¿Cómo podemos optimizar el tratamiento retroviral y
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¿Cómo podemos optimizar el tratamiento retroviral y facilitar la carga para los pacientes infectados por el VIH? Con el apoyo de una beca educativa independiente de Viiv Healthcare Global. www.medscape.org/viewarticle/825229 ¿Cómo podemos optimizar el tratamiento retroviral y facilitar la carga para los pacientes infectados por el VIH? www.medscape.org/viewarticle/825229 Público al que va dirigido: Esta actividad formativa va dirigida a profesionales sanitarios no estadounidenses a nivel internacional, concretamente a especialistas en enfermedades infecciosas y VIH de EE. UU., médicos de atención primaria y otros profesionales de la salud que intervienen en el tratamiento de pacientes infectados por el VIH. Objetivo El objetivo de esta actividad es mejorar los resultados en pacientes infectados con el VIH mediante la evaluación y recogida de resultados de los últimos estudios realizados sobre la práctica clínica con el VIH; explorar determinados aspectos de la carga del tratamiento antirretrovíral (TAR) y abordar las opiniones de los expertos; explorar distintos enfoques para estos aspectos clínicos y destacar ciertas recomendaciones para la atención al paciente con VIH. Objetivos de aprendizaje Tras completar esta actividad, los participantes podrán: 1. Evaluar las opciones recomendadas por las pautas regionales para los tratamientos de primera y segunda elección y posteriores. 2. Describir la importancia de realizar un seguimiento para detectar posibles fallos por exceso de concentración vírica y evaluar los posibles efectos al optar por un tratamiento 3. Evaluar el valor de las características de los tratamientos TAR simplificados. 4. Determinar cuáles son los retos a los que se enfrentan los pacientes al iniciar un tratamiento y continuar con el mismo, prestando especial atención al acceso a los fármacos, a la eficacia y seguridad del tratamiento y a la importancia del cumplimiento del mismo. Información sobre el editor y declaraciones sobre divulgación Maria B. Uravich, Licenciada en Ciencias, Directora científica, WebMD Global, LLC Maria B. Uravich, Licenciada en Ciencias, ha declarado no mantener relaciones de tipo económico relevantes. Shira Berman, editora médico, WebMD Global, LLC Shira Berman ha declarado no mantener relaciones de tipo económico relevantes Información sobre el autor/profesorado y declaraciones sobre divulgación Moderador: Dra. Sharon L. Walmsley, FRCP Directora del Departamento de investigación clínica sobre el VIH y de la Clínica de inmunodeficiencia del Hospital General de Toronto; profesora de medicina en la Universidad de Toronto, Ontario, Canadá Declaración: La Dra. Sharon L. Walmsley, FRCP ha declarado las siguientes relaciones económicas principales: Trabajó como asesor y consultor para: AbbVie Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Gilead Sciences, Inc.; Janssen Pharmaceuticals Products, L.P.; Merck & Co., Inc.; ViiV Healthcare Fue portavoz o miembro de una agencia de conferenciantes para: AbbVie Inc.; Gilead Sciences, Inc.; Janssen Pharmaceuticals Products, L.P.; Merck & Co., Inc.; ViiV Healthcare Recibió subvenciones para la investigación clínica de: ViiV Healthcare Pg.2 www.medscape.org/viewarticle/825229 La Dra. Walmsley no abordará el tema de los usos no indicados de los fármacos, ni tampoco los dispositivos mecánicos y biológicos o diagnósticos aprobados por la Agencia Europea del Medicamento. Y La Dra.Walmsley tampoco abordará el tema de los fármacos en estudio, los dispositivos mecánicos y biológicos o los diagnósticos no aprobados por la Agencia Europea del Medicamento. Panelista: El Dr. Pedro E. Cahn, Director científico de la Fundación Huésped; Profesor adjunto del Departamento de enfermedades infecciosas de la Universidad de Buenos Aires; Jefe del departamento de enfermedades infecciosas del Hospital Juan Fernández, Buenos Aires, Argentina Declaración: El Dr. Pedro E. Cahn ha declarado la existencia de las siguientes relaciones económicas principales: Trabajó como asesor y consultor para: AbbVie Inc.; Gilead Sciences, Inc.; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.; Merck & Co., Inc.; ViiV Healthcare Recibió subvenciones para la investigación clínica de: AbbVie Inc.; Merck & Co., Inc. El Dr. Cahn abordará el tema de los usos no indicados de los fármacos, ni tampoco el de los dispositivos mecánicos y biológicos o diagnósticos aprobados por la Agencia Europea del Medicamento. Y El Dr. Cahn no abordará el tema de los fármacos en estudio, los dispositivos mecánicos y biológicos o diagnósticos no aprobados por la Agencia Europea del Medicamento. Panelista: Dr. Jürgen K. Rockstroh, profesor de medicina, Hospital Universitario de Bonn, Bonn, Alemania Declaración: El Dr. Jürgen K. Rockstroh ha declarado la existencia de las siguientes relaciones económicas principales: Trabajó como asesor y consultor para: AbbVie Inc.; Bionor Pharma; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Gilead Sciences, Inc.; GlaxoSmithKline; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Pfizer Inc; Roche; Tibotec, Inc.; Tobira Therapeutics; ViiV Healthcare Recibió subvenciones para la investigación clínica de: AbbVie Inc.; Merck & Co., Inc. El