guias de práctica clinicas para diagnostico < manejo del

1
*8,$6'(35È&7,&$&/,1,&$63$5$',$*1267,&2<
0$1(-2'(/
$7$48(&(5(%529$6&8/$5$*8'2
*UXSR'H7UDEDMR(Q(QIHUPHGDGHV&HUHEURYDVFXODUHV
6RFLHGDG&KLOHQD'H1HXURORJtD3VLTXLDWUtD<1HXURFLUXJtD
&RPLVLyQ0LQLVWHULDOGH*XtDVGH3UiFWLFD&OtQLFDGH0DQHMRGH
(QIHUPHGDGHV&HUHEURYDVFXODUHV
0LQLVWHULRGH6DOXG
1
2
3UHIDFLR
Est as guías de práct ica clínica sobre el diagnóst ico \ m anej o del at aque
cerebrovascular agudo ( ACV) est án dirigidas a los m édicos generales y especialist as
específicam ent e a aquellos que t rabaj an en servicios de urgencia y que
frecuent em ent e at ienden casos de ACV, para orient arlos sobre la m anera que se
considera m ás recom endable para proceder. Su int ención es cont ribuir a la
form ación de un j uicio clínico y no de im poner reglas inflexibles. Desde est a
perspect iva, las guías deben ser consideradas com o un referent e a t ravés de las
cuales se pret ende producir al m enos los siguient es efect os:
•
Mej orar la calidad del cuidado que se ofrece a los pacient es dism inuyendo la
let alidad y dependencia en pacient es que sufren un ACV
• Reducir la enorm e variación que se observa en el m anej o de est os casos,
int roduciendo crit erios clínicos m ás uniform es basados en inform ación cient ífica
sólida.
• Prom over la creación de Unidades de Trat am ient o del At aque Cerebrovascular
( UTAC) en Hospit ales y Clínicas chilenos
Las recom endaciones est án basadas en la m ej or evidencia cient ífica disponible. Sin
em bargo, no siem pre, se encuent ra evidencia lo suficient em ent e sat isfact oria para
apoyar cada recom endación. En la 7DEOD se describen los crit erios ( 8) que se han
ut ilizado para respaldar las recom endaciones, los que se han clasificado según el t ipo
y la fuerza de la evidencia cient ífica. Esperam os, de paso, que est a m anera de
explicar el porqué de las diferent es recom endaciones que se hacen, est im ule al
m édico a basar sus decisiones clínicas en la m ej or evidencia disponible, cualesquiera
sea el ám bit o en que se desem peña
Finalm ent e es im port ant e t ener present e que el conocim ient o es dinám ico y
const ant em ent e surge nueva evidencia, que em ana de ensayos clínicos
random izados y cont rolados, que puede m odificar concept os previam ent e
est ablecidos. Es de la esencia de las guías que se present an el que deban est ar en
perm anent e revisión y act ualización.
2
3
7DEOD
Niveles de evidencia y graduación de las recom endaciones para el m anej o de
pacient es con enferm edad cerebrovascular aguda ( 8)
Nivel de Evidencia
Nivel I
Nivel I I
Nivel I I I
Nivel I V
Nivel V
Dat os de ensayos clínicos aleat orizados con baj o falso- posit ivo ( error
alfa) y baj o falso- negat ivo ( error bet a) .
Dat os de ensayos clínicos aleat orizados con alt o falso- posit ivo ( error
alfa) o alt o falso- negat ivo ( error bet a) .
Dat os de est udios de cohort e no aleat orizados.
Dat os de est udios de cohort es no aleat orizados usando cont roles
hist óricos.
Dat os de series clínicas
Fuerza de la recom endación
Grado A
Grado B
Grado C
Apoyado en evidencia de nivel I
Apoyado en evidencia de nivel I I
Apoyado en evidencia de nivel I I I , I V y V
3
4
,1752'8&&,21
El At aque Cerebrovascular ( ACV) es una enferm edad aguda frecuent e y de efect os
devast adores. Hast a hace poco solía predom inar una visión fat alist a, sin em bargo hoy
exist en m edidas que, aplicadas rápida y oport unam ent e, pueden m ej orar
not ablem ent e el pronóst ico.
En la lit erat ura se ut ilizan diversos t érm inos. Son sinónim os de At aque
Cerebrovascular
( ACV) ,
At aque
Vascular
Encefálico
( AVE) ,
Enferm edad
Cerebrovascular Aguda, I ct us Cerebrovascular o At aque Cerebrovascular. Est e últ im o
t érm ino enfat iza las sem ej anzas con el I nfart o Agudo de Miocardio, la necesidad de
adopt ar una conduct a m ás act iva y da una visión m ás esperanzadora. En est e
docum ent o lo denom inam os preferent em ent e ACV.
'HILQLFLyQGH$&9
Déficit neurológico focal ( a excepción de las hem orragias subaracnoídeas) , de inicio en
pocas horas o días, no convulsivo, de m ás de 24 horas de evolución, originado en una
pat ología vascular.
Hay dos grandes t ipos de ACV agudo:
1) ,VTXpPLFR, producido al obst ruirse una art eria, que const a de varios subt ipos:
cardioem bólico, at erot rom bót ico, lacunar y ot ros.
2) +HPRUUiJLFR, que com prende la hem orragia int racerebral y la hem orragia
subaracnoídea.
La crisis isquém ica t ransit oria ( CI Ts) es un caso part icular de at aque isquém ico, que
por definición, dura m enos de 24 horas.
En Chile alrededor del 60% de los ACV que consult an en urgencia son at aques
oclusivos o isquém icos, LQIDUWR FHUHEUDO de origen t rom bót ico o em bólico
m ayorit ariam ent e. El rest o se debe a KHPRUUDJLD int raparenquim at osa ( 30% ) y los
m enos a hem orragia en el espacio subaracnoídeo ( 10% ) .
La clasificación es im port ant e ya que el pronóst ico y m anej o varía am pliam ent e.
La m ort alidad global para t odos los ACV es de 30% después de un año del event o. La
m ort alidad al año de los infart os es de 20% aunque varía considerablem ent e
dependiendo de la ext ensión del infart o ( 10% para los lacunares y 60% para los
infart os t ot ales de circulación ant erior) . Las hem orragias int racerebrales t ienen el peor
pronóst ico al año con un 60% de m ort alidad y las hem orragias subaracnoídeas t ienen
una m ort alidad de un 50% al año del event o.
En Chile en 1999 según la Clasificación I nt ernacional de Enferm edades 10ª revisión
( Capít ulo I X, I 00- I 99) , la enferm edad cerebrovascular ( I 60.I 69) fue la segunda causa
4
5
específica de m uert e con un t ot al de 7859 defunciones lo que represent a el 10% del
t ot al de las defunciones y una t asa cruda de 52,3 x 100.000. El riesgo de m orir por un
ACV aum ent a con la edad, siendo la principal causa de m uert e en m uj eres ent re 4565 años y 65- 79 y la t ercera y segunda causa respect ivam ent e en esos t ram os de
edad en hom bres.
Const it uye aproxim adam ent e el 6% de t odas las hospit alizaciones de adult os
( excluidas las m at ernales) y es la segunda causa en el adult o m ayor, a pesar de que
no t odos los ACV se hospit alizan. La let alidad dent ro de los prim eros 90 días va desde
el 20 al 46% , según diversos est udios chilenos. De los que sobreviven, m ás del 80%
de los hem orrágicos y el 60% de los isquém icos queda con algún grado de
incapacidad física o m ent al perm anent e.
Hast a hace poco el m anej o del ACV era principalm ent e de apoyo vit al, dirigido a evit ar
las com plicaciones cardiovasculares y respirat orias. Dado que la t erapia escasam ent e
se dirigía a alt erar el curso del ACV en sí, se ponía poco énfasis en la rapidez del
t ransport e del enferm o y en la prevención de su daño cerebral. Ahora, sin em bargo,
est e concept o ha cam biado gracias a la aparición de la t erapia t rom bolít ica, las
Unidades Cerebrovasculares y la prom esa de ot ras t erapias em ergent es, com o los
agent es neuroprot ect ores, que podrían lim it ar el daño neurológico y m ej orar el
pronóst ico del pacient e, especialm ent e en ACV isquém ico.
En la organización de servicios para la at ención de pacient es con ACV est o se ha
seguido el m odelo de int ervención en ot ras pat ologías vasculares, específicam ent e la
del I nfart o Agudo de Miocardio ( I AM) en el cual se enfat iza el reconocim ient o
t em prano de signos y sínt om as prem onit orios de ACV, com o son las CI T, el
reconocim ient o precoz del ACV m ism o, el m anej o pre- hospit alario y durant e el
t ransport e del pacient e, la necesidad del pront o t raslado y la rapidez de evaluación e
int ervención en el ám bit o de la Unidad de Em ergencia, acceso a t ecnologías com o TAC
de encéfalo y la creación de unidades especializadas en el m anej o de est os pacient es.
5
6
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6
7
0$1(-235(+263,7$/$5,2'(/$&9
El at aque cerebrovascular ( ACV) es una em ergencia m édica que debe ser at endida
con m áxim a prioridad. Ant e la sospecha de un ACV el pacient e debe ser
t ransport ado en form a inm ediat a al cent ro hospit alario m ej or dot ado para su
at ención que perm it a iniciar t rat am ient o dent ro de ODV SULPHUDV WUHV KRUDV GH
HYROXFLyQGHOFXDGUR
Para ello se requiere:
a)
b)
c)
d)
I dent ificación rápida del problem a vit al
Traslado inm ediat o en condiciones ópt im as
Not ificación rápida a los cent ros de referencia especializados
Precisión diagnóst ica y t rat am ient o definit ivo
/DYHQWDQDWHUDSpXWLFDHQHO$&9HVFRUWDSRUORWDQWR
/DLGHQWLILFDFLyQRSRUWXQD\HOWUDVODGRLQPHGLDWRSXHGHQFDPELDUHO
SURQyVWLFRYLWDOQHXUROyJLFR\IXQFLRQDOGHOSDFLHQWH
,GHQWLILFDFLyQGHO$WDTXH&HUHEURYDVFXODU
La evaluación del pacient e debe perm it ir diferenciar un ACV de ot ras alt eraciones
neurológicas o generales. Se recom ienda basarse en los siguient es crit erios del
Nat ional I nst it ut e of Neurological Disorders and St roke ( NI NDS, EEUU) ( 1) para
form ular el diagnóst ico de un ACV.
1. - Anam nesis
I nicio EUXVFR de uno o m ás de los siguient es sínt om as o signos:
- Trast ornos del lenguaj e o del habla
- Pérdida de la fuerza m uscular de un segm ent o corporal
- Pérdida de la sensibilidad de un segm ent o corporal
- Est ado m ent al alt erado ( enlent ecim ient o, confusión o falt a de respuest a al est ím ulo
verbal o doloroso)
- Trast ornos visuales
- Cefalea
- Crisis convulsiva
- Alt eración del equilibrio
2. - Exam en físico
- Est ado m ent al alt erado: puede variar desde un enlent ecim ient o hast a confusión o
com plet a falt a de respuest a ( com a)
- Alt eración del lenguaj e/ habla: voz baj a, disart ria ( dificult ad para m odular o
pronunciar) , o afasia ( incapacidad para com prender o encont rar las palabras para
com unicarse) .
7
8
-
Falt a de fuerza, t orpeza o parálisis de un lado del cuerpo ( brazo o pierna) .
Falt a de fuerza o pérdida de expresión de un lado de la cara.
Falt a de sensibilidad en un lado del cuerpo.
I nest abilidad o desequilibrio para cam inar
/RVHOHPHQWRVFHQWUDOHVGHOGLDJQyVWLFRGHO$&9VRQ
,QLFLREUXVFRGHOHSLVRGLR
'pILFLWQHXUROyJLFRORFDOL]DGR
7UDVODGR\PDQHMR
Ant e la sospecha de un AVC y D~Q FXDQGR ORV VtQWRPDV VHDQ WUDQVLWRULRV R
KD\DQ FHGLGR SRU FRPSOHWR debe procederse al WUDVODGR LQPHGLDWR al cent ro
hospit alario que cuent e con los recursos para el m anej o de est a enferm edad: TAC,
UCI y neurólogo las 24 horas.
