Dr. Aldo Saracco.
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XIII Congreso Argentino de Farmacia Hospitalaria San Juan 3, 4 y 5 de octubre de 2013 Toxicología: Una Realidad en la Guardia Importancia del botiquín toxicológico: La clave para un tratamiento oportuno Dr. Sergio Saracco Médico Toxicólogo “Sin duda todas las enfermedades son curables o incurables, según el vigor de las causas, y las disposiciones y habilidades del cuerpo. Pero si los atosigados hubiesen perdido el habla, o estuviesen borrachos, o por no querer ser librados nos encubriesen la cualidad del veneno, en tal caso, usaremos súbito de aquellas cosas que comúnmente son a cualquier tósigo útiles. Para lo cual no se hallará más general remedio que la evacuación del tósigo por los más propicios lugares antes que cobre fuerzas. De modo que, sin tardar más, conviene darles a beber aceite caliente y constreñirlos a vomitar. Más no hallándose a mano el aceite, en su lugar les daremos manteca y cocimiento de malvas, más lianza con enjundia de ganso, o algún caldo de carnes grasas con lejía de ceniza”. “Estas cosas no solo evacuarán con facilidad por vómito, sino que purgarán por abajo el veneno y harán que no exulcere los miembros por donde haya de pasar”. Dioscórides, Pedanio: De Materia Medica, siglo I. ALGUNAS CONSIDERACIONES GENERALES Intoxicaciones agudas y crónicas Gravedad de la intoxicación Médico preparado para actuar de forma inmediata Si se busca primero el antídoto se corre riesgo de muerte del paciente Tratamos intoxicados no tóxicos BASES DEL TRATAMIENTO DEL PACIENTE INTOXICADO EXPOSICIÓN Lavado piel y ojos - Dilución - Emesis - LG - Carbon Activado Catárticos - Irrigación intestinal ABSORCIÓN o LESIÓN CIRCULACIÓN Inhibidores metabolismo (ej: etanol, 4-MP) METABOLIZACIÓN Quelantes - Antídotos Inmunoterapia Multidosis de C.A. Extra-corpórea ELIMINACIÓN Detoxificación: NAC, sulfatos ORGANO BLANCO GR: O2, Azul de metileno Enzimas: Oximas Receptores: Naloxona, Flumazenil, Atropina EFECTO TÓXICO Tratamiento sintomático y Soporte Vital PROCEDIMIENTOS DE DESCONTAMINACIÓN No están exentas de riesgos En algunos casos no ha sido probada su eficacia (pacientes que han evolucionado más favorablemente que aquellos que no fueron descontaminados) Es importante evaluar la ecuación riesgo / beneficio Cuando están indicadas, la precocidad es decisiva para su eficacia ANTE TODO NO DAÑAR PROCEDIMIENTOS DE DESCONTAMINACIÓN Lavado de piel e Irrigación ocular Dilución y neutralización (GI) Remoción de tóxicos (GI) Inducción del vómito Aspiración Gástrica y Lavado Carbón Activado a dosis única Catárticos Irrigación intestinal total Experiencias en Recuperación del Material Toxico CONCENTRACION SERICA DE AMPICILINA: JARABE DE IPECA - 38% LAVADO GÁSTRICO - 32% CARBON ACTIVADO - 57% Tenenbein, Cohen, Sitar. Ann Emerg. Med. 1987 Utilización del Jarabe de Ipeca 160000 140000 120000 > 80 % 100000 80000 Prescripciones 60000 40000 20000 0 1986 1996 1999 Reportes AAPCC LAVADO GÁSTRICO El Lavado gástrico no debe realizarse de rutina sino reservarse a casos potencialmente letales. Su aplicación no muestra efectividad clínica luego de una hora. Academia Americana de Toxicología Clínica y Asociación Europea de Centros Antiveneno y de Toxicología Clínica: Documento de posición, 1997 SUSTANCIAS ADSORBENTES CARBON ACTIVADO El uso de carbón activado fue descrita por primera vez en 1785 por Lowitz Orfila, Mateu.P. Elementos de Química Aplicada a la Medicina, Farmacia y Arte, 1822 CARBÓN ACTIVADO Polvo negro insoluble, inodoro e insípido. Se obtiene por pirólisis de sustrato orgánico, sometido luego a un lavado con ácidos orgánicos y activación bajo una corriente de gas oxidante a 600-900 °C, lo que le otorga una superficie porosa de 2000 m2/gr y aumenta entre 2 y 3 veces el poder de adsorción. Actúa por “adsorción” en la luz gastrointestinal impidiendo que las sustancias ingeridas sean absorbidas y pasen a circulación sistémica. Holt LE y Holz PH. La botella Negro. Una consideración del papel de carbón vegetal en el tratamiento de las intoxicaciones en los niños. Journal of Pediatrics. 