declaración responsable

ANEXO IV
DECLARACIÓN RESPONSABLE
ORDEN 539/2011, DE 11 DE FEBRERO
Don/Doña___________NNNM,N,MN,MN,MN,MN,MN,MN,M__________________________
 Documento Nacional de Identidad nº _______________________________________
 Tarjeta de identificación de extranjeros nº ____________________________________
 Pasaporte nº ____________________________________________________________
(Señalar lo que proceda)
inscrito en las pruebas para la obtención del título de Bachiller destinadas a personas mayores
de veinte años en la Comunidad de Madrid, en la convocatoria de 2016.
DECLARO QUE:
1. No me encuentro en posesión del título de Bachiller
2. No me hallo matriculado en enseñanzas oficiales de Bachillerato en el presente curso
3. No participo en los ejercicios de aquellas materias que ya he superado con
anterioridad.
Nota: el incumplimiento de estos requisitos y condiciones conllevará la anulación de la
inscripción en la correspondiente convocatoria y de los resultados académicos obtenidos.
En San Fernando de Henares, a______ de ______________________de 201___
Fdo: _________________________________