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Controversias
¿Bloqueo Raquídeo o Mascarilla Laríngea en Pacientes Prono?
Dr. Víctor M. Whizar-Lugo*, Roberto Cisneros-Corral*, Dra. Claudia Solar-Labastida*,
Dra. Susana Carrada-Pérez**, Dr. Jaime Campos-León***
* Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor
Centro Médico del Noroeste
Tijuana B.C., México
[email protected] www.anestesia-dolor.org
**Anestesióloga
Hospital Excel
Tijuana B.C., México
***Cirujano Plástico
Centro Médico del Noroeste
Tijuana B,C, México
Resumen
La posición supina durante cirugía dificulta la capacidad para la intubación endotraqueal mediante laringoscopía. Se
describe una paciente de 38 años de edad que estaba en decúbito ventral y su tubo endotraqueal disfuncionó por
lo fue sustituido por una mascarilla laríngea, colocada con la paciente en pronación. Se describe una paciente de 47
años de edad, con anestesia raquídea para cirugía plástica en la que se terminó en efecto anestésico del bloqueo y se
le hizo otra anestesia raquídea en posición prona. Ambas pacientes evolucionaron bien. Se discuten las alternativas
para resolver problemas de anestesia en pacientes en posición prona durante cirugía.
Palabras clave: Posición prona, mascarilla laríngea, raquianestesia.
Abstract
Prone position during surgery makes difficult the capability for endotracheal intubation by direct laringoscopy. We
describe the airway management of a 38-year-old woman who was prone in the surgical table under plastic surgery.
Her endotracheal tube was malfunctioning and a laryngeal mask was placed in the prone position. We also describe
a 47-year-old woman under spinal anesthesia for plastic surgery in prone position. Her spinal blockage wore of and
a second spinal injection of bupivacaine was done successfully in prone position. Both patients have a postoperative
period without side effects. We discuss the possible ways to solve anesthesia incidents in patients in prone position
during surgery.
Key words. Prone position, laryngeal mask, spinal anesthesia
Introducción
L
a elección de la anestesia en los pacientes de
cirugía plástica tiene características especiales en
relación a la seguridad, al confort de los enfermos
y a los costos. La anestesia raquídea es una técnica
útil en los procedimientos prolongados de cirugía
plástica lo cual favorece la pronta recuperación, hay
menor sangrado transoperatorio y también menos
posibilidades de trombosis venosa profunda, al
mismo tiempo que disminuye los costos. La adición
de fármacos adyuvantes que prolongan el efecto
de los anestésicos locales inyectados en el espacio
© Anestesia en México 2008;20(1): 41-44
subaracnoideo ha modificado el manejo de estos pacientes.
Las drogas alfa2 agonistas han probado que inyectadas por
vía espinal o endovenosa1,2,3 prolongan en forma significativa
la duración y eficacia de los bloqueos neuroaxiales. Los
pacientes y algunos cirujanos no aceptan estas ventajas de
la anestesia regional por el temor infundado de posibles
lesiones y del fantasma de la cefalea postpunción dural. Por
otro lado, la anestesia general es muy bien aceptada en este
entorno ya que es segura y muy cómoda para el paciente, si
bien es sabido que tiene más efectos secundarios, incrementa
el sangrado y es más costosa.
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La mascarilla laríngea (ML) fue diseñada para el manejo
de la vía aérea difícil y pronto se ha convertido en un
dispositivo de uso primario para el aseguramiento de la vía
aérea durante anestesia general, con una franca tendencia
a sustituir al tubo endotraqueal, o al menos a competir
muy de cerca con la intubación endotraqueal tradicional. La
colocación tradicional más conocida de todas las variedades
de la mascarilla laríngea es con el paciente en decúbito
dorsal y una vez asegurada la vía aérea, los enfermos pueden
colocarse en la posición quirúrgica requerida, incluyendo los
decúbitos laterales o en prono. Hay una serie de artículos4-9
que informan la colocación de la ML con el paciente
colocado boca abajo, tanto en situaciones de urgencia
como en protocolos que se plantearon para determinar esta
posibilidad de intubación comparándola con la inserción
habitual de la ML en decúbito dorsal.10,11,12
Cuando el tiempo quirúrgico se prolonga más allá del
plan establecido y la anestesia subaracnoidea no ha sido
suficiente, solemos complementarla con técnicas de
sedación y analgesia endovenosa, lo cual con frecuencia nos
lleva a una condición desagradable con dolor operatorio
y sedación inadecuada, situación que puede agravarse
cuando el paciente está en posición ventral. La otra solución
es utilizar anestesia general y en forma remota, repetir el
bloqueo neuroaxial. El propósito de este artículo es discutir
esta controversia basados en dos pacientes en situación
similar que fueron resueltos de forma diferente; re bloqueo
subaracnoideo y colocación de mascarilla laríngea con
ambos pacientes boca abajo.
