Relación del grado de control glucémico con las

Med Clin (Barc). 2012;138(12):505–511
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original
Relación del grado de control glucémico con las caracterı́sticas de la diabetes
y el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Estudio DIABES
Antonio Pérez a,b,*, Josep Franch c, Aleix Cases d, José Ramón González Juanatey e, Pedro Conthe f,
Eva Gimeno g y Arantxa Matali h
a
Servicio de Endocrinologı´a y Nutrición, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
CIBER de Diabetes y Enfermedades Metabólicas (CIBERDEM), Barcelona, España
Centro de Atención Primaria Raval Sud, Barcelona, España
d
Servicio de Nefrologı´a, Hospital Clı´nic i Provincial de Barcelona, Barcelona, España
e
Servicio de Cardiologı´a,Complejo Hospitalario Universitario Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, La Coruña, España
f
Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
g
Biometrı´a Clı´nica, S.L., Barcelona, España
h
Almirall, S.A., Barcelona, España
b
c
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artı´culo:
Recibido el 13 de abril de 2011
Aceptado el 21 de junio de 2011
On-line el 25 de noviembre de 2011
Fundamento y objetivo: Evaluar la relación del grado de control glucémico con las caracterı́sticas de la
enfermedad y el tratamiento antihiperglucemiante en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en España.
Pacientes y método: Estudio epidemiológico transversal y multicéntrico en el territorio español con
muestreo consecutivo. Se registraron variables demográficas y clı́nicas de pacientes con seguimiento en
el centro > 12 meses.
Resultados: Se analizaron datos de 6.801 pacientes reclutados por 734 médicos especialistas y 965 de
atención primaria: el 97,8% recibı́an tratamiento farmacológico (30,3% monoterapia, 51,4% con
2 fármacos, 16,1% 3 fármacos y 26,6% con insulina). La hemoglobina glucosilada (HbA1c) media (DE)
era de 7,3 (1,2) % y el 40,4% de los pacientes tenı́an HbA1c < 7,0%. Esta proporción varió (p < 0,0001)
según el tiempo de evolución de la diabetes (51,8% con < 5 años, 39,6% con 5-10 años, 35,1% con 10-15
años y 31,4% con > 15 años) y el tipo de tratamiento (monoterapia 52,9%, biterapia 35,6%, triple terapia
28,0% e insulina 25,2%). En el análisis multivariante, el tratamiento con insulina (odds ratio [OR] 0,329;
intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,267-0,405) y la existencia de componentes del sı́ndrome
metabólico (hipertrigliceridemia y/o colesterol unido a lipoproteı́nas de alta densidad bajo y/u obesidad
abdominal) (OR 0,728; IC 95% 0,595-0,890) se asociaron con peor control glucémico.
Conclusiones: Se constata el deterioro del control glucémico con la evolución de la enfermedad y la
complejidad del proceso y del tratamiento, lo que en parte puede estar relacionado con la inadecuada
selección e intensificación del tratamiento.
ß 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Diabetes tipo 2
Control glucémico
Tiempo de evolución
Antidiabéticos orales
Insulinoterapia
Atención primaria
Atención especializada
Relationship between the degree of glycemic control and diabetes characteristics
and hyperglycemia treatment in type 2 diabetes. DIABES Study
A B S T R A C T
Keywords:
Type 2 diabetes
Glycemic control
Evolution time
Oral hypoglycemic agents
Insulin
Primary care
Specialty care
Background and objective: To evaluate the relationship between the degree of glycemic control and the
features of the disease and glucose-lowering treatment in patients with type 2 diabetes mellitus in Spain.
Patients and methods: Cross-sectional epidemiological study in Spain with consecutive sampling.
We recorded demographic and clinical variables of patients who were followed up in the center for
> 12 months.
Results: We analyzed data from 6,801 patients enrolled by 734 specialist and 965 primary
care physicians: 97.8% received pharmacological treatment (30.3% monotherapy, 51,4% dual therapy,
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A. Pérez).
0025-7753/$ – see front matter ß 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2011.06.026
506
A. Pérez et al / Med Clin (Barc). 2012;138(12):505–511
16.1% triple therapy and 26.6% insulin). HbA1c was 7.3 (1.2) % and 40.4% of patients had HbA1c < 7.0%.
This proportion varied (P < .0001) according to the duration of diabetes (51.8% with < 5 years, 39.6%
with 5-10 years, 35.1% with 10-15 years and 31 4% > 15 years) and the type of treatment (52.9%
monotherapy, 35.6% dual therapy, 28.0% triple therapy and 25.2% insulin). In the multivariate analysis,
insulin therapy (odds ratio [OR] 0.329; IC95% 0,267-0,405) and the presence of components of metabolic
syndrome (hypertriglyceridemia and/or low HDL and/or abdominal obesity (OR 0.728; IC95% 0,5950,890) were associated with poor glycemic control.
Conclusions: We observed an impairment of glycemic control with the progression of the disease and the
complexity of the process and treatment, which in part may be related to the inadequate treatment
selection and intensification.
