Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en
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Curso de Atención Farmacéutica Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos Depresión 2 Contenido Módulo 2 Coordinadora del Curso: Martha Milena Silva Castro Doctora en Farmacia y Máster en Atención Farmacéutica. Responsable de la Unidad de Optimización de la Farmacoterapia. Olivet Farmacia. Granollers (Barcelona) Introducción..........................................................................................3 Valoración farmacéutica del paciente con depresión .......................................................................................3 Entrevista farmacoterapéutica al paciente ...................................3 Evaluación farmacoterapéutica ........................................................3 Criterios generales de derivación .....................................................4 Curso de Atención Farmacéutica Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos Depresión Reacciones adversas inducidas por fármacos relacionadas con la depresión ............................4 Principales problemas de depresión consultados en farmacia comunitaria ........................................5 2 Depresión Mayor ...................................................................................5 Síndromes que combinan ansiedad y depresión........................10 Referencias bibliográficas.............................................................14 Test de autoevaluación ..................................................................15 Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid (SNS). Número de expediente: 13/7753 6 créditos Edita: EDIMSA. Editores Médicos, s.A. © 2013 de los textos: DICAF S.L. © 2013 de las ilustraciones y edición: EDIMSA. Depósito Legal: M-22562-2013 Módulo 2 3 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos Depresión Introducción La depresión hace referencia a una amplia gama de problemas de salud mental caracterizados por la ausencia de afectividad positiva, es decir, por una pérdida de interés o capacidad de disfrutar en actividades que normalmente eran placenteras. Esto acompañado de bajo estado de ánimo y una serie de síntomas emocionales, cognitivos, físicos y de conducta asociados. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos Mentales o DSM-IV de la Asociación Americana de Psiquiatría1, clasifica tres grandes grupos dentro de la categoría 6 correspondiente a los trastornos del estado de ánimo: Trastornos Depresivos, Trastornos Bipolares y Otros trastornos del estado de ánimo. A su vez, el primer grupo lo subdivide en: Trastornos depresivos • Trastorno depresivo mayor, episodio único. • Trastorno depresivo mayor, recidivante. • Trastorno distímico. • Trastorno depresivo no especificado. Tal como recomienda la Organización Mundial de la Salud, la Atención Primaria es un espacio para el abordaje de esta clase de problemas, y la Farmacia Comunitaria, en tanto que es un recurso asistencial cercano al que acuden los pacientes a consultar sobre trastornos del ánimo, debe hacer parte de las estrategias de cuidado, los protocolos de actuación y los modelos de atención colaborativa en la identificación y derivación adecuada a los servicios de salud de las personas con trastornos afectivos. También el farmacéutico comunitario detecta todas aquellas situaciones clínicas de adherencia, inefectividad e inseguridad en la que se ve comprometida la farmacoterapia de los pacientes usuarios de medicamentos para estas enfermedades. Por estas razones, es imprescindible que los farmacéuticos comunitarios tengan a su alcance una Guía de Intervención Farmacéutica en Depresión que les dé herramientas clínicas abordar las consultas de los pacientes que acuden a la farmacia, que permita derivarlos adecuadamente a los servicios de salud idóneos y que contribuya al seguimiento de los tratamientos de aquellas personas que ya han sido diagnosticadas por lo que están siendo tratadas con medicamentos. Si no hay alertas detectadas, la entrevista de inicio debe reforzar la confianza en la efectividad, comprobando que se ha comprendido la dosi ficación y se conoce la duración de tratamiento necesaria para apreciar el efecto antidepresivo. Evaluación farmacoterapéutica Las dispensaciones sucesivas a pacientes que están tomando trata mientos antidepresivos tendrán en cuenta preferentemente la vigilancia de la efectividad y la seguridad de los medicamentos en uso, sin olvidar la confirmación de dosis y utilización correctas. En cuanto a la dosificación, utilización y duración del tratamiento, estos contenidos (Tabla I) son los más fáciles de atender y comunicar en la primera entrevista; requieren tener acceso fácil a los datos específicos de cada medicamento, como ocurre en los programas de gestión con BOT-plus integrado. Las condiciones de uso que la ficha técnica nos da para cada principio activo habrá que adaptarlas a las características individuales para aminorar el riesgo de incumplimiento. Si se han prescrito incrementos de dosis paulatinos, para evitar rechazos por efectos secundarios, se reforzará la importancia de cumplirlo. Repetir con el paciente la dosis/día, el número de tomas en las 24 horas, el momento de la toma según efecto secundario más o menos marcado de somnolencia, así como influencia de las comidas, facilitarán la utilización correcta. Tabla I. Dosificación fármacos antidepresivos Grupo Valoración farmacéutica del paciente con depresión Entrevista farmacoterapéutica al paciente Ante el inicio del tratamiento antidepresivo, si se detecta alguna alerta de riesgo grave para el medicamento que se va a empezar, ante la dificultad de comunicación inherente a la enfermedad, se considerará prioritario el apoyo al tratamiento para generar confianza y respaldar cumplimiento. Por esa razón, en estos casos, la actuación debe ir acompañada de una comunicación urgente, bien con el prescriptor del antidepresivo, bien con el médico de familia, si es el que ha puesto el tratamiento que desencadena la alerta, de modo que tenga lugar la modificación de principio activo o de la dosis, lo más rápidamente posible. ISRS ADT NASSA ISRN Dosis media: mg/día Rango terapéutico: mg/día Paroxetina 20 20-50 Fluoxetina 20 20-60 Sertralina 50 50-200 Citalopram 20 20-60 Escitalopram 10 10-20 Fluvoxamina 75 50-300 Amitriptilina 75 75-150 Clomipramina 100 75-200 Mirtazapina 15 15-40 Venlafaxina 75 75-375 Duloxetina 60 60-120 Principio activo Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos: Depresión La descripción somera de los efectos secundarios más frecuentes puede entorpecer o ayudar al mejor cumplimiento, dependiendo de la psicología del paciente; lograr un equilibrio eficaz y prudente respecto de esta información en ese momento inicial es difícil y requiere experiencia. Es necesario transmitir que la duración del tratamiento no es cuestión de días, sino de algunos meses y esto mostrará la lógica de ofertar apoyo y consulta en los días sucesivos para superar incumplimientos, para controlar la efectividad del tratamiento o la aparición de efectos secundarios no advertidos previamente. Es discutible si los farmacéuticos en servicios de atención farmacéutica deben usar las escalas-cuestionarios que ayudan en el diagnóstico de la depresión, como la escala de Hamilton o la BDI (Inventario de Depresión de Beck), para medir la efectividad del tratamiento. Para realizarlo bien se necesita entrenamiento específico y consumirá un tiempo