Estudio multivariable de factores de riesgo de hipotensión

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2000; 47: 189-193)
ORIGINALES
Estudio multivariable de factores de riesgo de hipotensión arterial
en gestantes a término intervenidas de cesárea bajo anestesia
subaracnoidea
A. Martínez Navasa, M. Echevarría Morenob, P. Gómez Rejab, S. Merino Grandea,
F. Caba Barrientosb y R. Rodríguez Rodríguezc
Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla.
Resumen
Multivariate study of risk factors for hypotension
during full-term delivery by cesarean section under
spinal anesthesia
OBJETIVOS. La complicación más frecuente, y potencialmente peligrosa, de la anestesia subaracnoidea en la
cesárea es la hipotensión arterial. El objetivo del estudio
es analizar los factores maternos y de la gestación que
pueden determinar el riesgo de hipotensión arterial en
mujeres gestantes a término que finalizan su embarazo
mediante intervención cesárea.
MATERIAL Y MÉTODO. Se incluyeron aquellas gestantes
a término programadas para cesárea que se realizaron
bajo anestesia subaracnoidea. La punción dural se practicó en L2-L3 con aguja atraumática tipo Sprotte y se
administraron conjuntamente 12,5 mg de bupivacaína
hiperbárica al 0,5% y 12,5 µg de fentanilo, definiendo
como hipotensión arterial al descenso de la TAS igual o
superior al 20%, o un valor inferior a 100 mmHg. Se
realizó un análisis discriminante multivariable para determinar los factores relacionados con la presentación
de hipotensión arterial en el tiempo transcurrido entre
la punción subaracnoidea y el nacimiento del feto.
RESULTADOS. La incidencia de hipotensión arterial fue
del 33,3%. El análisis estadístico determinó de forma
significativa que la integridad de la bolsa amniótica,
la paridad y el carácter electivo de la cesárea se asociaron con la mayor incidencia de hipotensión arterial
(p < 0,03).
CONCLUSIONES. La identificación como grupo de riesgo
de las mujeres multíparas con bolsa amniótica íntegra y
programadas para cesárea electiva puede conllevar un
beneficio si se intensifican en estas pacientes las medidas
preventivas que disminuyen la incidencia e intensidad de
la hipotensión arterial.
OBJECTIVES. The most common and potentially dangerous complication of spinal anesthesia for cesarean section is arterial hypotension. The aim of this study was to
analyze maternal and gestational factors that might affect risk of arterial hypotension in full-term parturients
undergoing cesarean section.
MATERIAL AND METHOD. We enrolled full-term parturients scheduled for elective cesarean section under spinal anesthesia. Spinal puncture was performed at L2-L3
using an atraumatic Sprotte-type needle. We administered 12.5 mg of hyperbaric 0.5% bupivacaine and 12.5 µg
of fentanyl. Arterial hypotension was defined as a decrease in systolic pressure of at least 20% or a decrease to a
pressure below 100 mmHg. Multivariate analysis was
performed to identify factors related to the presentation
of hypotension appearing in the interval between spinal
puncture and birth.
RESULTS. The incidence of arterial hypotension was
33.3%. Statistical analysis revealed that integrity of the
amniotic sac, parity and elective cesarean were significantly associated with a higher incidence of arterial hypotension (p < 0.03).
CONCLUSIONS. Identifying risk for multiparous parturients with intact amniotic sacs scheduled for elective cesarean can be worthwhile if greater preventive measures
are taken in such patients to reduce the incidence and
intensity of arterial hypotension.
Palabras clave:
Obstetricia: cesárea. Anestesia: anestesia subaracnoidea. Complicaciones:
hipotensión arterial.
Key words:
Obstetrics: cesarean. Anesthesia: spinal anesthesia. Complications: arterial
hypotension.
Summary
Introducción
a
Médico residente. bMédico adjunto. cJefe de Servicio.
