólo la base de lengua
pero no la glotis ni la epiglotis, aunque la exploración
con el nasofibroscopio mostrara una glotis libre de obstáculos, se indicaba la intubación con fibrobroncoscopio, b) si con el laringoscopio rígido se observaba la
base de lengua y la epiglotis pero no la glotis y el nasofibroscopio indicaba una glotis libre de obstáculos, en
principio se recomendaba intubación con anestesia
general.
En los tres casos se preparó el carro para intubación
difícil y se contó con la ayuda de otro anestesiólogo.
Caso 1
Casos clínicos
Los tres pacientes presentaban test predictivos de
VAD por lo que después de la evaluación preanestésica
en la consulta se procedió a explicarles ampliamente la
necesidad de practicarles ambas laringoscopias.
Se comenzó con la LI practicada con el laringoscopio rígido 162 081 685 de 70º 8,5 mm y 190 mm de
longitud (Sopro-Comeg. Alemania). Para ello se sentó
al paciente en una silla de espaldas a la pantalla del
monitor con la cabeza en extensión6. El examinador se
situó enfrente, le decía que abriese la boca y sacase la
lengua, la cual le sujetó ayudado por una gasa con los
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Varón de 65 años con un índice de masa corporal
(IMC) de 28 kg/m2, intervenido anteriormente por
tumor que englobaba la epiglotis y precisó su extirpación. Presentaba un grado 4 de la clasificación de
Mallampati modificada y una flexo-extensión cervical
limitada, el resto de pruebas de valoración de VAD
practicadas eran normales. El paciente requería una
nueva intervención para biopsiar una masa que ocupaba
el seno piriforme izquierdo. La LI con laringoscopio
rígido confirmó la extirpación de la epiglotis (Fig. 2a,
imagen izquierda) y no se pudo visualizar la glotis. La
LI con el nasofibroscopio permitió observar la glotis
libre (Fig. 2a, imagen derecha).
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J. SÁNCHEZ ET AL– Utilización del laringoscopio rígido y el nasofibroscopio flexible en la valoración de la vía aérea difícil:
descripción de 3 casos
la LI con el nasofibroscopio se vio la epiglotis abarquillada y la glotis (Fig. 2b, imagen derecha).
Se intervino 3 meses más tarde. Se optó por intubación orotraqueal con laringoscopia directa (LD). Después de monitorización, premedicación, oxigenación
previa e inducción con propofol y succinilcolina, se
intentó ventilación con mascarilla facial y sólo fue posible con ayuda de un tubo de Guedel. Se realizó un primer intento de intubación con laringoscopio de Macintosh que fracasó y en un segundo intento, tras obtener
una visión laringoscópica grado III de la clasificación
de Cormack-Lehane, se practicó presión laríngea externa y se convirtió en un grado II, se intubó con un tubo
flexometálico de 7 mm de DI con fiador. La intervención y la extubación transcurrieron sin incidencias.
Caso 3
Fig. 2a. Caso 1, paciente que carece de epiglotis, el nº 4 en la imagen de
la izquierda corresponde al borde posterior de los aritenoides. Fig. 2b.
Caso 2, paciente con epiglotis abarquillada. Fig. 2c. Caso 3, paciente con
hipertrofia de base de lengua. En las tres figuras el nº 1 corresponde a la
base de la lengua, el nº 2 a la epiglotis, el nº 3 a la pared posterior de la
faringe, el nº 4 a los aritenoides y el nº 5 al orificio de la glotis. Las 3 imágenes de la izquierda han sido obtenidas con el laringoscopio rígido, las 3
de la derecha con el nasofibroscopio flexible.
Se intervino 4 días después, la intubación se realizó
con broncofibroscopio con el paciente sedado y con
anestesia tópica. Una vez conseguida la visualización de
la glotis se intubó con tubo flexometálico de 6 mm de
DI (diámetro interior) y se procedió a la inducción anestésica. Terminada la intervención el paciente fue extubado en quirófano sin incidencias.
Mujer de 78 años con un IMC de 32 kg/m2, intervenida anteriormente de extirpación de un segmento de
lengua por herida. La valoración de la vía aérea mostraba un grado 4 de la clasificación de Mallampati modificada, una distancia tiro-mentoniana de 5 cm, una circunferencia de cuello de 47 cm, una flexo-extensión
cervical limitada y padecía síndrome de apnea del sueño. Se intervenía para vitrectomía de ojo derecho. Con
la LI con laringoscopio rígido se observó una hipertrofia de la base de la lengua y la epiglotis con dificultad
(Fig. 2c, imagen izquierda). Se le practicó una LI con el
nasofibroscopio y se observó la epiglotis y la glotis
(Fig. 2c, imagen derecha).