que será utilizado más eficientemente si el farmacéutico investiga en sus entrevistas con el paciente todos los datos directamente relacionados con el conocimiento, preocupaciones y uso adecuado de los medicamentos. En estas enfermedades, la relación directa entre dosis, nivel plasmático y eficacia terapéutica sólo tiene lugar con algunos ADT; es decir, en la mayor parte de los casos, descartadas interacciones que disminuyan actividad, los médicos tratantes no van a conseguir mejoría por subir dosis y la actuación terapéutica consistirá en cambiar de principio activo o de grupo terapéutico y, en algunos casos, adicionarlos. Las tres causas más frecuentes de los fallos en el resultado de los tratamientos con antidepresivos son: a. Dosificación fuera de rango. b. Incumplimiento. c. Interacciones que bajan la efectividad. Por esta razón, se buscarán estas causas a través de la entrevista, cuando a la pregunta rutinaria de si el paciente nota mejoría, la contestación es negativa o indica falta de efectos del mismo. Reacciones inducidas por fármacos relacionadas con la Depresión Algunos medicamentos son capaces de influir de forma llamativa sobre el estado de ánimo, bien para acelerarlo produciendo estados maníacos o para deprimirlo produciendo estados de decaimiento y depresivos. En general, las personas mayores tienen más riesgo de desarrollar síntomas depresivos con los fármacos. Entre los fármacos que con mayor frecuencia producen depresión se encuentran: • Aciclovir: utilizado para el tratamiento del herpes simple y zóster. • Antiepilépticos, como la etosuximida. Criterios generales de derivación Entre los criterios generales de derivación distinguiremos los siguientes en función de la fase de tratamiento. Al inicio del tratamiento antidepresivo los problemas que frecuentemente vamos a atender y que serán motivo de derivación son los siguientes: • Errores en dosificación/duración. • Interacciones con medicamentos ya en uso. • Prevención de efectos adversos según las características individuales de cada paciente. Cuando se trate de pacientes en tratamiento antidepresivo, serán motivo de derivación al médico las siguientes causas: • Sospecha de infradosificación del fármaco prescrito por falta de efectividad. • Interacción entre antidepresivos en tratamientos combinados. • Necesidad de modificación de la dosificación del antidepresivo ante un nuevo tratamiento concomitante. • Barbitúricos: utilizados en el tratamiento de la ansiedad o de las crisis epilépticas, como el fenobarbital. • Benzodiazepinas: también empleadas en el manejo de la ansiedad, el insomnio o como relajantes musculares, como el clonazepam o lorazepam, entre otros. • Bloqueantes beta: utilizadas en la hipertensión, la angina de pecho y otros problemas cardiacos. Algunos ejemplos son el propranolol, atenolol o labetalol. • Bromocriptina: empleada en la enfermedad de Parkinson. • Calcioantagonistas: un grupo de fármacos que frenan el ritmo cardiaco y relajan los vasos sanguíneos, muy empleados en cardiología. • Estatinas: medicamentos muy eficaces en el control de los niveles de colesterol y en la prevención de las enfermedades cardiovasculares. • Estrógenos: hormonas femeninas utilizadas para prevenir la osteoporosis o manejar los síntomas menopáusicos. • Fluorquinolonas: antibióticos como el ciprofloxacino. Es necesario transmitir que la duración del tratamiento no es cuestión de días, sino de algunos meses Esta lista no incluye ni mucho menos todos los medicamentos que pueden contribuir en mayor o menor grado a producir síntomas depresivos. Tampoco quiere decir que el paciente no deba tomarlos por miedo a deprimirse: si el médico se los ha prescrito al paciente, será porque tienen utilidad comprobada en su caso, y el beneficio será superior al riesgo de no tomarlos. Ahora bien, en caso de síntomas depresivos, el médico del paciente deberá analizar la medicación que está tomando y valorar la retirada de aquellos fármacos que pudiesen estar contribuyendo al cuadro. Módulo 2 Principales problemas de depresion consultados en Farmacia Comunitaria Depresión Mayor DEFINICIÓN Y PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA DEPRESIÓN MAYOR El trastorno depresivo mayor se caracteriza por uno o más episodios depresivos mayores, sin historia de episodios maníacos, mixtos o hipomaníacos. El episodio depresivo mayor se caracteriza por un período de al menos 2 semanas de estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día (en los niños y adolescentes puede ser estado de ánimo irritable) o pérdida de interés por la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, acompañado de, al menos, otros 4 signos de depresión. Entre estos otros signos, están: • Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (por ejemplo, un cambio de más del 5% del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. En los niños debe valorarse el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables. • Insomnio o hipersomnia casi cada día. • Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (se observan por los demás, no son meras sensaciones de inquietud). • Fatiga o pérdida de energía casi cada día. • Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día. • Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día. • Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse. Los síntomas centrales de un episodio depresivo mayor son los mismos para niños y adolescentes, aunque algunos síntomas, como las quejas somáticas, la irritabilidad y el aislamiento social, son especialmente habituales en los niños, mientras que el enlentecimiento psicomotor, la hipersomnia y las ideas delirantes son menos frecuentes antes de la pubertad que en la adolescencia y en la edad adulta. En los niños prepuberales los episodios depresivos mayores se presentan con más frecuencia de forma simultánea con otros trastornos mentales (especial mente trastornos de comportamiento perturbador, trastornos por déficit de atención y trastornos de ansiedad). En los adolescentes, los episodios depresivos mayores suelen ir asociados a trastornos disociales, trastornos por déficit de atención, trastornos de ansiedad, trastornos relacionados con sustancias y trastornos de la conducta alimentaria. En los ancianos pueden ser más acusados los síntomas cognoscitivos (p. ej., desorientación, pérdida de memoria, facilidad de distracción). La duración de un episodio depresivo mayor es variable, lo habitual es que un episodio no tratado dure 6 meses o más, y puede existir un período prodrómico con síntomas ansiosos y síntomas depresivos leves que pueden durar unas semanas o meses. En la mayoría de los casos la remisión es completa. En el 20-30%, algunos síntomas depresivos persisten durante meses o incluso años. En estos casos se hablará de remisión parcial tras un episodio depresivo mayor, y parece ser predictora de un patrón parecido para episodios posteriores. En algunos pacientes (5-10%) se siguen cumpliendo totalmente los criterios para episodio depresivo mayor durante 2 o más años; entonces se trataría de un episodio depresivo mayor crónico. 