Correspondencia: Dr. A. Martínez Navas
Santa Teresa de Jesús, 48, manzana 4. Urbanización Villa de Aljamar.
41940 Tomares. Sevilla.
Se ha destacado que la anestesia locorregional en la cesárea reduce la morbimortalidad materna respecto a la anestesia general; sin embargo, es difícil atribuir ventajas fisioló189
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 47, Núm. 5, 2000
gicas particulares a la anestesia subaracnoidea sobre la anestesia epidural1. La anestesia subaracnoidea se asocia con
mayor incidencia y más acusados descensos de la presión
arterial en comparación con la anestesia epidural, y ello se
debe a la instauración más precoz del bloqueo simpático. La
hipotensión arterial así producida favorece, además, la compresión de la vena cava inferior por el útero gravídico, cuando la gestante adopta la posición de decúbito supino. Hasta
la década de los noventa la anestesia epidural ha sido de
elección al evitar teóricamente la presentación de cefalea
pospunción dural, pero con la generalización del uso de las
agujas atraumáticas la anestesia subaracnoidea en la cesárea
se ha extendido y, como consecuencia, los bloqueos epidurales se han relegado a la analgesia para el trabajo del parto
y a la anestesia para cesáreas en gestantes que por enfermedad concomitante grave toleran mal los cambios hemodinámicos. Al margen de los inconvenientes hemodinámicos, la
anestesia subaracnoidea aporta frente a la epidural ventajas
como un corto período de latencia, una analgesia más efectiva con mayor calidad del bloqueo sensitivo, una relajación
muscular más profunda y unas dosis inferiores de anestésico
local y, por ende, menor riesgo de toxicidad materna y fetal.
La hipotensión arterial es la complicación más frecuente
de la anestesia subaracnoidea en la gestante y puede resultar
potencialmente peligrosa tanto para la madre como para el
feto. Su incidencia en cesáreas se ha referido desde el 4050% hasta el 100% cuando no se utilizan medidas preventivas2-9. Clark et al7, investigando la eficacia de la prehidratación, con o sin maniobras de desplazamiento uterino,
observaron una menor incidencia de hipotensión arterial en
las gestantes que presentaban trabajo de parto previamente
al bloqueo subaracnoideo. La explicación de este hecho la
basaron en el proceso de autotransfusión sanguínea que
acompaña a la contracción uterina, o en el alivio de la compresión de la vena cava cuando la cabeza fetal desciende por
el canal del parto. Otros autores también aluden como posibles explicaciones de este fenómeno a la hidratación que reciben las gestantes durante el trabajo de parto, y al efecto
vasoconstrictor de las catecolaminas liberadas por el dolor
de la contracción uterina10.
Los descensos de la presión arterial sistólica inferiores a
100 mmHg, o aquellos que superan el 20% respecto del valor basal, se asocian con riesgo de hipoperfusión placentaria y, cuando estos cambios se mantienen más de 2 min,
pueden suponer un compromiso del bienestar fetal11,12.
También se acepta que las medidas para prevenir la hipotensión no siempre son eficaces y en algunos casos, como
la prehidratación vigorosa, pueden conllevar riesgo para la
madre en el postoperatorio inmediato13-15. Desde esta perspectiva adquiere interés identificar las gestantes más susceptibles de desarrollar hipotensión arterial tras una anestesia subaracnoidea.
El objetivo de nuestro estudio es analizar las variables
que pueden constituirse como factores de riesgo de hipotensión arterial tras la anestesia subaracnoidea en mujeres
gestantes a término, con trabajo de parto presente o no, en
las que se indica la finalización del embarazo mediante cesárea.
190
Material y método
De forma consecutiva se incluyeron en el estudio las gestantes a
término programadas para cesárea electiva y aquellas en las que,
presentando trabajo de parto, el obstetra indicó cesárea diferida.