Las recom endaciones sobre t raslado y m anej o corresponden al consenso basado en
la experiencia de varios cent ros. ( Recom endación C, nivel de evidencia I I I a V)
$7UDVODGRHQXQDXQLGDGPyYLOEiVLFDVLQPpGLFRDERUGR
Realice las siguient es acciones m ient ras se t raslada el pacient e, sin dem ora:
0DQWHQJD OD YtD iUHD GHVSHMDGD ( nivel de evidencia I I I a V, grado de
recom endación C) .
Asist a la vent ilación si fuera necesario;
Recost ar al pacient e de lado con la cabeza y el t órax elevado, para evit ar caída
post erior de la lengua y perm it ir elim inación espont ánea de secreciones y/ o vóm it o
( prevenir aspiración) m ant eniendo adecuada vigilancia de vent ilación y circulación.
2$GPLQLVWUHR[tJHQR a la m ás alt a concent ración disponible y cont rolar signos
vit ales ( nivel de evidencia I I I a V, grado de recom endación C)
3. - ,QLFLHWUDQVSRUWHWDQSURQWRVHDSRVLEOH.
Com unique a la base sobre el est ado del pacient e, especialm ent e en caso de:
- Ausencia de respuest a al est ím ulo
- Com prom iso de la vía aérea
Not ifique al cent ro recept or el t iem po proyect ado de arribo y OD KRUD GHLQLFLRGH
ORVVtQWRPDV
5- (YDO~HDOSDFLHQWHGXUDQWHHOWUD\HFWR
- Verifique la vía aérea, condiciones de vent ilación y circulación ( ABC)
- Medir y consignar la presión art erial sin que ello signifique pérdida de t iem po.
8
9
1RXWLOLFHQLQJ~QWLSRGHWUDWDPLHQWRSDUDEDMDUODSUHVLyQDUWHULDO
£(VSHOLJURVREDMDUODSUHVLyQDUWHULDO
6. - ,QVWDOH VROXFLyQ ILVLROyJLFD D JRWHR OHQWR, siem pre y cuando no signifique
dem orar el t raslado y cuent a con la aut orización correspondient e. No ut ilice solución
glucosada.
Es im port ant e que durant e el t raslado lo acom pañe un fam iliar u ot ra persona que
pueda aport ar dat os sobre la condición del pacient e, ant ecedent es de cirugías
previas y t rat am ient os act uales; est a inform ación puede ser út il para el t rat am ient o
del pacient e.
6L XVWHG FXPSOH FRQ HVWDV LQVWUXFFLRQHV D\XGDUi HQ IRUPD HIHFWLYD D OD
UHFXSHUDFLyQILQDOGHVXSDFLHQWH
% 7UDVODGR HQ XQD XQLGDG PyYLO DYDQ]DGD FRQ HTXLSR GH UHDQLPDFLyQ \
SHUVRQDOHQWUHQDGRPpGLFRHQIHUPHURHWF
5HDOLFHDOPHQRVODVVLJXLHQWHVDFFLRQHV
1. - Mant enga la YtD DpUHD OLEUH en las m ej ores condiciones de perm eabilidad
posible.
I nt ube de acuerdo a prot ocolo de int ubación rápida VyOR VL HV HVWULFWDPHQWH
QHFHVDULR
- Glasgow 8 ó m enor ( Anexo)
- Tiem po de t raslado m ayor a 15 m inut os
- Est á ent renado para realizar el procedim ient o.
2. - Aport e R[tJHQR VXSOHPHQWDULR:
90% .
4- 6 lit ros por m inut o ó Sat uración de O2 a
3. - Monit oreo cardíaco inm ediat o y cont role presión art erial.
4. - I nst ale una YtDYHQRVD con solución fisiológica 50 cc/ hora ( siem pre y cuando no
signifique dem orar el t raslado) . No adm inist re soluciones glucosadas.
5. - Realizar JOLFHPLD capilar y t rat ar según corresponda. Recuerde que t ant o la
hipo com o la hiperglicem ia pueden ser delet éreas para el pacient e ( 2,3) , ( nivel de
evidencia I I I - V, recom endación grado C) .
6. - Se recom ienda no baj ar la presión art erial ( PA) ( 4) , ( nivel de evidencia I I , grado
B) .
9
10
7. - 1RWLILTXH al cent ro regulador, sobre los siguient es DQWHFHGHQWHV: uso de
ant icoagulant es orales, obesidad, diabet es, enferm edad hepát ica u alcoholism o,
cirugía recient e, hipert ensión, infart o cardíaco o alt eraciones de la conducción, úlcera
pépt ica ó hem orragia digest iva recient e.
8. - Verifique y consigne la KRUDGHLQLFLR del event o.
El t iem po de llegada a un cent ro acredit ado define el pronóst ico del pacient e. Si el
pacient e t iene m enos de t res horas de evolución al llegar a un cent ro especializado
es posible realizar una t rom bolisis endovenosa.
9. - Traslade al pacient e aún cuando los sínt om as hayan rem it ido com plet am ent e.
/RPiVLPSRUWDQWHHVHOWUDVODGRUiSLGRFRQYtDDpUHDSHUPHDEOH\VLQ
EDMDUODSUHVLyQDUWHULDO
• Por lo ant erior recom endam os la capacit ación de los sist em as de t ransport e y
em ergencia m édica en la ident ificación y rápido t ransport e de est os pacient es.
10
11
5()(5(1&,$6
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12
',$*1267,&2<0$1(-2'(/$7$48(&(5(%529$6&8/$5$*8'2(1
6(59,&,2'(85*(1&,$
El equipo de salud de urgencia es, en m uchos casos, el prim er cont act o de un
pacient e con un ACV con el sist em a de salud. Ant e la sospecha de un ACV se debe
act uar rápido puest o que exist e una vent ana t erapéut ica m uy cort a, de 3- 6 horas,
para int ervenir sobre neuronas que se han dañado por hipoperfusión o por fact ores
m et abólicos nocivos. Durant e est e cort o período de t iem po las células no funcionan
pero est án aún vivas y pueden ser salvadas con m edidas com o reperfusión o
agent es neuroprot ect ores. El m om ent o de la int ervención t erapéut ica t am bién puede
aum ent ar o dism inuir el daño causado por una hem orragia cerebral.
(YDOXDFLyQLQLFLDO
5HFXHUGH(O7LHPSRHV&HUHEUR
Pregunt as básicas a form ular frent e a un pacient e en quien se sospecha est á
evolucionando con un ACV agudo ( 1) :
a.- ¿Es o no un event o vascular cerebral agudo?
Present ación habit ual o sínt om as y signos m ás com unes en pacient es con ACV
agudo.
I nicio súbit o de:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Debilidad o t orpeza en un lado o segm ent o del cuerpo ( hem iparesia)
Alt eración de la sensibilidad de un lado ( hem ihipoest esia)
Desequilibrio ( at axia) o incoordinación.
Dificult ad para expresar o ent ender lenguaj e hablado( afasia) , para leer ( alexia) ,
para escribir ( agrafia) o para calcular ( acalculia)
Sínt om as cognit ivos ( am nesia, apraxia, desorient ación visuo- espacial
Alt eración de conciencia
I ncapacidad para reconocer que un lado est a enferm o o paralizado ( negligencia)
Ceguera bilat eral o m onocular ( am aurosis fugax)
Pérdida de la visión de una part e del cam po visual ( hem i o cuadrant opsia)
Visión doble ( diplopia) , vért igo, sordera súbit a
Dificult ad para deglut ir ( disfagia) y para art icular las palabras ( disart ria)
b. - Se debe pener present e que en hast a 15% de los casos lo que parece un at aque
cerebrovascular no lo es. El diagnóst ico diferencial se debe hacer con: Hem at om a
subdural, encefalit is, crisis epilépt icas focales, encefalopat ias t oxico- m et abólicas,
t um ores del encéfalo. El diagnóst ico deferencial debe hacerse con exam enes
com plem ent arios com o TAC, Resonancia Magnét ica, EEG y ot ros de laborat orio.
12
13
c.- ¿Qué t ipo de ACV agudo es: isquém ico o hem orrágico?
•
La única m anera de diferenciar un ACV isquém ico de uno hem orrágico es con una
Tom ografía Axial Com put ada sin cont rast e de cerebro
Anam nesis:
Est ablezca la HORA de inicio de los sínt om as
Descart e ot ras causas de com prom iso neurológico ( t raum a, I nt oxicaciones,
encefalopat ías, infecciones del SNC)
I dent ifique presencia de Fact ores de Riesgo Cardiovascular: Hipert ensión art erial,
Fibrilación auricular, Crisis isquém icas t ransit orias previas, Diabet es m ellit us,
Dislipidem ias, Alcoholism o, Tabaquism o, ot ras cardiopat ías, uso de ant icoagulant es,
ant iconcept ivos orales, drogas ilícit as et c.
Exam en físico:
Presión art erial, Rit m o cardíaco, Tem perat ura
Cardiopat ías
Signos de enferm edad art erial periférica
Exam en neurológico
Adem ás del exam en neurológico convencional, recom endam os el uso de escalas
est ablecidas que perm it en est ablecer pronóst ico ( escala de Glasgow, escala de Hunt
y Hess, Escala de Hem orragia de San Francisco) , cuant ificar el daño neurológico
( escala de NI H) , det erm inar volum en de cerebro afect ado ( Clasificación de
Bam ford) .
([iPHQHVREOLJDWRULRV
•
•
•
•
•
•
•
Tom ografía axial com put arizada ( TAC) de cerebro sin cont rast e de inm ediat o.
Glicem ia
Elect rocardiogram a
Hem ogram a o recuent o glóbulos blancos, recuent o de plaquet as, VHS
TTPK, t iem po de prot rom bina
Elect rolit os plasm át icos
Urem ia
Com plem ent arios
•
•
•
•
•
Gases art eriales ( sí sospecha hipoxia)
Perfil bioquím ico o pruebas hepát icas, creat inina, calcem ia y fosfem ia.
Punción lum bar ( si sospecha hem orragia subaracnoidea y la TAC es norm al) .
Radiografía de t órax
Elect roencefalogram a ( sí se sospecha crisis convulsiva)
13
14
Los est udios para det erm inar la et iología y por lo t ant o iniciar la prevención
segundaria del ACV, t ales com o el eco- dupplex carot ídeo, ecocardiografía
t ransesofágica ( t ranst orácica si no est á disponible el t ransesofágico) , resonancia
m agnét ica de cerebro, angioresonancia angioTAC y angiografía cerebral, podrán
solicit arse al ingreso si se dispone de ellos pero no deben dem orar el m anej o agudo.
(VWDELOL]DFLRQLQLFLDO
Est as recom endaciones generales no se basan en ensayos clínicos random izados
cont rolados pero son seguras, pot encialm ent e út iles y no cont roversiales ( 2) ( nivel
de evidencia I I I - V, recom endación grado C)
9tDDpUHDYHQWLODFLyQ\FLUFXODFLyQ
• Asegurar una vía aérea perm eable y adm inist rar oxígeno. Mant ener una
sat uración m ayor de 90% ( 3) ( nivel de evidencia I I I - V, recom endación grado C) .
• Verificar que el pacient e vent ila espont áneam ent e y sin dificult ades. Si su est ado
de conciencia m edido por la Escala de Glasgow es ≤ 8: considerar la int ubación.
• Asegurar una adecuada función cardiovascular. Tom ar un elect rocardiogram a
( ECG) en t odos los pacient es. Regist rar la presencia de arrit m ias ( pueden ser
t ransit orias) o de insuficiencia cardiaca congest iva. Manej e si es necesario.
• En pacient es con com prom iso de conciencia ( con Glasgow < de 12) , considerar la
colocación de una sonda nasogást rica para aspirar el cont enido gást rico. La
aspiración es un riesgo en pacient es que pueden det eriorarse después de la
prim era evaluación neurológica.
• No alim ent ar durant e las prim eras 24- 48 hrs. Agregar procinét icos ( dom peridona,
m et oclopram ida, cisaprida) para evit ar refluj o gast roesofágico.
