Síndrome Compartimental Secundario a Fibrinolisis. Cuidados

[Index FAC] [Index CCVC]
Enfermería Cardiovascular/Cardiovascular Nursing
Síndrome Compartimental Secundario a Fibrinolisis.
Cuidados de Enfermería
Sierto Díaz E., Arantón Areosa L., Arcos Fuentes C.,
Linares Ocampo P., Díaz Seoane Beatriz, Eguren Llera P.
Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide.
Ferrol, A Coruña, España.
Introducción: El uso de Fibrinolíticos en el Infarto Agudo de Miocardio no está exento de posibles
complicaciones; el Síndrome Compartimental, (grupo de signos y síntomas, que resultan de la presión
incrementada en un espacio limitado, comprometiendo la circulación y la función del tejido en ese
espacio), aunque poco frecuente, es de consecuencias potencialmente fatales, (necrosis, amputación de la
extremidad afectada, exitus). El papel de enfermería es trascendental en la vigilancia y detección precoz,
así como a la hora de planificar y administrar los cuidados de enfermería necesarios para su prevención y
tratamiento.
Objetivo: Dar a conocer la importancia de esta patología, como posible complicación del tratamiento
fibrinolítico, y establecer las medidas oportunas para adecuar el plan de cuidados del paciente con IAM
fibrinolisado, de forma que garantice la identificación precoz y la asistencia adecuada.
Metodología: Estudio analítico descriptivo. El personal de enfermería de UCI, forma un grupo de trabajo,
que utilizando la técnica del grupo nominal, elabora y establece un plan de cuidados adecuado y
estandarizado que posibilite la detección precoz y el abordaje eficaz, partiendo del caso clínico de un
paciente con IAM, que tras fibrinolisis, presenta Síndrome Compartimental en el brazo derecho.
Resultados: Se establecen los signos y síntomas que deben orientarnos hacia la sospecha de inminente
desarrollo de Síndrome Compartimental, así como aquellos cuidados que debemos planificar y administrar
para evitar, identificar y/o tratar dicha complicación dentro del plan de cuidados integral.
Conclusión: El Síndrome Compartimental no suele ser tenido en cuenta como posible complicación en los
pacientes fibrinolisados, sin embargo la importancia y severidad de dicha complicación así lo aconsejan; La
planificación de cuidados de enfermería abordada de forma integral, permite la vigilancia y administración
al paciente de los cuidados necesarios para minimizar los riesgos y garantizar una asistencia adecuada y
de calidad.
INTRODUCCIÓN
El uso de Fibrinolíticos en el Infarto Agudo de Miocardio (IAM), ha demostrado ampliamente su eficacia,
por lo que es una técnica común en las UCI de todo el mundo; Se trata de un procedimiento que aunque
no exento de riesgos, proporciona grandes beneficios a los pacientes sometidos al mismo, especialmente
cuando se instaura el tratamiento de forma precoz.
El IAM sobreviene tras la oclusión de una arteria coronaria, producida por aterosclerosis y/o por un émbolo
procedente del sistema vascular, reduciéndose el flujo coronario en una zona del miocardio durante un
tiempo suficiente, para producir necrosis miocárdica. La aparición del IAM se caracteriza por un dolor
torácico opresivo, que se puede irradiar al brazo izquierdo, al cuello o al epigastrio. Los signos típicos son
dolor, palidez, sudoración fría, ansiedad, taquicardia, pulso difícilmente perceptible, hipotensión, arritmias
cardiacas y signos electrocardiográficos de elevación del segmento ST y onda Q. Los estudios de
laboratorio suelen mostrar aumento de la velocidad de sedimentación, leucocitosis y elevación de la
4to. Congreso Virtual de Cardiología - 4th. Virtual Congress of Cardiology
concentración plasmática de creatinfosfoquinasa, lactato deshidrogenasa, transaminasa glutámicooxalacética y troponina. Las posibles consecuencias o complicaciones del IAM son el embolismo pulmonar
o sistémico, el edema pulmonar, shock cardiogénico y la parada cardíaca.
La Fibrinolisis se define como la lisis de trombos situados en el árbol coronario mediante la administración
de fármacos fibrinolíticos. El mecanismo de acción de dichos fármacos se basa en la activación del
plasminógeno, ocasionando la lisis del trombo y permitiendo la reperfusión miocárdica, por lo que reduce
el área de músculo cardiaco necrosado, disminuyendo la morbimortalidad.