Como criterios de exclusión se consideraron los antecedentes
de hipertensión arterial materna o preeclampsia, el embarazo de
más de un feto, el sufrimiento fetal agudo, el oligoamnios, y un
índice de masa corporal superior a 45 o una altura materna inferior
a 150 cm.
Todas las gestantes recibieron una prehidratación con 500 ml de
hidroxietilalmidón (Expafusín®) administrados en los 20 min previos a la punción subaracnoidea. Ésta se practicó con las madres
en sedestación, en el espacio intervertebral L2-L3 y con una aguja
atraumática tipo Sprotte del calibre 24 G (Pajunk®), cuyo orificio
de salida se dirigió en dirección cefálica. La anestesia se realizó
con 12,5 mg de bupivacaína hiperbárica al 0,5% y 12,5 µg de fentanilo e, inmediatamente tras la punción, las pacientes fueron colocadas en decúbito supino con 10-15º de decúbito lateral izquierdo
y se les administró oxígeno a 3 l/min a través de canulas nasales.
La presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) y la frecuencia cardíaca (FC) basales se determinaron en la sala de dilatación. Una vez en quirófano estas constantes se determinaron previamente a la punción subaracnoidea, a intervalos de 1 min hasta
la extracción del feto y posteriormente cada 5 min hasta finalizar la
intervención.
El grado de bloqueo sensitivo se valoró mediante la técnica del
pinchazo y el algodón impregnado en alcohol. Esta monitorización
se realizó al inicio de la intervención quirúrgica y a los 10, 20, 30
y 40 min tras la punción subaracnoidea. También se evaluó el grado de bloqueo motor mediante la escala de Bromage a los 10 min
de la punción y al final de la intervención.
Inmediatamente tras la extracción del feto se administró una solución de 30 U de oxitocina en 100 ml de suero fisiológico a una
velocidad de 200 ml/h durante lo primeros minutos, reduciéndose
a 100 ml/h durante los 30 min siguientes. Sólo en aquellas situaciones en que se consideró necesario se administraron 0,2 mg i.v.
de metilergometrina (Methergin®).
Definimos hipotensión arterial al descenso de la PAS igual o superior al 20% de la PAS basal o al descenso de la PAS por debajo
de 100 mmHg. Ante la presencia de esta complicación se incrementó la fluidoterapia y, cuando su duración era superior a 2 min,
se administraron 5 mg de efedrina endovenosa. Definimos bradicardia al descenso de la FC inferior a los 60 lat/min, administrándose entonces de 0,5 a 1 mg de atropina vía endovenosa.
La hipotensión arterial materna que se presentó desde la punción
subaracnoidea hasta el nacimiento del feto se consideró como variable dependiente, mientras que las variables independientes que
se incluyeron en el análisis fueron la integridad de la bolsa amniótica, el carácter electivo o diferido de la cesárea, las semanas de
gestación, la paridad, el peso del recién nacido, así como la edad,
la talla y el peso de la madre. También se analizaron la presencia
de síndrome de compresión de cava, el dolor visceral, las náuseas
y vómitos intraoperatorios, y el grado de bloqueo sensitivo y
motor.
El estudio estadístico se realizó mediante un análisis discriminante multivariable para determinar el valor predictivo de las diferentes variables incluidas en el análisis. Posteriormente, se continuó el estudio con un análisis de χ2 para determinar la influencia
de la variable predictiva resultante del análisis discriminante en la
presentación de hipotensión arterial materna previa al nacimiento
fetal. El análisis de Kruskall-Wallis determinó la relación de los
grados de bloqueo sensitivo con la hipotensión arterial, la integridad de la bolsa amniótica y el carácter electivo o diferido de la cesárea. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.
A. MARTÍNEZ NAVAS ET AL.– Estudio multivariable de factores de riesgo de hipotensión arterial en gestantes a término intervenidas
de cesárea bajo anestesia subaracnoidea
Resultados
Se incluyeron en el estudio 51 gestantes a término cuyos
datos demográficos, obstétricos y los relacionados con la intervención quirúrgica figuran en la tabla I. Las causas de la
indicación de cesárea en las gestantes con trabajo de parto
se exponen en la tabla II.
