PDF - Revista Clínica Española

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Rev Clin Esp. 2012;212(11):540---544
Revista Clínica
Española
www.elsevier.es/rce
ACTUALIZACIÓN CLÍNICA
Una paciente con asma en urgencias
C. Cisneros Serrano
Servicio de Neumología, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, España
Recibido el 3 de mayo de 2012; aceptado el 24 de agosto de 2012
Disponible en Internet el 23 de octubre de 2012
PALABRAS CLAVE
Asma;
Control del asma;
Exacerbación aguda;
Servicio de urgencias
KEYWORDS
Asthma;
Asthma control;
Acute Exacerbation;
Emergency room
Resumen Mujer de 20 años, con intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos. Madre y
hermano asmáticos. No fumadora. Asma diagnosticada 2 años antes. Anosmia y síntomas de
rinosinusitis. Varios ingresos hospitalarios previos por crisis, último hacía un mes, en UCI, sin
precisar ventilación mecánica. Pruebas cutáneas negativas a aeroalérgenos. Mejor Peak-flow
(PEF) personal: 450 l/min. Tratamiento previo: salmeterol/fluticasona 50/500 1 inh/12 h y formoterol a demanda. Acude a urgencias en ambulancia por disnea de unas 24 h de evolución con
fiebre, expectoración y cefalea, por lo que había acudido a su médico, quien pautó metamizol y azitromicina. Regresa a la hora por trabajo respiratorio y saturación de O2 : 89%. En la
exploración física destaca: respiración abdominal, frecuencia respiratoria: 40 rpm, saturación
de O2 : 92% con nebulización a 6 lpm. PEF: 180 l/min, taquicardia a 150 lpm y sibilancias dispersas. Hemodinámicamente estable. Gasometría con O2 a 6 lpm: pH 7,280; pCO2 45 mmHg; pO2
66 mmHg; HCO3 21,1 mmol/l. Radiografía de tórax: sin consolidación.
© 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
A female patient with asthma in the emergency room
Abstract A 20-year-old woman, with intolerance to non-steroid anti-inflammatory drugs
(NSAIDs) who was diagnosed of asthma 2 years earlier. Both her mother and brother were asthmatic. Non-smoker. Anosmia and rhinosinusitis symptoms. Several hospitalizations for asthmatic
attacks, the last one, one month before in the ICU that did not require mechanical ventilation.
Skin tests negative to aeroallergens. Better personal PEF: 450 l/min. Previous treatment: salmeterol/fluticasone 50/500 1 inh/12 h. and formoterol p.r.n. She came to the emergency room
by ambulance due to evolution of fever, expectoration and headache after having gone to her
physician, who had prescribed metamizole and azithromycin. She returned at one hour due
to difficult breathing and Sat O2 89%. The physical examination showed abdominal breathing,
40 rpm and Sat O2 92% with nebulizer at 6 bpm, PEF: 180 l/min, tachycardia at 150 bpm, generalized wheezing. Hemodynamically stable. Blood gases with O2 to 6 bpm: 7.28 pH, 45 pCO2 ,
66 pO2 , 21.1 HCO3 , Chest X-ray: no consolidations.
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http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2012.08.001
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Una paciente con asma en urgencias
El problema clínico
El asma es una enfermedad crónica de elevada prevalencia
mundial, que a pesar de contar con tratamientos eficaces
y seguros, aún dista mucho de estar bajo control1 . A pesar
de haber conseguido algunos logros (descenso en la mortalidad, menor número de hospitalizaciones, menos bajas
laborales e invalideces por asma)2 , los diversos estudios
realizados en la población asmática arrojan cifras bastante
decepcionantes3---5 . Se ha intentado establecer en los diferentes estudios cuáles son los factores o comorbilidades
asociados a este deficiente control que va a condicionar
una peor calidad de vida, una mayor frecuentación sanitaria y mayores costes globales. Algunos de los que se han
identificado son: sexo, raza, índice de masa corporal, tabaquismo, nivel de educación, gravedad de la enfermedad y
perfil psicológico6---8 , entre otros.