Dr. Rockstroh no abordará el tema de los usos no indicados de los fármacos, ni tampoco de los dispositivos mecánicos y biológicos o diagnósticos aprobados por la Agencia Europea del Medicamento. Y El Dr. Rockstroh no abordará el tema de los fármacos en estudio, los dispositivos mecánicos y biológicos o diagnósticos no aprobados por la Agencia Europea del Medicamento. Revisor de contenidos Dr. Nafeez Zawahir Director clínico de CME El Dr. Nafeez Zawahir ha declarado no mantener relaciones económicas relevantes. Pg.3 ¿Cómo podemos optimizar el tratamiento retroviral y facilitar la carga para los pacientes infectados por el VIH? ¿Cómo podemos optimizar el tratamiento retroviral y facilitar la carga para los pacientes infectados por el VIH? Dra. Sharon L. Walmsley, Real Colegio de Médicos y Cirujanos de Canadá (FRCPC) Hola, bienvenidos a este programa. Me llamo Sharon Walmsley. Soy profesora de medicina en el Departamento de enfermedades infecciosas de la Universidad de Toronto, Canadá. Me gustaría darles la bienvenida a esta mesa redonda bajo el título: ¿Cómo podemos optimizar el tratamiento retroviral y facilitar la carga para los pacientes infectados por el VIH? En este programa vamos a ver las distintas opciones existentes sobre recomendaciones para las pautas regionales en los tratamientos de primera y segunda elección para nuevos pacientes que no hayan recibido aún tratamiento antirretroviral. Evaluaremos el valor de los tratamientos antirretrovirales simplificados. Veremos cuáles son los retos que se plantean a la hora de iniciar un tratamiento y continuar con el mismo a largo plazo, prestando especial atención al acceso a los fármacos, a la eficacia del tratamiento y, especialmente, a la importancia del cumplimiento del mismo. Por último, hablaremos brevemente sobre la importancia de aplicar un proceso de seguimiento para detectar posibles fallos por concentración vírica excesiva y para evaluar los posibles efectos de optar por determinados tratamientos de segunda elección y posteriores. Pg.4 www.medscape.org/viewarticle/825229 Hoy nos acompaña un excelente panel de invitados. En primer lugar, el Dr. Pedro Cahn, Jefe de enfermedades infecciosas en el Hospital Juan Fernández y profesor adjunto de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, Argentina Bienvenido, Pedro. Dr. Pedro E. Cahn Gracias. Dra. Walmsley: También se encuentra con nosotros el profesor Jürgen Rockstroh, profesor de medicina del Hospital Universitario de Bonn, Departamento de medicina interna, Bonn, Alemania. Bienvenido, Jürgen, y bienvenidos a todos. En primer lugar vamos a comenzar con la última información sobre las opciones regionales para la recomendación de directrices en el tratamiento antirretroviral inicial. Me gustaría preguntar a nuestro panel hoy, y quizás Pedro, sea bueno que comencemos contigo. Instrucciones para el tratamiento del VIH: ¿Podría explicarnos su forma de proceder en la práctica? Dr. Cahn: Las instrucciones se suelen utilizar de forma genérica. En Argentina tenemos nuestras propias pautas. Estas pautas son una combinación de las directrices internacionales y las de la Organización Mundial de la Salud (OMS), puesto que tenemos algunas limitaciones en las listas de fármacos, principalmente en el aspecto financiero. No obstante, creo que las directrices son una muy buena herramienta para los profesionales que tal vez no cuenten con una amplia experiencia en esta área. Dra. Walmsley: Jürgen, ¿cuáles son las pautas que se siguen en Europa? Dr. Jürgen K. Rockstroh: En Europa esta es una situación clásica. Contamos con las directrices de la Sociedad Clínica Europea del SIDA (EACS) que en mi opinión son de gran importancia ya que también abordan aspectos concretos de grupos de población especiales, como los pacientes con coinfección o con enfermedad metabólica, entre otros aspectos. Por ello, las directrices de la EACS son muy completas. No obstante, también contamos con las directrices nacionales de casi todos los países. Contamos con las directrices alemanas/austríacas, francesas, españolas, aunque, en general, el enfoque es similar. Las directrices nacionales son importantes ya que aportan una definición clara de la cobertura sanitaria y donde todo lo que se recete debe incluirse en las directrices Dra. Walmsley: Creo que eso queda un poco dentro del ámbito local, ¿no? Todas las directrices se elaboran del mismo modo y los paneles de directrices siempre se basan en el peso de la evidencia y aportan recomendaciones sobre los tratamientos, aunque no obstante, las circunstancias locales se ven afectadas por la disponibilidad, los costes y ese tipo de cuestiones. Pg.5 ¿Cómo podemos optimizar el tratamiento retroviral y facilitar la carga para los pacientes infectados por el VIH? Dr. Rockstroh: Hemos empezado a notar una tendencia hacia pautas divergentes. Algunas recomiendan una solución para todo. Creo que las directrices europeas todavía incluyen una gran variedad de tratamientos de preferencia, lo que permite un amplio abanico de opciones, y creo que la lógica es permitir que haya tratamientos individualizados y adaptados a las características del paciente. Dra. Walmsley: Creo que todas esas directrices han cambiado, ¿verdad? Desde hace uno o dos años, todas han cambiado. Pedro, ¿qué novedades