Especialmente importante, será el papel que representa el personal de enfermería en el seguimiento de
estos pacientes, por lo que se requiere un profundo conocimiento de este tipo de tratamientos y sus
complicaciones, a fin de optimizar la administración, aumentando su eficacia y disminuyendo o detectando
precozmente sus posibles complicaciones, entre las que destacaríamos:
z
z
z
z
Hemorragias de gravedad variable (hemorragia cerebral, hematuria, hemoptisis, gingivorragias...)
Arritmias de reperfusión (Extrasístoles Ventriculares, Ritmo idioventricular acelerado, Taquicardia
ventricular autolimitada, Fibrilación ventricular)
Reacciones anafilácticas (exantema, fiebre y temblor)
Síndrome Taquicardia – Hipotensión
Otra complicación de importantes repercusiones cuando aparece, es el Síndrome Compartimental, que
consiste en un grupo de signos y síntomas, que resultan de la presión incrementada en un espacio
limitado, comprometiendo la circulación y la función del tejido en ese espacio. Se trata de una
complicación poco frecuente, pero de consecuencias potencialmente fatales, (desde necrosis, con
amputación de la extremidad afectada, a exitus del paciente), que en ese momento no teníamos incluida
en nuestro plan de cuidados estándar de IAM. Al igual que en el resto de posibles complicaciones, la
vigilancia y el reconocimiento precoz de los síntomas, son imperativos para que pueda instaurarse el
tratamiento y los cuidados adecuados que eviten un desenlace fatal. El papel de enfermería es pues, como
decíamos trascendental, tanto en la vigilancia y detección precoz, como a la hora de planificar y
administrar los cuidados de enfermería necesarios para su prevención y tratamiento.
OBJETIVO
Dar a conocer la importancia de esta patología, como posible complicación del tratamiento fibrinolítico, ¿de
que forma afecta al paciente? y sus posibles consecuencias; Además de establecer las medidas oportunas
para adecuar el plan de cuidados del paciente con IAM fibrinolisado, de forma que garantice la
identificación precoz y la planificación de los cuidados adecuados.
METODOLOGÍA
Estudio analítico descriptivo por el que se desarrolla un plan de cuidados integral, a partir del caso clínico
de un paciente con diagnóstico de IAM, que tras fibrinolisis, presenta Síndrome Compartimental en el
miembro superior derecho.
Se realiza búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos biomédicas : MEDLINE (PubMed),
CUIDEN, IME, LILACS-BIREME, INFOMED, AIM y BIOETHICSLINE. Las palabras clave y términos de
búsqueda (MeSH Terms/Subjec Terms) utilizados han sido: síndrome compartimental, complicaciones
fibrinolisis, tratamiento fibrinolítico, fibrinolisis, fibrinolíticos, trombolisis, trombolíticos y sus traducciones
al inglés. Tanto para la búsqueda, como para la combinación apropiada de los términos, hemos estado
asistidos por el personal experto del Servicio de Biblioteca y de la Unidad de Investigación de nuestro
hospital. Independientemente, también se realizaron búsquedas de información en las páginas web de
revistas on-line y sociedades médicas de urgencias/emergencias, cardiología, medicina intensiva y
cuidados críticos. De la bibliografía recopilada se seleccionan aquellos artículos que a juicio del equipo
investigador son más representativos.
4to. Congreso Virtual de Cardiología - 4th. Virtual Congress of Cardiology
Se crea, paralelamente, un grupo de trabajo formado por personal de enfermería de UCI, que utilizando
como metodología de trabajo, la técnica del grupo nominal, elabora y establece un plan de cuidados
adecuado y estandarizado que posibilite la detección precoz y el abordaje adecuados.
RESULTADOS
El Síndrome Compartimental, como decíamos, es la consecuencia de un aumento de la presión en un
espacio limitado, pudiendo comprometerse la circulación y la función del tejido en ese espacio. Los husos
de fibras musculares están envueltos en una fina capa llamada fascia, que no es distendible y que a su vez
engloba al músculo completo, por lo que cualquier condición que cause aumento de la presión tisular
dentro de ese espacio limitado puede llevar a esta patología; Dicho aumento del volumen
intracompartimental, suele ser debido a edema o hemorragia, comprometiendo la microcirculación y la
función de los tejidos internos, dando como resultado, isquemia del tejido, necrosis y daño nervioso.