ß 2011 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica con una
elevada morbimortalidad por sus complicaciones, que impactan
muy negativamente en la calidad y la esperanza de vida de los
afectados, además de generar importantes costes sociales1. La DM
tipo 2 (DM2) representa aproximadamente el 90% de todos los
casos de diabetes diagnosticados2 y distintos estudios realizados
en España indican un importante incremento de su prevalencia,
estimándose actualmente en un 10-15%3.
La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es la determinación que
mejor expresa la media de glucemia y, por tanto, el riesgo de
desarrollar complicaciones a medio y largo plazo4. Diversos
ensayos clı́nicos han demostrado que el control óptimo de la
glucemia reduce la aparición y progresión de las complicaciones
microvasculares de la diabetes5–8 y, en algunos a largo plazo, las
macrovasculares9,10. La American Diabetes Association11 (ADA) y
otras sociedades establecen como objetivo de buen control para la
mayorı́a de los pacientes valores de HbA1c < 7%. Sin embargo, a
pesar de las evidencias indicadas y de disponer de múltiples
medidas terapéuticas y guı́as que ofrecen estrategias para su
utilización, una elevada proporción de pacientes persisten mal
controlados12–15.
Las posibles causas del desajuste entre los objetivos recomendados por las guı́as y la realidad en la asistencia sanitaria son
múltiples y pueden deberse a elementos relacionados con la
diabetes y su evolución, pero también con las actitudes de los
médicos y pacientes en relación con el tratamiento de la
diabetes15–18. La identificación de los factores que pueden
contribuir al mal control es necesaria para desarrollar estrategias
destinadas a mejorar el cumplimiento de los objetivos marcados
por las guı́as clı́nicas.
Por ello, el objetivo del presente estudio fue evaluar el grado de
control glucémico y su relación con el tiempo de evolución y otras
caracterı́sticas de la diabetes y la terapia farmacológica utilizada en
pacientes con DM2 en España, y determinar los factores asociados
con el control glucémico adecuado.
Pacientes y método
La investigación se diseñó como un estudio multicéntrico,
descriptivo, transversal y no intervencionista sobre la población
asistida durante el primer semestre de 2009 por médicos de
atención primaria, y durante el segundo semestre de 2009 en el
ámbito de la atención especializada, tanto hospitalaria como
extrahospitalaria, de Endocrinologı́a, Medicina Interna, Cardiologı́a
y Nefrologı́a. Los médicos de atención primaria que participaron
debı́an incluir a los 5 primeros pacientes y los médicos
especialistas a los 3 primeros que acudieran a su consulta a partir
de la fecha de inicio del estudio y cumplieran los criterios de
inclusión y exclusión. Participaron 1.699 investigadores, 965
médicos de atención primaria y 734 médicos especialistas,
distribuidos de forma no aleatorizada en las 17 comunidades
autónomas del territorio español. Tras la exclusión de los pacientes
que no cumplı́an los criterios de inclusión/exclusión, un total de
1.651 investigadores reclutaron 6.801 pacientes valorables.
Se incluyeron pacientes de ambos sexos con diagnóstico de
DM2 (toma de medicación y/o criterios ADA) que tuvieran un
seguimiento en el centro superior a 12 meses. Se excluyeron
los pacientes diabéticos tipo 1, los menores de edad (< 18 años)
y los pacientes terminales con corta esperanza de vida. Los
pacientes fueron incluidos en el estudio, una vez hubieran leı́do la
Hoja de Información al Paciente y entregado el Consentimiento
Informado por escrito. El estudio fue aprobado por la Unitat
d’Avaluació, Suport i Prevenció de l’Hospital Clı́nic i Provincial de
Barcelona (Direcció de la UASP).
Recogida de datos y criterios de evaluación
El estudio se diseñó para recoger toda la información en una
única visita en el contexto de la práctica clı́nica habitual. Los
investigadores recogieron en cuadernos de recogida de datos
electrónicos (e-CRD) aquellos referentes a su práctica clı́nica
habitual y las variables demográficas y clı́nicas registradas en las
historias clı́nicas de los pacientes u obtenidas mediante el
interrogatorio y el examen fı́sico. Se registraron datos demográficos
y antropométricos (edad, sexo, talla, peso, ı́ndice de masa corporal
[IMC], perı́metro abdominal), tiempo de evolución de la diabetes,
tratamiento para la misma, la dislipidemia, la hipertensión arterial y
el tratamiento antiagregante. También se registró el consumo de
tabaco (cigarrillos/dı́a) y alcohol (unidades/semana), la presión
arterial, las complicaciones tardı́as (retinopatı́a, nefropatı́a, neuropatı́a, infarto agudo de miocardio [IAM], angina, cirugı́a coronaria,
ictus/accidente isquémico transitorio (AIT) y enfermedad vascular
periférica. Los datos analı́ticos registrados corresponden a la
analı́tica previa a la visita realizada en el laboratorio clı́nico de
cada centro e incluyeron la glucemia basal (mg/dl), HbA1c (%),
creatinina (mg/dl), colesterol total (CT) (mg/dl), triglicéridos (mg/
dl), colesterol unido a lipoproteı́nas de baja densidad (colesterol
LDL) (mg/dl), colesterol unido a lipoproteı́nas de alta densidad
(colesterol HDL) (mg/dl) y la albuminuria (mg/g creatinina, mg/24
horas o mg/dl). El filtrado glomerular se estimó mediante la fórmula
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) y la microalbuminuria o
macroalbuminuria se definió como un cociente albúmina/creatinina 30 mg/g (2,6 mg/mmol) o una excreción de albúmina
20 mg/min, en al menos 2 ocasiones sucesivas. Los estadios de
enfermedad renal se establecieron según la clasificación de la
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI).