Descripción de los pacientes
Paciente 1. Mujer de 38 años, ASA 1, con diagnóstico de
ptosis mamaria y dermolipodistrofia abdominal programada
para reducción mamaria con pexia, abdominoplastía con
liposucción de abdomen y espalda. La exploración física no
mostró datos de relevancia y sus exámenes preoperatorios
fueron normales. Se premedicó con lorazepam 2 mg
sublinguales, clonidina 0.1 mg oral, ranitidina 50 mg i.v.,
Figura 1. Muestra la secuencia de cambio del tubo endotraqueal
por una ML, con la paciente en posición prona.
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Figura 2. Los recuadros ilustran la inyección subaracnoidea de
bupivacaína con la paciente en posición ventral y durante el acto
operatorio.
metoclopramida 10 mg i.v., parecoxib 40 mg i.v. y droperidol
0.125 mg i.v. Monitoreo tipo I. La inducción anestésica se
hizo con propofol 2 mg/kg, vecuronio 0.08 mg/kg y se
intubó la tráquea sin dificultad. El mantenimiento se hizo
con desflorano-oxígeno-fentanil-vecuronio. Se realizó la
cirugía mamaria y se después se colocó a la paciente en
decúbito ventral para realizar la liposucción de la espalda.
Treinta minutos después se apreció que el globo de la cánula
endotraqueal se había roto, por lo que se decidió remplazarlo
por una ML, sin modificar la posición de la paciente. Se
notificó al cirujano quien detuvo el procedimiento durante
la maniobra para asegurar la vía aérea. Se preparó una ML,
se giró la cara de la paciente hacia la derecha, se aspiró la
cavidad oral y acto seguido se retiró el tubo endotraqueal
dañado y se insertó la ML sin dificultad alguna (Figura 1). La
anestesia continuó sin más incidentes.
Paciente 2. Femenino de 47 años, ASA 2, con historia de
hipertensión arterial, sobrepeso e hiperlipidemia. Historia
de nausea y vómito incoercibles en dos de sus anestesias
previas, por lo que la paciente solicitó anestesia neuroaxial.
Programada para pexia mamaria y abdominoplastía con
liposucción de muslos internos. La exploración física mostró
una paciente de 88 kg, talla 167, sin otros datos de interés
y con exámenes de laboratorio normales, con excepción de
colesterol total de 256. Una hora antes de iniciar la anestesia
se premedicó con lorazepam 2 mg sublinguales, clonidina
0.1 mg oral, ranitidina 50 mg i.v., metoclopramida 10 mg i.v.
y parecoxib 40 mg i.v. Monitoreo tipo I.
Se realizó bloqueo subaracnoideo en L3-4 con aguja
Whitacre 27, insertada a través de una aguja hipodérmica 20,
que se usó de introductor, con 20 mg de bupivacaína 0.5%
hiperbárica adicionada de 300 µg de clonidina. El bloqueo se
extendió hasta T4-3. La cirugía se inició con la pexia mamaria,
a los 140 minutos de haber colocado a anestesia raquídea,
la paciente se colocó en decúbito ventral para la liposucción
de espalda baja y región lumbar. A los 220 minutos de
haber colocado la anestesia raquídea y con la paciente en
decúbito prono, esta manifestó dolor en el sitio quirúrgico
sobre el dermatoma T9-8. Con la paciente en prono (Figura
2), se administró una segunda dosis intratecal de 7.5 mg de
bupivacaína 0.5 % hiperbárica en L3-4, inyectados con una
aguja Whitacre 27, la cual se insertó a través de una aguja
hipodérmica 20, que sirvió como introductor. El bloqueo
anestésico se registró en T6 y la cirugía terminó sin más
incidentes.
Discusión
Cuando los pacientes anestesiados están en decúbito
prono el acceso de la vía aérea significa un reto para el
anestesiólogo, situación que tiene pocas alternativas de
manejo. La primera es colocar al paciente en decúbito dorsal
y seguir la rutina habitual de intubación traqueal o colocación
de un dispositivo supraglótico, lo cual pone en peligro
de infecciones al enfermo, además de que esta maniobra
no es posible en la mayoría de los enfermos que se están
operando en esta posición, por lo que el abordaje de la vía
aérea debe de ser en esta posición prona o utilizar técnicas
de anestesia regional, si el tipo de cirugía y el paciente lo
permiten. El combitubo es una elección adecuada ya que se
puede insertar en cualesquier posición, especialmente en
situaciones de trauma y ha sido considerado como uno de
los dispositivos útiles en el manejo de la vía aérea difícil.13
Otra posibilidad razonable es la intubación traqueal guiada
con fibroscopio a través de una ML o en forma directa. Este
procedimiento requiere de un experto en el manejo del
fibrobroncoscopio, es elaborado y requiere de más tiempo
y de la disponibilidad del equipo. La mascarilla laríngea, a
semejanza del combitubo, es un dispositivo de fácil inserción
cuando el paciente está boca abajo. Ng y cols.10 estudiaron 73
pacientes que requerían pronación corporal para la cirugía;
estos autores colocaron a sus enfermos en una cómoda
posición prona e indujeron la anestesia con fentanil 1 µg/
kg y propofol 2 a 4 mg/kg hasta que los pacientes perdieron
el estado de despierto, se ventilaron con una mascarilla
facial y posteriormente se les introdujo la ML. Los pacientes
se dejaron en ventilación espontanea y se mantuvieron
son sevorane-óxido nitroso en oxígeno. En tres de cuatro
pacientes se ajustó con facilidad la ML mal ubicada y en el
cuatro caso fue necesario mantenerla con la mano durante la
cirugía. En cuatro fue necesaria ventilación manual asistida,
en dos se apreció sangrado nasal atribuido a la ML y en cinco
hubo bradicardia. En el postoperatorio hubo un caso con
ronquera y molestias faríngeas en seis. El estudio de Weksler
y cols.11 comparó 25 pacientes intubados oro traquealmente
en posición dorsal que luego se colocaron en prono vs. 25
enfermos a los que se les colocó la ML en posición prono.
