ANTONIO FERNANDEZ_LOS SEGUROS DE GASTOS MÉDICOS
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Los Seguros de Gastos Médicos en México Antonio Fernández Director General Seguros ING XIX Seminario Internacional de Seguros y Fianzas Noviembre 2007 Frecuencia y severidad, medibles no proyectables Variabilidad A mismas características de pacientes, en un mismo tipo de hospital y con un mismo procedimiento médico, las variaciones son enormes: • Frecuencia de artroscopia de rodilla 20% 80% • Frecuencia anual de consulta médica 3.8 11.6 • Costo medio de medicamentos por consulta $85 $195 $17,150 $65,430 • Costo medio de artroscopia de rodilla ING 2 XIX Seminario Internacional de Seguros y Fianzas Frecuencia y severidad, medibles no proyectables Variabilidad A mismas características de pacientes, en un mismo tipo de hospital y con mismos procedimientos médicos, las variaciones son enormes: Dos hospitales de alta especialidad en la Ciudad de México ING 3 XIX Seminario Internacional de Seguros y Fianzas Frecuencia y severidad, medibles no proyectables Variabilidad A mismas características de pacientes, mismos procedimientos y mismo tipo de hospital , las variaciones entre médicos son enormes: $200,000 $180,000 Monto promedio $160,000 $140,000 $120,000 $100,000 Monto Promedio Promedio Hospital $80,000 $60,000 $40,000 $20,000 $0 ING 4 Frecuencia y severidad, medibles no proyectables Tendencia Las mejoras en los tratamientos médicos y los cambios en la morbilidad cambian bruscamente las tendencias Alargamiento de los siniestros: En solo en 2.5 años los gastos erogados después de tres meses de ocurrido el siniestro se han incrementado un 24% 54% 52% 52% 50% 48% 46% 44% 42% 42% 40% 2004 ING 2005 2006 5 2007 XIX Seminario Internacional de Seguros y Fianzas Frecuencia y severidad, medibles no proyectables Tendencia El costo medio de las consultas médicas se mantiene mientras se incrementa su frecuencia: 6 150% .0 % 100% .0 % 50% .0 % 010% .0 % 0705 0703 0701 0611 0609 0607 0605 0603 -55% .0 % -100% .0 % -15 .0 % 0% C M e d io ING Fre c 6 P. R g o XIX Seminario Internacional de Seguros y Fianzas Segmentación y desalineación Un mercado muy segmentado Un producto no diferenciado Incentivos desalineados ING 7 XIX Seminario Internacional de Seguros y Fianzas Diferentes mercados, con diferentes necesidades requieren de diferentes productos Necesidades / Capacidades Mercado segmentado Diferentes Libertad (hacer lo que quiero) Grandes Diferencias Económicos (ingreso familiar) Acceso (ir a donde quiero) Demográficos Previsión (conciencia de las necesidades (edad y sexo) futuras) Morbilidad Prevención (minimizar el riesgo) (estado de salud) Protección (hacer frente a la necesidad) Regionales (usos y costumbres) ING Disponibilidad (recursos económicos) 8 XIX Seminario Internacional de Seguros y Fianzas Los seguros privados de salud… Una Majamama en Un Kilombo en Un Despelote en Un Merequetengue en Un Reto ING en 9 XIX Seminario Internacional de Seguros y Fianzas Dos conceptos fundamentales . . . Salud (ISES) Gastos Médicos Mayores ¾ Libertad ¾ Acceso dirigido ¾ Acceso ilimitado ¾ Hay administración de la salud ¾ Cobertura definida ¾ Indemnizatorio ¾ No hay administración de la salud ¾ Hay administración del costo ¾ No hay administración del costo ¾ Hay prevención ¾ No hay prevención ¾ El asegurado tiene un costo fijo por utilización (copago) ¾ El asegurado debe tener participación en el costo ¾ Mayor costo de prima ING ¾ Menor costo de prima 10 XIX Seminario Internacional de Seguros y Fianzas La mezcla, un esquema con contradicciones Mercado Medicos / Hospitales ¾ Libertad ¾ Amplia variedad ¾ Acceso ¾ Amplia cobertura 9 Servicio / Prestadores 9 Costos (de 1 a 10) ¾ Servicios desarticulados ¾ Completa libertad de práctica Redes / No redes Protocolos médicos DRG Sistemas de calificación Tabuladores Supervisión Hospitalaria Mercado Administración ¾ Capacidad económica restringida ¾ Sin participación en el costo ING de la Salud y del Costo 11 XIX Seminario Internacional de Seguros y Fianzas Elementos irreconciliables Mercado 9 Libertad de decisión y bajo costo 9 Cobertura ilimitada y bajo costo 9 Amplio Acceso y bajo costo 9 Beneficios por prevención sin administración de la salud y acceso ilimitado 9 Libertad de decisión con administración del costo de la salud 9 Libre acceso con administración de la salud ING Producto Médicos y Hospitales 9 Redes abiertas ¿? 9 Redes sin administración de costos 9 Libertad con volumen 9 Redes sin administración de la salud 9 Volumen sin administración y seguimiento 9 Control de costos en Redes abiertas sin participación del asegurado 9 Libertad de práctica sin consecuencias 9 Coberturas vitalicias accesibles (tipo Vida) con esquemas de aseguramiento anuales (tipo Daños) 12 XIX Seminario Internacional de Seguros y Fianzas Cómo resolver el crucigrama ¾ Reconocer en donde estamos ¾ Decidir a donde ir, eliminando las inconsistencias o contradicciones. Diseñar productos de acuerdo a los mercados y a las realidades del sector Salud Productos de indemnización Productos de administración ¾ No Red ¾ Red Cerrada ¾ Libertad ¾ Direccionamiento ¾ Coberturas a riesgos nombrados ¾ Coberturas amplias todo riesgo ¾ Alto costo ¾ Bajo costo ING 13 XIX Seminario Internacional de Seguros y Fianzas Alineación el reto….. + + + + - BIEN Alto precio Más Cobertura Deducible y Coaseguro Todas las redes Menor control BIEN Menor precio Cobertura limitada Copago reducido Red cerrada Sin participación Sin red Mayor control MAL Menor precio ING Cobertura ilimitada 14 Control parcial XIX Seminario Internacional de Seguros y Fianzas Hacia donde vamos… Redefinición del rol de clientes, Hospitales, Médicos y Aseguradoras de acuerdo a las opciones seleccionadas ING 15 XIX Seminario Internacional de Seguros y Fianzas MUCHAS GRACIAS Antonio Fernández ING 16 XIX Seminario Internacional de Seguros y Fianzas