5 Las bases neuro-fisiológicas de los trastornos depresivos han sido uno de los avances más importantes de la segunda mitad del siglo XX; los conocimientos generados en este área han dado lugar a la farmacoterapia variada y específica de la que hoy disponemos. Las bases biológicas de la depresión están relacionadas con los descubrimientos de la neurotransmisión, según los cuales las actividades de pensar, sentir y comportarse están moduladas por las conexiones realizadas a través de neurotransmisores, fijados a receptores específicos y metabolizados por enzimas específicas. Los neurotransmisores más implicados en los trastornos depresivos son NORADRENALINA y SEROTONINA, y también en menor proporción pueden estar afectados la acetil-colina y la dopamina. Los receptores son proteinas específicas y variadas para cada uno de los neurotransmisores, sintetizándose según un proceso de feed-back dependiente de la cantidad de neurotransmisor disponible en la sinapsis: a menor cantidad de neurotransmisor disponible, mayor síntesis de receptores, o “regulación al alza”, y a la inversa. Las enzimas que catabolizan los neurotransmisores correspondientes a las dos principales vías de neurotransmision son la MAO (mono-aminooxidasas) y la COMT (cateco-orto-metil-transferasa). En los adolescentes, los episodios depresivos mayores suelen ir asociados a trastornos disociales, trastornos por déficit de atención, trastornos de ansiedad, trastornos relacionados con sustancias y trastornos de la conducta alimentaria Aunque el desarrollo de los fármacos antidepresivos, dirigidos específicamente a ligar, inhibir o estimular la cantidad de estos neuro transmisores, la destrucción de esas enzimas o el bloqueo de aquellos receptores ha contribuido a la certidumbre de que este mecanismo está en el origen de esta enfermedad, la efectividad de los tratamientos dista mucho de ser homogénea y plantea interrogantes acerca de la fisiopatología de la depresión aún no resueltos. En una revisión sobre los mecanismos de la depresión de 2008 5 se concluye que la hipótesis del déficit de neurotransmisores no explica los diferentes tipos de depresión y parecen desiguales los mecanismos que subyacen en la depresión de los bipolares jóvenes, de los ancianos o de los cardiópatas; además, la carga genética es un factor predisponente, así como el entorno social de apoyo a cada individuo. Toda esta complejidad sobre las causas de la depresión ha ocasionado sucesivas “teorías” de causas bioquímicas como sustrato de la enfermedad, dando lugar a tratamientos paradigmáticos en base a cada teoría. De ahí la presencia actual de, al menos, una veintena de principios activos como tratamiento farmacológico admitido para los trastornos depresivos. Los episodios leves de depresión se tratan con mayor seguridad y menor riesgo con tratamientos no farmacológicos, que serán descritos en el siguiente apartado. Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos: Depresión TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Y MEDIDAS PREVENTIVAS La eficacia del tratamiento no farmacológico de la depresión es aditiva al tratamiento farmacológico. La psicoterapia se considera la terapia de primera elección si el episodio depresivo es leve o moderado; si estas técnicas no aportan mejorías claras en 6-8 semanas, deberá añadirse el tratamiento farmacológico. La terapia combinada de ambos tratamientos puede ser útil en pacientes con respuesta parcial a ambos tratamientos por separado o en enfermos crónicos. Las diferencias encontradas sobre riesgo y efectividad entre los antidepresivos de segunda generación, en una revisión exhaustiva y reciente6 no son demasiado importantes; este resultado, unido a que la elección de medicamento a nivel individual no es una actuación propia del profesional farmacéutico, nos hace esquematizar el estudio de los antidepresivos desde el punto de vista de la práctica farmacéutica con otra perspectiva. Sin embargo, el tratamiento únicamente con psicoterapia no se recomienda en el tratamiento agudo de los enfermos con trastorno depresivo mayor con o sin síntomas psicóticos. ¿Cuáles son los resultados negativos de salud asociados a estos medicamentos que podemos identificar y colaborar a que se resuelvan? El tratamiento no médico puede ir desde consejos de apoyo, consejos educativos e información, hasta terapias psicológicas específicas. Los consejos pueden reducir los síntomas a corto plazo y mejoran la satisfacción del paciente. Las terapias psicológicas específicas, como la terapia cognitiva del comportamiento o la terapia interpersonal, están recomendadas como terapia de primera elección en depresión leve a moderada, terapia coadyuvante si no se alcanza una buena respuesta con un fármaco (en los casos de depresión mayor moderada a grave) y terapia preventiva para prevenir las recurrencias, si el paciente está en remisión. Las terapias cognitivas específicas han demostrado prevenir las recurrencias cuando ya ha habido éxito previamente con un tratamiento agudo con terapia cognitiva, en los casos de síntomas residuales tras un período óptimo con terapia farmacológica, y en los pacientes con alto índice de recurrencias. ¿Cuáles son los problemas relacionados con estos medicamentos que debemos tener capacidad de detectar y resolver? A su vez, la respuesta a estas dos cuestiones difiere si estamos ante inicios de tratamiento o si vamos a valorar los problemas aparecidos en la continuación de esos tratamientos. Tabla II. Medicamentos Antidepresivos Grupo Principios Activos Tranilcipromina IMAOs Moclobemida Amitriptilina Clomipramina Doxepina ADTs Imipramina Maprotilina CRITERIOS DE DERIVACIÓN Las alertas específicas para medicamentos y problemas de salud además de las específicas para cada individuo, en pacientes con registros ante riores, ayudarán a la eficiencia de un servicio que tiene como objeto detectar y resolver problemas al principio del tratamiento, contribuyendo así a prevenir resultados no deseados. Alertas importantes que deberemos detectar para derivar al paciente al inicio de trata miento para un episodio depresivo que no ha sido tratado anteriormente, son: 1. Utilización de fármacos que afectan a la depresión: • Ansiolíticos. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (Tabla II) Atendiendo a sus características químicas o a su mecanismo de acción, disponemos hoy de 4 grupos terapéuticos bien definidos. Nortriptilina 1. Inhibidores de la Monoamino-oxidasa o IMAOs. 2. Antidepresivos tricíclicos o ADTs. Trimipramina • Hipolipemiantes en dosis altas y duración larga. Citalopram • Finalización reciente de tratamientos con corticoides. Escitalopram • Tratamientos para enfermedades tiroideas. Fluoxetina ISRSs Fluvoxamina 3. Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina o ISRSs. Paroxetina 4. Antidepresivos de acción dual: Sertralina 4.1. Inhibidores de la recaptación de Serotonina y Noradrenalina: IRSN. 4.2. Antidepresivos bloqueantes de los receptores de serotonina-2: ASIR. 4.3. Antidepresivos Noradrenérgicos, Serotoninérgicos e Histaminérgicos: NASSA. 