El estudio se realizó con la colaboración de un Centro de Gestión
de Datos, que se encargó de todos los aspectos logı́sticos y de la
realización, diseño y distribución de los e-CRD a los investigadores
participantes, ası́ como de su gestión. Se realizó una monitorización de los datos recogidos por el 22% de los investigadores
especialistas seleccionados al azar. La monitorización se centró en
los datos ausentes y en la revisión y confirmación de valores fuera
A. Pérez et al / Med Clin (Barc). 2012;138(12):505–511
del rango establecido a partir de los filtros de la página web del
estudio.
Análisis estadı´stico
Todos los análisis estadı́sticos se realizaron con el paquete
estadı́stico SPSS versión 16.0, o SAS versión 9.1. Las variables
continuas se describieron utilizando la media (desviación estándar). Las variables categóricas se describieron mediante frecuencias absolutas y/o relativas. Las pruebas estadı́sticas se realizaron
dependiendo de la naturaleza de las variables. El estudio de la
relación de variables categóricas se realizó mediante el test de la ji
507
al cuadrado (en el caso de que más del 20% de las celdas tuvieran
una frecuencia esperada menor a 5 se utilizó el test exacto de
Fisher). La comparación de variables continuas entre grupos
de pacientes se realizó mediante pruebas paramétricas o noparamétricas en función del comportamiento de las variables. Se
utilizó el test de la ji al cuadrado para evaluar las diferencias de uso
de los distintos tipos de tratamiento según los años de evolución de
la DM2. Se realizó un análisis de regresión logı́stica para evaluar el
papel del tiempo de evolución, la presencia de componentes de
sı́ndrome metabólico, el tratamiento o no con insulina y la
presencia o no de insuficiencia renal con el control adecuado de
la diabetes (HbA1c < 7%).
Tabla 1
Caracterı́sticas clı́nicas de la población estudiada y diferencias entre la población atendida por médicos de atención primaria y médicos especialistas
Todos (n = 6.801)
n
Atención primaria
(n = 4.636)
n
Atención especializada
(n = 2.165)
p*
n
Edad (años), media (DE)
Varón (%)
Tiempo evolución de la diabetes (años), media (DE)
< 5 años (%)
5-10 años (%)
10-15 años (%)
> 15 años (%)
6.801
3.720
5.347
1.862
1.681
988
816
64,1 (10,7)
54,8
8,9 (6,8)
34,8
31,4
18,5
15,3
4.636
2.496
3.507
1.377
1.118
604
408
63,8 (10,6)
54,0
8,1 (6,9)
39,3
31,9
17,2
11,6
2165
1.224
1.840
485
563
384
408
64,7 (10,7)
56,5
10,4 (7,3)
26,4
30,7
20,8
22,2
0,0004
0,0506
< 0,0001
Índice masa corporal (kg/m2)
Sobrepeso (%)
Obesidad grado I/II (%)
Obesidad grado III (%)
5.240
2.368
1.877
165
29,4 (4,8)
45,2
35,8
3,1
3.294
1.560
1.097
79
29,0 (4,6)
47,4
33,3
2,4
1.946
808
780
86
30,0 (5,1)
41,5
40,1
4,4
< 0,0001
Perı́metro cintura (cm), media (DE)
Varones
Mujeres
1.437
1.121
103,9 (13,4)
98,4 (14,3)
813
692
104,6 (14,3)
97,3 (15,1)
624
429
103,1 (12,1)
100,1 (12,8)
0,0926
< 0,0001
1.049
4.879
15,7
71,3
756
3.188
16,6
69,8
293
1.801
13,8
83,3
0,0020
< 0,0001
4.797
71,4
3.085
67,5
1.820
84,3
< 0,0001
Enfermedad macrovascular (%)
Coronaria
Cerebral
Periférica
1.809
1.001
502
800
26,6
14,7
7,4
11,8
1.050
536
266
508
22,6
11,6
5,7
11,0
759
465
236
292
35,1
21,5
10,9
13,5
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
Enfermedad microvascular (%)
Retinopatı´a
No proliferativa
Proliferativa
Nefropatı´aa
2.963
1.270
884
390
1.679
43,6
18,7
88,1
63.6
24,7
1.782
707
474
247
905
38,4
15,3
81,3
56,4
19,5
1.181
563
410
143
774
54,5
26,0
97,6
81,7
35,8
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
Enfermedad renalb
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
Estadio 4
Estadio 5
605
27
119
409
20
30
51,3
4,5
19,7
67,6
3,3
5,0
321
12
72
205
8
24
45,5
3,7
22,4
63,9
2,5
7,5
284
15
47
204
12
6
61,3
5,3
16,6
71,8
4,2
2,1
0,0047
Tratamiento hipoglucemiante (%)
Monoterapia
Biterapia
Triple terapia
6.653
2.058
3.497
1.098
97,8
30,3
51,4
16,1
4.514
1.478