+LGUDWDFLyQ\EDODQFHKLGURHOHFWUROtWLFR
La deshidrat ación hipernat rém ica y la hipo- osm olaridad son com unes y deben ser
evit adas. La hipernat rem ia es com ún con el uso de m anit ol y ot ros diurét icos. La
hiponat rem ia puede ser result ado de síndrom e SI HA, síndrom e perdedor de sal
cerebral y uso de soluciones hipo- osm olares( 4) , ( nivel de evidencia I I I - V,
recom endación grado C) .
• Hidrat ar con solución fisiológica a m ás de 100 m l/ hora y aj ust ar el volum en de
acuerdo a la sit uación clínica.
• No rest ringir volum en y no hidrat ar con soluciones glucosadas.
&RQWUROGHODJOLFHPLD
La hiperglicem ia aum ent a el daño producido por la isquem ia por lo que debe ser
pesquisada y t rat ada agresivam ent e ( 5) , ( nivel de evidencia I I I - V, recom endación
grado C) .
• Realizar una glicem ia inicial y cont roles cada 6 horas ( glicem ia capilar) durant e
las prim eras 24 hrs. I ndicar insulina crist alina en caso necesario.
14
15
•
No usar soluciones con glucosa durant e las prim eras 24 horas.
&RQWUROGHODWHPSHUDWXUD
Al igual que la hiperglicem ia, la hipert erm ia favorece el aum ent o de la zona infart ada
por lo que se recom ienda su t rat am ient o agresivo ( 6) , ( nivel de evidencia I I I - V,
recom endación grado C) .
• Baj ar t em perat uras sobre los 38º C. Usar:
Paracet am ol 500 m g vo o I buprofeno 600 m g vo
No usar Met am izol ya que produce hipot ensión
0DQHMRGHODSUHVLyQDUWHULDOHQSDFLHQWHVFRQLQIDUWRFHUHEUDO
En m uchos pacient es se produce una elevación inicial de la presión art erial que dura
aproxim adam ent e una sem ana; se t rat a de un m ecanism o com pensat orio a la
reducción del fluj o sanguíneo cerebral en la zona de penum bra isquém ica. En est a
zona hay una aut orregulación alt erada que dura algunos días, durant e los cuales la
presión de perfusión cerebral depende direct am ent e de la presión art erial m edia ( 1) .
Por lo ant erior la KLSHUWHQVLyQ DUWHULDO QR GHEH VHU WUDWDGD HQ SDFLHQWHV FRQ
LQIDUWRVFHUHEUDOHV, especialm ent e si son hipert ensos conocidos, los que t ienen la
curva de presión desplazada a la derecha y se puede exacerbar la isquem ia cerebral
y em peorar el pronóst ico.
Est ablecidos est os crit erios generales,
¿En quienes t rat ar aum ent os de la presión art erial?
• En pacient es que serán som et idos a t rom bolisis int ravenosa ( ver sección de
t rom bolisis)
• En pacient es con insuficiencia cardiaca congest iva
• En pacient es con disección aórt ica
¿Con que cifras t ensionales?: ( nivel de evidencia I I I - V, recom endación grado C)
•
•
•
Presión sist ólica > de 220 m m Hg
Presión diast ólica > de 120 m m Hg
Presión art erial m edia > de 130 m m Hg
Presión art erial m edia = ( Presión art erial sist ólica + ( 2 x Presión art erial
diast ólica) ) / 2)
¿Cóm o t rat arla? ( 2)
La m ayoría de los pacient es no requiere hipot ensores endovenosos ( nivel de
evidencia I I , recom endación grado B) .
Se recom ienda no t rat ar la hipert ensión durant e la hospit alización. En caso de
hacerlo, reducir la PAM en 20- 25% durant e las prim eras 2- 6 horas.
15
16
£££1RXVDUQLIHGLSLQRVXEOLQJXDO
%EORTXHDGRUHV
Si est á disponible, se recom ienda el uso de ODEHWDORO 10 m g ev en 1- 2 m inut os,
repet idos cada 20 m inut os hast a una dosis de 300 m g si es necesario. Luego cada 6
horas.
Alt ernat ivam ent e ut ilizar SURSDQRORO, 0.1 m g/ kg en 3 bolos ev cada 5- 10 m inut os.
Después de 1 hora iniciar por vía oral 20- 40 m g c/ 6- 8 hrs.
Evit ar el uso de B- bloqueadores en pacient es con asm a, insuficiencia cardiaca
congest iva o alt eraciones de la conducción A- V. Se recom ienda
,QKLELGRUHVGHODHQ]LPDFRQYHUWLGRUD
- Capt opril 12.5 m g sublingual seguido de 6.25 - 50 m g c/ 6- 8 hrs.
- Enalapril 2.5- 20 m g c/ 12 vía oral.
Son especialm ent e út iles en pacient es con insuficiencia cardiaca congest iva.
9DVRGLODWDGRUHV
Deben usarse con cuidado pues pueden aum ent ar la presión int racraneal.
- Nit roglicerina 10 µg/ m inut o en infusión endovenosa cont inua con increm ent os de
5- 10 µg/ m inut o hast a cont rolar la presión.
Son t am bién út iles en pacient es con insuficiencia cardiaca congest iva.
- Nit roprusiat o. Usar si la presión art erial diast ólica es m ayor a 140 m m / Hg en dos
m ediciones separadas por 5 m inut os y en que han fallado t odas las ot ras m edidas.
Dosis recom endada 0.5- 1.0 m g/ kg/ m inut o. Los pacient es deben ser m onit orizados
con línea art erial. Est os no son candidat os a t rom bolisis.
/$ +,327(16,Ï1 '(%( 6(5 $&7,9$0(17( 75$7$'$ (1 72'26 /26
3$&,(17(6&21(1)(50('$'(6&(5(%529$6&8/$5(6
&XDQGR\FRPRWUDWDUODKLSRWHQVLyQ
• En t odo pacient e con PAM < de 80 m m / Hg.
• Adm inist rar suero fisiológico 200 cc en 20 m inut os y luego 100 m l/ hr, solución
salina y/ o coloides ( Haes, Haem acel, Hem ogelion, Albúm ina)
• Trat ar bradicardia con at ropina, dism inuir frecuencia cardíaca en fibrilación
auricular rápida con digit álicos o am iodarona y t rat ar la insuficiencia cardiaca
congest iva.
• Usar vasopresores com o dopam ina, dobut am ina, epinefrina o norepinefrina si no
est án cont raindicados con inst alación de vía venosa cent ral después de haber
alcanzado una PVC norm al para no em peorar la perfusión t isular.
• Se debe det erm inar y t rat ar la causa de la hipot ensión.
16
17
7UDWDPLHQWRGHODKLSHUWHQVLyQHQ$&9KHPRUUiJLFRV
Si bien exist e una t endencia a t rat arla, no hay evidencias del beneficio del
t rat am ient o de la hipert ensión art erial en las hem orragias int racerebrales o en las
hem orragias subaracnoideas ( 7) . La hipot ensión puede aum ent ar el daño ya que la
presión de perfusión cerebral ( PPC) depende de la presión int racraneal ( PI C) y de la
presión art erial m edia ( PAM) : PPC = PAM - PI C.
En el caso de la hem orragia subaracnoídea el resangram ient o pudiera est ar
relacionado m ás bien a los cam bios o variaciones en la presión art erial que a los
valores absolut os ( 8) .
Se sugiere int ent ar m ant ener la PAM ent re 100- 130 m m Hg en las hem orragias
int racerebrales, usando el esquem a ya descrit o ( nivel de evidencia V, recom endación
grado C) .
Se sugiere iniciar nim odipino 60 m g c/ 4 hrs vía RUDO en pacient es con hem orragia
subaracnoidea. Est e t ieneun im port ant e efect o hipot ensory dism inuye el riesgo de
vasoespasm o e isquem ia t ardía. No se dispone de est udios aleat orizados con la
form ulación endovenosa, por lo que la evidencia para su uso es de nivel I V.
7UDWDPLHQWR(VSHFtILFRGHOD)DVH$JXGDGHORV,QIDUWRV&HUHEUDOHV
7UDWDPLHQWRDQWLWURPEyWLFR
En el caso de los t rom bos art eriales su obj et ivo es evit ar la propagación del t rom bo
y la re- em bolización. En el lado venoso, es evit ar la t rom bosis venosa profunda y el
t rom boem bolism o pulm onar.
$QWLDJUHJDQWHVSODTXHWDULRV
Exist e sólida evidencia que su uso en el ACV agudo dism inuye la recurrencia, m ej ora
el pronóst ico, aum ent ando m uy levem ent e el riesgo de hem orragia ( 9,10) , ( nivel de
evidencia I , recom endación grado A)
•
Acido acet il salicílico: I niciar t rat am ient o con dosis no m enores a 250 m g/ día vía
oral o por sonda ent eral en t odos los pacient es en los que se ha descart ado una
hem orragia y en los que no est e cont raindicada.
• Heparina no fraccionada endovenosa
No exist en ensayos clínicos random izados cont rolados con placebo que ent reguen
inform ación sobre la relación riesgo/ beneficio en cuant o a hem orragia o desenlace
17
18
( m uert e y/ o dependencia) . No exist e consenso sobre su uso ( 11) , ( nivel de evidencia
I I - V, recom endación grado C) .
Por lo ant erior, QR se recom ienda su uso en el m anej o habit ual, quedando su
indicación a crit erio del m édico t rat ant e o a las práct icas de la inst it ución respect iva.
En algunas condiciones específicas com o Trom bosis de senos venssos cerebrales,
disecciones
art eriales,
inicio
de
t rat am ient o
ant iciogulant e
en
infart os
cardioem bólicos y en infart os progresivos del t errit orio post erior se usa
habit ualm ent e en m uchos cent ros.
En est os casos recom endam os:
- No usar bolo inicial
- I niciar con dosis de 10 U/ Kg/ hr o m enores
- Aj ust ar dosis según TTPK a 1.5- 2.0 veces el nivel basal
- Evit ar su uso en hipert ensos no cont rolados, pacient e añosos ( crit erio de
precaución, no cont raindicación) , infart os ext ensos o en pacient es con sospecha de
em bolía sépt ica
• Heparina no fraccionada subcut ánea
Si bien exist e evidencia que su uso aum ent a el riesgo de hem orragia int racraneal,
t am bién se ha dem ost rado su beneficio en prevenir t rom bosis venosa profunda y
t rom boem bolism o pulm onar ( 9- 10) , ( nivel de evidencia I , recom endación grado A) .
El riesgo de hem orragia es dosis- dependient e
Se recom ienda el uso de m edias elást icas ant it rom bót icas para prevenir t rom bosis
venosa profunda.
• Heparina de baj o peso m olecular y heparinoides
Exist e evidencia que su uso en dosis ant icoagulant es aum ent aría el riesgo de
hem orragia int racraneal m ás allá de lo t olerable aun cuando m ej ora el desenlace de
los que no sangran ( 12) .
Por ello no se recom ienda su uso.
7UDWDPLHQWRQHXURSURWHFWRU
La cascada isquém ica es un event o dinám ico que incluye ent rada de calcio,
exit ot oxicidad y act ivación enzim át ica. Post eriorm ent e form ación de radicales libres,
inflam ación y apopt osis. Varios agent es que int ervienen a diferent es niveles de est a
cascada y que han dem ost rado ser út iles en dism inuir el t am año del infart o en
condiciones experim ent ales se encuent ran en act iva invest igación. Algunos de los
m ás prom isorios son: sulfat o de m agnesio, cit icolina, piracet am , benzodiazepinas,
et c. ( 13- 16) . Ninguno ha sido form alm ent e aprobado para su uso aún, por lo que
sólo los recom endam os en condiciones de invest igación clínica ( prot ocolo,
random ización, consent im ient o inform ado)
7URPEROLVLV
18
19
(QGRYHQRVD$QWHVGHKRUDVGHOLQLFLRGHORVVtQWRPDV
,QWUDUDWHULDO$QWHVGHKRUDVGHOLQLFLRGHORVVtQWRPDV
7URPEROLVLVHQGRYHQRVDHQSDFLHQWHVFRQLQIDUWRFHUHEUDODJXGR
La eficacia de la t rom bolisis con rt PA ( recom binant t issue plasm inogen act ivat or) ha
sido recient em ent e dem ost rada cuando es realizada dent ro de 3 horas desde el
inicio de los sínt om as. Si bien el uso de t rom bolít icos aum ent a el riesgo de
hem orragia int racraneal SUHFR]\GHODPRUWDOLGDGDODVKRUDVlos pacient es que
la reciben dism inuyen su riesgo de discapacidad a los 3 m eses a un nivel m ínino o
nulo, sin diferencias en la m ort alidad ent re los grupos ( 17) , ( nivel de evidencia I ,
recom endación grado A) .