hay en cuanto a las mismas? Dr. Cahn: Si nos fijamos en las directrices de la OMS, los cambios más importantes son que el umbral de células CD4 para el comienzo del tratamiento se ha elevado a 500 células/mm3, y respecto al inicio del tratamiento en varias situaciones en las que se le pide iniciar un tratamiento antirretroviral (por ejemplo, parejas serodiscordantes, tuberculosis y virus de la hepatitis B). Pg.6 www.medscape.org/viewarticle/825229 En cuanto a la selección de tratamientos, ciertamente creo que las «nuevas incorporaciones» al grupo son los inhibidores de la integrasa. Antes teníamos el raltegravir y ahora tenemos 2 nuevas combinaciones que incluyen a los inhibidores de la integrasa. Entre los tratamientos que se pueden observar en las directrices del Departamento estadounidense de Salud y Servicios Humanos, existen 2 inhibidores de la proteasa (IP): darunavir y atazanavir. También disponemos de 1 inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de los nucleósidos (ITINN): efarivenz, y también se dispone de 4 opciones con inhibidores de la integrasa: 2 con dolutegravir, 1 con elvitegravir (potenciado) y 1 con raltegravir. Y estas son las novedades. Dra. Walmsley: Existen más opciones en las directrices y queda claro que la introducción de los inhibidores de la integrasa supone un cambio muy importante. El otro cambio, Jürgen, es que, al parecer, los análogos abacavir/lamivudina (ABC/3TC) parecen estar de nuevo en el panel. ¿Algún comentario? Dr. Rockstroh: Respecto a los inhibidores de la integrasa, hay datos que sugieren que la alta concentración vírica no desempeña tal vez el mismo papel que el que tuvo en el estudio del Grupo de Ensayos Clínicos del SIDA, que fue la razón principal por la que se añadió como una breve nota a pie de página según la cual podrían existir problemas en pacientes con una concentración viral alta.[1,2] El segundo aspecto es la relación con el riesgo cardiovascular. En la actualidad hay muchos otros datos que sugieren que esta relación puede no existir o, al menos, los datos de los que disponemos son contradictorios.[3,4] Se trata de una situación muy compleja, ya que algunos expertos creen que aunque el análisis (o metaanálisis) de todos estos estudios por parte de la Food and Drug Administration de EE. UU. no mostró un aumento del riesgo, la población de pacientes se encontraba muy enferma, con un alto riesgo de episodios cardiovasculares. Por tanto, este sigue siendo un tema controvertido, aunque me parece acertado que se hayan revisado los ABC/3TC y que ahora sean también una opción preferida en las directrices EACS. Dr. Cahn: Cabe destacar que las directrices de la Sociedad Internacional Antiviral de EE. UU. en 2012 reintegraron los ABC/3TC como opción de primera elección, ya que creemos que hay un equilibrio entre tenofovir/emtricitabina (TDF/FTC) y ABC/3TC. Pg.7 ¿Cómo podemos optimizar el tratamiento retroviral y facilitar la carga para los pacientes infectados por el VIH? Dra. Walmsley: Creo que tienes razón. Necesitamos alternativas. Volviendo al punto inicial del que hablabas, un único compuesto no puede satisfacer todos los requisitos, necesitamos tener opciones, y existen riesgos y beneficios cualquiera que sea nuestra elección. Volviendo al umbral de más de 500 células/mm3 para el tratamiento inicial: Creo que todos estamos de acuerdo en relación a las parejas discordantes, pero ¿qué ocurre con un paciente que tiene una concentración viral baja y un buen recuento de células T? Jürgen, ¿comienzas todos los tratamientos al superar las 500? Dr. Rockstroh: Las directrices europeas son, probablemente, las más conservadoras, ya que aún lo establecemos en 350 células/ mm3. Se trata de un umbral más bajo incluso que el de las directrices de la OMS, pero es importante tener en cuenta que existen varias razones detrás de este hecho. Por un lado, está el hecho de que adoptar un enfoque simplificado para todas las personas es la solución más sencilla de todas, lo que significa que no se pierde el contacto con los pacientes durante el seguimiento, ya que no se comienza el tratamiento cuando los vemos, así que creo que se trata de una motivación distinta. En Europa, donde vemos a los pacientes regularmente, el problema es la toxicidad a largo plazo. Se trata de crear una relación con los pacientes en la que se pueda garantizar que se cumplirá el tratamiento a largo plazo. Si, además, tienen como paciente a alguien con una concentración vírica muy baja y un recuento de células CD4 de entre 350 y 500, son pocos los datos que sugieren que el comienzo precoz de un tratamiento implique grandes beneficios clínicos. Desde la perspectiva de una persona, creo que no hay discusión. Por otro lado, si nos fijamos en las condiciones de la lista que mencionó antes (por ejemplo, pareja de serodiscordantes, embarazo, enfermedad renal, coinfección por hepatitis), estamos hablando de un grupo de pacientes muy reducido. En estos casos, puede haber un gran y controvertido debate sobre grupo tan reducido de pacientes. Dr. Cahn: También es un período de tiempo muy corto, ya que se tardan 4 o 5 días, a partir de la primera infección, hasta que el recuento de CD4 desciende por debajo de las 500 células/mm3 o incluso 350 células/mm3. Por tanto, a menudo nos encontramos