distrito escolar independiente de diboll
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DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE DE DIBOLL Fecha de hoy: _____________ INFORMACIÓN DE LA SALUD DEL ESTUDIANTE, CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO, CONSENTIMIENTO PARA LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Información del estudiante Apellido del estudiante Nombre #SS Género Fecha de Grado Plantel nacimiento Nombre del padre Empleador Teléfono de casa Teléfono del trabajo/celular Nombre de la madre Empleador Teléfono de casa Teléfono del trabajo/celular Dirección (correo) Correo electrónico Hermanos y hermanas en la escuela: Primaria Escuela primaria Ubicación del hogar (La dirección física) Secundaria High School secundaria ¿Cómo llega a casa el/la niño/a? Información médica Médico personal Teléfono Nombre de la compañía de seguros Hospital/Clínica de preferencia Teléfono Número de póliza Teléfono Número de grupo Nombre de la persona en la Póliza de Seguro Historia Clínica Por favor indique cualquier alergia: ________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Por favor indique cualquier medicamento(s) tomados regularmente: ______________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Favor de circular cualquier condición médica por la cual su niño/a está recibiendo tratamiento: Alergias, asma, diabetes, corazón, visión, audición, apetito, sueño Explicar el problema de salud_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Contactos de Emergencia Adicionales, En caso de no encontrar a los padres Contacto de emergencia principal Dirección Relación Ciudad Código postal Contacto de emergencia secundaria Dirección Teléfono (casa) Teléfono (trabajo/celular) Relación Ciudad Código postal Teléfono (casa) Teléfono (trabajo/celular) Si es necesario, por la presente doy mi consentimiento para tratamiento médico de emergencia para mi hijo: Firma del padre/tutor: ________________________________ Fecha: _________________________ Permiso para la Administración de Medicamentos PADRES, Para cumplir con las recomendaciones de la Agencia de Educación de Texas y la mesa directiva local FFAC (LOCAL), los procedimientos siguientes serán seguidos para la administración de medicamentos a un estudiante. 1. Sólo el personal autorizado por la Superintendencia de la escuela puede administrar medicamentos a los estudiantes. 2. Personal autorizado de la escuela puede administrar ambos medicamentos con y sin prescripción (sin receta) de acuerdo con la póliza local del Distrito FFAC. 3. Medicamento recetado puede ser administrado por un período de hasta diez días; una solicitud por escrito por un médico u otro profesional de salud con autoridad para expedir recetas será necesaria cuando el medicamento debe administrarse durante un largo periodo de tiempo. 4. El medicamento deberá etiquetarse adecuadamente y en el envase original. Una receta apropiada deberá contener en la etiqueta la siguiente información: nombre del estudiante, fecha, nombre del médico, las indicaciones del médico para la administración, el nombre y la fuerza del medicamento. 5. Todos los medicamentos recetados a un estudiante por un médico deberán ir acompañados de una nota firmada y sellada de un padre o tutor solicitando la administración del medicamento en la escuela. 6. Medicamento sin receta proporcionado por los padres puede ser administrado al estudiante siempre y cuando lo solicite por escrito uno de los padres y el medicamento este etiquetadas y en su envase original. 7. Medicamento sin receta proporcionados por el distrito puede administrarse sólo por personal autorizado de la escuela y de acuerdo con una orden vigente de un médico. Ver Diboll ISD mesa directiva FFAC (Local). 8. Una lista de todos los medicamentos proporcionados por el distrito se incluyen a continuación. A los padres se les dará una oportunidad a continuación para acceder a la administración de cada medicamento sin prescripción, (receta) individualmente. 9. En cualquier momento que medicamentos proporcionados por el distrito son administrados a un estudiante, se notificará a los padres por medio de una nota y será mandada a casa con el estudiante. NINGÚN MEDICAMENTO (PRESCRIPCIÓN (RECETADO) O DE OTRO TIPO) SE ADMINISTRARÁ A AQUELLOS ESTUDIANTES QUE NO TIENEN UNA FORMA DE CONSENTIMIENTO AL TRATAMIENTO O INFORMACIÓN ACTUAL DE SALUD DE ESTUDIANTE FIRMADO Y ARCHIVADA EN LA OFICINA DE LA ENFERMERA Y LOS PROCEDIMIENTOS A SEGUIR! Medicamentos sin Receta Proporcionada por Distrito Diboll ISD proporciona el siguiente medicamento sin prescripción (receta) para la administración, según la orden de un médico, este documento de consentimiento de los padres y la mesa directiva FFAC (Local). Por favor, indique si el personal autorizado puede administrar los siguientes medicamentos sin prescripción (receta) a este estudiante cuando sea necesario: SÍ NO Vaselina □ □ espray Antibiótico □ □ Peróxido de hidrógeno (agua oxigenada) □ □ Frotando Alcohol (91%) □ □ Ungüento antibiótico □ □ (Bacitracin o Neosporin) Paracetamol (Tylenol) □ □ Ibuprofeno (Motrin) □ □ Naproxeno (Aleve) □ □ TUMS (medicamento para las agruras) □ □ Crema de hidrocortisona (1%) □ □ Benadryl (medicamento para la comezón) □ □ Medicamento para Picaduras □ □ Ungüento para quemaduras □ □ Claritin (5mgs. & 10 mgs.) □ □ Lamisil □ □ Oxígeno □ □ Si es necesario, por la presente doy mi consentimiento para la administración del medicamento anteriormente marcado, medicamento sin receta para mi hijo y entiendo que después de tres días consecutivos de recibir medicamentos de venta libre mi hijo tendrá que ser visto por un médico: Firma del padre/tutor: ___________________________________ Fecha: _________________________ Diboll ISD proporciona los siguientes medicamentos prescriptivos solicitadas por el médico para la administración según la orden de un médico, este documento de consentimiento de los padres y la mesa directiva FFAC (Local). Por favor, indique si personal autorizado puede administrar los siguientes medicamentos de prescripción para este estudiante cuando sea necesario por requisito médico del Distrito: Albuterol solución para nebulizador Epi-pen Epi-pen, Jr. Glucosa oral pegar SÍ NO □ □ □ □ □ □ □ □ Por favor note: su niño puede no haber necesitado estos medicamentos en el pasado, pero estarán disponibles en una situación de emergencia. Si es necesario, por la presente consiento a la administración de medicamentos recetados para mi hijo/a: Firma del padre/tutor: ___________________________________ Fecha: ___________________________ **Nota: Todos los medicamentos proporcionados por la escuela sólo están disponibles en la escuela. No se proporcionan para actividades fuera del plantel, viajes, etc.. El distrito escolar independiente de Diboll es proveedor y empleador con igualdad de oportunidades educativas, no discrimina en base de raza, color, religión, sexo, origen nacional, incapacidad, orientación sexual, y o edad y programas o actividades que opera o en decisiones de empleo. El distrito es requerido por el título VI y el título VII de la ley de derechos civiles de 1964, título IX de las enmiendas de Educación de 1972, la sección 504 de la ley de rehabilitación de 1973, la ley de estadounidenses con incapacidades y la ley de discriminación de edad de 1975, según enmendada, así como de la mesa directiva no para discriminar de tal manera. 04/17/2014