4.4. Inhibidores selectivos de recaptación de Noradrenalina: ISRN. 4.5. Inhibidores de recaptación de Dopamina y Noradrenalina: IRND. Duloxetina IRSN Venlafaxina ASIR Trazodona Mianserina NASSA Mirtazapina ISRN Reboxetina IRND Bupropion Para la comprobación de si el prescriptor del antidepresivo conoce ese uso y si ha decidido modificar o no el uso de esos fármacos. Las alertas específicas para medicamentos y problemas de salud ayudarán a la eficiencia de un servicio que tiene como objeto detectar y resolver problemas al principio del tratamiento Módulo 2 7 2. Alertas de interacción: En esta situación de inicio, prestaremos más atención a las interacciones con medicamentos que, por su uso frecuente, pueden estar presentes de forma crónica o a las que afecten gravemente a la eficacia o toxicidad, como son: • Anticoagulantes, frecuentemente usados por pacientes en riesgo CV, con riesgo de aumento de potencia anticoagulante. • Analgésicos, como el Tramadol, frecuentemente usado en asociación a paracetamol, en pacientes que no pueden usar AINES, con riesgo de SST. • Antimigrañosos como todos los Triptanes, con riesgo de SST. • Diuréticos, como la Indapamida, frecuente en tratamientos para HTA, con riesgo de trastorno cardiaco con prolongación de onda QT. • IBP, como Omeprazol o Esomeprazol, de uso casi generalizado, con riesgo de aumento de nivel plasmático del antidepresivo. • Tamoxifeno baja su eficacia y se ha comprobado aumento de recaída de cáncer de mama en un ensayo con paroxetina; no se ha demostrado ese riesgo con los demás ISRS. Sin embargo, las interacciones posibles, documentadas y graves con Antigripales, Antibióticos y Antieméticos no serán objeto de atención en ese momento, sino objeto de vigilancia a lo largo del tratamiento. La situación-resumen para las interacciones en el inicio de los tratamientos, es que el nuevo medicamento se verá afectado por otros medicamentos en uso o afectará a los que ya se estén usando, ocasionando riesgos de: • Síndrome serotoninérgico (SST). El síndrome serotoninérgico se caracteriza por: agitación, diarrea, fiebre, hiperreflexia, diaforesis, incoordinación, mioclonus y temblores. • Toxicidad cardiaca con hipokalemias y prolongación de la onda QT. • Estados de hiperreflexia, insomnio e HTA. • Inefectividad/ toxicidad de lo que ya se estaba usando. • Inefectividad del antidepresivo que se empieza. SEGUIMIENTO, VIGILANCIA Y ACOMPAÑAMIENTO AL PACIENTE En el seguimiento a pacientes que están usando tratamientos antidepresivos se tendrá en cuenta preferentemente la vigilancia de la efectividad y la seguridad de los medicamentos en uso, sin olvidar la confirmación de dosis y utilización correctas. b. Incumplimiento es uno de los mayores escollos en estos tratamientos, sobre todo al principio de los mismos; es decir, mientras el paciente no nota verdaderamente una mejoría; también puede ocurrir que el incumplimiento sea por rechazo a los efectos secundarios más significativos: inhibición de apetito sexual, aumento de peso, malestar gastrointestinal con los ISRS; sequedad de boca, estreñimiento y somnolencia con los ADT; aumento de peso con los NASSA. Los tests de incumplimiento como el de Morisky-green se adaptan peor que en otros casos a detectar incumplimiento en este tipo de enfermedades; los fallos de memoria y la capacidad de concentración mental son reales al empezar a usar la medicación y por ello debemos averiguar si existe incumplimiento dirigiendo más las preguntas hacia las causas posibles que conocemos, que a la constatación de fallo en la conducta, consistente en ingerir medicamentos. c. Interacciones que bajan la efectividad, relacionadas en la Tabla III, son medicamentos que, en caso de ser introducidos mientras dura el tratamiento antidepresivo, nos obligarán a observar si aparecen síntomas de baja efectividad terapéutica. Como son medicamentos para enfermedades poco frecuentes en nuestro medio, como epilepsia y tuberculosis, es poco probable la intervención por esta causa. Tabla III. Principales interacciones respecto a la Efectividad (disminuye acción antidepresiva). 1. Efectividad Como ya hemos dicho al inicio, las tres causas de los fallos en el resultado de los tratamientos con antidepresivos, son: a. Dosificación fuera de rango. b. Incumplimiento. Antidepresivos Fármaco añadido Paroxetina Carbamazepina Barbitúricos Mirtazapina Fenitoína Carbamazepina ADT Tabaco Antiepilépticos L-Dopa Sucralfato c. Interacciones que disminuyen la efectividad (Tabla III). a. Dosificación por debajo del rango mínimo eficaz. Podremos encontrarla si ha habido un fallo en el chequeo de las dispensaciones iniciales o si se ha producido un error de pauta en los fármacos que necesitan incrementos paulatinos y no se han seguido correctamente. Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos: Depresión Es llamativo que incluso con la enorme variedad de principios activos, la falta de respuesta después de 6 a 12 semanas se llegue a cuantificar en un 38% y la falta de una remisión total hasta un 54%7. La adición de un segundo antidepresivo para mejorar la efectividad del tratamiento es una pauta común, pero se necesita vigilar riesgos de seguridad por interacción entre ellos (Tabla IV). En la revisión de meta-análisis de estudios de efectividad de Gartlehner 6 entre los distintos antidepresivos de segunda generación, se concluye que la mayor diferencia estadísticamente significativa se refiere a la rapidez de acción mucho más que a la efectividad al final del tratamiento y esa rapidez de acción, es mayor para la MIRTAZAPINA. 2. Seguridad La vigilancia de reacciones adversas (Tabla V), muy frecuentes en la mayor parte de los grupos terapéuticos de antidepresivos, es la clave de una dispensación y seguimiento farmacoterapéutico de los tratamientos de conti nuación. Hemos señalado que, en la mayor parte de los casos, la advertencia previa de los efectos adversos al inicio del tratamiento no procede, por el riesgo de incrementar el incumplimiento; sin embargo, una vez que el paciente empieza a notar mejoría en su estado de ánimo, sí conviene inquirir sobre si aprecia algún efecto secundario que no esperaba. Para esta parte de la entrevista es clave tener presentes los efectos adversos de cada uno de los fármacos en uso y su frecuencia documentada. Los Tricíclicos siguen considerándose fármacos de primera opción por su eficacia probada respecto a mejoría de la enfermedad, pero debido a su peor perfil de seguridad y a la necesidad de varias dosis por día, la realidad actual conduce a usar mayoritariamente como primera opción a alguno de los de segunda generación. Tabla IV. Principales interacciones entre antidepresivos. Grupo IMAO ADTs ISRSs Tabla V. Efectos secundarios más frecuentes. Principios activos Segundo antidepresivo Consecuencias Grupo Tranilcipromina (I) Moclobemida (R) ADT Aumento de la toxicidad del IMAO ISRS ISRS, ISRN, ASIR, NASSA Síndrome Serotoninérgico Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina IRND Convulsiones, Psicósis Cefalea Náuseas Disfunción sexual Diarrea Insomnio/somnolencia IMAO Aumento de la toxicidad del IMAO IRSN ISRS Síndrome Serotoninérgico Duloxetina Venlafaxina IRSN Síndrome Serotoninérgico NASSA No se registran mayores interacciones Náuseas Disfunción sexual Trastornos gastrointestinales Trastorno de TA Temblor, Taquicardia Nerviosismo IRND Aumento de riesgos cardíacos NASSA Mirtazapina IMAO Síndrome Serotoninérgico Muy sedante e Hipnótico Notable aumento de peso ADT Síndrome Serotoninérgico ADT IRSN Síndrome Serotoninérgico ASIR Síndrome Serotoninérgico Amitriptilina Imipramina Trimipramina Clomipramina NASSA Síndrome Serotoninérgico Boca seca Estreñimiento Visión borrosa Somnolencia Aumento de peso ISRN Síndrome Serotoninérgico IRND Poco documentado en SST Nortriptilina Doxepina Mareos Hipotensión Taquicardia, Temblor IRND Bupropion Somnolencia Sequedad en la boca Mareos Cefalea Trastornos gastrointestinales temblor pérdida de peso IMAO Selegilina Mareos Sequedad en la boca Trastornos gastrointestinales Somnolencia Reacciones cutáneas Amitriptilina Clomipramina Doxepina Imipramina Maprotilina Nortriptilina Trimipramina Citalopram Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina IRSNs Duloxetina Venlafaxina ADT Síndrome Serotoninérgico poco documentado comparado con ISRS+ADT ó resto de 2ª generación ASIR Trazodona ADT, ISRS, ISRN, NASSA No se registran mayores