discutiendo sobre un número de pacientes reducido y un tratamiento que dura toda la vida. Esperamos durante 3-5 años para iniciar algo que producirá efectos en los próximos 50 años. Pg.8 www.medscape.org/viewarticle/825229 Dr. Rockstroh: Pedro, algo que creo que a veces pasamos por alto la disposición de un paciente. Dr. Cahn: Eso es totalmente distinto. Dr. Rockstroh: Si veo a alguien por primera vez, preferiría disponer de un poco de tiempo para llegar a conocer al paciente, puesto que eso influye a la hora de elegir los antirretrovirales. ¿Es esa persona alguien que afirma tomar sin problemas una pastilla a diario o suelen haber circunstancias en su vida que cambian constantemente? ¿Qué tipo de persona es? ¿Acude a las citas médicas que se le han asignado en la clínica? A veces es importante tener tiempo para establecer una relación y lograr ese cumplimiento, porque, al final, eso va a ser muy importante. Dr. Cahn: No podría estar más de acuerdo, Jürgen, pero la cuestión es que nadie ha recomendado que el paciente se vaya con una receta médica después de la primera visita. Suelo hablarlo con mis pacientes. Durante la primera visita, solemos decirles: «mira, todo el mundo necesita un tratamiento antirretroviral. Tarde o temprano tendrás que comenzar con el tratamiento, así que deberías empezar a pensar en ello.» Puede durar 2 o 3 semanas, pero yo les ofrezco la opción y les hago recomendaciones y es entonces cuando el paciente debe estar preparado, por supuesto. Dra. Walmsley: Estoy de acuerdo y creo que los pacientes están empezando a aceptarlo cada vez con mayor antelación, pero no todo el mundo está preparado. Por ello, hay que tener en cuenta al paciente a nivel individual. Según mi experiencia, en pacientes con un recuento de CD4 superior a 500 células/mm3, suelo explicarles que no hay pruebas sólidas, sino que existe mucha controversia. Muchas personas optan por comenzar el tratamiento. Esto es aplicable especialmente a aquellos pacientes que se encuentran en una situación de pareja discordante y que corren el riesgo de transmitir el virus a otra persona. Reflexionemos ahora sobre una cuestión clínica. Consideremos el caso de un joven sexualmente activo. Tiene sífilis, su recuento de células T es de 500 células/mm3 y su concentración vírica es de 10.000. Este paciente manifiesta claramente que no quiere recibir tratamiento. Sabemos que es sexualmente activo y que no está protegido, ya que ha contraído la sífilis. ¿Qué haría en este caso? Dr. Cahn: Trataría de convencerle. No puedes obligar a nadie a que se someta a un tratamiento, ya que no servirá de nada: el paciente no cumplirá con el mismo y se expondrá al riesgo de desarrollar una resistencia al fármaco. Trataría de convencerle. Algunas veces contamos con el apoyo de un psicólogo. En otras ocasiones los grupos de apoyo, como los de personas que viven con el VIH, pueden ayudar a pacientes como este a comprender el problema, aunque, en última instancia, no puedes obligarlos a comenzar un tratamiento. Pg.9 ¿Cómo podemos optimizar el tratamiento retroviral y facilitar la carga para los pacientes infectados por el VIH? Dra. Walmsley: Actualmente, muchos enfoques sobre los distintos tratamiento implican cambiar a un tratamiento de un solo comprimido diario (SRT). Dependiendo de la ubicación geográfica, hay hasta 4 de estos nuevos compuestos disponibles. En mi consulta, cuando un paciente entra por la puerta, la regla general es oír: «quiero solo 1 comprimido al día». ¿Vale esto para cualquier persona? ¿Necesitan todos los pacientes un único comprimido al día? ¿Cómo se toma la decisión? Dr. Cahn: Si fuera un paciente, preferiría un único comprimido al día ya que solo es 1 comprimido al día. Es así de simple. Desde un punto de vista programático, si pensamos en la aplicación del tratamiento antiviral a millones de personas, los tratamientos con un único comprimido diario son mejores, ya que existe un menor riesgo de que se agoten las existencias del fármaco. Si tienes tres tipos diferentes de pastillas, puede ocurrir que una de ellas no esté disponible. Dicho esto, no creo que todo el mundo necesite un tratamiento de un solo comprimido al día. Algunos pacientes necesitan otros tratamientos. Siempre que el paciente cumpla el tratamiento, podrá seguir con una dosis diaria de más de una pastilla o, con el tiempo, un tratamiento de dos dosis al día. La idea de tres dosis diarias está totalmente descartada. Dra. Walmsley: ¿Esos dias han quedado atras? Dr. Cahn: Si, han quedado atras. Una vez al día es mejor; dos veces al día es aceptable. Es mejor un tratamiento de un solo comprimido al día, pero 2 comprimidos también son aceptables. Depende del tipo de pacientes con los que se trate. Dra. Walmsley: Jürgen, ¿cuál el principal obstáculo al que te enfrentas en relación al cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes según tu experiencia? Dr. Rockstroh: Creo que la barrera más importante, en primer lugar, es que los pacientes no comprenden la importancia de cumplir el tratamiento. Por ejemplo, si se inicia el tratamiento con TRA con personas asintomáticas y estas no sienten ningún cambio, estas se pueden llegar a plantear si es importante acordarse de tomar los medicamentos día tras día, porque se sienten bien. No se encuentran mal y muchas veces no creen que sea necesario ser constantes con el tratamiento. Pensemos en la hipertensión: después de 6 meses, el 50 % de las personas interrumpen el tratamiento que se les ha prescrito inicialmente.