En la patogenia del asma se encuentra la inflamación de
la mucosa de la vía aérea, que está presente siempre que no
se trate adecuadamente. Aunque el asma es una enfermedad
crónica se caracteriza por su curso fluctuante y variable, que
viene determinado por diversos factores desencadenantes
de exacerbación (estímulos directos e indirectos), y la intensidad de la respuesta broncoconstrictora a dichos estímulos
se relaciona con la inflamación subyacente9 .
Las exacerbaciones (ataques o crisis) de asma son episodios agudos o subagudos consistentes en el incremento de
uno o más de los síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias
y opresión torácica), junto con una disminución del flujo
espiratorio (PEF o volúmen de flujo espiratorio en el primer minuto, FEV1 ). A la hora de evaluar una crisis en un
servicio de urgencias es importante la rapidez de instauración de la misma. Existen 2 tipos bien diferenciados que van
a tener orígenes, patogenia y pronóstico distintos: las de
instauración lenta (normalmente en días o semanas) y las
de instauración rápida (en menos de 3 h). Las lentas (más
del 80% de las que acuden a urgencias) se deben frecuentemente a infecciones respiratorias altas o a un mal control de
la enfermedad por mala adhesión terapéutica; el mecanismo
fundamental del deterioro es la inflamación y la respuesta
al tratamiento es también lenta. Mientras que las de instauración rápida se deben a alérgenos inhalados, ingestión de
fármacos (antiinflamatorios no esteroideos o bloqueadores
beta), alimentos (aditivos y conservantes) o estrés emocional; el mecanismo es el broncoespasmo y aunque tienen una
mayor gravedad inicial (con riesgo de intubación y muerte)
la respuesta al tratamiento es mejor y más rápida9,10 .
Evaluación clínica de la gravedad de la
exacerbación
Es prioritario realizar de forma rápida una evaluación de la
gravedad de manera individual, ya que cuando no se identifica adecuadamente el riesgo o no se realizan mediciones
objetivas del grado de obstrucción se suele fracasar en el
tratamiento.
Esta evaluación se realiza en 2 etapas, una inicial (o estática) y otra tras la respuesta al tratamiento (o dinámica)11 .
En la inicial, es prioritario identificar factores de riesgo (de
«asma de riesgo vital») (tabla 1), tipo de exacerbación, los
signos y síntomas de compromiso vital, así como realizar la
541
Tabla 1 Factores de riesgo de «asma de riesgo vital»
o «asma fatal»
Historia de asma
• Episodios previos de ingreso en unidad de cuidados
intensivos o intubación/ventilación mecánica
• Hospitalizaciones en el año previo
• Múltiples consultas a urgencias en el año previo
• Uso de más de 2 cartuchos de beta2 de corta acción
en un mes
• Dificultad de percibir la intensidad de la obstrucción
bronquial
• Antecedentes familiares de asma mortal
Historia social y psicológica
• Bajo nivel socioeconómico y residencia urbana
• Trastornos psicológicos
Comorbilidades
• Enfermedad cardiovascular
• Otra enfermedad pulmonar crónica
• Enfermedad psiquiátrica
Fuente: tomado de ALERTA 211 .
medición objetiva del grado de obstrucción (mediante PEF o
FEV1 ), siempre que el paciente pueda colaborar y de la saturación de oxígeno (SaO2 ). Como siempre, una buena historia
dirigida a identificar los factores de riesgo y las comorbilidades, así como una primera valoración de los signos de
alarma de parada cardiorrespiratoria inminente (tabla 2)
permitirán iniciar el tratamiento inicial y evaluar la opción
de intubación e ingreso en una UCI (fig. 1). La medición de
la obstrucción (calculando el porcentaje respecto a la mejor
marca personal del paciente o en su defecto el teórico),
aproxima a la gravedad de la crisis y permite aplicar el algoritmo diagnóstico y terapéutico (fig. 1). Posteriormente, en
los casos sin riesgo vital, se valorará la respuesta al tratamiento inicial pautado. La respuesta terapéutica inicial de
la obstrucción al flujo aéreo (primeros 30 min) es el principal
factor pronóstico en la valoración de la crisis12,13 .