interacciones NASSA Nianserina Mirtazapina ADT, ISRS, ISRN, NASSA No se registran mayores interacciones IMAO Síndrome Serotoninérgico ISRN Reboxetina ADT, ISRS, ISRN, NASSA No se registran mayores interacciones IRND Bupropión ADT No interaccionan ISRS, ISRN Si hay registros de Síndrome Serotoninérgico Principios activos Efectos secundarios Módulo 2 9 El riesgo de utilizar la medicación como herramienta suicida está menos registrado con los de segunda generación que con los tricíclicos; sin embargo, este riesgo permanece en los adolescentes que usan ISRS, a excepción de la fluoxetina, que ha podido demostrar la menor incidencia de estos sucesos comparada con los del mismo grupo cuando se tratan individuos con trastorno depresivo de estas edades. Situaciones especiales de seguridad Riesgo de hemorragia gastrointestinal por acción directa de los nuevos antidepresivos sobre las plaquetas; si se introduce algún AINEs por dolor inflamatorio ocasional, se aumentará el riesgo de sangrado si no hay protección gástrica. La adición de un nuevo antidepresivo a otro ya en uso plantea problemas de seguridad bien reflejados en la Tabla IV de interacciones, no sólo los bien conocidos de los IMAOS con tricíclicos o ISRS, sino que todas las mezclas tienen riesgos de SST o de afectación cardiovascular. Las fichas terapéuticas de cada medicamento nos aportan la mayor seguridad respecto a la identificación de síntomas correspondientes a los efectos adversos reconocidos para cada molécula, pero es bueno tener en la memoria los grupos principales de efectos adversos que caracterizan a cada grupo: • Los ADT tienen efectos secundarios en el sistema cardiovascular y efectos anticolinérgicos marcados. Además es frecuente, después de un tiempo de uso, la inquietud motora y la alteración de la memoria. • Los ISRS no tienen efectos secundarios sobre el sistema cardiovascular ni anticolinérgicos, pero aparecen otros efectos relacionados con el sistema digestivo, dolor de cabeza, trastornos del sueño o afectación sexual. • En los IRSN vuelven a aparecer trastornos cardiacos, aunque de menor envergadura que con los ADT. • Los IMAO y el BUPROPION registran por sí mismos menor variedad de efectos secundarios que los otros grupos, pero las graves interacciones a que dan lugar los IMAO y el riesgo de subida de la presión arterial con el Bupropion los sitúan en segundo rango de selección A su vez, tendremos recursos terapéuticos que, sin necesidad de nuevas prescripciones, puedan ayudar a las pequeñas molestias surgidas, como son: • Asesoramiento dietético para el aumento de apetito y peso. • Uso controlado de laxantes para el estreñimiento. • Medicación OTC para el dolor de cabeza que no presente interacciones. • Derivación al médico para: Tratamiento del insomnio. Tratamiento de la ansiedad si no se ha prescrito en el comienzo. Cambio de principio activo si existe disfunción sexual. La aparición de los nuevos antidepresivos tuvo el horizonte farmacológico de conseguir la misma efectividad que se había alcanzado con los tricíclicos disminuyendo los riesgos de sintomatología anticolinérgica, de afectación cardiovascular y de riesgo de suicidio que se evidenciaron con los antidepresivos tricíclicos. Al cabo de estos años de uso de todos los ISRS, ISRN, etc., la conclusión respecto a seguridad comparada entre todos ellos, en el mismo informe citado6 sólo es cuantificable respecto a los efectos de disfunción sexual, que, sobre todo en hombres, son mucho menos patentes con BUPROPION que con los demás antidepresivos. Los tratamientos ansiolíticos con benzodiazepinas son muy comunes en los estados depresivos. Las benzodiazepinas serán más efectivas porque su eliminación se retarda, debido a la inhibición que causan en su metabolismo hepático la mayor parte de los antidepresivos. A largo plazo existe un riesgo de esta medicación porque el ansiolítico puede encubrir una recaída si se deja antes de tiempo el antidepresivo. Los tratamientos ansiolíticos con benzodiazepinas son muy comunes en los estados depresivos Interacciones que aumentan la inseguridad de los ISRS. Son medicamentos de uso común ante procesos agudos frecuentes, como son los Antigripales conteniendo vasoconstrictores, los Antibióticos como eritromicina o claritromicina usados en acnés o en procesos bronquiales, los Antieméticos como domperidona o metoclopramida puntualmente necesitados por trastornos digestivos, los Antivertiginosos como sulpiride o amisulpiride que pueden ser prescritos ante el frecuente efecto secundario de mareo de muchos antidepresivos. Será imprescindible en las dispensaciones de continuación o en las visitas programadas de pacientes en seguimiento plantearse el chequeo de cualquier nueva medicación añadida si no queremos que una buena evolución de un paciente con depresión se vea afectada por una automedicación no consultada o una prescripción de odontología, dermatología o visita a urgencias por problemas agudos gastrointestinales. También es importante que el paciente sea consciente de la necesidad de asesorarse ante cualquier nuevo tratamiento farmacológico. Seguridad al finalizar el tratamiento. Se llama síndrome de retirada a la sintomatología que aparece cuando hay un corte brusco de utilización de estos fármacos que se distingue bien de las recaídas porque los síntomas desaparecen rápidamente al reiniciar el consumo. Respecto de los ISRS son típicos los síntomas de calambres, vértigo y sensibilidad a la luz; respecto a los ADT y los demás de segunda generación, podrán aparecer síntomas digestivos, insomnio y/o pesadillas, ansiedad e irritabilidad, cefaleas o sudoración. Se debe prevenir programando el final del tratamiento disminuyendo dosis poco a poco por espacio de un mes. Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos: Depresión SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES Embarazo Los IMAO se desaconsejan y de los tricíclicos solo la maprotilina tiene menor riesgo teratogénico. De la experiencia con los ISRS se han publicado casos de mayor incidencia de aborto con venlafaxina8 a dosis altas y casos de trastornos cardiacos, después del nacimiento, con paroxetina9. De los de acción dual hay poca experiencia y el bupropion es el fármaco con menor riesgo teratogénico. Es importante conocer que en un estudio del año 200610 se demuestra que el riesgo de recaída en depresión durante el embarazo es un 42% superior en aquellas pacientes que, habiendo tenido una depresión anterior, decidieron no usar tratamiento durante el embarazo, siendo factores predisponentes adicionales no estar casada, que la depresión anterior hubiese sido a edad más temprana y que haya habido ya recaídas anteriores. Enfermedades que cursan con depresión El tratamiento de los trastornos depresivos en situaciones de comorbilidad tales como: artritis reumatoide, cáncer, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, post-infarto de miocardio, HIV o esclerosis múltiple, ha sido objeto de revisión en el trabajo de Gartlehner7. La conclusión sobre efectividad para mejoría de la depresión queda confirmada en varios trabajos sobre pacientes con post-infarto de miocardio o enfermedad coronaria, usándose fluoxetina en los trabajos que lo demuestran11,12. No encuentra confirmación de efectividad frente a placebo para las demás comorbilidades revisadas. Síndromes que combinan ansiedad y depresión DEFINICIÓN Y PRESENTACIÓN CLÍNICA DE SÍNDROMES QUE COMBINAN ANSIEDAD Y DEPRESIÓN Para ofertar servicios de Atención Farmacéutica a los enfermos con trastornos