Precauciones: Debe haber un equipo dedicado al m anej o de pacient es con
enferm edad cerebrovascular aguda, que disponga de TAC las 24 horas, opción de
m anej o invasivo de presión art erial, cam a de UTI , laborat orio de urgencia las 24
horas y especialist as ( neurólogo y neurociruj ano) .
Los pacient es candidat os a la t rom bolisis deben cum plir con los siguient es crit erios:
&ULWHULRVGHLQFOXVLyQ
- ACV isquém ico de m enos de t res horas desde inicio de los sínt om as
- Mom ent o del inicio claram ent e definido
- Déficit m edible y no leve ( escala de NI H > de 4)
- TAC sin hem orragia
&ULWHULRVGHH[FOXVLyQ
- Uso concurrent e de ant icoagulant es orales o t iem po de prot rom bina m ayor a 15
segundos ( I NR > 1.7)
- Uso de heparina las 48 horas previas o prolongación del TTPK
- Recuent o de plaquet as inferior a 100.000
- Ant ecedent e de ACV o TEC los 3 m eses previos
- Cirugía m ayor los 14 días previos
- Presión art erial sist ólica m ayor de 185, presión art erial diast ólica m ayor de 110
- Signos neurológicos rápidam ent e regresivos.
- Déficit neurológico leve com o at axia aislada, hipoest esia aislada, disart ria aislada,
paresia leve
- Ant ecedent e de hem orragia int racraneal, neoplasia cerebral, aneurism as.
- Glicem ia baj o 50 m g/ dl o superior a 400 m g/ dl
- Convulsiones al inicio del ACV
- Hem orragia gast roint est inal o urinaria en los últ im os 21 días
- I nfart o agudo al m iocardio recient e
19
20
&ULWHULRVGHH[FOXVLyQWRPRJUiILFD
- Hem orragia o t ransform ación precoz
- Signos precoces de infart o cerebral ext enso: borram ient o de los surcos, efect o de
m asa y edem a.
$GYHUWHQFLD
Se recom ienda caut ela en m ayores de 80 años y en aquellos con déficit neurológico
severo ( escala de NI H > de 24) .
0DQHMRGHODSUHVLyQDUWHULDO
Ant es del inicio de la infusión, m onit oreo cada 15 m inut os. La PA debe ser m enor a
185/ 110. Si es superior usar labet alol ev. Si con est as m edidas no baj a, se
recom ienda no realizar t rom bolisis.
Luego del inicio de la infusión. Monit oreo cada 15 m inut os por 2 horas, cada 30
m inut os por 6 horas y cada hora por 18 horas.
Si la PA sist ólica es m ayor a 230 m m Hg, usar labet alol ev; si no responde usar
nit roprusiat o ev.
Si la PA sist ólica est á ent re 180 y 230 m m Hg y la PA diast ólica ent re 105 y 120 m m
Hg en dos regist ros separados por 5- 10 m inut os, usar labet alol o propanolol.
Si PA diast ólica es m ayor a los 140 m m Hg iniciar nit roprusiat o ev.
7URPEROLVLVHQGRYHQRVD
- I niciar infusión de rt - PA ( recom binant t issue plasm inogen act ivat or) en una dosis
de 0,9 m g/ kg, 10% en un bolo y el 90% rest ant e EV en 60 m inut os.
- Cont rolar signos vit ales y neurológicos cada 15 m inut os por 2 horas, luego de
iniciar la infusión de rt - PA.
- No indicar heparina, ant icoagulant es orales ni aspirina durant e 24 horas desde el
inicio de rt - PA.
- Transferir a una unidad de cuidados int ensivos
7URPEROLVLVLQWUDDUWHULDOHQSDFLHQWHVFRQLQIDUWRFHUHEUDODJXGR
Recient em ent e un ensayo random izado cont rolado dem ost ró su eficacia en la
oclusión de art eria cerebral m edia con pro- urokinasa usada ant es de 6 horas de
iniciado los sínt om as ( nivel de evidencia I , recom endación grado A) . Ot ro est udio
random izado con m enos pacient es usando rTPA int raart erial t am bien dem ost ro ser
eficaz ( nivel de evidencia I I , recom endación grado B) .
En descripción de series ( nivel de evidencia I I I - V, recom endación grado C) se ha
logrado lisis y recanalización en hast a un 50% de los casos con urokinasa,
st rept okinasa o rTPA adm inist rados ant es de 6- 8 horas de inicio de los sínt om as
( 18) .
20
21
Recom endam os su uso en cent ros de alt a com plej idad que
neurorradiología int ervencionist a y con prot ocolos est andarizados
cuent en
con
5HYDVFXODUL]DFLyQDJXGDPHFiQLFD
- Endart erect om ía de urgencia
Los dat os sobre seguridad y eficacia son insuficient es aún para hacer una
recom endación para su uso en las et apas agudas de un infart o at erot rom bót ico ( 19) .
- Angioplast ía, st ent ing y t rom bect om ía aguda
Los dat os sobre seguridad y eficacia son insuficient es aún para hacer una
recom endación para su uso en las et apas agudas de un infart o at erot rom bót ico ( 20) .
21
22
5()(5(1&,$6
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23
24
0DQHMRGHO$WDTXH&HUHEURYDVFXODU$JXGR,QWUDKRVSLWDODULR.
Una vez pasada la et apa hiperaguda del ACV, el m anej o debe cent rarse en 5 punt os:
1. - Est abilización general y m et abólica
2.- Prevención y m anej o de com plicaciones neurológicas
3. - Prevención y m anej o de com plicaciones sist ém icas
4. - Est udio et iológico del acv
5. - Prevención secundaria
Recordar que:
/DPRUWDOLGDGHQODSULPHUDVHPDQDGHO$&9GHSHQGHGHODVFRPSOLFDFLRQHV
QHXUROyJLFDV\GHVSXpVGHODVFRPSOLFDFLRQHVVLVWpPLFDV
(VWDELOL]DFLyQJHQHUDO\PHWDEyOLFD
1.1. Hospit alización
Lo ideal es que el pacient e se encuent re en una unidad dedicada a pacient es
cerebrovasculares o en una UCI / UTI , pues se ha dem ost rado que est o dism inuye la
m orbim ort alidad ( 1) ( Nivel de evidencia I , recom endación grado A) . Perm it e una
m onit orización periódica por personal ent renado, t ant o del est ado general com o
neurológico y rehabilit ación precoz.
1.2. Reposo
Se recom ienda que el pacient e perm anezca en cam a, con la cabeza en posición
cent ral a 25- 30º , para favorecer el drenaj e venoso cerebral ( 2) . Se prefiere la
m ovilización precoz, inicialm ent e pasiva, para prevenir com plicaciones respirat orias,
t rom boem bólicas o escaras, idealm ent e a cargo de un equipo de neurorrehabilit ación
experim ent ado.
Vent ilación: Debe m ant enerse una vía aérea perm eable. Si se sospecha una insuficiencia
respirat oria aguda ( I RA) t om ar gases en sangre. La oxigenot erapia se j ust ifica si hay
una I RA. En la I RA no- hipercápnica ( PaO2< 50 m m Hg, sin ret ención de CO2) , el
obj et ivo es alcanzar una PaO2 ≥60 m m Hg o una sat uración ≥90% . En la I RA
hipercápnica ( PaO2< 50 m m Hg; PaCO2> 46 m m Hg) , el obj et ivo es aum ent ar la PaO2
a 50- 60 m m Hg, para lograr una sat uración del 85- 90% . En general se recom ienda el
uso de m ascarilla de Vent uri que perm it e un FiO2 de 24 al 50% ( 3) . Se debe
adem ás m ant ener un m anej o adecuado de la PCO2.
Algunos pacient es crít icos requieren vent ilación asist ida lo que les confiere m uy m al
pronóst ico.
24
25
1.4. Presion art erial: Es habit ual en el ACV, isquém ico o hem orrágico, una hipert ensión react iva que pasa
espont áneam ent e durant e la prim era sem ana y que habit ualm ent e no requiere
ninguna t erapia. Debe m ant enerse una PAM ( Presión art erial m edia = ( Presión
art erial sist ólica + ( 2* Presión art erial diast ólica) ) / 3) , ent re 90 a 100 m m / Hg para
asegurar una buena presión de perfusión capilar y evit ar la isquem ia. Sólo si la
presión sobrepasa est os lím it es ( PAS > 220, PAD > 120, PAM > 130 m m Hg) o hay
sufrim ient o orgánico grave ( insuficiencia cardíaca, disección aort ica) , se recom ienda
usar inhibidores de la enzim a convert idora de angiot ensina ( enalapril, capt opril) o
bet a- bloqueadores ( 4) .
1.4. Alim ent ación:
El prim er día se recom ienda no alim ent ar por la event ualidad de progresión del
com prom iso de conciencia o vóm it os, que puede llevar a la aspiración. La disfagia en
est os pacient es es ilógica, por lo que la alim ent ación inicial debe realizarse con
papilla o sem isólidos fraccionados. Se recom ienda reiniciar la alim ent ación no
después del 3º o 4º día post - ACV, pues es claro que la m alnut rición desarrollada en
est os pacient es puede int erferir con la recuperación ( 5) . Deben cubrirse los
requerim ient os m et abólicos básicos de energía ( 25- 35 Kcal/ kg/ día, referidos al peso
ideal) , prot eínas ( 1- 2 g/ kg/ día.) y vit am inas.
Según el grado de com prom iso de conciencia y de la deglución, est a puede ser:
a) Por YtDRUDO en pacient es vigiles ( Glasgow 14 o 15) , sin alt eración de la
deglución. La deglución debe evaluarse a t ravés de pruebas sencillas com o el t est
del vaso de agua ( 100 cc de agua, pacient e sent ado, no debe t oser ni cam biarle
la voz) ( 6) , o prot ocolos est andarizados, incluyendo evaluación fonoaudiológica y
videofluoroscopía.
c) Por YtDHQWHUDO, en pacient es con com prom iso del nivel de conciencia o con
alt eración deglut oria. La alim ent ación ent eral puede realizarse a t ravés de sonda
nasogást rica, pero se preferirá sonda nasoyeyunal. Si por las condiciones del
pacient e, se sospecha una evolución prolongada superior a 2 m esesplant ear en
la segunda sem ana de evolución event ual gast rost om ía percut ánea. El aport e
debe iniciarse progresivam ent e, m ediant e un régim en de t olerancia, llegando al
volum en calculado en 2- 3 días. Las com plicaciones m ás frecuent es son la
broncoaspiración y las gast roint est inales. La broncoaspiración es la m ás grave y
depende del t ipo y localización de la sonda ( m ás en nasogást rica que en
nasoyeyunales) ( 7) , del t am año de ést a, de la posición del suj et o y de la
presencia de refluj o gast roesofágico. De las gast roint est inales dest aca, aum ent o
del residuo gást rico, const ipación o diarrea y regurgit ación o vóm it os. Est as
com plicaciones son dism inuidas con el uso de algún procinét ico com o
dom peridona, m et oclopram ida o cisaprida. Sem analm ent e debe reevaluarse la
sit uación del pacient e por la posibilidad de volver a la vía oral.
25
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c) Por YtDSDUHQWHUDO, en casos en que est é cont raindicada la vía ent eral
( obst rucción int est inal, íleo paralít ico, perit onit is, et c.) .
2.- Prevención y m anej o de com plicaciones neurológicas
Las com plicaciones neurológicas m ás frecuent es del ACV agudo son: la hipert ensión
int racraneana ( HI C) , que puede ser por edem a cerebral o hidrocéfalo; crisis
epilépt icas y la t ransform ación hem orrágica sint om át ica de los ACV isquém icos.