Se monitorizará la SaO2 en los pacientes con PEF < 50% y
solo se realizará gasometría arterial en aquellos pacientes
en que no se consiga mantener una SaO2 > 90% a pesar de
oxígenoterapia14 . A menudo se comete el error de administrar oxígeno a alto flujo a cualquier paciente con crisis de
asma y se ha demostrado que puede favorecer el aumento
de la pCO2 en las exacerbaciones graves15 . En este momento,
se realizarán otras pruebas diagnósticas como radiografía
de tórax o electrocardiograma, únicamente si existen otros
síntomas como fiebre, dolor, disnea intensa o la respuesta
terapéutica no sea la adecuada, con el objeto de descartar
otras complicaciones16 .
Actuación terapéutica
El objetivo del tratamiento es preservar la vida y revertir la
obstrucción rápidamente. Lo primero será corregir la hipoxemia (cuando esta exista) mediante la administración de
oxígeno. Posteriormente, revertir la obstrucción de la vía
aérea, mediante el uso de broncodilatadores beta-agonistas
de acción rápida (salbutamol o terbutalina), preferentemente vía inhalada (bien en nebulizaciones o con inhalador
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Tabla 2
C. Cisneros Serrano
Evaluación de la gravedad de la exacerbación asmática
Disnea
Habla
Fr. respiratoria (rpm)
Fr. cardiaca (lpm)
Uso de músculos accesorios
Sibilancias
Nivel de consciencia
Pulso paradójico
FEV1 o PEF
SaO2 (%)
PaO2 mmHg
PaCO2 mmHg
Crisis leve
Crisis moderada-grave
PCR inminente
Leve
Párrafos
Aumentada
< 100
Ausente
Presentes
Normal
Ausente
> 70%
> 95%
Normal
< 40
Moderada-intensa
Frases-palabras
> 20-30
> 100-120
Presente
Presentes
Normal
> 10-25 mmHg
< 70%
90-95%
80-60
> 40
Muy intensa
Bradicardia
Movimiento paradójico toracoabdominal
Silencio auscultatorio
Disminuido
Ausencia (fatiga muscular)
< 90%
< 60
> 40
Fuente: tomado de Plaza9 .
FEV1 : volumen espiratorio forzado en el primer segundo; Fr: frecuencia; lpm: latidos por minuto; PaCO2 : presión arterial de anhídrido
carbónico; PaO2 : presión arterial de oxígeno; PCR: parada cardiorrespiratoria; PEF: flujo espiratorio máximo; rpm: respiraciones por
minuto; SaO2 : saturación de oxihemoglobina.
presurizado y cámara espaciadora) mediante dosis repetidas a intervalos regulares dependiendo de la gravedad y la
mejoría en la obstrucción; lo que constituye el tratamiento
de primera línea de la crisis asmática. La vía intravenosa
debe realizarse solo en pacientes ventilados o en aquellos
que no respondan al tratamiento inhalado. Se puede añadir
bromuro de ipratropio para proporcionar un incremento de
la broncodilatación17 . Se ha demostrado igualmente eficaz
Evaluación inicial del nivel de gravedad (ESTÁTICA)
Salbutamol 2-4 puls IP
c/20 min
PCR inminente
Crisis moderada-grave
PEF o FEV1 > 70%
Crisis leve
PEF o FEV1 > 70%
O2 < 40% si SatO2 < 92%
Salbutamol + Ipratropio 4 puls c/10-15 min
Hidrocortisona iv 200 mg o prednisona 20-40 mg vo
Fluticasona 2 puls c/10-15 min IP o Budesonida
400 mcg neb c/15 min (pacientes con mala
respuesta)
Salbutamol + Ipratropio 10-20 puls x
min IP
Considerar VMNI
Considerar IOT
UCI
Evaluación de la respuesta al tratamiento (DINAMICA) FEV1 o PEF c/30 min, Sat O2, clínica
Mala respuesta (1-3 h)
FEV1 o PEF < 60% inestable
Sintomático
Buena respuesta (1-3 h)
FEV1 o PEF > 60% estable
Asintomático
ALTA
Prednisona vo 40-60 mg 7-10d
GCI y agonistas beta2 de acción larga + medicación de rescate
Plan de acción escrito
Concertar cita de revisión
HOSPITALIZACIÓN
O2 < 40% si SatO2 < 92%
Salbutamol 2,5 + ipratropio 0,5 mg neb c/4-6 h
Hidrocortisona iv 100-200 mg c/6 h o Prednisona
20-40 mg vo c/12 h
Considerar Sulfato de Magnesio iv
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo; SaO2:
saturación de oxihemoglobina; puls: pulsaciones; IP: inhalador presurizado; neb: nebulizado; vo: vía oral;
iv: intravenoso; GCI: glucocorticoides inhalados; VMNI: ventilación mecánica no invasiva; min: minuto;
mg: miligramo; mcg: microgramo; c/: cada; h: hora.
