tratamiento: cirugia axila
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TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA DURANTE EL EMBARAZO Cristina Saura Centro de Cáncer de Mama 11-Nov-2014 RESÚMEN •CONSIDERACIONES PREVIAS •EPIDEMIOLOGÍA •DIAGNÓSTICO •TRATAMIENTO •SERIES DE CASOS •Grupo Alemán •Grupo Vall d’Hebrón •CONCLUSIONES PARTICULARIDADES DE LA SESIÓN •RETO TERAPÉUTICO -1 enfermedad con 2 vidas en juego •EVIDENCIA CIENTÍFICA LIMITADA -Entidad poco frecuente -Exclusión de las pacientes embarazadas en todos los ensayos clínicos -Evidencia basada cientifica limitada aunque en aumento -Referencias bibliográficas antiguas EPIDEMIOLOGÍA •CM durante el embarazo ≈ 1/1000 embarazos (cáncer de mama, cervix y melanoma los más frecuentes seguidos de neoplasias hematológicas) •Con el retraso progresivo de la maternidad se anticipa que la incidencia de CM diagnosticado durante el embarazo pueda aumentar en el futuro Stephanie N Vital Stat Rep 2008 Stensheim H. J Clin Oncol 2009 DIAGNÓSTICO: EXPLORACIÓN FÍSICA MOTIVO DE CONSULTA MÁS FRECUENTE: Autopalpación de masa en la mama DIFICULTAD DEL DIAGNÓSTICO: ESTADIO MÁS AVANZADO DEL CM (T Y N) ↑ Tamaño mamario durante la gestación ↑Densidad mamaria durante la gestación ↓ Sospecha del médico y paciente •TODA MASA PALPABLE QUE PERSISTE >2 SEMANAS EN PACIENTE EMBARAZADA DEBE INVESTIGARSE, AUNQUE EL 80% DE BIOPSIAS SEAN DE LESIONES BENIGNAS •CONTROL RADIOLÓGICO EN EMBARAZADAS NO SIRVE: MAYORIA DE LESIONES BENIGNAS CRECEN Collins J et al, J Reprod Med, 1995, 49: 785-88 PRONÓSTICO CM DURANTE EMBARAZO-LACTANCIA Stensheim et al, J Clin Oncol 2009 DIAGNÓSTICO: CARACTERISTICAS TUMORES EN EL EMBARAZO DIAGNÓSTICO DE TUMORES MÁS GRANDES Y CON MÁS AFECTACIÓN GANGLIONAR (53-71%) QUE PACIENTES DE LA MISMA EDAD NO EMBARAZADAS CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS SIMILARES A LAS DE PACIENTES NO EMBARAZADAS < 35 AÑOS: • Ca ductal (70-100%) •Características de agresividad: •Grado III (40-95%) •Invasión linfovascular •Negatividad de receptores •Resultados de HER2 no concluyentes: •Algunas series reportan hasta el 42% positividad DIAGNÓSTICO MÁS TARDÍO PRONÓSTICO QUE “TOCA” POR EDAD Amant et al. Lancet 2012, 379; 570-9 DIAGNÓSTICO: PRUEBAS RADIOLÓGICAS MAMOGRAFÍA -Indicada con protección abdominal -Aporta información que no da la ecografía -Sensibilidad inferior a la población general: 63-90% -6 -Segura para el feto: exposición del feto a radiación: 4 x 10 Gy Aumento de malformaciones, retraso de crecimiento intrauterino o aborto ≥ 0.05 Gy en la hipótesis más conservadora (hasta 0.1- 0.2 Gy) Brent R et al. Seminars in Oncology, 1989; 16:347-368 DIAGNÓSTICO: PRUEBAS RADIOLÓGICAS ECOGRAFÍA: -Indicada, sin riesgo de irradiación fetal: -Capacidad de diferenciar lesión sólida vs quística (Sensibilidada 97%) -Útil en estadiaje de mama y axila -Útil para valoración de respuesta a tratamiento neoadyuvante Liberman et al. Radiology, 1994;191: 245-48 DIAGNÓSTICO: PRUEBAS RADIOLÓGICAS RM MAMARIA: -Evitarla si es posible durante el embarazo -Datos con el uso de gadolinio, categoría C FDA (atraviesa placenta) -Si es imprescindible se puede hacer sin contraste NCCN guidelines, v.2012 DIAGNÓSTICO: BIOPSIA -Avisar al Patólogo que la muestra procede de una paciente gestante -PAAF: sin complicaciones pero: - No