Medical office registration form

BIENVENIDOS A
RAINBOW OPTOMETRY
(Por favor escriba legiblemente)
INFORMACION DEL PACIENTE
Apellido del paciente:
Primer Nombre:
No. de Seguro Social: Fecha de Nacimiento:
/
S.I.:
Edad:
Sexo:
/
 Dr.
 Sr.
 Sra.
Otro Nombre:
 Srta.
M
Estado Civil (circule uno) Otro:
H
Solo / Casado / Divorciado/ Separado / Viudo
Dirección de domicilio:
Numero de Licencia:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Dirección de Correo Electrónico:
Teléfono celular:
Teléfono de la casa:
Otro teléfono:
(
(
(
)
Raza:
)
Etnia:
 Hispano
 No Hispano
Referido a la clínica por (por favor marque una casilla):
 Dr.
 Familia
 Yelp
 Amigo/a
 Senorita
 Cerca de casa/trabajo
)
Idioma Preferido:
 Seguranza
 Google
 Otro
Otros miembros de la familia que vienen aquí:
INFORMACIÓN DE LA ASEGURANZA
¿Este paciente es cubierto por la seguranza de visión?
Nombre de su seguro:
 No
Número de identificación del miembro:
Relación del paciente al suscriptor:
Nombre del suscriptor Primaria:
 Si
 Yo (avance a seguro medico)
Fecha de Nacimiento:
/
Sexo:
/
M
 Esposo/a
 Hijo/a
Seguro Social del suscriptor:
H
 Otro:
Numero de Casa.:
(
)
Dirección (si es diferente):
¿Este paciente es cubierto por la seguranza médico?
Relación del paciente al suscriptor:
 Si
 No
 Yo (avance hasta abajo)
 Esposo/a
 Hijo/a
 Otro
Nombre de seguro medico:
No. de identificación del miembro:
Nombre del suscriptor Primaria:
No. de identificación del grupo:
Fecha de Nacimiento:
/
/
Sexo:
M
H
Seguro Social del suscriptor:
Numero de Casa.:
(
)
Dirección (si es diferente):
(inicial)
Reconozco que se me ha ofrecido una copia y he leído y entendido Aviso de Prácticas de Privacidad de Rainbow Optometría.
El abajo firmante, certifico que yo (o mi dependiente) tengo cobertura de seguro con el seguro de arriba y asigno directamente a
Rainbow Optometría, Inc. todos los beneficios de la seguranza, en su caso, de otro modo pagadero a mí por los servicios prestados.
Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos sean o no pagados por la seguranza. Por la presente autorizo al
médico para liberar toda la información necesaria para asegurar el pago de las prestaciones. Autorizo el uso de esta firma en todas
las presentaciones de seguros. Al firmar esta declaración, entiendo que mi cobertura de seguro de visión y/o la salud es un contrato
entre mi persona y mi compañía de seguranza. Aunque el médico y el personal han hecho todo lo posible para verificar mis
beneficios antes de mi cita, no se puede garantizar hizo que la información recibida es exacta ya que la información incorrecta puede
ser proporcionada por mi compañía de seguranza de vez en cuando. Entiendo que en última instancia es mi responsabilidad como el
paciente a comprender mi visión y/o cobertura de seguro de salud, así como manejar cualquier cargo mi plan no cubre.
Firma del Paciente/Guardián
Fecha
1
CUESTIONARIO DE HISTORIA DE SALUD
HISTORIA OCULAR
Cheque algún problema/síntoma de la visión que está teniendo:
 visión borrosa de lejos
 ojos fatigados
 ojos secos
 dolor de ojos
 visión borrosa de cercas
 dificultad concentrándose
 ojos cansados
 sensación de arena
 dificultad manejando por la noche
 destellos de la luz
 quemando
 exceso de lagrimas
 sensibilidad a la luz/reflejos
 manchas oscuras
 comezón
 descarga mucosa
 dolor de cabeza
 flotadores
 enrojecimiento
 sensibilidad a la luz
 lentes perdidos/dañados
 examen anual; ningún problema
Ocupación actual:
 otro
¿Cuantas horas por día hace las siguientes actividades?
¿Mirando TV (en un televisor)?
 Ninguno
¿Usando la computadora?
 Ninguno
¿Usando la computadora portátil?
 Ninguno
¿Cuánto tiempo maneja?
¿Usando la tableta / IPad / e-Reader?
 Ninguno
 ninguno
 mucho durante el dia
¿Usando celular?
 Ninguno
 no mucho
 mucho por la noche
¿Leer libros, revistas, y otro material impreso o haciendo
 lo necesario
 mucho durante el día y noche
papeleó?
Pasatiempos/Intereses:
 Ninguno
Anote cualquier enfermedad grave del ojo, lesiones, infecciones, cirugías u otro problema significante y sus fechas aproximadamente:
 Ninguno
Anote todos los medicamentos recetados y no recetados que actualmente usa en los ojos:
 Ninguno
¿Aproximadamente cuando fue su último examen de la vista?
Ultimo doctor:
Historia Ocular de Familia: ¿Algún familiar tiene algunas de las siguientes condiciones en los ojos?  Ninguno
 cataratas
 degeneracion macular
 perdida de color en la vista
 glaucoma
 desprendimiento de la retina
 otro:
Lentes
¿Ante todo, usa lentes de contactos o lentes más?