[5] Es evidente que este no es el mismo caso que el del VIH, pero es muy importante que los pacientes comprendan por qué están tomando un medicamento y por qué necesitan un control absoluto de la periodicidad de las tomas y continuar con el tratamiento. Pg.10 www.medscape.org/viewarticle/825229 El otro gran problema son los efectos secundarios. Por ejemplo, un paciente que toma efavirenz y tiene una reunión muy importante por la mañana puede que no se tome la medicación porque teme sentirse mareado y no ser capaz de concentrarse durante la reunión. En realidad se trata de un problema de efectos secundarios, como los mareos o la diarrea. Dr. Cahn: Tenemos un estudio sobre un grupo en América Latina, con aproximadamente 12.000 pacientes.[6] ( Nota del editor: Esta investigación está en curso y el grupo del estudio incluye ahora 15.000 participantes aproximadamente.) El estudio se llevó a cabo para ver por qué la gente suspendía o cambiaba el tratamiento durante el primer año, y aproximadamente el 26 % de los pacientes modificaron el tratamiento, más del 50 % de ellos debido a la toxicidad, por lo que disponer de un fármaco seguro que no les provoque efectos secundarios, problemas de tolerancia, etc., es de suma importancia. Dra. Walmsley: Creo que eso es lo que realmente hay que explicar a los pacientes. Entran por la puerta y quieren una pastilla, pero no es así de simple, y muchas personas se olvidan de esto. Tomar una pastilla no ayuda a evitar los problemas tienen los pacientes a la hora de recordar que deben tomarse su medicina, y tampoco va a solucionar completamente el problema de la tolerancia. Como médicos, nuestro trabajo es asegurarnos de que comprenden que están tomando un fármaco y que es importante que sean constantes. Dr. Rockstroh: Por eso siempre digo: «Vamos a buscar la mejor combinación para usted. No podemos adivinar si usted es la persona adecuada para este tratamiento porque lo que es bueno para un paciente puede no serlo para otro.» Estoy de acuerdo con Pedro. Llevamos a cabo el mismo tipo de análisis y comparamos un inhibidor de la proteasa (IP) potenciado frente a un tratamiento con efavirenz como tratamiento de primera elección. Después de 2 años, se observó en ambos grupos un porcentaje de abandonos de aproximadamente el 24 % y en ambos por diversos procesos adversos, más procesos adversos en el sistema nervioso central o la paciente deseaba quedarse embarazada en el grupo de efavirenz, toxicidad y lípidos gastrointestinales en el brazo de IP potenciado.[7] Sin embargo, el porcentaje de personas que cambió debido al fallo viral fue inferior al 1 %. Por tanto, todo se ve afectado por la toxicidad y, en definitiva, creo que eso es lo más importante. La gente no quiere toxicidades en su tratamiento, ni a largo ni a corto plazo. Dra. Walmsley: Creo que ahora nuestros tratamientos son muy buenos. Nuestros tratamientos son excelentes, la gente vive durante mucho tiempo y disponemos de un marco de observación a largo plazo, no sólo con relación a lo que sucede en los siguientes 6 meses o un año, sino en un periodo de tiempo mayor. Nuestros pacientes envejecen. ¿Influye esto en nuestras elecciones? Dr. Cahn: Sin duda. A menudo, la gente me pregunta si necesitamos nuevos fármacos, y yo siempre les respondo que para el virus en sí no. El virus está controlado ya que tenemos una gran variedad de buenos tratamientos. Pero desde el punto de vista de los pacientes, necesitamos nuevos fármacos porque los pacientes se están haciendo mayores, comienzan a desarrollar enfermedades cardiovasculares, contraen cáncer, diabetes, síndrome metabólico, etc. Necesitan tomar otros fármacos (por ejemplo, estatinas, antihipertensores, antidiabéticos), y estos fármacos pueden interactuar con su tratamiento TAR, por lo que necesitamos fármacos que no solo sean seguros sino que, al mismo tiempo, no presenten interacciones graves entre los distintos fármacos. Pg.11 ¿Cómo podemos optimizar el tratamiento retroviral y facilitar la carga para los pacientes infectados por el VIH? Dra. Walmsley: ¿Comienza con un paciente teniendo en cuenta que envejecerá, o lo hace con un tratamiento y luego les cambia el mismo cuando se hacen mayores? Dr. Rockstroh: Es complicado, porque hay muchos pacientes que han comenzado un tratamiento en los últimos años y, ahora, con la disponibilidad de nuevas clases de fármacos, en realidad estamos cambiando activamente los fármacos a los pacientes: por ejemplo, a los mayores de 50 años para que no interfieran con sus medicaciones simultáneas. Si tenemos en cuenta la discusión que hemos mantenido sobre importancia de un tratamiento de un único comprimido al día, no debemos olvidar que muchos de estos pacientes mayores de 50 años están tomando toda una serie de pastillas, por lo que ya comienzan con un tratamiento de múltiples fármacos. Al final, lo que realmente les importa a ellos es tomar algo que no implique una nueva toxicidad. También debemos tener en cuenta a las personas que desarrollan insuficiencia renal y que necesitan adaptar la dosis de TDF, que muchas personas olvidan