posibilidad de determinación de IHQ - Falsos positivos -CORE BIOPSIA: segura, técnica de elección: -Sólo 1 caso reportado de fístula de leche post biopsia Schackmuth et al, AJR An J Roentgenol 1993: 161: 961-2 DIAGNÓSTICO: PRUEBAS RADIOLÓGICAS ESTUDIO DE EXTENSIÓN: Guiado por el estadiaje clínico, personalizado para evitar riesgos de exposición a la radiación fetal: T1-T2 y N-AG que incluya hemograma, función renal y hepática -RxTx con protección abdominal >T3 o N+: añadir -Ecografía abdominal -RM sin contraste de torax y/o columna: según sospecha clínica y si va a implicar cambios en el manejo terapéutico NCCN guidelines, v.2012 TRATAMIENTO PROFESIONALES IMPLICADOS Once the diagnosis of cancer during pregnancy is confirmed, we recommend referring the patient to an institution with expertise in dealing with such cases and possibly involving her partner and family in the decision making process. Patients should be managed within a multidisciplinary team which includes an obstetrician and a neonatologist in addition to the oncology team in order to adequately evaluate potential maternal benefits and possible fetal •PACIENTE risk / FAMILIA •GINECOLOGIA •OBSTETRICIA •CIRUGÍA •ONCOLOGIA MEDICA •ONCOLOGIA RADIOTERAPICA •NEONATOLOGIA ESMO GUIDELINES 2013 DECISIONES A TOMAR •CONTINUACIÓN O NO CON EL EMBARAZO •SECUENCIA TEMPORAL DEL TRATAMIENTO ABORTO MUY DIFICIL DE ANALIZAR SU PAPEL: -Pocos datos en la literatura -Información difícil de recoger -Sesgo de publicación -Motivos éticos / religiosos NO HAY AUMENTO DE SUPERVIVENCIA DEL CM POR ESTA INTERVENCIÓN REPORTADOS EN LA LITERATURA EN ALGUNAS SERIES SE DEMUESTRA UN EFECTO DETRIMENTAL, pero no ajustado por estadio de la enfermedad ELECCIÓN PERSONAL Nugent et al, Arch Surg 1985; 120: 1221-24 Zemlickis et al, Am J Obstet Gynecol 1992; 166:781-87 Amant et al. Lancet 2012, 379; 570-9 TRATAMIENTO: CIRUGIA MAMA •OBJETIVO: TRATAMIENTO ÓPTIMO PARA EL CM CON ALGUNAS MODIFICACIONES PARA PROTEGER EL FETO •LA CIRUGÍA SOBRE LA MAMA Y LA AXILA PUEDE REALIZARSE CON SEGURIDAD EN CUALQUIER TRIMESTRE DEL EMBARAZO CON SOPORTE Y CONTROL ESPECÍFICO DE ANESTESIA Y OBSTETRICIA •MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA: Técnica de elección en series iniciales Evita RT posterior Frecuencia de tumores localmente avanzados Reconstrucción debe posponerse hasta después del embarazo •CIRUGÍA CONSERVADORA: Valorar en función del momento de embarazo Sin problemas en 3º trimestre, valorar según tratamiento adyuvante previsto en 1º ó 2º trimestre QT neoadyuvante aceptada como tratamiento para intentar reducción del tamaño tumoral y valorar CIR conservadora posteriormente Keleher et al. J Am Coll Surg. 2001, 194:54-64 TRATAMIENTO: CIRUGIA MAMA DFS os Kuerer et al. Breast J. 1998;4, 171-176 TRATAMIENTO: CIRUGIA AXILA OBJETIVO: TRATAMIENTO ÓPTIMO PARA EL CM CON ALGUNAS MODIFICACIONES PARA PROTEGER EL FETO DESCONOCEMOS SI EL DRENAJE LINFÁTICO EN PACIENTES EMBARAZADAS ES DIFERENTE. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL GC NO REPORTADAS EN LA LITERATURA LINFADENECTOMIA AXILAR: •Técnica de elección GANGLIO CENTINELA: •Individualizar la indicación •En caso de hacerse, protocolo para minimizar exposición •Posibilidad de localización mediante 2 radiotrazadores: -Azul metileno: evitar, categoría C FDA -Tc 99m radioactivo: elección Irradiación muy baja al feto, aprox 0.00045 Gy Keleher et al. J Am Coll Surg. 2001, 194:54-64 NCCN Guidelines, v.2012 Amant et al. Lancet 2012, 379; 570-9 TRATAMIENTO: CIRUGIA AXILA •n=26 no gestantes •Dosis 12 MBq Tc 99m •En 23/26 todas las dosis < 10 Gy (limite sens dosimetro) •Dosis máxima: en hipogastrio 320 Gy (<0,05 Gy riesgo) Gentilini, Ann Oncol 2004; 15: 1348-51 TRATAMIENTO: CIRUGIA AXILA TÉCNICA: 99mTc RESULTADOS: 12 gestantes SLN identificado en todas las pacientes 10 GC negativo 1 paciente con micrometástasis (1 / 4 ganglios) 1 paciente con macrometástasis→ disección axilar 12 RECIÉN NACIDOS: 11 Sanos 1 con BSGC a las 26 semanas de gestación intervenido a los 3 meses por defecto en septo ventricular. La Eco morfológica de las 20 semanas, antes del BSCG, ya había sospechado esta alteración. Seguimiento a los 43m correcto SEGUIMIENTO: 32 M Sin recurrencias axilares Gentinili et al, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010; 37: 78-83 TRATAMIENTO: CIRUGIA AXILA Gropper et al, Ann Surg Oncol 2014 TRATAMIENTO: RADIOTERAPIA •OBJETIVO: EVITARSE DURANTE EL EMBARAZO •La dosis estándar a administrar es de 50 Gy en la mama • Los cálculos de exposición fetal son de 0.1Gy al inicio de embarazo y de hasta 2 Gy al final cuando el feto sale de la pelvis •Hay casos reportados con RT durante el embarazo y niños sanos posteriormente pero el riesgo-beneficio parece indicar que es mejor evitar la RT durante el embazazo: •Harris, fourth edition, Lippincott Williams & Wikins •Guías NCCN v.2012 Keleher et al. J Am Coll Surg. 2001, 194:54-64 TRATAMIENTO: QUIMIOTERAPIA CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS DURANTE EL EMBARAZO : ↑ volumen plasmático ↑ filtrado glomerular Cambios en la función hepática ↓ [] plasmática de los fármacos ↓ pico plasmático de los fármacos ↑ Vol distribución y eliminación del fármaco FUNCIÓN DE PROTECCIÓN DE LA PLACENTA EN LA DISMINUCIÓN DEL PASO DE FÁRMACOS AL FETO Humanos: datos no concluyentes Monos: Amant et al. Lancet 2012, 379; 570-9 TRATAMIENTO: QUIMIOTERAPIA CATEGORIA D DE LA FDA Evidencia positiva de riesgos en fetos humanos, pero los beneficios del tratamiento en ciertas situaciones pueden hacer aceptable el uso de estos fármacos a pesar de los riesgos ADMINISTRAR ESQUEMAS DE QT LO MÁS PARECIDOS POSIBLE A PACIENTES NO EMBARAZADAS CÁLCULO DE LA DOSIS DE QUIMIOTERAPIA EN BASE AL PESO ACTUAL Y ADAPTAR EN CADA CICLO A LOS CAMBIOS DE PESO DURANTE EL EMBARAZO ADMINSTRAR SIEMPRE A PARTIR DEL 2º TRIMESTRE (semana 12-14) Amant et al. Lancet 2012, 379; 570-9 TRATAMIENTO: QUIMIOTERAPIA ANTRACICLINAS: EXPERIENCIA MD ANDERSON, único estudio prospectivo: •N=57 mujeres embarazadas desde 1992 •Tratamiento: FAC50 durante el 2º-3º trimestre (32 ADY, 25 NAD) 1,000mg/m2 5-FU d1 y 4 en bolus-50mg/m2 Doxorrubicina en IC 72h –500mg/m2 Ciclofosfamida d1 /3-4 semanas 70% node positive Berry et al, J Clin Oncol,1999;17: 855-61 Hahn et al.Cancer 2006; 107: 1219-26 TRATAMIENTO: QUIMIOTERAPIA ANTRACICLINAS: EXPERIENCIA MD ANDERSON: Hahn et al.Cancer 2006; 107: 1219-26 TRATAMIENTO: QUIMIOTERAPIA TAXANOS: Case reports. Revisión que incluye 40 pacientes (27 CM) NCCN guidelines: En caso de usarse por estar indicados por el estadio de la enfermedad, a partir del 2º trimestre y mejor Paclitaxel semanal Mir