2.432
604
97,4
31,9
52,5
13,0
2.139
580
1.065
494
98,8
26,8
49,2
22,8
< 0,0001
Tratamiento con insulina (%)
HbA1c (%)
Colesterol LDL (mg/dl), media (DE)
1.810
6.528
5.964
26,6
7,3 (1,2)
117,2 (33,5)
873
4.437
4.035
18,9
7,2 (1,2)
121,7 (33,4)
937
2.091
1.929
43,3
7,4 (1,2)
107,6 (31,8)
< 0,0001
0,0010
< 0,0001
Colesterol HDL (mg/dl), media (DE)
Varones
Mujeres
3.275
2.720
48,0 (15,3)
52,6 (15,9)
2.187
1.884
49,3 (15,9)
53,5 (16,1)
1.088
836
45,4 (13,8)
50,7 (15,3)
< 0,0001
< 0,0001
Triglicéridos (mg/dl), media (DE)
Albuminuria (mg/100 ml), media (DE)
6.261
1.862
156,2 (81,9)
18,3 (53,7)
4.221
1.416
154,8 (77,0)
18,5 (56,4)
2.040
446
159,3 (91,0)
17,8 (44,1)
Fumador activo (%)
Hipertensión diagnosticada o tratamiento
para la hipertensión (%)
Dislipidemia diagnosticada o tratamiento
para la dislipidemia (%)
0,9134
0,6254
Colesterol HDL: colesterol unido a lipoproteı́nas de alta densidad; Colesterol LDL: colesterol unido a lipoproteı́nas de baja densidad; HbA1c: hemoglobina glucosilada.
*
Test t de Student o ji al cuadrado, dependiendo de la naturaleza de la variable (continua o categórica).
a
Presencia de microalbuminuria, proteinuria y/o insuficiencia renal.
b
Se consideró estadio 1 (albuminuria con filtrado glomerular estimado [FGe] normal o > 90 ml/min/1,73 m2); estadio 2 (albuminuria con # leve de la FGe 60-89); estadio 3
(# moderada de la FGe 30-59); estadio 4 (# importante de la FGe 15-29); estadio 5 (insuficiencia renal terminal < 15 o diálisis).
% pacientes con HbA1c <7%
A. Pérez et al / Med Clin (Barc). 2012;138(12):505–511
508
Resultados
Se reclutaron 6.887 pacientes. Se excluyeron 86 pacientes por
no cumplir los criterios de inclusión/exclusión, por lo que se
analizaron los datos de 6.801 pacientes. En la tabla 1 se resumen las
caracterı́sticas clı́nicas de la población estudiada. La media de años
de evolución de la diabetes y los valores medios del IMC y de la
HbA1c fueron superiores en los individuos atendidos por médicos
especialistas. También el porcentaje de pacientes diagnosticados o
en tratamiento para la hipertensión y la dislipidemia, y los
pacientes con enfermedades macrovasculares y microvasculares
fueron significativamente superiores en el grupo atendido por
especialistas. Sin embargo, este grupo presentó valores medios de
colesterol LDL más bajos y el porcentaje de fumadores fue menor.
El 97,8% de los pacientes recibı́an tratamiento farmacológico
(30,3% monoterapia, 51,4% 2 fármacos y 16,1% 3 o más fármacos),
siendo únicamente antidiabéticos orales en el 71,2% de los
pacientes e insulina sola o en combinación en el 26,6% (tabla 2).
El tratamiento farmacológico más utilizado fue la metformina
(82,0% de pacientes), seguido de las sulfonilureas (27,1%), y el 38%
de los pacientes recibı́an tratamiento farmacológico hipoglucemiante con glinidas, glitazonas, inhibidores de la DPP-4, inhibidores de la alfaglucosidasa o exenatida. No hubo diferencias entre
sexos, excepto en que el porcentaje de mujeres tratadas con
insulina fue superior al de varones (29,1 frente a 24,7%;
p < 0,0005).
Al considerar el tratamiento de la diabetes en función del
tiempo de evolución de la enfermedad (< 5 años, 5-10 años, 10-15
años y > 15 años) se observa un incremento progresivo
(p < 0,0001) del porcentaje de pacientes tratados con insulina
(10,3, 23,1, 36,3 y 58,0%, respectivamente) y una disminución
(p < 0,0001) de los tratados con metformina (85,1, 81,9, 81,1 y
72,1%, respectivamente). El porcentaje de pacientes tratados con
sulfonilureas aumenta (p < 0,0001) desde un 23,8% en los de < 5
años de evolución a 33,3, 32,4 y 26,2% en los de 5-10 años, 10-15
años y > 15 años de evolución de la diabetes, respectivamente. En
la tabla 2 se muestra el porcentaje de pacientes con monoterapia,
biterapia, triple terapia e insulinoterapia según el tiempo de
evolución de la diabetes, y el porcentaje de pacientes con
HbA1c < 7%.