en realidad en este contexto de comprimido único al día, porque, en estos casos, el hecho es que tienes que reducir la dosis cada dos días. Por tanto, existen ciertos problemas y creo que la interacción entre fármacos es el más importante. Dr. Cahn: Muchos de nosotros estamos estudiando nuevas estrategias como el tratamiento dual (por ejemplo, los PI más los inhibidores de la integrasa). Existen nuevas estrategias, discutidas en conferencias recientes, que muestran realmente que tenemos la oportunidad de tratar a los pacientes y evitar algunos de los fármacos más tóxicos. Dra. Walmsley: ¿Y dónde situamos el coste en todo esto? Dr. Rockstroh: Creo que es algo muy específico de cada país, porque sé que en algunos países, como en España, obviamente, toda esta idea de simplificación para evitar también los costes es un gran denominador del TAR. En Alemania, hasta ahora se ha realizado el reembolso completo. No hay ningún problema real en cuanto a los costes, pero la pregunta es si esto seguirá siendo así. Dr. Cahn: En Argentina existe recortes en las listas de fármacos debido a los costes. Puedo decirles que el programa federal más grande del mundo, que es el programa brasileño, no proporciona la combinación de TDF/FTC/efavirenz. Los pacientes reciben TDF/3TC y efavirenz debido al coste, así que imagínense la situación con los nuevos medicamentos. Nos encantaría volver a utilizar los nuevos medicamentos: son mejores, más seguros, más eficaces y disminuyen la concentración vírica con mayor rapidez. Esta es una característica típica de los inhibidores de la integrasa, pero el coste supone una verdadera barrera. Dra. Walmsley: Uno de los problemas a los que nos enfrentamos es el de las aseguradoras: solo piensan en los costes, y es mucho más que eso. En este marco se incluyen los costes del seguimiento y, si alguien desarrolla una toxicidad, el coste del seguimiento o de tratar dicha toxicidad. Tenemos que conseguir que comprendan esta situación y que reconozcan que se trata de un marco más amplio. Pg.12 www.medscape.org/viewarticle/825229 Dr. Rockstroh: Eso parece. Dra. Walmsley: En Canadá nos enfrentamos a los mismos problemas. El Gobierno no considera una ventaja el hecho de que ciertas cosas no impliquen un coste. Por ejemplo, con atazanavir aún usamos 2 comprimidos porque todavía no han invertido en la formulación de 1 solo comprimido. Creo que cada vez vemos más ensayos controlados aleatorios. Un estudio reciente llamado ARDENT está analizando diferentes estrategias para iniciar un tratamiento, y creo que se centra en lo que hemos hablado: la eficacia vírica e inmunitaria es la misma, pero la verdad es que se reduce a aquellos inductores de toxicidad que pueden influir en nuestras decisiones. Creo que una de las cosas que vamos a tener que decidir es hasta qué punto la reducción de la toxicidad compensa el coste de los distintos fármacos. Hablemos ahora de algunos casos especiales. Resistencia transmitida: ¿Supone un problema en su país? ¿Cómo influye en el tratamiento de primera elección? Pg.13 ¿Cómo podemos optimizar el tratamiento retroviral y facilitar la carga para los pacientes infectados por el VIH? Dr. Cahn: En Argentina tenemos una tasa de resistencia primaria global de alrededor del 5 % -7 %[8], con una excepción: hay un centro sanitario en el que tienen un 15 % de resistencia inicial a los no nucleósidos. Aparte de eso, no hemos observado un gran aumento de resistencia primaria en el VIH. Dr. Rockstroh: En Alemania, disponemos de muy buenos datos sobre los pacientes antes de iniciar la terapia antivírica. Los datos de las pruebas de resistencia genotípica muestran que el 10% presenta mutaciones con el tratamiento pertinente.[9] Las pruebas de resistencia al pretratamiento se consideran rentables si la prevalencia de la resistencia es superior al 5%[10], por lo que en nuestras directrices se requiere una prueba de resistencia genotípica antes del inicio del tratamiento del VIH, y se elige de acuerdo con las limitaciones encontradas. Actualmente hemos visto también algunos pacientes con resistencia de la clase de 3 fármacos. Con todas las magníficas opciones de las que disponemos, la selección del tratamiento resulta muy limitada si tienes, desde el inicio, un paciente con resistencia a 3 fármacos. Luego tenemos directrices que dicen que si hay que iniciar el tratamiento con un paciente rápidamente y existe resistencia, entonces se podría empezar con un IP potenciado porque ese es el grupo en el que se observan menos mutaciones, y estamos muy preocupados por la mutación K103N y por la administración de NNRTI. Dra. Walmsley: Creo que nos encontramos aún en una situación en la que la mitad de nuestros pacientes acude al médico tarde, y si tiene que comenzar el tratamiento a toda prisa y no sabe o no tiene acceso a las pruebas de resistencia, entonces yo también creo que lo mejor es apostar por los IP. ¿Alguno de ustedes trata a mujeres embarazas? Dr. Cahn: Sí, así es. Dra. Walmsley: ¿Sus opciones cambian en ese caso? ¿Sigue usted las directrices? ¿Utiliza los nuevos fármacos? Dr. Cahn: Hasta ahora, lo que estamos utilizando en mujeres embarazadas es lopinavir/ritonavir. No es la primera opción de muchas de nuestras pacientes embarazadas, pero es la que tenemos a nuestra disposición. Durante