El diagnóstico clínico es difícil sobre todo en pacientes intubados o embotados; desafortunadamente los
signos y síntomas, pasan en ocasiones inadvertidos por la propia sintomatología del proceso de base. En
principio será importante identificar cualquier cambio inexplicable en el estado de los tejidos blandos
(tumefacción) o en la intensidad de dolor referido en las extremidades; así vigilaremos principalmente
signos como la aparición de dolor espontáneo (incluso con miembros inmovilizados), pérdida de función
motriz de la extremidad, dolor a la movilidad pasiva, aparición de hemorragia o hematoma pulsátil que
aumenta rápidamente, deformidad de alguna extremidad, isquemia distal, piel brillante y tensa,
hormigueo, sensación de adormecimiento y cambios en la percepción de la temperatura de las
extremidades y dedos, parestesias, alteraciones de la microcirculación capilar (aunque puede conservar
pulsos), o palidez de la extremidad (aunque es más frecuente encontrarnos con enrojecimiento y
cianosis).
Para completar el diagnóstico del Síndrome Compartimental, habrá que recurrir a la medición de la presión
del compartimento, insertando una aguja conectada a una escala de presión (valores mayores de 30
mmHg, se consideran indicación de fasciotomía). Una vez detectados los síntomas, debe instaurarse
tratamiento en las primeras 8 horas; el cual tiene la misión de restaurar la presión normal del
compartimento y restablecer la perfusión. La fasciotomía, es la técnica quirúrgica usada para abrir los
compartimentos de la fascia y aliviar la presión, eliminando el tejido necrótico o no viable y permitiendo
que la lesión permanezca abierta hasta que se normalicen las presiones. Si la actuación ha sido oportuna,
el pronóstico para la recuperación de músculos y nervios es excelente, sin embargo, en ocasiones, la
presión alcanzada ha ocasionado daños importantes, por lo que no conseguimos eliminar las
complicaciones mórbidas del síndrome compartimental, ocurriendo daños isquémicos irreversibles
(parálisis, necrosis, amputación...). Como referíamos, es primordial la detección e instauración precoz del
tratamiento.
Los cuidados que ocasiona una fasciotomía son los propios de una herida abierta, debiendo vigilar la
aparición de signos de infección, signos de necrosis, parálisis, reducción de la longitud del miembro. Es
primordial controlar la perfusión tisular distal de la extremidad y valorar el nivel de dolor, ya que podría
indicar que la fasciotomía no ha sido totalmente resolutiva. Una vez establecidos los signos y síntomas que
deben orientarnos hacia la sospecha de inminente desarrollo de Síndrome Compartimental, debemos
planificar aquellas acciones encaminadas a la detección precoz del proceso y los cuidados precisos para su
adecuada resolución. El plan de cuidados integral del paciente ingresado en UCI con diagnóstico clínico de
IAM y tratado con fibrinolíticos, debe incluir estos aspectos.
Descripción del Caso Clínico
Paciente Varón de 74 años de edad, con antecedentes de: Diabetes Mellitus, EPOC, Hipercolesterolemia,
Bloqueo Aurículo – ventricular 2º grado Mobitz II, Portador de marcapasos definitivo, Accidente cerebro
vascular con recuperación completa, Tuberculosis pulmonar en la juventud, Obesidad y Ex fumador, que
ingresa por cuadro de dolor torácico, que se diagnostica de IAM, instaurándose terapia fibrinolitica con
Tenecteplasa, además de anticoagulación con Heparina IV, antiagregantes plaquetarios por vía oral,
analgésicos y otros fármacos.
4to. Congreso Virtual de Cardiología - 4th. Virtual Congress of Cardiology
Pasadas 20 horas, el paciente refiere dolor en el miembro superior derecho, observándose a la
exploración, tumefacción, dolor a la movilización pasiva y flictenas (pulsos distales y sensibilidad
conservadas); Se realiza Eco-Doppler con el siguiente resultado: "colección hemática a nivel cubital
anterior"; Por lo que se decide fasciotomía de urgencia en quirófano, para liberar y desbridar la zona. Se
establecen a partir de ese momento, controles de sangrado, coloración, movilidad de dedos y relleno
capilar, en el miembro afectado, así como los cuidados típicos de cualquier herida abierta
Figura 1: Inicio de fasciotomía.