2.1. HI C
Todo infart o cerebral present a algún grado de edem a que llega a su m áxim o ent re el
t ercer y quint o día de evolución y depende del t am año y localización del ACV. Sólo
un 10- 20% de los pacient es desarrollan edem a con det erioro clínico requiriendo
m edidas específicas. El m anej o debe incluir:
- Prevenir y t rat ar fact ores que aum ent an la HI C, com o hipoxia, hipercapnia,
hipert erm ia, alt eraciones elect rolít icas, et c.
- Mant ener la cabeza elevada a 30º.
- No sobrehidrat ar ( 8) , ( nivel de evidencia I I I - V) .
- Hipervent ilación ( pCO2 de 25 a 30 m m Hg) , m ant eniendo una adecuada perfusión
cerebral ya que est a m aniobra provoca vasocont ricción pudiendo agravar la isqueia
( 9) , ( nivel de evidencia I I I - V) .
- Manit ol y/ o furosem ida pueden usarse en sit uaciones crít icas, aunque no hay
t rabaj os específicos ( 10) ( nivel de evidencia I I I - V) . La furosem ida se usa en bolos de
40 m g EV y el m anit ol en bolos de 0,25 a 0,50 g/ kg EV, a pasar en 20 m inut os,
pudiendo repet irse cada 4- 6 hrs.
- Manej o quirúrgico en caso de hidrocéfalo agudo y craniect om ía descom presiva en
grandes infart os o hem orragias hem isféricas o de fosa post erior ( 11) ( nivel evidencia
I I I - V) .
- No deben usarse Cort icoest eroides pues se ha dem ost rado su ineficacia ( 12) , ( nivel
de evidencia I ) .
- Los barbit úricos pueden dism inuir la presión int racraneal pero su rol en el
t rat am ient o de los infart os cerebrales no es claro ( nivel de evidencia I I ) .
- Se recom ienda el m onit oreo de la presión int racraneana si se va a usar t rat am ient o
agresivo.
2.2. Crisis epilépt icas
Se recom ienda no usar ant iconvulsivant es en form a profiláct ica, pero sí para
prevenir recurrencia de crisis ( nivel de evidencia I ) . Est as ocurren en alrededor del
20% de los ACV y si son aisladas no alt eran el pronóst ico ( 13) . Se favorece el uso de
fenit oina sódica en dosis de carga de 15- 20 m g/ kg ( EV lent a u oral) , y luego 5
m g/ kg cada 8 hrs.
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2.3. Transform ación hem orrágica
Si bien un alt o porcent aj e de los ACV isquém icos present a t ransform ación
hem orrágica, sólo un 5% es sint om át ica y habit ualm ent e no requiere m anej o
específico. Puede prevenirse no usando fibrinolít icos ni ant icoagulant es en infart os
m uy ext ensos.
2.4 Ot ras t erapias
No se ha dem ost rado ut ilidad con las t erapias de hem odilución ( 14) , ( Evidencia I ) , el
uso de nim odipino ni ot ros bloqueadores de calcio ( 15) , ( Evidencia I ) . Tam poco hay
t rabaj os que avalen el uso clínico de barbit úricos, vasodilat adores, naloxona,
ant agonist a de glut am at o o anfet am inas en el ACV agudo ( 16) .
3UHYHQFLyQ\PDQHMRGHFRPSOLFDFLRQHVVLVWpPLFDV
Las com plicaciones que m ás frecuent em ent e observam os son los t ranst ornos
hidroelect rolít icos, las infecciones ( principalm ent e neum onias e infecciones
urinarias) , t rom boem bólicas ( t rom bosis venosa profunda de ext rem idades inferiores,
t rom boem bolísm o pulm onar) , y ot ras propias de la post ración e invalidez ( úlceras de
decúbit o, cont ract uras y alt eraciones art iculares) .
3.1. Alt eraciones hidroelect rolít icas
Las m ás com unes son la deshidrat ación, habit ualm ent e por falt a de aport e, la
hipernat rem ia, en relación a pérdida de líquidos ( uso de m anit ol, diabet es insípida) ,
y la hiponat rem ia, la condición m ás frecuent e, generalm ent e por déficit de aport e; y
m enos frecuent em ent e, el síndrom e de secreción inadecuada de horm ona
ant idiurét ica ( SI HAD) , o por el llam ado “ síndrom e cerebral perdedor de sal” ( SCPS) .
En el SCPS el pacient e est á deplet ado de volum en y t iene alt os niveles de sodio
urinario, probablem ent e por dism inución de la recapt ación de sodio en los t úbulos
próxim ales. La rest ricción de líquidos en est e últ im o caso puede ser peligrosa ( 17) .
En el SI HAD, que se ve hast a en el 10- 14% de los ACV, la secreción de horm ona
ant idiurét ica no es apropiada para el volum en y est ado osm olar del pacient e, hay
hiponat rem ia, con volum en sanguíneo norm al o aum ent ado, con función renal
norm al y carencia de fact ores que est im ularían la HAD; se beneficia con la
rest ricción de líquidos.
27
28
3.2. Neum onia
Habit ualm ent e por aspiración, es una causa im port ant e de m uert e en est os
pacient es. Dos t ercios de los ACV de t ronco y ¼ de los cort icales present an disfagia
siendo un fact or de riesgo para la aspiración. Se previene cuidando la posición de la
cabeza, t écnica adecuada de alim ent ación, alcalinizando el cont enido gást rico
( sucralfat o 1 gram o/ 4 veces al día) . Se t rat a según las paut as de cada Servicio para
neum onias int rahospit alaria ( 18) .
3.3. I nfección urinaria
Es com ún y 5% de ellas pueden derivar en sept icem ia secundaria. Depende de la
exist encia de vej iga neurogénica ( incont inencia o ret ención) y del uso de cat et erism o
vesical. Se previene sólo usando cat ét er vesical en casos j ust ificados, prefiriendo el
cat et erism o int erm it ent e m ás que una sonda perm anent e, acidificando la orina y
cont rolando periódicam ent e exám enes urinarios. No se j ust ifica el uso profiláct ico de
ant ibiót icos ( 19) .
3.4. Trom bosis venosa profunda y t rom boem bolism o pulm onar
Depende del est ado de post ración y de fact ores de riesgo que t enga el suj et o
( obesidad, deshidrat ación, varices, et c.) . SE favorece el uso de m edias elást icas.
Adem ás puede usarse profiláct icam ent e heparina ( 5000 U s/ c c/ 12 hrs) , heparinas
de baj o peso m olecular o heparinoides ( 20) , ( Evidencia Grado I ) .
3.5. Prevención de escaras y alt eraciones art iculares
I m plica la m ovilización precoz, uso de colchones ant iescaras y un at ent o cuidado de
enferm ería y m anej o fisiot erapéut ico.
3.6. Prevención de flebit is
Se recom ienda el uso del brazo no parét ico para punciones venosas y art eriales.
(VWXGLRHWLROyJLFRGHODWDTXHFHUHEURYDVFXODU
Junt o con el m anej o agudo del ACV, debe, paralelam ent e, realizarse el est udio
et iológico específico. El cuadro clínico no perm it e diferenciar infart os de hem orragias
ni los m ecanism os causales de cada subt ipo. Est o es fundam ent al para im plem ent ar
m edidas prevent ivas secundarias.
Los crit erios para definir los diferent es subt ipos de ACV im plican un ext enso est udio
que incluye:
- exám enes de im ágenes: TAC o RNM cerebral, event ualm ent e angiografía,
angioTAC o angioRNM, eco- doppler carot ideo y vert ebral,
- est udio cardiológico buscando fuent e em bólica ( ECG, HOLTER, Ecocardiogram a
t rans- esofágico) , est udio hem at ológico, coagulación e inm unológico y algunos
exám enes adicionales según la causa sospechada.
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35(9(1&,216(&81'$5,$'(81$7$48(9$6&8/$5,648(0,&2
Es el conj unt o de m edidas que se debe t om ar en el pacient e que ya ha sufrido un ACV
para lim it ar el daño y evit ar su recurrencia. Asim ism o en pacient es en riesgo
inm inent e, com o son quienes han sufrido uno o m ás episodios de isquém ica
t ransit oriaos ( TI A) o los port adores de una est enosis carot ídea significat iva.
Exist e suficient e evidencia de est udios epidem iológicos observacionales y ensayos
clínicos que dem uest ran que se puede prevenir la recurrencia de los infart os
cerebrales ( 1) .
La t asa de recurrencia anual de un ACV es de 4- 14% ( 2) . La recurrencia a 5 años es
de 30% ( 3) . En general, el riesgo de recurrencia es m ayor en los prim eros 30 días
después del prim er event o ( el 30% ocurre en est os días) ( 4) . La recurrencia es en
general del m ism o t ipo et iológico ( 5) . La recurrencia no sólo aum ent a la
discapacidad y dependencia funcional, sino t am bién la m ort alidad y los días de
hospit alización ( 6) . Adem ás puede conducir a dem encia vascular ( 7) .
Las personas que han sufrido un AVC probablem ent e t ienen ot ras enferm edades
cardiovasculares o est án en riesgo de desarrollarlas. Las m edidas prevent ivas
debieran com plem ent ar la reducción de riesgo de event os at erot rom bót icos en las
art erias coronarias y ot ros t errit orios art eriales. Los fact ores de riesgo
cardiovasculares deben ser buscados y t rat ados; est o incluye la hipert ensión art erial,
diabet es, t abaquism o, consum o excesivo de alcohol, obesidad y sedent arism o. Ot ras
condiciones cardiovasculares com o insuficiencia cardíaca congest iva, enferm edad
coronaria, hipert rofia vent ricular izquierda y algunas alt eraciones ecocradiográficas
ident ifican personas de alt o riesgo de sufrir un nuevo event o cerebrovascular ( 1) .
Ot ros fact ores de riesgo m odificables m ás recient em ent e asociados con la
recurrencia de un AVC son la elevación del colest erol t ot al y LDL en pacient es con
enferm edad coronaria previa ( 8- 10) y la elevación de la hom ocist eína plasm át ica
( 11) .
Hay varias est rat egias para prevenir un AVC en pacient es que ya han sufrido un
infart o cerebral m enor o crisis isquém icas t ransit orias.
1. En pacient es con fibrilación auricular u ot ra fuent e cardioem bólica de alt o riesgo
( > de 6% / año) : usar ant icoagulant es orales ( I NR 2.0- 3.0) a m enos que exist a
una cont raindicación form al. En ese caso usar ácido acet ilsalicílico, 50- 325 m g/ día
( 12,13) . El m om ent o de inicio de la ant icoagulación es variable, dpendiando del
cuadro clínico.
2. En pacient es con infart os cerebrales o crisis isquém icas t ransit orias y con
est enosis significat ivas ( 70% - 99% , m edido con al m enos dos m ét odos de
29
30
im ágenes: Eco- doppler, Angio- TAC o Angio- resonancia) de la art eria carót ida del
lado sint om át ico: el t rat am ient o de elección es la endart erect om ía carot ídea por
un ciruj ano experim ent ado con una baj a t asa de com plicaciones ( < de 6%
m orbim ort alidad) . En el caso de pacient es con est enosis m oderada ( 50% - 60% ) y
fact ores de riesgo significat ivos asociados, t am bién se recom ienda la
endart erect om ía ( 14,15) . La angioplast ía y st ent ing de las lesiones carot ídeas es
un procedim ient o aún en evaluación pero prom isorio ya que t endría el m ism o
riesgo que la endart erect om ía ( 16) .
3. En pacient es con crisis isquém icas t ransit orias o infart os cerebrales previos sin
fuent e cardioem bólica y sin est enosis carot ídea significat iva el t rat am ient o
prevent ivo es con ant iagregant es plaquet arios. Se recom ienda una dosis diaria de
ácido acet ilsalicílico de 50- 325 m g/ día. Ot ros ant iagregant es plaquet arios
incluyen clopidogrel o t iclopidina y la asociación de dipiridam ol de liberación
sost enida con ácido acet ilsalicílico ( 17) .