Figura 1 Algoritmo de evaluación y tratamiento de la exacerbación aguda.
Fuente: tomado de Plaza9 y ALERTA 211 .
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Una paciente con asma en urgencias
el uso de formoterol (agonista beta2 de acción larga e inicio
rápido) inhalado mediante polvo seco en los casos de exacerbación moderada-grave18 . Por último, se debe disminuir la
inflamación subyacente mediante el uso de corticoides sistémicos, administrados precozmente (en la primera hora) lo
que ha demostrado una disminución de la tasa de reingresos
y hospitalizaciones, sin que se haya demostrado diferencias
entre la vía oral y la intravenosa19 . En un estudio en el que
se administró corticoides inhalados junto con broncodilatadores en dosis repetidas a intervalos no mayores a 30 min,
en los primeros 90 min de tratamiento se observó una mejoría en la función pulmonar y un descenso en el número de
hospitalizaciones20 .
En cuanto al sulfato de magnesio se puede utilizar vía
intravenosa en pacientes muy graves y con mala respuesta
al tratamiento en dosis única de 1-2 g a pasar en 20 min9,11 .
No existen evidencias suficientes que apoyen el uso de
otros fármacos como la aminofilina, el heliox, los antibióticos o los receptores de los antileucotrienos11,13 . En cuanto al
uso de ventilación mecánica no invasora, no existe evidencia
suficiente, si bien sigue siendo una alternativa a considerar
en el caso de pacientes que rechacen la intubación11,13 . En
la figura 1 se muestra el algoritmo según la gravedad y en la
tabla 3 los tratamientos disponibles y sus dosis.
Guías clínicas
Existen diversas sociedades científicas que han elaborado y
publicado sus guías dirigidas al manejo de la enfermedad
asmática en todas sus vertientes: prevención, control, tratamiento de mantenimiento, educación y tratamiento de la
exacerbación aguda9,21---23 . Las más conocidas a nivel internacional son: la guía de la Sociedad Británica (BTS) British
Guideline on the Management of Asthma21 , redactada en
2008 y revisada en 2009, que establece grados de evidencia y recomendación en cada una de las afirmaciones que
sostiene, así como puntos de buena práctica, quizá la más
completa y pormenorizada; la de la Global Strategy for
Asthma Management and Prevention (GINA), redactada en
2008 y con su última actualización en 201122 . A nivel nacional disponemos de la Guía Española para el Manejo del Asma
(GEMA) publicada en 2009, que también establece los grados
de evidencia de las recomendaciones y que está disponible en múltiples formatos (para profesionales, educadores,
pacientes, etc.) en http://www.gemasma.com y que ha sido
posteriormente sometida a un panel de expertos a nivel
nacional9,23 . Por último, la más recientemente publicada es
la guía ALERTA 211 , realizada por la Sociedad Española de
Aparato Respiratorio (SEPAR) en colaboración con la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT) tras la realización
de un estudio en más de 3.000 pacientes con exacerbación
grave (proyecto EAGLE)24 .