Figura 2: Zona de extravasación perfectamente
limitada.
4to. Congreso Virtual de Cardiología - 4th. Virtual Congress of Cardiology
Figura 3: Liberación de la presión del compartimento.
Figura 4: Fasciotomía finalizada
4to. Congreso Virtual de Cardiología - 4th. Virtual Congress of Cardiology
Figura 5: Estado del brazo tras la intervención
El paciente presenta abundantes pérdidas sero-hemáticas por la herida quirúrgica, sobre todo en las
primeras 36 horas post - intervención, con repercusión analítica por lo que se realiza transfusión. Sin otros
datos relevantes en su evolución, ésta ha sido favorable, por lo que se traslada a la planta de Medicina
Interna a los 7 días de su ingreso en UCI.
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMRÍA
Formular Diagnósticos enfermeros requiere hacer un análisis de la situación del paciente, sintetizar los
hallazgos más importantes y exactitud al interpretar y dar sentido a los datos clínicos observados. Es un
proceso de pensamiento crítico, que nos permite (capacita) para tomar decisiones sobre los resultados que
deseamos obtener y las intervenciones necesarias para lograrlos.
El uso de un lenguaje diagnóstico validado y estandarizado nos proporciona un marco común de
referencia, por ello debe ser fácilmente comprensible para todos los miembros del equipo de salud. En
nuestro caso, a la hora de desarrollar el proceso de atención de enfermería, contamos con el aplicativo
informático de planificación de cuidados "GACELA", en el que están codificados todas y cada una de las
opciones posibles, tanto diagnósticos enfermeros, como factores de relación, objetivos, complicaciones y
actividades de enfermería, partiendo de la taxonomía diagnóstica de la North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA) y aplicando el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson,
El grupo de trabajo, establece un plan de cuidados estándar para un paciente tipo que ingresa en UCI con
Diagnóstico clínico de IAM. A partir de dicho plan estándar, se individualiza el plan de cuidados, en función
de las características y circunstancias de cada paciente concreto, accediendo a la base de datos general e
incorporando aquellos aspectos que sea menester y eliminando aquellos otros que no se ajusten al
paciente que se vaya a tratar, facilitando de esta forma la consecución de un plan de cuidados integral.
Contribuimos además a la optimización del tiempo de enfermería, ya que permite realizar el plan de
cuidados con menos esfuerzo y en menor tiempo, pero sin perder efectividad.
CONCLUSIÓN
Por ser inusual, el Síndrome Compartimental no suele ser tenido en cuenta como posible complicación en
los pacientes fibrinolisados, sin embargo la bibliografía muestra la importancia y severidad de dicha
complicación; Por ello la planificación de cuidados de enfermería, debe ser abordada de forma integral,
permitiendo y posibilitando la administración al paciente de todos los cuidados necesarios para minimizar
los riesgos y garantizar una asistencia adecuada y de calidad.
4to. Congreso Virtual de Cardiología - 4th. Virtual Congress of Cardiology
La estandarización del plan de cuidados facilita su aplicación de forma más rápida, cómoda y segura,
permitiendo individualizar los cuidados en función de las circunstancias particulares de cada enfermo.
Tabla 1: Plan de cuidados (1º parte)
4to. Congreso Virtual de Cardiología - 4th. Virtual Congress of Cardiology
Tabla 2: Plan de cuidados (2º parte)
Nunca debemos olvidar que:
"Cualquier plan de cuidados solo es bueno (y beneficioso para el paciente) en la medida en que
lo es, la enfermera que lo pone en práctica, administrando cuidados."