Se presentó hipotensión arterial durante el período de estudio en un total de 17 gestantes (33,3%). En aquellas gestantes
con indicación de cesárea electiva (sin trabajo de parto) la hipotensión arterial afectó al 48,27%, mientras que en las gestantes con trabajo de parto sólo afectó al 13,63% (p = 0,02).
Después del nacimiento del feto sólo se objetivó en 11 gestantes la presencia de hipotensión arterial. El tiempo medio de
aparición de la hipotensión después de realizar la punción fue
de 3,25 ± 2 min, con un rango comprendido entre 1 y 7 min.
El estudio discriminante multivariable identificó las variables independientes integridad de la bolsa amniótica, cesárea
electiva o diferida y paridad como únicos factores predictivos de hipotensión arterial (p < 0,03 del modelo). El análisis
univariable de χ2 relacionó de forma significativa la hipotensión arterial con la presencia de bolsa amniótica íntegra y la
indicación de cesárea electiva (p < 0,02 para cada uno de estos factores), así como con la multiparidad (p < 0,04).
No se observaron diferencias en las necesidades de atropina entre las mujeres con o sin hipotensión arterial; sin embargo, como era previsible, se infundió un volumen mayor
de líquidos a aquellas que se incluyeron dentro de la definición de hipotensión arterial. La administración media
de efedrina fue de 12,5 mg. El síndrome de compresión de
cava se observó en 6 gestantes (11,7%), todas ellas con bolsa amniótica íntegra (p = 0,06). Todos estos datos se exponen numéricamente en la tabla III.
El grado de bloqueo sensitivo comprobado con el algodón
impregnado en alcohol sólo fue significativamente más elevado al inicio de la cirugía en el grupo de gestantes que presentaron hipotensión arterial. En los registros posteriores,
como en todos los obtenidos con la prueba del pinchazo, no
se observaron diferencias significativas. La presencia o
no de bolsa amniótica íntegra, ni la presencia o no de trabajo
de parto fueron factores que influyeron en el grado de bloqueo sensitivo en ningún momento del estudio (tabla IV).
En el 61% de las gestantes el bloqueo motor al inicio de
la cirugía fue de grado 3 según la escala de Bromage, y en
el 39% de grado 2. Al final de la cirugía todas las madres
presentaban un bloqueo motor de grado 3.
Las náuseas y los vómitos intraoperatorios no se relacionaron con la presencia de hipotensión arterial y su incidencia fue del 3 y 1,5%, respectivamente.
Tampoco se observaron diferencias en el Apgar al minuto
y a los 5 min entre los recién nacidos de las pacientes que
presentaron hipotensión arterial y los de las que no la presentaron.
Discusión
En las gestantes a término sometidas a anestesia subaracnoidea la hipotensión arterial es una complicación seria; por
TABLA I
Datos demográficos de las pacientes y tiempos quirúrgicos
Edad (años)
Peso (kg)
Talla (cm)
Electiva/diferida (n)
Bolsa amniótica íntegra sí/no (n)
Semanas de gestación
Nulípara/multípara (n)
Tiempo de trabajo de parto (min)
Tiempo quirúrgico (min)
28,5 ± 5
76 ± 14
160,5 ± 6,5
29/22
31/20
38,9 ± 1,7
22/29
9,8 ± 6
32 ± 9
TABLA II
Indicaciones de cesárea diferida o electiva
n
Desproporción pelvifetal
Anomalía de presentación y/o posición
Distocias dinámicas
Distocia de dilatación
Antecedentes de feto muerto
Sufrimiento fetal
Cesárea anterior
6
10
5
6
3
4
17
TABLA III
Hipotensión arterial y administración de fluidoterapia,
efedrina y atropina
Electiva/diferida (n)
Bolsa amniótica integra sí/no (n)
Fluidoterapia (ml)
Efedrina (mg)
Atropina (mg)
Atropina (n)
Hipotensión
(n = 17)
Sin hipotensión
(n = 34)
14/3**
16/1**
1.572 ± 322*
20 ± 2
0,67
4
15/19
15/19
1.279 ± 239
11,5 ± 6
0,6
6
n: número de pacientes.*p = 0,01, **p = 0,02.