del estado de ánimo, conviene conocer los avances en el diagnóstico que han tenido lugar en las últimas décadas. Así, en el momento actual se diferencian claramente respecto a la sintomatología: el “trastorno bipolar”, la “depresión” y “otros trastornos del estado de ánimo”, teniendo como consecuencia principal para nuestros servicios de Atención Farmacéutica las diferencias en los tratamientos, en cuanto a principios activos, dosificaciones y duración, interacciones con otros medicamentos y contraindicaciones con otras patologías. La ansiedad y la depresión pueden combinarse en una amplia variedad de síndromes, pero con el fin de concretar más nuestra revisión nos centraremos en el tratamiento y seguimiento del Trastorno Bipolar. Dependiendo de la duración y la intensidad de las diferentes fases, se clasifican los trastornos bipolares en: • Trastorno Bipolar I. • Trastorno Bipolar II. • Trastorno ciclotímico o de “cicladores rápidos”. En cada uno de ellos, los tratamientos farmacológicos tienen características propias y, por tanto, las alertas a tener en cuenta y preguntas a realizar en la dispensación de fármacos deben ser diferentes, así como la necesidad de ofertar seguimiento farmacoterapéutico. Trastorno bipolar I Además de los periodos con depresión, en este caso, el episodio de manía, tiene al menos una semana de duración, con sus características de elevación de la autoestima, disminución del sueño, discurso atropellado, múltiples y distintas actividades y búsqueda de situaciones placenteras excesivas, todo ello conducente, en ocasiones, a la necesidad de atención hospitalaria o, por lo menos, a dificultades importantes en las relaciones sociales o laborales. A veces se presentan rasgos psicóticos graves. El diagnóstico debe cumplir los criterios señalados en las guías clínicas de enfermedades mentales. Trastorno bipolar II En este segundo caso, el periodo de manía (hipomanía) durará por lo menos cuatro días, lo que implica mayor dificultad de diagnóstico para distinguir esta fase de la habitual en la vida de la persona cuando no está en depresión. A diferencia del anterior, en este trastorno raramente se ven impedidas por el comportamiento las relaciones sociales y laborales y nunca aparecen rasgos psicóticos. Como en el caso anterior, el diagnóstico dbe realizarse si se cumplen los criterios señalados en las guías clínicas de enfermedad mental. La especificación “con ciclos rápidos” puede aplicarse al trastorno bipolar I o al II Trastorno ciclotímico Se da este nombre a los trastornos que, cursando con episodios más o menos largos de depresión e hipomanía, no cumplen todos los criterios diagnósticos que se asignan al bipolar I o al bipolar II. Se denominan “cicladores rápidos” a aquellos pacientes que pueden tener más de cuatro fases distintas en un periodo de doce meses, afecta a un 10% y puede ocurrir tanto con los del tipo I como los del II. En todos los casos, el médico que diagnostica debe tener suficiente información sobre el uso de drogas o medicamentos que puedan producir rasgos parecidos como efecto secundario de los mismos: amfetaminas, corticoides, isoniazida, levodopa, beta-estimulantes, cimetidina, etc. Módulo 2 La dificultad en la investigación de esta enfermedad reside en que las distintas aproximaciones al diagnóstico y al tratamiento del trastorno bipolar han cambiado a lo largo del tiempo, y existen todavía controversias y diferencias no resueltas sobre muchas cuestiones relacionadas con el curso y el tratamiento del trastorno. Para comprender en qué consiste exactamente el trastorno bipolar, es conveniente definir antes otras patologías, incluidas todas ellas dentro de los trastornos del estado de ánimo: • Un episodio maníaco es un periodo concreto durante el cual el estado de ánimo es anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable. Dura al menos una semana (menos, si requiere hospitalización). • Un episodio depresivo mayor es un periodo de, al menos, dos semanas, durante el cual hay un estado de ánimo deprimido o una pérdida de interés o placer en casi todas las actividades. En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable en lugar de triste. • Un episodio mixto se caracteriza por un periodo de tiempo (de al menos una semana de duración) en el que casi cada día se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo mayor. El sujeto experimenta estados de ánimo que se alternan con rapidez (tristeza, irritabilidad, euforia), acompañados de los síntomas de un episodio depresivo mayor. • Un episodio hipomaníaco se define como un periodo delimitado durante el cual hay un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable que dura al menos 4 días. Contrariamente a lo que sucede en un episodio maníaco, un episodio hipomaníaco no es suficientemente grave como para ocasionar un deterioro social o laboral importante o para precisar hospitalización. En cuanto al curso de la enfermedad, describiremos éste para cada tipo de trastorno: Trastorno Bipolar I: el trastorno bipolar es un trastorno recidivante; más del 90% de los sujetos que tienen un episodio maníaco único presentará futuros episodios. Aproximadamente del 60 al 70% de los episodios maníacos se presentan inmediatamente antes o después de un episodio depresivo mayor, con un patrón característico especial para cada persona. Los estudios de curso del trastorno bipolar I previos al tratamiento de mantenimiento con litio sugieren que se presentan cuatro episodios por cada 10 años por término medio. El intervalo entre los episodios tiende a disminuir a medida que aumenta la edad. Hay algunos indicios de que los cambios del ritmo sueño-vigilia, como los que se dan durante los viajes o la deprivación de sueño, pueden precipitar o exacerbar un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco. Aproximadamente, del 5 al 15% de los sujetos con un trastorno bipolar I presentan múltiples (4 o más) episodios afectivos (depresivos mayores, maníacos, mixtos o hipomaníacos) en el periodo de 1 año. Si se da este patrón, se anota con la especificación “con ciclos rápidos”. El patrón de ciclos rápidos se asocia a un mal pronóstico. La especificación “con ciclos rápidos” puede aplicarse al trastorno bipolar I o al II. La característica principal de un trastorno bipolar con ciclos rápidos es la aparición de cuatro o más episodios afectivos durante los 12 meses previos. Estos episodios pueden presentarse en cualquier combinación y orden. Los episodios maníacos, hipomaníacos y mixtos se consideran pertenecientes al mismo polo (por ejemplo, un episodio maníaco seguido inmediatamente por un episodio mixto se considera un único episodio al referirse a la especificación con ciclos rápidos). Con la excepción de que ocurren con mayor frecuencia, los episodios pertenecientes a un patrón de ciclos rápidos no son diferentes de los que se presentan en un patrón de ciclos no rápidos. Los episodios de estado de ánimo que contribuyen a definir un patrón de ciclos rápidos excluyen los episodios inducidos por sustancias (por ejemplo, cocaína, corticoides) o debidos a enfermedad médica. 