La HbA1c media (DE) fue de 7,3 (1,2) % y el 40,4% de los pacientes
tenı́an HbA1c < 7,0%. El porcentaje de pacientes con control
adecuado varió (p < 0,0001) según el tiempo de evolución de la
diabetes (51,8% con < 5 años, 39,6% con 5-10 años, 35,1% con 10-15
años y 31,4% con > 15 años) y el tipo de tratamiento (tabla 2 y fig. 1).
Los pacientes con HbA1c 7%, comparados con los que la tenı́an
< 7% (tabla 3), eran ligeramente más jóvenes (63,6 frente a 64,2
años, p < 0,05), tenı́an una diabetes con mayor tiempo de
evolución (media de 8,7 [7,1] frente a 7,3 [6,3] años, p < 0,0001)
y el porcentaje tratado con insulina era superior (33,7 frente a
16,9%, p < 0,0001). El IMC (media de 29,2 [4,7] frente a 28,6 [4,9]
70
65,2
60
51,8
50
40
30
41,3
35,9
33
50,9
35,7
31,3
30,9
26,6
23,7
23,3
20
Monoterapia
Biterapia
34,9
30,4
27,9
23,4
Triple terapia
Insulina
10
< 5 años
5 -10 años
10 -15 años
>15 años
Tiempo de evolución de la diabetes
Figura 1. Control glucémico en función del tiempo de evolución de la diabetes y el
tipo de tratamiento.
kg/m2, p < 0,0001), el perı́metro de la cintura (media de 102,4
[14,2] frente a 99,6 [14,0] cm, p < 0,0005) y los valores plasmáticos
de triglicéridos (media de 165,4 [88,8] frente a 140,1 [68,6] mg/dl,
p < 0,0001) y de colesterol LDL (media de 125,2 [34,9] frente a
116,5 [30,2] mg/dl, p < 0,0001) eran superiores, mientras que los
de colesterol HDL (media de 50,7 [16,8] frente a 52,1 [14,2] mg/dl,
p < 0,0001) eran inferiores en los pacientes con HbA1c > 7%. En
estos, la prevalencia de enfermedad microvascular y macrovascular y la proporción de pacientes tratados con hipolipidemiantes y antihipertensivos eran superiores.
Al comparar los pacientes con edad < 65 años, tiempo de
evolución de la diabetes < 10 años y sin lesiones microvasculares
ni macrovasculares frente a aquellos con edad > 65 años y/o
tiempo de evolución de la diabetes > 10 años y/o con lesiones
microvasculares o macrovasculares, estos últimos tenı́an peor
control glucémico (media de HbA1c de 7,1 [1,2] frente a 7,3 [1,2] %,
p < 0,0001) y el porcentaje de pacientes que cumplı́an los objetivos
de HbA1c 6,5% (32,1 frente a 25,6%), HbA1c 7% (56,0 frente a
45,9%) y 7,5% (71,6 frente a 63,4%) era inferior (p < 0,0001).
En la tabla 4 se muestran los resultados de la regresión logı́stica
para determinar los factores asociados a un adecuado control
glucémico. En el análisis univariante, los factores asociados con
HbA1c < 7% fueron tener un tiempo de evolución de la diabetes
< 10 años, no presentar componentes del sı́ndrome metabólico
(hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo y/u obesidad abdominal), no presentar insuficiencia renal y no recibir tratamiento con
insulina. En el análisis multivariante los factores asociados con
buen control fueron no recibir tratamiento con insulina y no
presentar componentes del sı́ndrome metabólico.
Discusión
El presente estudio muestra el control glucémico de los
pacientes con DM2 tratados en atención primaria y especializada
en España. Los resultados confirman que la mayorı́a de pacientes
diabéticos tipo 2 presenta un control inadecuado de la hiperglucemia. Además, indican que el grado de control se deteriora a
Tabla 2
Tratamiento de la diabetes en función de la evolución de la enfermedad y porcentaje de pacientes con HbA1c < 7%, considerando el tiempo de evolución de la diabetes y la
complejidad del tratamiento farmacológico de la hiperglucemia
Grupo total
de pacientes
Tratamiento
Monoterapia
Insulina
Antidiabéticos orales
Combinación de 2 fármacos
Combinación de 3 o más fármacos
Insulina (sola o en combinación)
HbA1c: hemoglobina glucosilada.