TABLA IV
Grado de bloqueo sensitivo entre las gestantes
con y sin hipotensión
Algodón
Inicio cirugía
10 min
20 min
30 min
40 min
Pinchazo
Sin
hipotensión
Hipotensión
Sin
hipotensión
Hipotensión
4,6 (5, 2-7)*
4,2 (4, 2-7)
3,6 (3, 1-7)
3,4 (3, 1-7)
3 (3, 1-5)
3,5 (4, 1-6)
3,5 (4, 1-6)
2,9 (2, 1-5)
2,9 (3, 1-5)
2,7 (2, 1-5)
4,8 (6, 2-7)
4,7 (5, 3-8)
4,1 (4, 1-6)
4 (4, 1-8)
3,8 (3, 1-7)
4,9 (5, 3-8)
4,5 (4, 3-6)
4,8 (4, 2-6)
3,9 (4, 2-5)
4 (3, 2-6)
Todos los valores corresponden a número de metámeras torácicas bloqueadas expresadas como media y entre paréntesis moda y rangos.
*p = 0,01 en el momento de inicio de la cirugía en relación con las gestantes que presentaron hipotensión.
tanto, adquiere un interés especial el diagnóstico precoz y el
tratamiento inmediato de estos cambios hemodinámicos
para prevenir el compromiso de la perfusión placentaria y
su posible repercusión. La mayoría de los trabajos que analizan esta complicación están dirigidos a la eficacia de diferentes medidas preventivas, o a su tratamiento, y no al análisis de factores de riesgo.
191
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 47, Núm. 5, 2000
Los métodos de prevención de la hipotensión incluyen la
prehidratación con fluidos, los medios mecánicos y la profilaxis con vasopresores, aunque la eficacia de todas estas
medidas preventivas es discutida. Así, la hidratación de la
madre previa a la punción subaracnoidea no ha demostrado
ser eficaz, y no todos los autores aceptan la práctica de administrar volúmenes elevados a la gestante. Jackson16 ha
contrastado en gestantes a término la incidencia de hipotensión arterial sin fluidoterapia previa a la anestesia subaracnoidea con un grupo en el que se administraron 1.000 ml de
Ringer lactado y sus resultados no han defendido la recomendación de una prehidratación con cristaloides al no observar diferencias en la incidencia, duración o gravedad de
la hipotensión arterial entre ambos grupos de estudio, concluyendo que la falta de tiempo para hidratar a la paciente
no es una contraindicación para esta técnica locorregional.
Otras medidas que reducen la incidencia de hipotensión
arterial y disminuyen su gravedad son los medios mecánicos4,7,13. La medida de prevención más efectiva en este
sentido es el desplazamiento lateral izquierdo del útero, bien
mediante la utilización de cuñas debajo del glúteo materno,
o a través de la inclinación de la mesa quirúrgica. El vendaje de los miembros inferiores o la utilización de dispositivos
hinchables antes de realizar la punción, además de ser menos eficaces, son poco prácticos17,18.