La cirugía se programó para 14 días después. La
paciente rechazó la anestesia local peribulbar y se indicó anestesia general. Después de la premedicación e
inducción anestésica con propofol y succinilcolina, se
realizó LD con laringoscopio de Macintosh, se observó
una visión laringoscópica grado 3 de la clasificación de
Cormack-Lehane III que no se modificó con la maniobra de presión laríngea externa y se decidió la intubación con GlideScope (Saturn Biomedical Systems Inc.
Canadá que se realizó con éxito. La intervención y extubación transcurrieron sin incidencias.
Caso 2
Varón de 57 años con un IMC de 32 kg/m2. Sin antecedentes de intervenciones previas. Presentaba un grado
4 de la clasificación de Mallampati modificada, una distancia tiro-mentoniana de 5 cm, una circunferencia de
cuello de 48 cm, macroglosia, retrognatia y padecía síndrome de apnea del sueño. Se intervenía por estenosis
de canal cervical y mielopatía. La LI con laringoscopio
rígido mostraba una epiglotis abarquillada (Fig. 2b,
imagen izquierda) y no se pudo visualizar la glotis. Con
31
Discusión
Yamamoto et al.7 publicaron un estudio para determinar si la LI con el Larinx Illuminator (una variedad del
espejo laríngeo) podía identificar aquellos pacientes en
los cuales la intubación era difícil. Incluyeron 3.572
pacientes, pero al 15% de los pacientes no se les pudo
realizar ya que este instrumento tiene inconvenientes,
como la dificultad de aprendizaje, la necesidad de apoyar el espejo en el paladar que es una zona muy refle93
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 2, 2010
xógena y una visión deficiente por su reducido tamaño.
La realización de las LI con el laringoscopio rígido o
el nasofibroscopio tienen la ventaja sobre la laringoscopia diagnóstica2,3 y el Larinx Illuminator de que se realizan sin anestesia tópica, además de ser menos molestas, fáciles de realizar y aprender, disponen de sistema
de visualización y la visión de la vía aérea es mucho
mejor y completa.
El primer paciente carecía de epiglotis y se tenían
dudas de que la glotis estuviese libre. La LI con el laringoscopio rígido no pudo ofrecer una visión de la glotis,
sin embargo la LI con el nasofibroscopio proporcionó la
visualización de ésta sin obstáculos.
La dificultad de intubación se puede asociar con la
dificultad o imposibilidad de ventilación con mascarilla
facial. Existen unos factores de riesgo que se asocian a
los problemas de ventilación1,2,8 y cuando en un paciente que ha de ser intervenido bajo anestesia general se
dan, como ocurría en el segundo y tercero, es importante una exploración de la VA lo más completa posible
para evaluar una posible dificultad de ventilación e intubación. En ambos pacientes se decidió intubación con
anestesia general porque en la LI con el laringoscopio
rígido se podía visualizar la epiglotis4 en los dos y se
tenían dudas de su colaboración para la realización de
una intubación en paciente despierto con anestesia
local. En el tercer paciente se utilizó el GlideScope
como instrumento de rescate después de la intubación
fallida porque se sabe que en presencia de factores predictores de laringoscopia difícil, la visibilidad, en la
mayoría de los pacientes9 es superior a la obtenida con
el laringoscopio de Macintosh. Se les practicó la relajación muscular con succinilcolina para acortar el periodo
de apnea10, por si se presentaba imposibilidad de ventilación o intubación.
El nasofibroscopio flexible también sería de utilidad
cuando es difícil la exploración con el laringoscopio
rígido, como en pacientes con espondilitis anquilopoyética, dificultad en la apertura de la boca o para el diagnóstico de las amígdalas linguales1.
En estos tres pacientes, con criterios de dificultad en
94
el manejo de la VA, la realización de la LI con el laringoscopio rígido y el nasofibroscopio flexible en la consulta de valoración preanestésica fue de utilidad ya que
al proporcionarnos una visión completa de la VA, nos
mostró la causa de la dificultad de visión de la glotis y
esto facilitó la elección del método de intubación.
Agradecimientos
Mi agradecimiento a D. Pablo Sánchez González por
su ayuda en la elaboración de las figuras del presente
estudio.
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