Descarga - Eliana Barrachina

CUESTIONARIO DE SALUD DEL DEPORTISTA
DATOS PERSONALES DE IDENTIFICACION
Nombres y Apellidos
Fecha de
Día
Mes
Año
Edad
__
Sexo
M F
DNI ________
nacimiento
__
__
____
Domicilio
Nº y Ap.
Teléfono y/o
Ciudad
Celular
ANTECEDENTES DEPORTIVOS
¿Desde qué edad
¿Que deporte realiza
practica deportes?
actualmente?
¿Nivel de competencia?
Entrenamiento:
(Recreativo, competitivo
Horas por semana.
regional, nacional, etc.)
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES PREEXISTENTES
1. ¿ACTUALMENTE PRESENTAS ALGUNA DE ESTAS ALTERACIONES?
 Dificultades en la visión o alteraciones de la vista
 Dificultades de nariz o garganta u oídos (sinusitis, otitis, alergias)
 Dolores de cabeza, mareos, debilidad, problemas de coordinación o equilibrio
 Soplo cardíaco, dolores en el pecho o palpitaciones
 Tos, falta de aire en reposo o con el ejercicio
 Falta de apetito, vómitos, dolores de abdomen, malos hábitos digestivos (vómitos, anorexi
 Síntomas que hagan referencia a los músculos, huesos o articulaciones (es decir rigidez, h
 dolores)
 Problemas en la piel como úlceras, erupciones, picazones, urticaria, hongos, etc.
 Algún tipo de convulsiones o epilepsias
 ¿Sueles tener más sed, más hambre o más ganas de orinar de lo habitual?
2. ¿INFORMACION SOBRE TUS ANTECEDENTES PERSONALES?
¿FUMA?
SI - NO
¿CUANTOS CIGARRILOS POR DIA?: __________ ¿HACE CUANTOS AÑOS?_________________
¿INGIERE BEBIDAS ALCOHÓLICAS? SI - NO
¿CUANTOS DIAS POR SEMANA? _____
¿CUANTA CANTIDAD?___________________,
¿QUE TIPO DE BEBIDAS INGIERE?________________________
¿ALERGIA A MEDICAMENTOS? SI - NO ¿CUÁL?___________________
¿ESTA MEDICADO/A ACTUALMENTE? SI – NO
¿HACE CUANTO TIEMPO? __________________
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¿Alguna vez te han dicho que tienes un Soplo Cardíaco?
 ¿Has sufrido lesiones en Hombros, Brazos, Codos, Muñecas o Manos alguna vez?
 ¿Te incapacitó esta lesión por más de una semana?
 ¿Has sufrido lesiones en la Cabeza, la Columna Vertebral, el Tórax, Costillas o Articulaciones
alguna vez?
 ¿Has estado internado en un hospital, Clínica, Sanatorio o Institución similar alguna vez?
 ¿Por qué motivo?
………………………………………………………………………………………………………
 ¿Cumplió el tiempo indicado de internación?
 ¿Tienes habitualmente dolores en la espalda o cintura?
 ¿Has realizado tratamiento? ¿Cuánto tiempo? ……………………….
3. ¿Posee alguno de los siguientes antecedentes?
 Diabetes, hipotiroidismo, hipertiroidismo
 Epilepsia, desmayos o convulsiones
 Problemas nerviosos, enfermedades cerebrales o del sistema nervioso
 Soplo cardíaco, enfermedades del corazón o fiebre reumática
 Venas varicosas, flebitis, hemorroides, etc.
 Enfermedades relacionadas con la sangre, facilidad para hematomas o tendencias a las
hemorragias
 Enfermedades respiratorias (asma, NEUMONÍAS, tuberculosis, etc.)
 Enfermedades estomacales, úlceras o dolencias de los intestinos (diarrea, CONSTIPACIÓN)
 Enfermedades en el hígado o la vesícula biliar
 Enfermedades como artritis, reumatismo o cualquier dolencia o lesión de los huesos o
articulaciones
 Hernias de cualquier tipo
 Enfermedades como cáncer, tumor o cualquier tipo de bulto
 ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE CUALQUIER TIPO
 Lesiones en la cabeza que hayan provocado mareos intensos, pérdida de la memoria,
vómitos,
 pérdida del
CUESTIONARIO DE TRABAJO Y SUS ANTESCEDENTES:
¿Trabaja o estudia actualmente? SI – NO
¿Cuántas horas semanales? ________________
(Esfuerzo físico desde estar parado hasta realizar ejercicios o estar mucho tiempo frente a una computadora)
¿El trabajo o estudio que realiza actualmente, le exige esfuerzo físico? SI—NO
¿Cuál? _________________________
¿Ha tenido trabajos o ha realizado alguna actividad que le ha generado algún tipo de dolencia? SI—NO
¿Qué dolencia? _____________________
¿Qué trabajo o actividad genero este problema? ___________________________
¿Qué tiempo sufrió esta dolencia? ____________________________
¿Cómo se encuentra actualmente físicamente?
 MUY BIEN
 BIEN
 REGULAR
 CON ALGUNAS DOLENCIAS
 MUY ADOLORIDO
 CRONICO
Eliana Barrachina
FIRMA DE ESTUDIANTE
FIRMA DE PROFESORA
Eliana Barrachina