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
ALVAREZ BUENO M, VERA ALMAZÓN A, RODRÍGUEZ GARCÍA JJ, FERRIZ MARTÍN JA, GARCÍA PAREDES T,
GARCÍA ALCÁNTARA A, Y GRUPO PROYECTO ARIAM. ARIAM. Concepto, Desarrollo y objetivos. Med
Intensiva 1999;23(7):273-279
BURNSIDE MD, COSTELLO J, ANGELASTRO N, BLANKENSHIP J. Forearm compartment síndrome following
thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Clin Cardiol 1994;17:345-357
ESTEBAN A, MARTÍN C. Manual de Cuidados Intensivos para Enfermería. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica;
1997
HAY SM, ALLEN MJ, BARNES MR. Acute compartment syndromes resulting from anticoagulant treatment.
BMJ 1992;305:1474-1475
HERNÁNDEZ HERNÁNDEZ F, SANZ GARCÍA RM, SÁNCHEZ SÁNCHEZ V. Enfermedad Coronaria en ACEDO
GUTIERREZ MS, BARRIOS BLANDINO A, DÍAZ SIMÓN R, ORCHE GALINDO S, CRUZ GARCIA RM. Manual de
diagnóstico y terapéutica medica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid 1998.
HETTIARATCHY S, KANF N, HEMSLEY C, POWEL B. Spontaneous compartment síndrome after thrombolytic
therapy. JR Soc Med 1999;92:471-472
JONSON M, BULECHEK G, McCLOSKEY DOCHTERMAN J, MAAS M, MOORHEAD S. Diagnósticos Enfermeros,
resultados e Intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC Y NIC. Ed Elsevier Science (Harcourt – Mosby)
Madrid 2002.
LUIS RODRIGO MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. Masson. Barcelona 2002.
MATTHEW P, ROSEN R, ADELMAN M. Compartment syndrome complicating lower extremity thrombolysis.
JVIR 1999;10:1075-1082
MIRALLES L. Papel de Enfermería en el tratamiento trombolítico del infarto agudo de Miocardio. Enferm
Intensiva 1993;4:73-78
MOLINA DOMINGUEZ E. Síndrome compartimental secundario en el paciente politraumatzado. REMI 2002;2
(12):516
4to. Congreso Virtual de Cardiología - 4th. Virtual Congress of Cardiology
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
OVELLET E. Compartment syndromes in obtunded patients. Hand Clinics 1998;14(3)
RODRÍGUEZ MONDEJAR JJ, CLAVEL AMO M, CEVIDANES LARA MM, SANCHEZ RUIZ J, DÍAZ CHICANO JF,
VALBUENA MOYA RM, GRUPO ARIAM. Medición de tiempos en la atención al paciente con infarto agudo de
miocardio en una UCI polivalente: Estudio de evaluación y mejora. Enferm Intensiva 2000; 11(2):59-65
RUDOFF J, EBNER S, CLIFFORD C. Limb-compartment syndrome with thrombolysis. Am Heart J 1994; 12671268
SANCHEZ ALVAREZ CM, ESCRIBANO REY C, FRAGA LAMAS A, NISTAL FRANGUEIRA M. Fibrinolisis coronaria:
cuidados de calidad. Enferm Intensiva 1996;7:9-16
SEGAL L, ADAIR D, Compartment syndrome of the triceps as a complication of thrombolytic therapy.
Orthopedics 1990;13(1):90-92
TEMBLAY LN, FELICIANO DV, ROZYCJI CS. Secondary extremity compartiment syndrome. J Trauma 2002;
53:833-837
The GUSTO (Global Utilization of Streptokinase and Tpa for Occluded Coronary Arteries) Angiographic
investigators. The effects of tissue plaminogen activator, streptokinase or both on coronary patency,
ventricular funtion, and survival after acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329:1615-22
Publicación: Octubre 2005
Tope
Preguntas, aportes y comentarios serán respondidos por los
autores a través de la lista de Enfermería Cardiovascular
Llene los campos del formulario y oprima el botón "Enviar"
Preguntas, aportes o
comentarios:
Nombre y apellido:
País: Argentina
Dirección de E-Mail:
Enviar
Borrar
Dr. Diego Esandi
Co-Presidente
Comité Científico
Dra. Silvia Nanfara
Co-Presidente
Comité Científico
Prof. Dr. Armando Pacher
Presidente
Comité Técnico/Organizador
Correo electrónico
Correo electrónico
Correo electrónico
©1994-2005
CETIFAC - Bioingeniería UNER
Webmaster Actualización: 24-oct-05
4to. Congreso Virtual de Cardiología - 4th. Virtual Congress of Cardiology