11 Mientras que en el trastorno bipolar la proporción de sexos es igual en general, en el patrón de ciclos rápidos del 70 al 90% de los sujetos son mujeres. Los ciclos rápidos pueden asociarse a hipotiroidismo, algunas enfermedades neurológicas (por ejemplo, esclerosis múltiple), retraso mental, traumatismo craneal o tratamiento antidepresivo. Los ciclos rápidos pueden aparecer en cualquier momento en el curso de un trastorno bipolar y pueden aparecer y desaparecer, especialmente si van asociados a utilización de antidepresivos. Aunque la mayoría de los sujetos con trastorno bipolar I vuelven a la normalidad total entre los episodios, algunos (20-30%) siguen mostrando una labilidad afectiva y dificultades interpersonales o laborales. Patrón familiar: los familiares biológicos de primer grado de las personas con trastorno bipolar I presentan tasas aumentadas de trastorno bipolar I (4-24%), trastorno bipolar II (1-5%) y trastorno depresivo mayor (4-24%). Los estudios sobre gemelos y sobre la adopción proporcionan sólidas pruebas de la influencia genética del trastorno bipolar I. En el patrón de ciclos rápidos del 70 al 90% de los sujetos son mujeres Trastorno Bipolar II: aproximadamente del 60 al 70% de los episodios hipomaníacos de un trastorno bipolar II se presentan inmediatamente antes o después de un episodio depresivo mayor, con un patrón característico en cada persona. El intervalo entre periodos tiende a acortarse a medida que aumenta la edad. Aproximadamente del 5 al 15% de los sujetos con un trastorno bipolar II presentan múltiples (cuatro o más) episodios afectivos (hipomaníacos o depresivos mayores) que se producen dentro del mismo año. Si se da este patrón, se señala con la especificación “con ciclos rápidos”. Al igual que en el trastorno bipolar I, el patrón de ciclos rápidos se asocia a un peor pronóstico. Aunque la mayoría de sujetos con un trastorno bipolar II vuelven a la normalidad total entre los episodios, aproximadamente el 15% sigue mostrando labilidad del estado de ánimo y problemas interpersonales y laborales. Algunos datos apoyan la idea de que los cambios acusados del patrón sueño-vigilia, como los que se dan en viajes a zonas horarias distintas o la deprivación de sueño, exacerban o precipitan los episodios hipomaníacos o depresivos mayores. Si se presenta un episodio maníaco o mixto en el curso de un trastorno bipolar II, se cambia el diagnóstico por el de trastorno bipolar I. A lo largo de 5 años, entre el 5 y el 15% de los sujetos con un trastorno bipolar II presentarán un episodio maníaco. Patrón familiar: algunos estudios han indicado que los familiares biológicos de primer grado de los sujetos con un trastorno bipolar II tienen unas tasas aumentadas de trastorno bipolar II, trastorno bipolar I y trastorno depresivo mayor, en comparación con la población general. Trastorno Ciclotímico: el trastorno ciclotímico suele empezar en la adolescencia o el inicio de la edad adulta. Un comienzo más tardío del trastorno ciclotímico sugiere un trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica, como es una esclerosis múltiple. Normalmente, el trastorno ciclotímico tiene un inicio insidioso y un curso crónico. Hay un riesgo del 15 al 50% de que la persona presente posteriormente trastorno bipolar I y II. Patrón familiar: los trastornos bipolares I y II parecen ser más frecuentes entre los familiares biológicos de primer grado de los sujetos con un trastorno ciclotímico que entre la población general. Tambien puede haber un mayor riesgo familiar para los trastornos relacionados con sustancias. Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos: Depresión TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Y MEDIDAS PREVENTIVAS Para cualquier plan de tratamiento a largo plazo del trastorno bipolar es importante una psicoeducación cuidadosa. Se puede mejorar el estado del paciente entre los episodios trabajando sobre los problemas asociados con la estigmatización causada por la enfermedad, sobre la baja autoestima tras los episodios, las relaciones interpersonales perturbadas o alteradas, los conflictos legales causados por comportamiento temerario o violento en los episodios de manía, y las discapacidades sociales y ocupacionales. El mantenimiento de un patrón regular de actividades diarias mediante una terapia que mantenga un ritmo social e interpersonal puede ayudar a la estabilidad interepisódica. Educar a los pacientes a reconocer los primeros síntomas de una recaída maníaca y buscar un tratamiento precoz se asocia con importantes mejorías clínicas en el tiempo que transcurre hasta la primera recidiva, en el funcionamiento social y en el entorno laboral. El tratamiento psicoeducacional enfocado en la familia parece ser eficaz conjuntamente con la farmacoterapia, reduciendo el número de recaídas y aumentando el tiempo entre episodios. Por ello, pasamos a describir el tratamiento recomendado en cada situación, según la guía consultada. CRITERIOS DE DERIVACIÓN La evaluación de estos pacientes exige una completa anamnesis y exploración tanto psiquiátrica como somática por lo que, desde la oficina de farmácia, además de velar por el cumplimiento y adherencia al tratamiento, podemos actuar como observadores para poder derivar, en caso de sospecha, ante la posible aparición de un episodio maníaco o depresivo, de acuerdo con la clasificación del DSM-IV-TR para diagnosticar episodios maníacos, hipomaníacos, depresivos y mixtos. Episodio maníaco a. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización). • Antipsicótico típico: LITIO carbonato. b. Durante el periodo de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo: 1. Autoestima exagerada o grandiosidad. 2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño). 3. Más hablador de lo habitual o verborreico. 4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado. 5. Distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes). 6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora. 7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas). • Antipsicóticos atípicos: OLANZAPINA, QUETIAPINA. c. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto. • Antiepilépticos: VALPROATO, CARBAMAZEPINA, LAMOTRIGINA. d. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los medicamentos que han demostrado eficacia clínica en los diferentes tipos de Trastorno Bipolar son utilizados también en otros tipos de enfermedad mental o neurológica y su uso en los pacientes bipolares difiere respecto de las dosis, la duración y la combinación de fármacos en las tres situaciones prevalentes: a. Tratamientos en fases maníacas agudas. b. Tratamientos en fases depresivas. c. Mantenimiento profiláctico de periodos sin crisis. Por grupos terapéuticos, podemos agruparlos en: • Antidepresivos: FLUOXETINA, PAROXETINA, ESCITALOPRAM. De estos 9 principios activos debemos tener información adecuada para poder resolver en cada caso los problemas relacionados con medicamentos (PRM) que detectemos, así como los resultados negativos asociados a estas medicaciones (RNM) que podamos observar. Las guías clínicas de las diferentes sociedades de psiquiatría difieren en la selección de medicamentos de primera elección, pero nuestra actuación raramente tendrá que ver con la selección inicial del medicamento, sino con la detección de problemas tales como: • Incumplimiento. • Falta de efectividad. • Efectos secundarios no tolerados. • Contraindicaciones no contempladas. e. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo). Nota: los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I. Episodio hipomaníaco a. Un periodo diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual. Desde la oficina de farmácia, además de velar por el cumplimiento y adherencia al tratamiento, podemos actuar como observadores para poder derivar, en caso de sospecha, ante la posible aparición de un episodio maníaco o depresivo Módulo 2 13 b. Durante el periodo de alteración del estado de ánimo, han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo: 1. Autoestima exagerada o grandiosidad. 