mucho tiempo hemos utilizado nevirapina y no hemos experimentado ningún problema. Teniendo un límite de CD4, etc., preferimos pasar a lopinavir/ ritonavir. Hasta ahora, hemos visto casos anecdóticos de pacientes expuestos a raltegravir y darunavir porque estaban tomando estos fármacos, nosotros continuamos con el tratamiento y no se dio ningún efecto adverso. Hasta la fecha, y por lo que sabemos según los registros sobre embarazos, no hay ninguna prueba de que ninguno de los tratamientos antirretrovirales que estamos usando ahora (a excepción del ddI/d4T) sea perjudicial para la madre o el bebé. Dra. Walmsley: Creo que la mayoría de nosotros todavía seguimos las directrices y recomendamos lopinavir/ritonavir, atazanavir/ ritonavir o nevirapina, pero con las directrices en proceso de cambio, sin duda habrá más mujeres que se queden embarazadas con los nuevos medicamentos. Dr. Cahn: Exactamente. Dra. Walmsley: Cuando las pacientes ya están embarazadas, tal vez es demasiado tarde para cambiar el tratamiento, pero es muy importante que sigamos realizando un seguimiento de los registros para asegurarnos de que todo va bien. ¿Qué pasa con los inhibidores de la integrasa en la etapa final del embarazo? ¿Cree que hay una ventaja en esta rápida reducción vírica? Dr. Rockstroh: Sí, en nuestras directrices recomendamos una intensificación con un inhibidor de la integrasa en pacientes que están en una etapa avanzada del embarazo y en las que aún se detecta viremia. En realidad, lo hemos conseguido en algunos casos. Al menos de manera anecdótica, esta estrategia funciona, aunque no disponemos de demasiados datos. Dr. Cahn: Asimismo, recuerde que las directrices del DHHS recomiendan inhibidores de la integrasa como primera elección para la profilaxis posterior a las exposiciones laborales. Dr. Rockstroh: Sí, también. Pg.14 www.medscape.org/viewarticle/825229 Dra. Walmsley: Sí. En este debate hemos aprendido que nuestras opciones de tratamiento siguen mejorando y que la actividad vírica y la respuesta inmune son muy buenas para muchas de las combinaciones que se utilizan actualmente. En la actualidad, las diferencias entre las diversas opciones de tratamiento están más relacionadas con la tolerancia, el cumplimiento del tratamiento y los efectos adversos a largo plazo. El cumplimiento es el factor determinante más importante para que todo funcione, pero hay que tener en cuenta la complejidad del tratamiento, la ausencia de efectos adversos y la disposición del paciente al tratamiento. Ciertamente, hemos visto en algunos metaanálisis de la Conferencia de la Sociedad Internacional de SIDA de 2013 el gran progreso de nuestros tratamientos en los últimos años, donde los inhibidores de la integrasa son un factor decisivo en este contexto. Dediquemos un momento a considerar otra cuestión clínica y pasemos al tema del seguimiento del paciente. ¿Con qué frecuencia vigilan el recuento de células T y la concentración vírica en un paciente que está progresando con el TAR? Pg.15 ¿Cómo podemos optimizar el tratamiento retroviral y facilitar la carga para los pacientes infectados por el VIH? Dr. Cahn: En Argentina, las directrices varían desde los 4 a los 6 meses. Lógicamente, se pueden tener en cuenta cada caso individual y hacer un seguimiento más frecuente. Actualmente existe mucha polémica sobre el tema de seguir controlando los recuentos de CD4 en pacientes que cumplen con el tratamiento y en los que no se detecta ningún tipo de concentración vírica durante un largo periodo de tiempo (5 años, por ejemplo). No obstante, la concentración vírica es un problema en contextos como el de África. La OMS está impulsando por fin la idea de utilizar la concentración vírica como herramienta de seguimiento. En este sentido, existen varias técnicas que pueden ayudar. Se están desarrollando diversas técnicas para la realización de pruebas en diferentes lugares de atención sanitaria. Por otro lado, las pruebas de concentración vírica se pueden llevar a cabo utilizando muestras de sangre seca que pueden enviarse a un centro de referencia. Se trata de un asunto muy importante que es necesario abordar. Pg.16 www.medscape.org/viewarticle/825229 Dra. Walmsley: Tienes razón, la concentración vírica es la clave. Todos nos hemos centrado en los recuentos de células T y tenemos pacientes que vienen y se sienten decepcionados cuando sus recuentos de células T tienden a ser más altos o más bajos. Sabemos que hay tanta variabilidad que ahora tomamos muy pocas decisiones basadas en los cambios en los recuentos de células T. Lo que importa es la concentración vírica, y en los países en desarrollo lo hemos hecho mal: hemos controlado los recuentos de células T, pero no hemos vigilado las concentraciones víricas. Dr. Cahn: Sí, es cierto. Dra. Walmsley: Si se detecta en un paciente cierta concentración vírica, ¿cambia el tratamiento inmediatamente? ¿Tiene un genotipo? ¿Cómo actúa? Dr. Rockstroh: Creo que es uno de los grandes problemas con todas las pruebas modernas y los umbrales o límites para la medición de la concentración viral que se han reducido considerablemente. Lo que más observamos son pacientes con «blips». Durante un período de 2 años, aproximadamente el 23 % de los pacientes experimentan un blip,[11] y existen algunas fuentes de información que sugieren que si se sufre un blip, existe la posibilidad de ser más propenso a un fallo vírico posterior.