4. En pacient es con infart os cerebrales o hem orragias y que sean o no hipert ensos,
se ha dem ost rado que el uso de la com binación de un inhibidor de la enzim a
convert idores de angiot ensina ( Perindopril) y un diurét ico ( indapam ida) reduce
hast a en un 50% el riesgo de un nuevo event o cerebrovascular ( 18) .
5. En pacient es con una CI T o infart o cerebral y enferm edad coronaria y colest erol
t ot al elevado o LDL elevado el uso de Est at inas es probablem ent e beneficioso
( 19)
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0DQHMRGHODV&ULVLV,VTXpPLFDV7UDQVLWRULDV
/DVFULVLVLVTXpPLFDVWUDQVLWRULDV&,7VRQSRWHQFLDOPHQWHJUDYHV\GHEHQ
VHU KRVSLWDOL]DGDV FRQ XUJHQFLD. Represent an un aviso, sin secuelas, de la
exist encia de alt o riesgo de present ar lesiones vasculares cerebrales y/ o coronarias
en el fut uro próxim o, lo que obliga t ant o al pacient e com o a su m édico a adopt ar
m edidas específicas. Ent re el 8 y el 14% de los pacient es que present an una CI T
t endrán un ACV durant e el prim er año post erior a est e eent ; de est os, un 5% lo
present ará en el prim er m es, lo que corresponde exact am ent e el m ism o riesgo que
t ienen los pacient es que sufren un prim er event o cerebrovascular de present ar un
segundo episodio. Al igual que en el ACV, el riesgo m áxim o se present a en el período
inm ediat o a la CI T.
Las CI T se definen com o “ síndrom e clínico caract erizado por una pérdida aguda y
focal de la función cerebral o m onoocular, cuyos sínt om as duran m enos de 24 horas
y son provocados por irrigación cerebral u ocular insuficient e, result ant e de
t rom bosis o em bolías secundarias a pat ología art erial, cardíaca o hem at ológica” . De
est a definición se dest acan 2 aspect os que las caract erizan: 1) se t rat a de GpILFLWV
( carencias) de la función, lo que perm it e diferenciarlas de las m anifest aciones
epilépt icas y de la m igraña, donde habit ualm ent e aparecen m anifest aciones
“ posit ivas” , por ej . paresia versus m ovim ient os involunt arios y 2) son IRFDOHV lo
que perm it e diferenciarlas de ot ros event os paroxíst icos no focales com o vért igo,
síncopes, et c., cuya nat uraleza y pronóst ico es diferent e. Cerca del 75% del t ot al de
las CI T se resuelve ant es de una hora y casi el 95% ant es de 3 horas.
La m ayoría de las CI T no son presenciadas por m édico, por lo que el diagnóst ico
depende exclusivam ent e de la anam nesis. Las m anifest aciones m ás frecuent es son
déficit s de la función m ot ora, del lenguaj e y de la función cerebelosa. Las pérdidas
de conciencia episódicas, así com o los cuadros vert iginosos rara vez corresponden a
CI T.
En relación a su HWLRORJtD en una proporción equivalent e de los casos pueden
ant eceder a lesiones isquém icas de dist int a nat uraleza, incluyendo las t rom bót icas,
cardioem bólicas
y
lacunares,
y
en
m enor
proporción
a
hem orragias
int raparenquim at osas e incluso a hem orragias subaracnoideas.
Aunque por definición las CI T no dej an secuelas, en los est udios de im ágenes se
pueden present ar hallazgos com pat ibles con lesiones isquém icas del t errit orio
com prom et ido hast a en un 15% de ellas; est os casos deben seguir considerándose
CI T si los sínt om as se resuelven ant es de 24 horas.
$ERUGDMHGHOSDFLHQWHFRQ&,7
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34
Frent e a un pacient e con el ant ecedent e de una CI T recient e se recom ienda un
m anej o agresivo en la búsqueda de su et iología y el cont rol de fact ores de riesgo
t rat ables. Los pacient es en quienes se sospecha una CI T deben ser hospit alizados,
est udiados y t rat ados. No hacerlo pone al pacient e en un alt o riesgo de present ar un
ACV que pudo haberse evit ado.
El enfrent am ient o del pacient e debe responder a las siguient es pregunt as:
¢(VpVWHXQHYHQWRYDVFXODU"
Considerar que el diagnóst ico de la CI T depende fundam ent alm ent e de la
anam nesis. ( Ocasionalm ent e) Sin em bargo, deben descart arse ot ras enferm edades
product oras de signología neurológica focal y t ransit oria, por lo que se recom ienda
efect uar los siguient e exám enes, com o m ínim o:
• Tom ografía Axial Com put ada Cerebral Cont rast ada; perm it e descart ar la
presencia de ot ras condiciones no isquém icas capaces de producir sint om at ología
deficit aria t ransit oria, ej .: procesos expansivos, hem at om as subdurales, et c.
• Laborat orio ( definir exám enes) ; para descart ar la presencia de hipoglicem ia,
hiperglicem ia significat iva, alt eraciones hidroelect rolít icas, et c.
• ECG; para det ect ar arrit m ias que pueden generar sint om at ología neurológica
t ransit oria.
¢4XpHWLRORJtDWLHQHHVWD&,7"
Es im perat ivo el est udio de la IXHQWH HPEROtJHQD SRWHQFLDO cardíaca, con ECG,
Holt er de rit m o cardíaco, ecocardiografía de superficie o t ransesofágica si las
condiciones lo am erit aran.
Est udiar t am bién la presencia de HVWHQRVLV FDURWtGHD con eco- doppler, VyOR en
aquellos pacient es con una CI T de la circulación ant erior. Recuerdar que la
cuant ificación de la m agnit ud de la est enosis se realiza para efect uar un t rat am ient o
invasivo con post erioridad, de m anera que, por la im posibilidad de abordar a los
vasos vert ebrales quirúrgicam ent e no debe efect uarse est e procedim ient o en
pacient es con una CI T de t ronco cerebral, cerebelo o lóbulos occipit ales.
Realizar un est udio angiográfico, sólo si el doppler- carot ídeo m uest ra una est enosis
m ayor al 60% . Dado el cost o y riesgo de la angiografía, si el pacient e no est á
dispuest o a operarse, no hay razones para est im ar la m agnit ud de la est enosis. En
est os pacient es y en aquellos sin una est enosis significat iva a la angiografía ( < 70%
del lum en) , iniciar t rat am ient o m edicam ent oso de acuerdo a la et iología del proceso.
¢([LVWHQ IDFWRUHVGHULHVJRWUDWDEOHV"
I nvest igar la presencia de hipert ensión art erial y sus com plicaciones, alt eraciones en
el nivel de los lípidos plasm át icos, diabet es m ellit us, t abaquism o, sedent arism o, et c.
I ndicar t rat am ient o según corresponda.
34
35
¢&yPRWUDWDUDOSDFLHQWH"
I niciar t rat am ient o con ant iagregant es plaquet arios.
Preferir el iFLGR DFHWLOVDOLFtOLFR com o prim era opción t erapéut ica 100 a 325
m g/ día.
Ot ros ant iagregant es com o la WLFORSLGLQD 250 m g, 2 veces/ día, FORSLGRJUHO 75
m g/ día o una com binación de iFLGR DFHWLOVDOLFtOLFR \ GLSLULGDPRO GH OLEHUDFLyQ
UHWDUGDGDson alt ernat ivas de segunda elección.
En consideración al alt o riesgo de present ar un ACV en el período post CI T
inm ediat o, algunos cent ros recom iendan el uso de DQWLFRDJXODQWHV m ient ras se
com plet a el est udio et iológico. Por la falt a de evidencia sólida que respalde est a
conduct a, no se recom ienda su uso.
I niciar t rat am ient o con DQWLFRDJXODQWHV en pacient es alt o riesgo por la presencia
de una fuent e em bolígena pot encial cardíaca.
El hallazgo de una est enosis carot ídea m ayor al 70% del lum en vascular que se
sospecha es la causa de la CI T, est á indicada la WURPEHQGDUWHUHFWRPtDFDURWtGHD
o DQJLRSODVWtD FRQ VWHQW en cent ros debidam ent e capacit ados, con personal
ent renado.
Frent e a aquellos pacient es en t rat am ient o ant iagregant e plaquet ario que present an
nuevas CI Ts es recom endable replant ear el est udio et iológico. En cuant o al
t rat am ient o farm acológico, se pueden baraj ar las siguient es alt ernat ivas: aum ent ar
la dosis del ant iagregant e en uso, cam biar de agent e, agregar un segundo
ant iagregant e o reem plazar t em poralm ent e ( hast a 3 m eses) los ant iagregant es por
ant icoagulant es. Ninguna de est as conduct as t iene el respaldo de evidencia sólida.
35
36
0$1(-21(85248,5Ò5*,&2'(85*(1&,$(1(/$7$48(
&(5(%529$6&8/$5
Frent e a un cuadro vascular cerebral isquém ico y/ o hem orrágico, se debe t ener en
cuent a la necesidad de una int ervención por part e del neurociruj ano, en el seno de
un equipo m ult idisciplinario dedicado a las enferm edades vasculares encefálicas.
Est o es de vit al t rascendencia en la Hem orragia Subaracnoídea, Hem orragia
Cerebral, Hem orragia Cerebelosa, I nfart o Cerebral o Cerebeloso con efect o de m asa,
et c., donde HO PDQHMR LQWHQVLYR LQLFLDO PDUFD HQ JUDQ PHGLGD HO SURQyVWLFR
YLWDOGHOSDFLHQWH\ORVUHVXOWDGRVIXQFLRQDOHVILQDOHV
±+HPRUUDJLDVXEDUDFQRtGHD+6$
La HSA es una em ergencia m édica. El pacient e, una vez est abilizado, debe ser
derivado a un cent ro especializado con acceso a int erconsult a por el neurociruj ano a
la brevedad.
Se define com o la presencia
consecuencia de la rupt ura de
adquirida. Se puede asociar a
int racerebrales. En un 77 % de
cerebral sacular.
&OtQLFD
de sangre en el espacio subaracnoídeo com o
una m alform ación vascular, sea congénit a y/ o
sangre en vent rículos cerebrales o hem at om as
los casos se debe a la rupt ura de un aneurism a
Lo m ás im port ant e para su diagnóst ico es considerar t odos los pacient es que
consult en por una FHIDOHD GH LQLFLR EUXVFR EUXWDO que puede ser la única
m anifest ación de est e cuadro clínico; HO SDFLHQWH VXHOH UHIHULUOR FRPR ³HO SHRU
GRORU GH FDEH]D GH VX YLGD´ 3XHGH R QR ser acom pañada de alt eración de
conciencia, náuseas, vóm it os, déficit neurológico focal, paresia de nervios craneales
y signos m eníngeos.
([iPHQHV
Ant e la sospecha clínica de una HSA se debe efect uar una Tom ografía Axial
Com put ada ( TAC) de cerebro. En cent ros hospit alarios en que no se t enga acceso a
la TAC ant es de 4 horas y la clínica sugiera fuert em ent e una HSA, se debe efect uar
una punción lum bar con el pacient e ubicado en decúbit o lat eral. La HSA se confirm a
si el líquido cefaloraquídeo es hem orrágico o si exist e xant ocrom ía en el
sobrenadant e del cent rifugado.
$17(813$&,(17(&21&()$/($6(9(5$'(,1,&,26Ò%,72
3,(16((1+6$<62/,&,7(81$7$&85*(17(
36
37
Para evaluar el nivel de conciencia en un pacient e con HSA, se recom ienda el uso de
la Escala de Glasgow, la que sirve adem ás com o índice pronóst ico general y com o
guía para t om ar conduct as t erapéut icas $1(;2.
&RPSOLFDFLRQHV
Las com plicaciones que puede present ar un pacient e con HSA por aneurism a rot o
son:
•
•
•
•
•
5HVDQJUDPLHQWR. Se present a con m ayor frecuencia dent ro de las prim eras 48
horas, 3- 4% . 15- 20% de los pacient es ha resangrado dent ro de los prim eros 10
días. Es causa de m uert e en aproxim adam ent e el 50% de los pacient es con HSA.