2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño). 3. Más hablador de lo habitual o verborreico. 4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado. 5. Distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes). 6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora. 7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas). c. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto cuando está asintomático. d. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás. e. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos. f. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo). Nota: los episodios parecidos a los hipomaniacos que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben diagnosticarse como trastorno bipolar II. Episodio mixto a. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al menos un período de 1 semana. b. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir que el paciente se dañe a sí mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos. c. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo). Nota: los episodios parecidos a los mixtos que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I. Episodio depresivo mayor a. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un periodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser: 1) estado de ánimo depresivo o 2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer. Nota: no se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo. 1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). En los niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable. 2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás). 3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5% del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: en niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables. 4. Insomnio o hipersomnia casi cada día. 5. Agitación o enlentecimiento psicomotor casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido). 6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día. 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo). 8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena). 9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse. b. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. c. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. d. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo). e. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (por ejemplo, después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor. Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos: Depresión SEGUIMIENTO, VIGILANCIA Y ACOMPAÑAMIENTO AL PACIENTE Tras el diagnóstico de un paciente con trastorno bipolar, su seguimiento y vigilancia debería contemplar: • Establecer el consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias. • Exploración física, analítica sistemática de sangre con función tiroidea, renal y hepática, perfil lipídico y serologías. • Medida de la tensión arterial (TA), frecuencia cardiaca, perímetro abdominal, peso y altura, IMC. • Electroencefalograma (EEG), tomografía axial computerizada (TC) o resonancia magnética (RMN) si se sospecha etiología orgánica o comorbilidad. • Tóxicos en orina y ECG, según la anamnesis. Las medidas anticonceptivas y el riesgo de embarazo se deben abordar con todas las mujeres en edad fértil, independientemente de que tengan planeado o no quedarse embarazadas. Para ayudar a reducir las consecuencias negativas de los síntomas maníacos, se debe considerar aconsejar a los pacientes evitar la excesiva estimulación, participar en actividades relajantes, retrasar las decisiones importantes, y establecer una rutina estructurada (incluyendo un patrón regular de sueño) en el que el nivel de actividad se reduce. Si un paciente está tomando un antidepresivo al inicio de un episodio maníaco, éste debe ser suspendido. Puede suspenderse de forma abrupta o gradual, dependiendo de las necesidades clínicas actuales del paciente y de la experiencia previa de supresión. Si una persona presenta un episodio maníaco o depresivo grave debe valorarse en primer lugar el ámbito más adecuado para la intervención, debe ser visitado con frecuencia, al menos dentro de la semana siguiente a su primera evaluación y, posteriormente, a intervalos regulares apropiados, por ejemplo, cada 2-4 semanas en los primeros 3 meses y menos a menudo después, si la respuesta es buena. 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Aumento de peso con los ADT 2. ¿Cuál de los siguientes fármacos produce con mayor frecuencia depresión? a. Bromocriptina b. Estrógenos c. Fluorquinolonas d. Todos ellos 5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es cierta? a. Los ADT producen efectos anticolinérgicos marcados b. Los ISRS tienen efectos secundarios sobre el sistema cardiovascular c. Los ISRS producen trastornos del sueño d. Los IMAO producen menos efectos secundarios que otros grupos de medicamentos antidepresivos 3. ¿Cuál de los siguientes síntomas centrales 6. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones de un episodio depresivo mayor es más frecuente en niños que en adultos? sobre trastorno bipolar I es cierta? a. El trastorno bipolar no es recidivante a. Enlentecimiento psicomotor b. Irritabilidad c. Hipersomnia d. Ideas delirantes b. Aproximadamente el 40 ó 50% de los episodios maníacos se presentan inmediatamente antes o después de un episodio depresivo mayor c. Aproximadamente el 5-15% de los sujetos con un trastorno bipolar I presentan 4 o más episodios afectivos d. El patrón de ciclos rápidos se asocia a buen pronóstico Las opciones correctas aparecen en la página siguiente en color naranja 15 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos: Depresión Test de autoevaluación 1. ¿Cuál es la dosis media adecuada 4. ¿Cuál de los siguientes efectos secundarios puede de los siguientes fármacos antidepresivos? ser causa de incumplimiento terapéutico? a. Citalopram: 30 mg/día a. Inhibición del apetito sexual con los ISRS b. Clomipramina: 100 mg/día b. Disminución de peso con los ISRS c. Venlafaxina: 75 mg/día c. Sequedad de boca con los NASSA d. Duloxetina: 60 mg/día d. Aumento de peso con los ADT 2. ¿Cuál de los siguientes fármacos produce con mayor frecuencia depresión? a. Bromocriptina b. Estrógenos c. Fluorquinolonas d. Todos ellos 5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es cierta? a. Los ADT producen efectos anticolinérgicos marcados b. Los ISRS tienen efectos secundarios sobre el sistema cardiovascular c. Los ISRS producen trastornos del sueño d. Los IMAO producen menos efectos secundarios que otros grupos de medicamentos antidepresivos 3. ¿Cuál de los siguientes síntomas centrales 6. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones de un episodio depresivo mayor es más frecuente en niños que en adultos? sobre trastorno bipolar I es cierta? a. El trastorno bipolar no es recidivante a. Enlentecimiento psicomotor b. Irritabilidad c. Hipersomnia d. Ideas delirantes b. Aproximadamente el 40 ó 50% de los episodios maníacos se presentan inmediatamente antes o después de un episodio depresivo mayor c. Aproximadamente el 5-15% de los sujetos con un trastorno bipolar I presentan 4 o más episodios afectivos d. El patrón de ciclos rápidos se asocia a buen pronóstico Próximo módulo Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Neuropsiquiátricos: Trastornos del Sueño