Áreas de incertidumbre
Dado lo complicado de la realización de ensayos clínicos
aleatorizados y controlados con placebo en el área de urgencias, los grados de evidencia que sustentan algunas de las
recomendaciones y actuaciones clínicas son aún pobres (grados C y D). No ocurre así en lo relativo al tratamiento
(grados A y B). Por desgracia, sigue existiendo un pobre
543
Tabla 3 Fármacos y dosis empleados comúnmente en el
tratamiento de la exacerbación aguda de asma
Grupos
terapéuticos
Fármacos
Dosis
Agonistas beta2
adrenérgicos
inhalados
Salbutamolo
terbutalina
Formoterol
Agonistas beta2
adrenérgicos
sistémicos
Anticolinérgicos
Salbutamol
4-8 puls (100 ␮g/puls)
c/10-15 min
(IP+cámara)
2,5-5 mg c/20 min (neb
intermitente)
24-36 ␮g (turbuhaler)
200 ␮g iv en 20 min
seguido de
0,1-0,2 ␮g/kg/min
4-8 puls (18 ␮g/puls)
c/10-15 min
(IP+cámara)
0,5 mg c/20 min (neb
intermitente)
20-40 mg c/12 h (vo)
100-200 mg c/6 h (iv)
2 puls (250 ␮g/puls)
c/10-15 min
(IP+cámara)
2 g a pasar en 20 min
(iv)
Glucocorticoides
sistémicos
Glucocorticoides
inhalados
Sulfato de
magnesio
sistémico
Sulfato de
magnesio
inhalado
Aminofilina
Bromuro de
ipratropio
Prednisona
Hidrocortisona
Fluticasona
Budesonida
145-384 mg en solución
isotónica (neb)
6 mg/kg a pasar
en 30 min seguido
de 0,5-0,9 mg/kg/h
Fuente: tomado de Plaza9 .
c/: cada; GCI: glucocorticoides inhalados; h: hora; IP: inhalador
presurizado; iv: vía intravenosa; kg: kilogramo; mcg: microgramo; mg: miligramo; min: minuto; neb: nebulizado; vo: vía
oral.
seguimiento de las guías clínicas, así por ejemplo, hay una
falta de medición objetiva de la gravedad de la exacerbación y en consecuencia, de la instauración de un tratamiento
adecuado a la misma11,22 . Hoy en día, los esfuerzos se centran principalmente en la prevención de las exacerbaciones,
mediante el análisis de todos aquellos factores potencialmente susceptibles de actuación que eviten en lo posible
las visitas a urgencias por esta enfermedad.
Recomendaciones y conclusiones
En el caso de nuestra paciente, se trata de un asma con
factores asociados de asma de riesgo vital, en tratamiento
de mantenimiento con corticoides inhalados a dosis altas y
con intolerancia a AINE; a quien se le prescribió metamizol y
presentó una crisis de instauración rápida con un PEF del 40%
de su mejor marca personal y una insuficiencia respiratoria
grave. Se trata por tanto, de una exacerbación grave con
criterios de ingreso en UCI, que al no presentar mejoría clínica tras el tratamiento inicial, ingresa en UCI. Se instauró
tratamiento con O2 a bajo flujo, salbutamol en perfusión
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y corticoides sistémicos, presentando mejoría progresiva y
sin precisar ventilación mecánica. Pasa a planta a las 24 h
en donde presentó una evolución clínica favorable y es dada
de alta sin fiebre, sin sibilantes, con PEF: 380 l/min y SaO2
basal con la deambulación del 95%.
La evaluación de los pacientes con crisis de asma en un
servicio de urgencias debe incluir la identificación de signos y factores de riesgo que comprometa la vida. Siempre
se deben utilizar medidas objetivas del grado de obstrucción (PEF, FEV1 ), que faciliten la estimación inicial de la
gravedad de la crisis y que servirán de referencia para
evaluar posteriormente la respuesta al tratamiento instaurado. El fundamento del tratamiento es la administración de
fármacos broncodilatadores de acción rápida vía inhalada,
y en los casos de gravedad moderada-grave, administrar
precozmente corticoides sistémicos y oxígeno a la mínima
concentración que permita mantener una SaO2 > 90%.
Conflicto de interés
La autora declara no tener ningún conflicto de intereses.
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