Pacientes con
diabetes < 5 años
Pacientes con
diabetes 5-10 años
Pacientes con
diabetes 10-15 años
Pacientes con
diabetes > 15 años
n
% con
HbA1c < 7%
n
% con
HbA1c < 7%
n
% con
HbA1c < 7%
n
% con
HbA1c < 7%
n
% con
HbA1c < 7%
2.058
460
1.500
3.497
1.098
1.810
52,9
30,0
59,9
35,6
28,0
25,4
745
48
697
857
192
192
65,2
40,9
66,8
41,3
33,0
35,9
444
95
349
906
307
388
51,8
28,6
58,0
35,7
31,3
23,3
228
82
146
537
209
359
50,9
27,9
63,5
30,9
26,6
23,7
217
146
71
417
174
473
34,9
25,7
54,4
30,4
27,9
23,4
A. Pérez et al / Med Clin (Barc). 2012;138(12):505–511
509
Tabla 3
Diferencias en las variables demográficas y clı́nicas entre los pacientes con HbA1c < 7,0% y con HbA1c 7,0%
HbA1c < 7,0% (n = 2.640)
HbA1c 7,0% (n = 3888)
y
n
n
pz
y
Edad (años), media (DE)
Sexo (% varones)
Tiempo de evolución de la DM (años), media (DE)
Hábito tabáquico (% no fumadores)
Consumo de alcohol (%)
Sedentarismo (%)
Antecedentes familiares de enfermedad vascular (%)
Patologı´a cardiaca (%)
Lesiones macrovasculares (%)
Lesiones microvasculares (%)
Peso (kg), media (DE)
I´ndice de masa corporal (kg/m2), media (DE)
Perı́metro de cintura (cm), media (DE)
Presión arterial sistólica (mmHg), media (DE)
Presión arterial diastólica (mmHg), media (DE)
Colesterol LDL (mg/dl), media (DE)
Colesterol HDL (mg/dl), media (DE)
Triglicéridos (mg/dl), media (DE)
Albuminuria (mg/100 ml), media (DE)
2.640
1.437
2.173
2.275
613
1.276
782
673
622
968
2.089
2.049
1.028
2.079
2.176
2.389
2.423
2.525
772
64,2 (10,8)
53,0
7,3 (6,3)
87,4
25,1
48,2
39,6
25,9
15,9
32,6
77,0 (14,1)
28,6 (4,9)
99,6 (14,0)
133,2 (13,9)
77,6 (8,9)
116,5 (30,2)
52,1 (14,2)
140,1 (68,6)
18,2 (49,8)
3.888
2.126
3.032
3.163
986
2.271
1.346
1.163
1.119
1.904
3.133
3.050
1.500
3.047
3.173
3.451
3.459
3.584
1.053
63,6 (10,5)
54,2
8,7 (7,1)
80,8
28,5
57,5
44,0
29,7
21,6
43,3
79,6 (13,4)
29,2 (4,7)
102,4 (14,2)
137,2 (15,0)
80,8 (9,7)
125,2 (34,9)
50,7 (16,8)
165,4 (88,8)
19,0 (59,0)
0,0459
0,4298
< 0,0001
< 0,0001
0,0156
< 0,0001
0,0080
0,0115
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
0,0003
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
0,1431
Tratamiento para la diabetes¥ (%)
Insulina
Metformina
Sulfonilureas
Otros tratamientos hipoglucemiantes
2.632
446
2.110
709
1.004
99,9
16,9
82,0
27,1
38,0
3.880
1.307
3.217
1.201
1.731
100,0
33,7
85,0
31,1
44,5
< 0,0001
0,0017
0,0006
< 0,0001
Tratamiento antihipertensivo (%)
Tratamiento hipolipidemiante (%)
Tratamiento antitrombótico (%)
1.947
1.885
1.618
71,1
68,4
55,8
3.070
2.991
2.420
77,0
73,9
55,7
< 0,0001
< 0,0001
0,9197
y
273 pacientes no tenı́an registrado el valor de hemoglobina glucosilada (HbA1c).
Test t de Student o ji al cuadrado, dependiendo de la naturaleza de la variable (continua o categórica).
Fármacos utilizados en monoterapia y/o en terapia combinada.
Colesterol HDL: colesterol unido a lipoproteı́nas de alta densidad; Colesterol LDL: colesterol unido a lipoproteı́nas de baja densidad.
z
¥
Tabla 4
Factores asociados con el control glucémico adecuado (HbA1c < 7%)
OR
Univariante
Tiempo de evolución de la DM > 10 años, sı́ frente a no
Triglicéridos > 200 mg/dl y/o colesterol HDL < 40 mg/dl
(en mujeres colesterol HDL < 50 mg/dl) y/o perı́metro
cintura > 102 cm (en mujeres > 88cm), sı́ frente a no
Filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73m2, sı́ frente a no
Insulina, sı́ frente a no
Multivariante
Tiempo de evolución de la DM > 10 años, sı́ frente a no
Triglicéridos > 200 mg/dl y/o colesterol HDL < 40 mg/dl
(en mujeres colesterol HDL < 50 mg/dl) y/o perı́metro
cintura > 102 cm (en mujeres > 88 cm), sı́ frente a no
Filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73m2, sı́ frente a no
Insulina, sı́ frente a no
IC 95% de la OR
p
Inferior
Superior
0,589
0,691
0,523
0,570
0,664
0,837
< 0,0001
0,0002
0,722
0,410
0,640
0,363
0,815
0,462
< 0,0001
< 0,0001
0,728
0,595
0,890
0,0019
0,329
0,267
0,405
< 0,0001
Colesterol HDL: colesterol unido a lipoproteı́nas de alta densidad; DM: diabetes mellitus; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds
ratio.
medida que aumenta la complejidad del tratamiento y el tiempo de
evolución de la diabetes, pero también cuando coexisten otros
componentes del sı́ndrome metabólico. Ello, además de la mayor
complejidad de la diabetes y del tratamiento, probablemente
refleja la inercia clı́nica en la intensificación del tratamiento y la
inadecuada selección de las medidas terapéuticas.