,VTXHPLDFHUHEUDOVHFXQGDULDDYDVRHVSDVPRFHUHEUDO. Es causa de m uert e
en aproxim adam ent e el 15% de los pacient es con HSA.
+LGURFHIDOLDDJXGD
+LSRQDWUHPLD\RGpILFLWGHYRO~PHQFLUFXODQWHHIHFWLYR.
&RQYXOVLRQHV
Est as com plicaciones deben ser m anej adas en cent ros especializados que cuent en
con UTI .
0DQHMR,QLFLDO
x Reposo absolut o en decúbit o dorsal, con la cabeza levant ada a 30º.
• Analgesia: se recom ienda Ket oprofeno 100 m g c/ 6 horas; en caso de excit ación,
sedación con Midazolam 15m g a pasar c/ 8- 12 horas.
x Ayuno. Event ual SNG en caso de com prom iso de conciencia.
• I nt ubación en pacient e con Glasgow < 8.
• Solución fisiológica con aport e norm al de pot asio o coloides a + / - 100 m l/ hr. (VWi
FRQWUDLQGLFDGRHOXVRGHVROXFLRQHVFRQJOXFRVD
• Uso de ant iconvulsivant es: se recom ienda Fenit oína, vía oral o SNG, en dosis de
carga de 15m g / kg.
• Nim odipino 60 m g cada 4 hrs. vía oral o SNG.
• Det ect ar a t iem po alt eraciones hem odinám icas com o hipot ensión art erial y
deshidrat ación aguda; en caso de pesquizar hipert ensión art erial inicial,
• 1REDMDUODSUHVLyQDUWHULDO.
• Det ect ar a t iem po alt eraciones vent ilat orias que im pliquen hipoxem ia y/ o
hipercapnia.
• Traslado del pacient e, ya est abilizado, a un cent ro de referencia.
La decisión del m om ent o de realizar la angiografia para est udiar la causa de la HSA
se t om a en relación a la condición clínica del pacient e. La t endencia act ual es realizar
los est udios lo m ás precozm ent e posible, a fin de poder int ervenir direct am ent e
sobre el aneurism a.
37
38
Se dispone de t écnicas m icroquirúrgicas y endovasculares para poder excluir el
aneurism a de la circulación. La decisión de cuál es el m ét odo m ás adecuado se t om a
en el seno de un equipo m ult idisciplinario, considerando las caract eríst icas de cada
enferm o en part icular.
+(0255$*,$,175$&(5(%5$/+,&
En Chile represent a aproxim adam ent e el 30% del t ot al de las adm isiones por
cuadros vasculares cerebrales. Es una enferm edad m uy incapacit ant e y con una alt a
m ort alidad, encont rándose severam ent e secuelados o fallecidos aproxim adam ent e
un 80% de los casos al año. Sólo un 10 % de los pacient es vuelven a su t rabaj o
después de 6 m eses.
La hem orragia inicial puede aum ent ar su volum en y/ o el edem a perilesional en un
10% de los casos en las prim eras 20 hrs, por lo t ant o, es una enferm edad
rápidam ent e evolut iva que requiere t rat am ient o int ensivo en unidades
especializadas, UTI o Unidades Cerebrovasculares.
En est as unidades de t rat am ient o int ensivo se debe m anej ar el pacient e según
concept os de opt im izar la Presión de Perfusión Cerebral ( PPC = PAM – PI C) , para lo
cual, en algunos casos, se debe plant ear la Monit orización de la Presión
I nt racraneana ( PI C) .
La m ayoría de las HI C son causadas por una hipert ensión art erial severa, sin
em bargo, en algunos casos específicos, com o en pacient es j óvenes, sin
ant ecedent es de hipert ensión art erial y HI C no ganglionar ( lobar) se debe considerar
la posibilidad de que la causa de la hem orragia sea una m alform ación vascular o por
drogas ( cocaina, anfet am ina, fenilpropanolam ina) . Por ot ra part e, en pacient es
m ayores, se debe considerar la posibilidad de una angiopat ía am iloídea o la
presencia de un t um or cerebral prim ario o secundario ( m et ást asis) .
0DQHMR
No exist e evidencia basada en est udios random izados cont rolados que favorezca el
t rat am ient o quirurgico por sobre el t rat am ient o m édico. La descom presión quirúrgica
y evacuación del hem at om a parecería el m ét odo m ás efect ivo para reducir
rápidam ent e el efect o de m asa y, al m enos t eóricam ent e, m ej oraría las posibilidades
de recuperación vit al o funcional de los pacient es; sin em bargo, la inform ación
cient ífica confiable disponible es insuficient e para hacer una recom endación y por el
m om ent o las indicaciones de cirugía quedarán dent ro de opciones a considerar en
casos part iculares.
A pesar de la afirm ación general ant erior, la neurocirugía t iene su indicación precisa
en las siguient es sit uaciones clínicas:
38
39
•
•
+LGURFHIDOLD DJXGD SRU LQXQGDFLyQ YHQWULFXODU, la que debe ser m anej ada
quirúrgicam ent e con un drenaj e vent ricular ext erno, cuando hay signos de
com prom iso neurológico progresivo. No hay suficient e inform ación en cuant o a si
la inundación vent ricular sin signos de com prom iso neurológico t iene indicación
de drenaj e y / o t rom bolít icos.
+HPDWRPD FHUHEHORVR, con un diám et ro m ayor de 3 cm o con com presión de
est ruct uras de t ronco cerebral, es la indicación de cirugía m enos cont roversial. Si
se asocia a una hidrocefalia aguda, ést a t am bién debe ser m anej ada.
&RQWUDLQGLFDFLRQHVGHFLUXJtDGHXUJHQFLD
•
•
•
•
•
Hem orragia m asiva con severa repercusión neurológica
Coagulopat ía severa no m anej able
Hem orragias hem isféricas m ediales o prot uberancial
Hem orragias pequeñas ( < de 3 cm ) o déficit s neurológicos m ínim os
Malas condiciones m édicas, o dem encia previa.
,QIDUWR
,QGLFDFLRQHVTXLU~UJLFDV
En algunos I nfart os encefálicos que present en efect o de m asa se puede considerar la
indicación quirúrgica: • ,QIDUWR FHUHEHORVR frent e a un det erioro progresivo por una lesión con efect o
de m asa se debe plant ear una FUDQLHFWRPtD VXERFFLSLWDO GHVFRPSUHVLYD
DVRFLDGDDGXURSODVWtD Frent e a una hidrocefalia descom pensada secundaria a
un infart o cerebeloso, se puede plant ear adem ás, una GHULYDFLyQGH/&5.
• ,QIDUWR GH KHPLVIHULR FHUHEUDO H[WHQVR si el t rat am ient o m édico no ha sido
efect ivo en m ej orar el com prom iso neurológico progresivo, se ha plant eado com o
solución ext rem a, una KHPLFUDQLHFWRPLD GHVFRPSUHVLYD DVRFLDGD D
GXURSODVWtD ant es de que el pacient e se com prom et a severam ent e en su est ado
neurológico.
Est o se plant ea preferent em ent e en pacient es j óvenes y con infart o en hem isferio no
dom inant e.
•
2EVWUXFFLyQ FDURWtGHD DJXGD no exist en evidencias act uales que apoyen la
t rom boendart erect om ía de urgencia, por lo t ant o, no se recom ienda.
&RQWUDLQGLFDFLyQDODFLUXJtDGHXUJHQFLD
•
•
•
Enferm edad vascular difusa asociada a dem encia
Déficit neurológico severo const it uido
Mal est ado general.
39
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Ast at em ent
for
Healt h
care
Professionals From a Special Writ ing Group of t he St roke Council, Am erican Heart
Associat ion.
40
41
1(8525(+$%,/,7$&,Ï1(1(/$7$48(9$6&8/$5(1&()È/,&2
Se ha dem ost rado que uno de los fact ores m ás gravit ant es en la m ej oría de los
result ados que se obt ienen en Unidades Cerebro- Vasculares ( St roke Unit ) es la
im plem ent ación precoz de la Neurorehabilit ación. El m odelo sugerido es la
conform ación de un equipo m ult idisciplinario, cuyo elem ent o dist int ivo es la
coordinación de las est rat egias t erapéut icas. Para ello se deben realizar reuniones
periódicas en que se com part a la inform ación, se confront en opiniones y se
est ruct ure el plan t erapéut ico para el período siguient e.
Se sugiere que el equipo de neurorrehabilit ación est é conform ado por:
- Kinesiólogos,
- Fonaudiólogos,
- Terapéut as ocupacionales
- Psicólogos,
- y la part icipación de Neurólogos y Fisiat ras.
/D1HXURUHKDELOLWDFLyQGHEHLQLFLDUVHGHVGHHOPLVPRLQJUHVRGHO
SDFLHQWH.
En el período agudo el énfasis de la Kinesit erapia es la prevención de com plicaciones
respirat orias y la m ovilización pasiva y/ o act iva, así com o el m anej o post ural
t endient e a evit ar posiciones viciosas que favorezcan el desarrollo de espast icidad y
síndrom es dolorosos.
La Fonaudiología cent ra su at ención en la evaluación y m anej o de la deglución, así
com o en el m anej o de los t rast ornos del habla ( disart ria) y del lenguaj e ( afasia) .
La Terapia Ocupacional pone énfasis en la im plem ent ación de m edidas para m ej orar
la aut ovalencia y reducir el requerim ient o de asist encia en las act ividades de la vida
diaria.
La Psicología colabora en el m anej o psicodinám ico t ant o del pacient e com o de su
sist em a fam iliar, a la vez que inicia la evaluación de los t rast ornos cognit ivos que
serán t ribut arios de t erapia específica.
No exist e un m om ent o “dem asiado t em prano” para iniciar la neurorehabilit ación. Por
el cont rario, su incorporación a la rut ina de t rabaj o de las UCI s y Unidades CerebroVasculares acelera el egreso del pacient e desde est as unidades y asegura una
cont inuidad con su rehabilit ación ext rahospit alaria.
41
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5()(5(1&,$6
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42
43
('8&$&,21(1$7$48(9$6&8/$5(1&()È/,&2
Los esfuerzos por cam biar la percepción que se t iene de las ACV com o enferm edades
inevit ables e int rat ables debieran concent rarse en dos punt os:
1. Maxim izar la capacidad de los sist em as de salud de reconocer y t rat ar
adecuadam ent e las ACV
2. Educar a la población general para ut ilizar los servicios de salud en respuest a a
sínt om as isquém icos agudos.
/D('8&$&,Ï1DXPHQWDORVQLYHOHVGHFRQRFLPLHQWRSHURQR
QHFHVDULDPHQWHFDPELDODFRQGXFWD
Obj et ivos del proceso educat ivo:
1.- Aum ent ar la conciencia de la población respect o a que las ACV son prevenibles y
t rat ables.
2.- Mej orar la capacidad de reconocim ient o de sínt om as.
3.- Reforzar el concept o de que las ACV agudas son una em ergencia m édica.
4.- I dent ificar a los individuos en riesgo y/ o sus fam iliares. Ellos deberán ent ender la
suscept ibilidad a la enferm edad, reconocer sus sínt om as y ent ender el beneficio de
acudir en form a inm ediat a a un servicio de salud.
Obj et ivos del plan:
1.- Reducir el riesgo de ACV
2.- Det ect ar y t rat ar los fact ores de riesgo lo m ás t em prano posible
3.- Prevenir la recurrencia o com plicaciones de la ACV
4.- Reducir las m uert es e incapacidad por ACV
Mecanism os de acción:
1.- I nform ación en m edios de com unicación social
2.- I nform ación direct a de m édicos y ot ros profesionales de la salud
3.- I nvest igación respect o a los fact ores locales que det erm inan ret raso en la
at ención m édica.
Est rat egias del plan educat ivo:
1.- Modificar el ret raso en el reconocim ient o y dem anda de at ención por part e de la
población general
2.- Modificar la conduct a expect ant e o nihilist a de los m iem bros del equipo de salud.
3.- Modificar los fact ores de riesgo vascular, que m uchas veces sólo requiere cam bio
de hábit os.