[12] Debo señalar que en la práctica clínica, sobre todo con límites de detección muy bajos, estamos mucho más relajados que al principio. Sin embargo, para los pacientes supuso un golpe emocional pasar de una concentración vírica indetectable a tener, de repente, 43 copias/ml, por ejemplo. Los pacientes se pusieron muy nerviosos. Ahora, opino que todo lo que está por debajo de 200 copias/ml es más probable que sea un blip pasajero, y que claramente cualquier concentración vírica superior a 200 copias/ml es un síntoma muy preocupante. En estos casos, también deberíamos pedir pruebas de resistencia genotípica. Para la mayoría de nuestros pacientes, si se observan alrededor de 43 a 80 o 90 copias/ml, simplemente repetimos la medición de la concentración vírica en la siguiente visita al médico. Dra. Walmsley: Es una oportunidad para volver a insistir sobre la importancia de cumplir con el tratamiento: a veces solo se necesita un pequeño susto. La mayoría de la gente volverá a interrumpirlo, y creo que una gran parte de la información obtenida a partir de los PI indica que no se obtiene resistencia.[13] ¿Sabemos ya algo sobre este aspecto para los inhibidores de la integrasa? Dr. Cahn: No lo sabemos, pero permítame puntualizar los comentarios de Jürgen y comentar que no solo es importante el cumplimiento. Por ejemplo, es posible que su paciente cumpla correctamente el tratamiento, pero toma atazanavir y experimenta acontecimientos adversos gastrointestinales, por lo que empieza a tomar un inhibidor de la bomba de protones, lo que provoca a su vez que la concentración del fármaco disminuya y sufra un blip, aunque en realidad no es un blip en sí misma, sino que el nivel de atazanavir ha bajado. Por lo tanto, hay que tener en cuenta aquellos fármacos que son simples en términos de su interacción con otros fármacos, como por ejemplo los medicamentos sin receta que los pacientes que utilizan a veces por su cuenta. Dr. Rockstroh: También parece que hay algunos factores relativos a la predicción, ¿verdad? Si se comienza con una concentración vírica muy alta, estas personas suelen tardar mucho más tiempo en mejorar de forma más o menos continua. Sin embargo, incluso si se intensifica el tratamiento, esto no tiene por qué cambiar necesariamente el curso. Podría tratarse también de la liberación de un virus ya erradicado, etc. Esto puede resultar un verdadero reto al comienzo, especialmente en pacientes con alga concentración vírica. Dra. Walmsley: Creo que lo que hemos aprendido aquí es que el fallo vírico puede ocurrir por muchas razones, y que aunque puede deberse a problemas de cumplimiento del tratamiento, también pueden existir otras causas como la resistencia, la farmacocinética, nuevas interacciones de fármacos o si estos se asimilan bien o no. Obviamente, detectamos un fallo virológico debido al aumento de la concentración vírica o a las pruebas de resistencia, pero uno de los aspectos más importantes es que si su paciente realmente está sufriendo un fallo y está comenzando a desarrollar resistencia, es primordial sacarlos de este tratamiento para que no desarrollen mutaciones que puedan llegar a afectar a otros posibles tratamientos a los que pueda someterse en el futuro. Pg.17 ¿Cómo podemos optimizar el tratamiento retroviral y facilitar la carga para los pacientes infectados por el VIH? Por hoy vamos a terminar. ¿Qué más necesitamos saber? Creo que uno de los aspectos clave es que con estos nuevos tratamientos actuales hemos observado mejores resultados en términos de anomalías de laboratorio y se ha observado una menor toxicidad a corto plazo. Es importante tener en cuenta cómo se traduce esto al contexto general y si las diferencias entre los tratamientos se convertirán en beneficios clínicos a largo plazo. Es algo que realmente necesitamos saber. Ya hemos visto cuánto ha mejorado el tratamiento antiviral, y su eficacia, como hemos comentado, ya no es un problema. Nuestros antivirales son fantásticos. Hemos llegado a un punto muerto, por lo que nuestro objetivo ahora debe centrarnos en la aceptabilidad, la tolerancia y el cumplimiento del tratamiento como los puntos más importantes a tener en cuenta. Cuando pensamos en el tratamiento para un paciente, hay que ir más allá, profundizar en otros aspectos, además de si el fármaco funciona bien. Tenemos que pensar en esa persona, en los posibles obstáculos que esta encuentra para cumplir y continuar un tratamiento, bien porque padecen un riesgo de transmisión de resistencia al virus o qué otras comorbilidades e interacciones farmacológicas pueden sufrir. Todo ello para que podamos tomar las mejores decisiones sobre el tratamiento que necesitan. Voy a finalizar aquí. Me gustaría darle las gracias a Pedro y a Jürgen por su interesante debate y esperamos que hayan aprendido hoy algo nuevo. Les agradezco que hayan visto este programa. Espero que les haya parecido interesante e informativo, y espero también que el programa les haya dado nuevas ideas que les ayuden a seleccionar un tratamiento antiviral para sus pacientes. Muchas gracias a todos. Este documento es solo para fines educativos. 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