A lo largo del embarazo se incrementa progresivamente el
volumen plasmático hasta valores superiores al 40-50% del
valor previo a la gestación. Se conoce que existe una relación entre este incremento de volumen plasmático y el peso
del recién nacido19. El embarazo también se caracteriza por
una caída importante de las resistencias periféricas que conduce a una vasodilatación sistémica. Asimismo, hay que
destacar una alteración en la reactividad vascular a las sustancias vasopresoras, expresada en un efecto refractario a
los efectos vasoconstrictores de la angiotensina II o de las
catecolaminas20, aunque existe una opinión opuesta con respecto a estas últimas. Según unos autores la respuesta a la
administración de catecolaminas mediada por mecanismos
α-adrenérgicos es notable, mientras que otros apuntan que
esta respuesta está reducida durante la gestación21.
Los cambios hemodinámicos que se han observado en la
gestante a término, una vez realizada la punción subaracnoidea y en posición decúbito supino, son notables. Se producen caídas del 39% de la PA, del 44% del volumen de eyección y del 34% del gasto cardíaco22. También se produce
tras la prehidratación rápida materna un incremento de la
presión venosa central (PVC), y un descenso importante,
una vez realizada la punción subaracnoidea3,23. Estos cambios hemodinámicos pueden ser el resultado del descenso
del gasto cardíaco por la vasoplejía asociada al propio bloqueo simpático, al que se puede asociar, además, una reducción del retorno venoso como consecuencia de la compresión de la vena cava por el útero gravídico.
La incidencia de hipotensión arterial en las madres intervenidas de forma electiva fue similar a la hallada en otros
trabajos que investigaron la eficacia de la administración de
soluciones coloidales23,24. Además, nuestros resultados confirman la mayor incidencia de hipotensión arterial observa192
da por Clark en gestantes sometidas a cesárea electiva en
relación con la presencia de trabajo de parto7. Estas observaciones, obtenidas como resultados secundarios, se han
intentado explicar por mecanismos como la propia autotransfusión de 300 a 500 ml de sangre, que se produce en
cada contracción uterina, y el alivio de la compresión aortocava que comporta el descenso de la cabeza fetal a lo largo del canal del parto. El factor materno-fetal más importante que en nuestro estudio se relacionó con la hipotensión
arterial fue la presencia de la bolsa amniótica íntegra, y no
hallamos una correlación entre la hipotensión arterial y el
peso del recién nacido, ni la edad, la altura o el peso de la
madre. Teniendo en cuenta que las contracciones uterinas
cesan una vez instaurada la anestesia quirúrgica, consideramos que éste no debe de ser el mecanismo por el que la
parturienta en trabajo de parto presenta menos hipotensión
arterial. Nuestra opinión es que la bolsa amniótica íntegra,
que en el embarazo a término puede contener aproximadamente más de 1.000 ml, aumenta la compresión que ejerce
el útero sobre la vena cava y reduce en mayor cuantía el retorno venoso ya deteriorado, favoreciendo la hipotensión
arterial. Este efecto negativo no se observaría en las gestantes con trabajo de parto, que mayoritariamente tienen la
bolsa amniótica rota, y sin contenido líquido apenas. Así
apoya esta teoría el hecho de que la presentación del síndrome de compresión de cava (6 casos) sólo se observara
en aquellas mujeres que presentaban integridad de las
membranas. La asociación entre bolsa íntegra y síndrome
de compresión de cava no alcanzó valores estadísticamente
significativos (p = 0,06), probablemente debido al número
de pacientes estudiadas.
A diferencia de la opinión de Clark sobre el efecto beneficioso que produce el descenso de la cabeza fetal en el canal
del parto al minimizar el riesgo de compresión aortacava,
consideramos que este efecto sólo se produce cuando el feto
se sitúa en el plano III o IV de Hodge, circunstancia que se
da en dilatación completa durante el período expulsivo. En
nuestro estudio la posición del feto no descendió del plano I
o II de Hodge en las diferentes circunstancias que dieron lugar a las indicaciones de cesárea.
Como hemos mencionado anteriormente, el volumen
plasmático materno se incrementa durante el embarazo corelativamente con el incremento del peso del feto. Quizás
esta correlación sea la que justifique que el peso del recién
nacido no sea un factor determinante de riesgo en la presentación de hipotensión arterial materna.