Aunque debe individualizarse en función de la edad/expectativa
de vida, antecedentes de hipoglucemias graves, años de evolución
de la diabetes, comorbilidad, existencia de complicaciones y
presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, para la
población diabética en general se considera como objetivo de
control glucémico cifras de HbA1c < 7%11. En nuestro estudio la
HbA1c media fue del 7,3% y solo el 40% de los pacientes cumplı́an
el objetivo de HbA1c < 7%, lo que indica un grado de control
glucémico claramente deficiente e inferior al obtenido en
otros estudios recientes desarrollados en España2,12,14 y otros
paı́ses19–22. Aunque la diferencia puede ser cierta y no disponemos
de razones claras que justifiquen el peor control en el presente
estudio, al menos en parte, pueden deberse a diferencias en las
poblaciones estudiadas. Ası́, mientras en la mayorı́a de los estudios
únicamente incluyen pacientes seguidos en atención primaria, en
el nuestro se incluyeron también pacientes tratados en atención
especializada cuyo grado de control era inferior. Esta diferencia
probablemente está en relación con la mayor complejidad de la
510
A. Pérez et al / Med Clin (Barc). 2012;138(12):505–511
diabetes, como reflejan el mayor tiempo de evolución de la
enfermedad, la mayor prevalencia de complicaciones y la mayor
complejidad del tratamiento, como indica la utilización de insulina
en una proporción superior de pacientes. Otros factores que
potencialmente pueden contribuir a las diferencias de control son
las diferentes metodologı́as utilizadas para la selección de los
pacientes, la recogida de los datos y para la medición de la HbA1c.
La contribución más relevante del presente estudio está
probablemente relacionada con los resultados obtenidos al
analizar la relación del grado de control con las caracterı́sticas
del paciente y de la diabetes, y la complejidad del tratamiento
hipoglucemiante prescrito. Los resultados muestran de forma clara
cómo la proporción de pacientes con mal control aumenta a
medida que se incrementa el tiempo de evolución de la
enfermedad y también a medida que aumenta la complejidad
del tratamiento. Estos datos coinciden con los de otros estudios21,23,24. Ası́, en el NHANES21, la proporción de pacientes con
HbA1c < 7% aumentó del 36,9% en la valoración realizada en 1999/
2000 al 56,8% en la realizada en el perı́odo 2003/2004; sin
embargo, la mejorı́a fue sobre todo a expensas de los pacientes con
diabetes de < 5 años de evolución y los tratados con dieta y
antidiabéticos orales, mientras que en los pacientes con diabetes
> 15 años de evolución (35,7 frente a 44,6%) y en los tratados con
insulina (24,2 frente a 33,2%) la proporción de pacientes no se
modificó significativamente en los perı́odos 1999/2000 y 2003/
2004, respectivamente. Además, en el presente estudio los
pacientes con HbA1c > 7%, respecto a los que la tenı́an < 7%,
tenı́an mayor prevalencia de complicaciones microvasculares y
macrovasculares y el porcentaje que recibı́a tratamiento hipolipidemiante y antihipertensivo era superior. Todos estos datos, en
conjunto, indican que los pacientes con diabetes más evolucionada
son los que presentan peor control glucémico y también son los
que requieren tratamientos hipoglucemiantes más complejos por
el carácter progresivo de la fisiopatologı́a de la DM2. En el estudio
UKPDS, a los 3 años de seguimiento, solo la mitad de los pacientes
tratados con monoterapia lograron valores de HbA1c < 7% y a los
9 años el porcentaje disminuyó al 25%6. Por tanto, el deterioro
progresivo del control puede deberse a la mayor dificultad para
controlar a los pacientes con diabetes fisiopatológicamente más
evolucionada y que requiere tratamientos más complejos que
incluyen la combinación de antidiabéticos orales y/o insulina,
mientras que los pacientes con diabetes menos evolucionada son
más fáciles de controlar con dieta y antidiabéticos orales.
La intensificación del tratamiento se asocia con mejorı́a del
control glucémico en los grandes ensayos clı́nicos8,25,26, y también
en estudios longitudinales de cohorte, a pesar del incremento en el
tiempo de evolución de la diabetes27,28. Estos hechos, unidos a
algunos hallazgos de nuestro estudio, sugieren la utilización
subóptima de los fármacos hipoglucemiantes como causa del
deterioro del control con la progresión de la enfermedad. De
acuerdo con las guı́as terapéuticas más recientes11,29, que
recomiendan el tratamiento farmacológico inicial de todos los
pacientes con diabetes desde el diagnóstico, solo el 2,2% de los
pacientes incluidos en este estudio no recibı́an tratamiento
farmacológico y, de estos, el 84% tenı́an una HbA1c < 7%. Por el
contrario, sorprende que, dada la duración media de la diabetes de
9 años, solo el 26% de los pacientes recibı́an tratamiento con
insulina sola o en combinación. Aún más sorprendente es el que en
los pacientes con una duración de la diabetes > 15 años, y por tanto
con previsible grave deterioro de la función de la célula beta, el 26%
seguı́an recibiendo sulfonilureas y únicamente el 58% insulina.