1963; 63: 306-314 CARBÓN ACTIVADO DOSIS Dosis Inicial: Adolescentes y adultos: Niños1 a 12 años: Niños < 1 año: 25 a100 gr. 25 a 50 gr. 10 a 25 gr. (1 gr/Kg de peso) Dosis seriadas: cada 2 a 4 horas: 12,5 gr. Disolver en 4 a 8 partes de agua por volumen de Carbón Activado seleccionado Suministrar lentamente, a fin de evitar el vómito Chyka PA, Seger D. Documento de posición:. Carbón Activado de dosis única Revista de Toxicología - Toxicología Clínica 1997; 35: 721-741 Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP y Vale JA. Documento de posición: Single-Dose Activado . Charcoal Toxicología Clínica 2005; 43: 61-87 CARBÓN ACTIVADO DOSIS Si se conoce la cantidad ingerida del tóxico, la dosis recomendada de carbón activado es de 10 g de carbón por cada 1 g de tóxico. Levy G y T. Tsuchiya Efecto del carbón activado en la absorción de la aspirina en el hombre. Parte 1. Farmacología y Terapéutica Clínica . 1972; 13: 317-22 Neuvonen PJ. Farmacocinética Clínica de carbón activado por vía oral en las intoxicaciones agudas. Farmacocinética Clínica . 1982; 7: 465-489 CARBÓN ACTIVADO Máxima eficacia: dentro de los 30 minutos de la ingesta del tóxico. (reducción del 84% de la biodisponibilidad de tóxico). Si la evacuación gástrica es lenta, puede ser efectivo hasta 2 horas después de la ingesta. Por acción anticolinérgica, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, aspirina Formas de liberación tetardada. Osterhoudt KC, Alpern ER, Durbin D, F Nadel, Henretig FM. El carbón activado administración en un servicio de urgencias pediátricas. Atención de Emergencia Pediátrica . 2004; 20:493-498 CARBÓN ACTIVADO Efectividad en función del tiempo Tendencias en la Práctica CARBÓN SUPERACTIVADO Superficie de adsorción 2 veces mayor = menor volumen a administrar. Más agradable al paladar. Mayor tolerabilidad. Alternativa para la administración prehospitalaria. (Roberts et al. Acad.Emerg Med 1997, Cooney D Vet Hum Toxicol 1995, Burns M Acad Emerg Med 1998) CARBÓN ACTIVADO Varios ensayos clínicos soportan la indicación del CA sin vaciamiento gástrico. (Merigian et al, Bosse el al. Pond.et al) Se enfatiza el rol del Carbón Activado como única intervención en la gran mayoría de los casos en niños. (Burns M Curr Opin Pediatr, 2000) CARBÓN ACTIVADO CONTRAINDICACIONES Ingesta de compuestos insolubles en agua Ingesta de cáusticos Ingesta de alcoholes Ingesta de cianuro Ingesta de metales pesados Ingesta de sales de hierro Ingesta de la mayoría de los disolventes Cuando se deba administrar previamente un antídoto Corby DG, Fiser RH, Decker WJ. Re-evaluación del uso de carbón activado en el tratamiento de la intoxicación aguda. Clínicas Pediátricas de Norteamérica .1970, 17: 545-556 Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP y Vale JA. Documento de posición: Single-Dose Activado . Charcoal Toxicología Clínica 2005; 43: 61-87 CARBÓN ACTIVADO Sabor Agradable De los agentes que se han probado para mejorar su sabor y la tolerancia para ingerirlo (jarabe con sabor a cereza, leche chocolota, Coca Cola®, jugo de naranja, sorbitol y agua), la mayoría no empeoran sus propiedades adsortivas, con excepción de los helados, y únicamente las bebidas cola (50%) y la leche con chocolate (39%) parecen mejorar sus aspectos organolépticos y gustativos. Dagnone D, Matsui D, Rieder MJ Assesment of the palatability of vehicles for activated charcoal in pediatric volunteers Pediatr Emerg Care 2002: 18 (1): 19-21. Gaudreault P. Activated charcoal revisited. Clin Ped Emerg Med. 2005;6:76–80. CARBÓN ACTIVADO La administración de Carbón Activado es una terapia de primera línea para los pacientes que ingieren dosis potencialmente tóxica de un agente adsorbible hasta una hora después de la ingestión. Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP y Vale JA. Documento de posición: Single-Dose Activado . Charcoal Toxicología Clínica 2005; 43: 61-87 Estudios de Eficacia Clínica Comparativa No hay diferencias significativas en tiempo de internación, estadía en UTI, tiempo de Intubación entre pacientes que fueron tratados con Jarabe de Ipeca, con Lavado Gástrico o con Carbón Activado solo. Mayores complicaciones en casos sometidos a Vaciamiento Gástrico. Merigian, Woddard, Hedges, Roberts. Am J Emerg Med, 1990 Otras consideraciones Todo agente tóxico que está disponible para ser extraído por LG también lo está para ser adsorbido por el CA, excepto los agentes tóxicos que no se adsorben al carbón. Ante ingesta masiva, la administración de una dosis adicional de CA (para alcanzar proporción 10:1) puede ser una alternativa al LG, sumado a que el LG puede facilitar el pasaje al intestino delgado. G. Randall Bond, “The role of activated charcoal and gastric emptying in gastrointestinal decontamination: A state-of-the-art review”, Ann Emerg Med, 39:3, March 2002 Otras consideraciones El LG demora el uso del CA y la irrigación intestinal completa. Ninguna combinación de vaciamiento gástrico y carbón activado ha mostrado mayores beneficios que la administración de CA solo. G. Randall Bond, “The role of activated charcoal and gastric emptying in gastrointestinal decontamination: A state-of-the-art review”, Ann Emerg Med, 39:3, March 2002 ANTÍDOTO Sustancia capaz de aumentar la Dosis Letal 50 de un tóxico, sea que se administre antes, conjuntamente o después del mismo. (Krenzelok y Leikin) ANTÍDOTOS CONSIDERACIONES GENERALES Sustancia utilizada para contrarrestar las acciones tóxicas de un xenobiótico específico. Se dispone de antídotos específicos para muy pocos tóxicos (< 2%) No se deben usar indiscriminadamente ANTÍDOTO RESKT CARBÓN ACTIVADO Dosis múltiple Requiere Sustancia poco ligada a las proteínas o formulaciones de “liberación “ prolongada”” Sustancias conocidas que se fijan al carbón Integridad del intestino Lim DT, Singh P, Nourtsis S, Cruz RD. La absorción, la inhibición, y la mejora de eliminación de comprimidos de teofilina de liberación sostenida de carbón activado por vía oral. Anales de Medicina de Emergencia . 1986; 15: 1303-1307 CARBÓN ACTIVADO Dosis múltiple Indicaciones: Para aumentar la eliminación de ciertas drogas: carbamazepina, dapsona, fenobarbital, teofilina y quinina. Mecanismos propuestos: Interrupción de la recirculación enterohepática, Adsorción de drogas secretadas a la luz intestinal, etc. Veerman M, Espejo MG, Christophe MA, Caballero M. El uso de carbón activado para reducir elevada concentración sérica de fenobarbital en un recién nacido. Toxicología Clínica . 1991, 29:53- 58 ANTÍDOTO - Paracetamol - Orgafosforados y carbamatos - Organofosforados - Metahemoglobinemias - Liberación extra-piramidal - Hierro - Metales - Plomo - Metanol y etilenoglicol - Benzodiazepínicos - Cianuros - “ - “ - Opioides - Cumarínicos - N-Acetilcisteína - Atropina - Pralidoxima - Azul de Metileno - Biperideno - Deferoxamina - Dimecaprol (BAL) - EDTA cálcico - Etanol - Flumazenil - Hidroxocobalamina - Hiposulfito de Sodio - Nitrito de Sodio - Naloxona - Fitomenadiona (Vit. K1) Antídotos Reconocidos como Medicamentos Esenciales Específicos No específicos Carbón activado – A1 Atropina – A1 Etanol – A1 Oxígeno – A1 Pralidoxima – B2 Fomepizol ó 4-metilpirazol – A1 Piridoxina (B6) – A2 Glucagon – A1 Naloxona – A1 Tiamina (B1) – NE N-Acetilcisteína – B1 Azul de metileno – A1 Ácido ascórbico – NE Gluconato de calcio – A1 Hidroxicobalamina – A1 Edetato sódico cálcico – C2 Nitrito de sodio – A1 Biperdideno – NE Penicilamina – C3 Tiosulfato de sodio – A1 Lorazepan – NE Deferoxamina – B1 FAB antidigoxina – A1 Dimercaprol (BAL) – C3 Fisostigmina – A1 Fitomenadiona – C1 Flumazenil – B1 Almidón – A3 A (disponibilidad inmediata, 30 minutos), B (disponibilidad en dos horas), C (disponibilidad en 6 horas), NE (no evaluado) 1 (eficacia reconocida), 2 (eficacia dudosa pero uso generalizado), 3 (eficacia cuestionable) Combined Evidente-Based Literature Analysis and Consensus Guideline for Stocking of Emergecy Antidotes in the Unites States.2000. OMS. Lista de drogas esenciales. 11ra. Edición. 1999. Guía para la selección de medicamentos Para un botiquín toxicológico de emergencia, Ministerio de Salud, Argentina, Res: 126/1998. OMS. International Programme on Chemical Safety (IPCS), 1996.. En Toda Intoxicación… El éxito depende de una atención correcta, en el momento oportuno Muchas Gracias Dr. Sergio Saracco Médico Toxicólogo [email protected]