Es importante destacar la diferencia del número de metámeras bloqueadas cuando se estudiaron mediante la prueba
del frío y el pinchazo. Mientras que la prueba del pinchazo
no relacionó los valores metaméricos con la presencia de hipotensión arterial, la prueba del frío fue más sensible. La ausencia de relación entre el grado de bloqueo metamérico y la
integridad de las membranas, o la presencia o no de trabajo
de parto, era un resultado esperado al no ser factores que influyan en la distribución del anestésico local en el espacio
subaracnoideo. La observación al inicio de la cirugía de una
relación entre la presencia de hipotensión arterial y el grado
de bloqueo metamérico, medido con el algodón, puede estar
A. MARTÍNEZ NAVAS ET AL.– Estudio multivariable de factores de riesgo de hipotensión arterial en gestantes a término intervenidas
de cesárea bajo anestesia subaracnoidea
originada por una instauración en estas gestantes más rápida
del bloqueo simpático. Ante esta situación, donde hay un deterioro importante del retorno venoso y, según nuestra hipótesis, está más afectado aún por la integridad de las membranas amnióticas, se producirán como resultado unos cambios
hemodinámicos de instauración más precoz e intensa.
Se ha propuesto como posible explicación de la menor incidencia de hipotensión arterial observada tras la anestesia
subaracnoidea en las gestantes con trabajo de parto, la fluidoterapia que reciben durante el período de dilatación10. En
nuestro estudio esta fluidoterapia no se contabilizó, pero el
protocolo del servicio de obstetricia contempla la infusión de
dextrosa al 5%, conjuntamente con oxitocina, a una velocidad de 12 a 60 ml/h. No consideramos que esta fluidoterapia
sea efectiva como prehidratación, tanto por el pequeño volumen como por la composición del fluido administrado. Aunque algunos estudios sugieren que la hipoglucemia puede ser
un factor involucrado en la génesis de la hipotensión arterial
materna25,26, recientemente, en un estudio realizado en gestantes intervenidas de cesárea electiva, la administración preoperatoria de dextrosa al 5% no influyó sobre la incidencia y
el resultado del tratamiento de la hipotensión materna27.
Si el efecto que ejerce la bolsa amniótica íntegra sobre la
compresión aortocava es un determinante importante de hipotensión arterial en estas pacientes, podemos deducir que
quizá las medidas mecánicas que favorecen el retorno venoso deban ser prioritarias y las de primera elección. Además,
en este grupo de madres puede estar más indicada la administración profiláctica de aminas, como la efedrina, o las
prehidrataciones más vigorosas. Sin embargo estas medidas
preventivas no serían tan necesarias en aquellas gestantes
que han iniciado el trabajo de parto previamente a la cesárea, reduciéndose por tanto el riesgo que esta práctica conlleva para la madre en el postoperatorio.
Es de destacar, coincidiendo con otros autores, que la presencia de hipotensión arterial materna no tuvo influencia en la
valoración del Apgar de los neonatos al minuto y a los 5 min
del nacimiento11,24. Probablemente, este hecho esté justificado
por la rápida detección y tratamiento de la hipotensión arterial. Por tanto, consideramos importante la monitorización de
la presión arterial cada minuto hasta que nazca el feto.
Como conclusión de nuestro trabajo podemos decir que las
gestantes en las que se indica cesárea electiva y presentan
una bolsa amniótica íntegra tienen un mayor riesgo de hipotensión arterial tras recibir una anestesia subaracnoidea. Su
identificación como grupo de riesgo puede conllevar un beneficio si se intensifican en estas pacientes las medidas preventivas tendentes a disminuir la incidencia y gravedad de la
hipotensión arterial y se les proporciona, además, una monitorización hemodinámica adecuada y continua con la que podamos detectar y tratar precozmente esta complicación.
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