Independientemente del tipo de terapia, el control glucémico se
deteriora a mayor tiempo de evolución de la diabetes, pero el
deterioro es más marcado y precoz en el curso evolutivo de la
enfermedad con las terapias más complejas, y especialmente con
la insulinoterapia. Estos datos apoyan la inercia clı́nica, o bien la
falta de intensificación del tratamiento hipoglucemiante, en
respuesta a la progresión de la enfermedad como elemento
relevante del deterioro del control30. Estos datos concuerdan con
los resultados de un estudio en el que el porcentaje de pacientes
con HbA1c > 8% a los que se incrementó la terapia fue muy superior
en los tratados con monoterapia que en los tratados con
biterapia31. Este estudio también reveló que la terapia con insulina
se inició después de estar más de 5 años con HbA1c > 8%. En
nuestro estudio, el que después de los 5 años de evolución sólo una
cuarta parte de los pacientes tratados con insulina tengan un
control adecuado sugiere que la inercia clı́nica, además de
importante en la infrautilización de la insulinoterapia, es
especialmente relevante en la falta o inadecuada intensificación
de la misma32.
La adecuación de los objetivos terapéuticos a las caracterı́sticas
de los pacientes y de la diabetes podrı́a contribuir al peor control
observado en aquellos con diabetes más evolucionada. Recientemente, se ha propuesto que los objetivos de control glucémico
deben individualizarse en función de las caracterı́sticas del
paciente y de la diabetes, siendo más estrictos en los pacientes
más jóvenes y sin complicaciones/comorbilidades, mientras que en
los ancianos o personas con una esperanza de vida limitada o con
elevado riesgo de hipoglucemia el control será menos
estricto11,29,33,34. Sin embargo, teniendo en cuenta que el estudio
se realizó en el año 2009, parece poco probable que los objetivos de
control glucémico se establecieran considerando estos aspectos y,
por tanto, que tenga repercusión en los resultados del presente
estudio.
Finalmente, los pacientes con HbA1c > 7% tenı́an mayor
prevalencia de complicaciones y componentes del sı́ndrome
metabólico, y los resultados de la regresión logı́stica indican que
el tratamiento con insulina y la presencia de componentes del
sı́ndrome metabólico y resistencia a la insulina (hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo y/u obesidad abdominal) fueron los
mejores predictores de la no consecución de un control adecuado.
Estos factores se han asociado con peor control en la DM2 y
diabetes tipo 135,36 y, aunque el presente estudio no permite
ofrecer una clara explicación, podrı́a indicar mayor inercia por la
necesidad de utilizar tratamientos que aborden más procesos
fisiopatológicos.
El estudio tiene las limitaciones inherentes a un estudio
transversal y a la no aleatorización de la muestra de médicos. Sin
embargo, consideramos que la amplia muestra de pacientes
incluidos, la distribución por todas las comunidades y que los
datos de este estudio no son discordantes con los descritos en
la literatura médica, minimizan el posible sesgo y apoyan la
representatividad de la muestra estudiada. Otra limitación
del estudio es la ausencia de datos de algunas variables en
algunos cuestionarios, aunque, de nuevo, estas carencias
consideramos que han sido compensadas por la amplia muestra
de pacientes estudiados. La falta de información sobre los
métodos utilizados para la determinación de la HbA1c en cada
uno de los diferentes laboratorios clı́nicos también constituye
una limitación, que es compartida por el resto de estudios
previos de caracterı́sticas similares. Sin embargo, dada la
disponibilidad creciente de métodos internacionalmente estandarizados, es de esperar que la variabilidad entre los resultados
de la HbA1c en este y en otros estudios más recientes sea inferior
a la de aquellos más antiguos.
En conclusión, el presente estudio muestra que solo 4 de cada
10 pacientes con DM2 tratados en atención primaria y especializada en España presentan un control glucémico adecuado. Ası́
mismo, se constata el deterioro del control con la evolución de la
enfermedad, que los pacientes con peor control son los tratados
con insulina y que el tratamiento con esta y la presencia de
componentes del sı́ndrome metabólico son los principales factores
A. Pérez et al / Med Clin (Barc). 2012;138(12):505–511
asociados con la no consecución de un control glucémico
adecuado. Estos hallazgos probablemente reflejan la mayor
dificultad de intervención de los pacientes con diabetes más
evolucionada y con fisiopatologı́a más complicada, y que por tanto
requieren tratamientos más complejos. Sin embargo, también
pueden reflejar la falta de intensificación del tratamiento antihiperglucemiante, en respuesta a la progresión de la enfermedad, y
la adecuada selección de las medidas terapéuticas, considerando el
estadio metabólico y los factores fisiopatológicos más relevantes.
Conflicto de intereses
Este trabajo ha sido realizado con financiación de Laboratorios
Almirall, S.A. (Barcelona, España).
Agradecimientos
Los autores quieren expresar su agradecimiento a todos los
médicos que han participado en el estudio, pero desafortunadamente la lista es muy larga y no podemos transcribirla al completo.
También queremos agradecer a Almirall, S.A. su apoyo en la
financiación, y a Biometrı́a Clı́nica S.L. su apoyo en la gestión
logı́stica y el trabajo estadı́stico.
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