et al, Ann Oncol 2010; 21: 425-433 TRATAMIENTO: QUIMIOTERAPIA TAXANOS: Cardonick, Ann Oncol 2012; 1-8 TRATAMIENTO: TRASTUZUMAB EVITAR DURANTE EL EMBARAZO HER2 altamente expresado en el epitelio renal fetal 15 fetos expuestos: 3 fallos renales 4 muertes fetales 8 reducción del liquido amniótcio. Severidad relacionada con tiempo de exposición (oligoamnios vs anhidramnios) 15 fetos expuestos no intencionadamente en el 1º trimestre: No reportadas malformaciones Azim et al, Expert Rev Clin Inmunol 2010; 6:821-26 NCCN guidelines, v.2012 Harris fourth edition, Lippincott Williams & Wikins TRATAMIENTO: HORMONOTERAPIA EVITAR DURANTE EL EMBARAZO TAMOXIFENO: Malformaciones craneo-faciales Genitales ambiguos Muerte fetal IA: No indicados en premenopáusicas Isaacs et al, Gynecol Oncol 2001; 80: 405-408 TRATAMIENTO: OTROS BIFOSFONATOS: Categoria C de la FDA. No usar NUEVAS DROGAS: antiangiogénicos o inhibidores de la TK. No usar FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS O EPO: Usados en algún caso aislado sin reportarse alteraciones pero no suficiente evidencia para recomendar su uso. No usar 2 publicaciones en 2012: Cardonick et al, J Cancer Ther 2012; 3: 157-61 /Cardonick et al Obs & Gyn 2012; 120, 6: 1267-72 TRATAMIENTO DE SOPORTE QT: CORTICOIDES: Preferiblemente metilprednisolona o hidrocortisona (metabolización placentaria, Cat B FDA). Dexametasona y betametasona atraviesan placenta (Cat C FDA) METOCLOPRAMIDA: Cat B FDA ONDASETRON: Cat B FDA RANITIDINA: Cat B FDA Amant et al. Lancet 2012, 379; 570-9 OMEPRAZOL: Cat C FDA Lista FDA categorización fármacos y riesgo en el embarazo SEGUIMIENTO DURANTE EL EMBARAZO AL DIAGNOSTICO: -Confirmar edad gestacional -Descartar alteraciones del feto antes inicio tratamiento SEGUIMIENTO DURANTE EL TRATAMIENTO: -Visita obstetricia / Ecografía fetal antes de cada ciclo de QT -Controles habituales del embarazo PARTO: -Vaginal o cesárea según indicación obstétrica -Inducido, programado: Preferiblemente semana 35-37s A las ~3 semanas de la última QT (Experiencia VH: 2 semanas) Si se prevé prematuridad, maduración fetal POSTPARTO: -Examinar placenta para descartar M1 -Continuar tratamiento inmediatamente tras parto vaginal, 1 semana tras cesárea -Lactancia: contraindicada. Indicada inhibición de la lactancia Amant et al. Lancet 2012, 379; 570-9 EXPERIENCIA EUROPEA LIDERADA POR GBG Loibl S et al, Lancet Oncology 2012; 13:887-96 EXPERIENCIA VALL D’HEBRÓN Córdova, O et al. The Breast xxx 2012, 1-5 EXPERIENCIA VALL D’HEBRÓN Córdova, O et al. The Breast 2012, 1-5 EXPERIENCIA VALL D’HEBRÓN Córdova, O et al. The Breast 2012, 1-5 CONCLUSIONES •El CM puede tratarse durante el embarazo •El aborto no mejora el pronóstico del CM •La CIR y la QT para el CM son posibles y relativamente seguras durante el embarazo •Imprescindible definir la estrategia terapéutica en un equipo multidisciplinar para ofrecer a la madre y al feto el mejor tratamiento •El objetivo del tratamiento debe ser conseguir los estándares utilizados en pacientes no embarazadas, con pequeñas modificaciones que deben discutirse en el equipo multidisciplinar para minimizar riesgos en el feto •Necesidad de recogida de datos multicéntrica para poder avanzar en el conocimiento en esta entidad Muchas gracias por vuestra atención! Cristina Saura: [email protected]