¿Ante todo, que tipos de lentes usa?
 ninguno
 bifocales
 lentes de contacto
 visión única (todo el tiempo)
¿Usa lentes para la computadora?
 si
 los dos
 visión única (distancia)
 progresivos  lentes de computadora
¿Qué tipos de lentes de contactos usa?
¿Usa lentes para leer?
 lentes
 ninguno
 visión única (cerca/leer)
 lentes de seguridad
 lentes de deportes
 lentes de contactos blandos
 lentes de contactos multifocal blandos
 lentes de contactos duros
 lentes de contactos multifocal duros
 no
¿Usa lentes de seguridad?
 lentes para leer recetados por un oculista
 si
 no
 lentes de leer no recetados
 ninguno
¿Usa lentes de sol? (marque todo lo que corresponda)  prescripción
 polarizado
 ninguno
¿Si actualmente no usa lentes de contacto, le interesa tratarlos?
 no
¿Si si, para que usaría los lentes de contactos?
 si
 tinte
 para todos los dias
 para salir
 para deportes
 para ir a parques de atracciones
¿Esta interesado en algunos de los servicios que proporcionamos?
 lentes especiales para la condición de Keratoconus
 LASIK
 control miope
 ninguno
 lentes de contacto especiales para corneas posquirúrgicas
2
HISTORIA MÉDICA
Doctor Primario o otro doctor:
Numero de teléfono de su doctor: (
 no tiene uno
 no se acuerda
)
Fecha de su última visita con su doctor:
Revisión de los Sistemas
¿Ha experimentado o ha sido tratado por alguna de las siguientes condiciones? Circule o llene –  Ninguno
Oídos, Nariz, Garganta
problemas para escuchar, congestión nasal, hemorragias nasales, boca seca/garganta seca, apnea del sueño
la presión alta, enfermedad de corazón/ataque al corazón, infarto/AITs, dolor de pecho, enfermedad
Cardiovascular
coronaria, cardiomiopatía, arritmia, angina, palpitación, colesterol alto, trombosis
Respiratorio
asma, bronquitis, enfisema, COPD, fibrosis quistica, neumonia, tuberculosis
Genital, Riñon, Vejiga
enfermedad renal crónica, cálculos renales, micción frecuente, infección de virus urinarias
Gastrointestinal
constipación, diarrea, gástrico réflex (GERD), ictericia, nausea, vomito
tipo I diabetes, tipo II diabetes, diabetes gestacional, hipertiroidismo, hipotiroidismo, hiperglucemia,
Endocrino
enfermedad de la tumba, enfermedad de Addison, síndrome de Cushing
Músculos, Huesos, Articulaciones
distrofia muscular, osteoporosis, artritis, osteoartritis, artritis reumatoide
Piel
cáncer de la piel, lupus, acné, psoriasis, rosácea, eczema, vitíligo, celulitis
Neurológico
dolores de cabeza, migrañas, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, epilepsia, ADHD
Psiquiátrico
depresión, ansiedad, esquizofrenia, bipolar, alucinación, desorden alimenticio, insomnio
Sangre / La linfa
anemia, trastorno de plaquetas
Alergia / Inmune
alergia estacional, rinitis alérgica, fiebre del heno, alergia a los alimentos, el sida, el VIH, el lupus
Cáncer
cáncer de mama, cáncer de colon, cáncer de próstata
Otro
síndrome de parálisis cerebral, parálisis de Bell, de abajo
Detalle las lesiones o cirugías.  Ninguno
Enumere TODOS los medicamentos y el exceso de medicamentos sin receta, como vitaminas / inhaladores que esté tomando.
 Ninguno
Enumerar todas las alergias a medicamentos.  Ninguno
Altura:
Peso:
¿Está usted embarazada o amamantando?
Historia de fumadores
 nunca fumador (<100 cigs)
(Seleccionar Uno):
 fuma todos los días
 ex fumador
 si
 no
 fuma unos solos días
 fumador poco (<10cig/día)
 fuma pesado (>10cig/día)
Historia Médica Familiar: ¿Algún miembro de la familia tiene alguna de las siguientes condiciones?  Ninguno
 alta presión
 diabetes
 enfermedad del corazón
 enfermedad de tiroides
 cáncer
 lupus
 no estoy seguro
(adoptado)
Usadores de Lentes de Contactos
¿Qué tipos de lentes de contacto usa?
 diarios desechables
 desechables cada 2 semanas
 desechables cada mes
 lentes de reemplazo anuales
 Sauflon
 Clear Care
 Renu
 Marca de la Tienda
 Optifree
 Biotrue
 otro:
¿Cuánto tiempo usa los lentes de contacto por día?
 siempre
 para escuela/trabajo
Que seguido reemplaza los lentes de contactos?
 diario
¿Qué marca de lentes de contacto usa?
¿Qué tipo de solución usa?
 “los uso hasta que me molesten”
 2 semanas
 “cada unos meses”
 para deportes
 para salir
 mensualmente
 anual
 uso extendido (por la noche)
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