Estos autores no encontraron diferencias entre ambos
grupos con respecto a la anestesia, pero redujeron el tiempo
transcurrido entre la inducción y el inicio de la cirugía de
26.6±3.6 min (21-37) vs. 7±2.4 min (5-15) (P<0.0001) en los
pacientes en prono, al igual que se disminuyó la cantidad del
personal necesario para colocar a los pacientes en decúbito
ventral. La serie más grande fue hecha en Australia12 con
245 pacientes a los cuales se les colocó la ML en prono.
Estos autores recomiendan pre oxigenación, inducción con
midazolam-alfentanil-propofol, ventilación con mascarilla
facial para después colocar la ML. Ellos les colocaron una
sonda nasogástrica a sus pacientes para drenar el contenido
del estómago. Terminaron la anestesia en decúbito dorsal y
luego retiraron la ML.
Otros autores han informado casos aislados con éxito, ya
sea como una medida de rescate por extubación o como
una forma planeada de asegurar la vía aérea4-9 Dingeman14
reportó un infante con Arnold-Chiari tipo I que se extubó
accidentalmente estando en posición prona durante
neurocirugía el cual fue rescatado con una ML sin necesidad
de colocarlo en decúbito dorsal. Nuestra segunda paciente
ejemplifica la facilidad de asegurar la vía aérea en pacientes
en decúbito prono utilizando la ML para sustituir un tubo
endotraqueal dañado. Esta maniobra no se realizó en nuestra
primer paciente por dos situaciones particulares; historia
de nausea y vómitos incoercibles en dos anestesia previas
y el deseo manifestado de recibir anestesia neuroaxial. La
nausea y vómitos post anestésicos son una complicación
frecuente, que puede complicar la cirugía, en especial en los
casos de procedimientos plásticos donde las aéreas cruentas
son muy extensas y el sangrado puede ser facilitado por las
arqueadas de la náusea y el vomito.
La anestesia raquídea es una de las técnicas aceptadas
para los procedimientos de cirugía plástica por debajo de
los dermatomas T4-T6, donde facilita el manejo operatorio
de los pacientes ya que disminuye el sangrado, tiene una
menor posibilidad de trombosis venosa y embolismo, y la
recuperación de los enfermos es más rápida, con menos
nausea y vomito. La cefalea post punción de la duramadre es
rara cuando se utilizan agujas espinales de pequeño calibre.
La mayor desventaja de la anestesia raquídea en cirugía
prolongada es su limitación temporal, la cual se ha mejorado
con el uso de drogas adyuvantes de los anestésicos locales.
En nuestro centro de trabajo la anestesia raquídea es parte
de las rutinas bien establecidas ya que su duración de
hasta 5 horas cuando inyectamos bupivacaína 15 a 25 mg,
adicionados de clonidina 150 a 300 µg es suficiente para este
tipo de pacientes. Cuando el tiempo quirúrgico se prolonga
o la anestesia raquídea no es suficiente, se completa con
anestesia general, siempre y cuando los enfermos estén
en decúbito dorsal en el momento de la inducción de la
anestesia general. Nuestra segunda enferma pudo haber
recibido una ML en prono y terminar bajo anestesia general,
situación que rehusó por lo que se optó por repetir la
raquianestesia, situación no reportada antes. Los riesgos de
realizar bloqueos con adultos bajo anestesia general han sido
discutidos y la recomendación es no hacerlos. En pacientes
previamente raquianestesiados no hay recomendaciones,
pero el hecho de estar con perdida completa o parcial de su
sensibilidad por el bloqueo previo, los sitúa en una condición
similar a los enfermos bajo anestesia general, por lo que es
mandatorio extremar los cuidados durante el re bloqueo.
Otra limitación son las dosis totales del anestésico local. Para
bupivacaína se han descrito dosis tan altas como 30 mg en
una sola aplicación. En nuestra enferma la dosis total fue de
27.5 en dosis separadas, lo cual disminuye la posibilidad de
neurotoxicidad.
En conclusión, para pacientes boca abajo y con anestesia
general en los cuales sea necesario re asegurar la vía aérea,
el uso de la ML es una técnica asegura y de fácil aplicación.
Para pacientes raquianestesiados y que requieran de mayor
tiempo operatorio es posible volver a inyectar anestésico
© Federación Mexicana de Anestesiología, A.C.
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local subaracnoideo, o se puede usar, si el enfermo lo
permite, anestesia general asegurando la vía aérea con una
ML colocada en prono.
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