43
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REFERENCI AS
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25*$1,=$&,Ï1'(/$$7(1&,21'(3$&,(17(6&21$7$48(9$6&8/$5
(1&()$/,&2
2EMHWLYRV
El obj et ivo de los Servicios o Unidades dedicados al t rat am ient o de pacient es con
ACV es proporcionar la at ención que los enferm os y sus fam iliares requieren de la
m anera m ás eficient e y hum ana posible. Los servicios incluyen neurología,
neurocirugía, m edicina I nt erna, int ensivo, rehabilit ación, geriat ría y radiología. La
organización local de cada servicio o unidad debe adapt arse a la realidad local.
1HFHVLGDGHV
La det erm inación de las necesidades de at ención de ACV en cada localidad debiera
est ar basada en est adíst icas locales de población, m ort alidad, egresos hospit alarios,
let alidad int rahospit alaria de los ACV, t asas de com plicaciones ( neum onias,
aspioraciones, I TU, escaras) , aplicación de t asas de incidencia nacionales aj ust adas
por la edad de la población local et c. Se recom ienda la organización de bases de
dat os locales de ACV.
$WHQFLyQDPEXODWRULD
Debe ser capaz de proveer de evaluación clínica rápida de pacient es que pudieran
haber sufrido una crisis isquém ica t ransit oria o una ACV leve. Las invest igaciones e
int ervenciones est arán dirigidas a reducir el riesgo de un event o vascular serio y
hacer prevención secundaria.
$WHQFLyQGH8UJHQFLD
Debe ser capaz de ident ificar un ACV, dist inguir hem orragias de infart os, iniciar
m anej o básico m édico y neurológico incluyendo t rom bolisis en algunos casos y
prevenir com plicaciones iniciales com o hipot ensión, aspiraciones, hiponat rem ia e
hiperglicem ia.
$WHQFLyQ+RVSLWDOL]DGD
Exist e evidencia que los pacient es t rat ados en unidades de ict us dedicadas al
m anej o de est os pacient es t ienen est adías m ás cort as y m ej ores desenlaces
funcionales a los 6 m eses del event o con una m enor m ort alidad ( 1) ( nivel de
evidencia I , recom endación grado A) . Las unidades deben ser m ult idisciplinarias y su
organización puede ir desde una unidad de int erm edio neuro- int ensivo para el
t rat am ient o agudo hast a unidades clínicas dedicadas m ás a la neurorrehabilit ación
precoz. Algunos fact ores com unes a las unidades de I ct us son ( 2) :
•
•
•
•
Equipo m ult idisciplinario
Discusión frecuent e de casos
Enferm eras con experiencia en rehabilit ación
Equipo int egrado por profesionales expert os y con int erés especial en el m anej o
de pacient es con ACV
45
46
•
•
Capacit ación perm anent e
Cuidadores involucrados en la at ención de los pacient es.
Unidades de t rat am ient o del At aque Cerebrovascular ( UTACs) en Chile.
A cont inuación se det alla una propuest a de organización de la at ención de los
ACV en Chile en unidades dedicadas de acuerdo a t res niveles de com plej idad.
7LSR
3URFHVRV
Intermedio
Manejo Urgencia
Trombolisis endovenosa
Rehabilitación precoz
Prevención complicaciones
Prevención segundaria
Tratamiento quirúrgico
Capacitación permanente
Avanzado
Manejo Urgencia
Trombolisis endovenosa
Trombolisis intraarterial
Rehabilitación precoz
Prevención complicaciones
Prevención segundaria
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento endovascular
Capacitación permanente
Basico
Manejo Urgencia
Rehabilitación precoz
Prevención complicaciones
Prevención segundaria
Capacitación permanente
,QIUDHVWUXFWXUD
Tomografía axial
computada
Guias de practica clínica
ECG
Ecocardiograma trans
torácico
Ecocaotídeo
Intermedio
Tomografía axial
computada
Resonancia
Guias de practica clínica
ECG
Ecocardiograma
transesofágico
Ecocarotídeo
UTI-Intermedio
Tomografía axial
computada, AngioTAC
Resonancia,
Angioresonancia
Angiografía
Guias de practica clínica
ECG
Ecocardiograma
transesofágico
Ecocarotídeo
Doppler transcraneal
UTI-Intermedio
3HUVRQDO
Neurólogo
Kinesiólogo
Enfermeras entrenadas
Neurólogo
Neurocirujano
Kinesiólogo, Fonoaudiólogo
Terapia Ocupacional
Psicologo
Enfermeras entrenadas
Neurólogo
Neurocirujano
Neuroradiólogo
Kinesiólogo, Fonoaudiólogo
Terapia Ocupacional
Psicologo
Enfermeras entrenadas
5()(5(1&,$6
1. St roke Unit s Trialist ’ Collaborat ion ( 2001) . A syst em at ic review of specialist s
m ult idisciplinary t eam ( st roke unit ) care for st roke in pat ient s. I n: Warlow C, van
Gij n J, Sandercock P, eds. St roke Module of Cochrane Dat abase of syst em at ic
Reviews. 2001.
2. Langhorne P. What is a st roke unit ? A survey of t he random ized t rials. I n
proceedings of t he 4 t h European st roke conference, Bordeaux, france.
Cerebrovasc Dis 1995; 5: 288 ( abst ract )
46
47
$1(;26
'(),1,&,21(6 < &/$6,),&$&,21(6 '( $7$48( &(5(%529$6&8$/$5
$*8'2$&9
$&9
Síndrom e clínico caract erizado por sínt om as/ signos que se desarrollan
rápidam ent e, que pueden ocasionalm ent e ser globales ( com a o HSA) de pérdida de
función neurológica que dura m as de 24 horas o llevan a la m uert e y que no t ienen
ot ra causa aparent e que la vascular. ( Hat ano, 1976)
&,7
Síndrom e clínico caract erizado por la pérdida aguda de función cerebral o
visión m onocular que duran m enos de 24 horas y que se piensa se deben a
irrigación cerebral inadecuada com o result ado de t rom bosis art erial o em bolia ,
asociada con enferm edad art erial, cardiaca o hem at ología. ( Hankey y Warlow, 1994)
7,32&/,1,&2: ( de acuerdo a crit erios clínicos de Banford et al.)
7$&, ( Circulación ant erior t ot al) : Est os pacient es t iene una com binación de
alt eraciones de funciones cerebrales superiores; defect o de cam po; y com prom iso
ipsilat eral m ot or y/ o sensit ivo de por lo m enos 2 áreas de la cara, brazo y pierna. Si
hay com prom iso de conciencia y no de puede evaluar funciones superiores o cam po
visual el déficit se sum e present e.
Todo lo siguient e:
- Hem iplegia cont ralat eral a la lesión
- Hem ianopsia cont rlat eral a la lesión
- alt eración de función cort ical o cerebral superior ( afasia, negligencia)
3$&,( Circulación ant erior parcial) : Los pacient es present an con 2 de los 3
com ponent es del TACI ya sea com prom iso de funciones superiores, sola ( afasia) o
déficit m ot or o sensit ivo m as rest ringido que los que se clasifican com o LACI ( una
part e del brazo o la pierna)
Cualquiera de lo siguient e
- Déficit m ot or/ sensit ivo + hem ianopsia
- Déficit m ot or/ sensit ivo + alt eración de función cort ical o cerebral superior
- alt eración de función cort ical o cerebral superior + hem ianopsia
- alt eración m ot ora o sensit iva m enos ext ensa que para LACI ( m onoparesia)
- alt eracion de función cort ical o cerebral superior
Si hay m as de un t ipo de déficit present e debe ser en el m ism o hem isferio
32&, ( Circulación post erior) : Cualquier sínt om a o signo que puede ser at ribuido l
t errit orio vert ebrobasilar
47
48
Cualquiera de lo siguient e
- Paresia de nervio craneal ispsilat eral con déficit m ot or o sensit ivo cont ralat eral
- déficit m ot or o sensit ivo bilt eral
- Desorden de los m ovim ient o conj ugdo ( horizont ales o vert icales)
- Déficit cerebeloso sin defect o de via larga ipsilat eral
- Ceguera cort ical o hem ianopsia pura
/$&, ( lacunar) : Est os pacient es present an algunos de los sindrom es clásicos
descrit os abaj o. Los pacient es con com prom iso braquiocrural o fasciobraquial pueden
ser incluidos así com o algunos m ovim ient os involunt arios o t rast ornos cognit ivos
( hem ibalism os, am nesia)
- Máxim o déficit en un event o
- sin defect o visual
- sin defect o de funciones cerebrales superiores
- sin defect o de t ronco
6LQGURPHV/DFXQDUHV:
Mot or puro, Sensit ivo m ot or, Sensit ivo puro, Hem ipresia at áxica, Disart ria m ano
t orpe
7,32(7,2/2*,&2: ( de acuerdo a crit erios TOAST)
&DUGLRHPEyOLFR: Est a cat egoria incluye pacient es con oclusiones art eriales
presum iblem ent e debidas a ém bolos que surgen del corazón. Las fuent es
cardioebólicas se dividen en alt o riesgo y m ediano o leve riesgo basado en su
propensión al reem bolism o. Por lo m enos una fuent e cardiom ebólica debe ser
ident ificada para un diagnóst ico de infart o cardioem bólico probable o posible. La
clínica y las im ágenes son sim ilares a las que se describen para at erosclerosis. La
evidencia de CI T e infart os en m ás de un t errit orio vascular o em bolia sist ém ica. La
presencia de at erosclerosis debe ser elim inadas. Un infart o en un pacient e con una
fuent e de m ediano riesgo y sin ot ra causa se clasifica com o posiblem ent e
cardioem bólico.
$WHURWURPEyWLFR: Est os pacient es t endran clínica o im ágenes de est enosis
significat iva ( > 50% ) u oclusión de una art eria cerebral o cervical m ayor o ram a
cort ical, presum iblem ent e de origen at erosclerót ico. La clínica incluye alt eraciones
cort icales ( afasia, negligencia, paresia) o o disfunción de t ronco o cerebelosa. Una
hist oria de CI T, claudicación int erm it ent e, soplo cervical o dism inución de pulsos
apoya el diagnóst ico. Lesiones cort icales, cerebelosas o de t ronco m ayores de 1.5
cm en la TAC o RM se consideran pot encialm ent e at erosclerót icas. Se requiere de
una est enosis m ayor de 50% por duplex carot ideo o angiografia. Los est udios deben
excluir fuent es pot enciales de cardioem bolias. El diagnóst ico no podrá realizarse si el
dupplex o angiografia son norm ales o t iene alt eraciones m ínim as. ( podrá incluir
48
49
pacient es con placas at erosclerót icas com plicadas > 4m m en la aort a por
ecocardiografia)
2FOXVLyQGHYDVRSHTXHxR: Sindrom e lacunar sin evidencia de difunción cort ical
con infart o pequeño < de 15 m m o TAC norm al. No debiera haber fuent e
cardioem bólica y la evaluación de las art erias ext racraneales no debiera dem ost rar
est enosis m ayor de 50% de una art eria ipsilat eral.
,QIDUWRDJXGRGHHWLRORJtDQRGHWHUPLQDGD: Est a cat egoria incluye causas raras
com o :
• Hem odinám ico: En regiones de irrigación lim ít rofe y asociado a una baj a del
fluj o cerebral
• Vasculit is: asociado a diagnost ico de vasculit is ( angiografia o LCR)
Vasculopat ia: angiografia ( fibrosis quist ica)
• Diseccion: diagnost ico por angiografia o resonancia
• Miscelaneo: asociado a m igraña
• Hem at olóogico: asociado a alt eraciones hem at ológicas
Est os pacient es deben t ener clínica e im ágenes de infart o cerebral no im port ando
localización o t am año. No deben t ener fuent e cardioem bólica ni at erosclerosis
'HRULJHQGHVFRQRFLGR: Cuando coinciden 2 o m as et iologias, cuando el est udio ha
sido insuficient e, cuando no exist e seguridad respect o a la causa.
49
50
(6&$/$6Ò7,/(6(1(1)(50('$'(6&(5(%529$6&8/$5(6
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Apert ura ocular
Respuest a verbal
Respuest a m ot ora
DESCRI PCI ON
Espont ánea
Est ím ulo verbal
Est ím ulo doloroso
Nula
Orient ada
Desorient ada
I napropiada
I nint eligible
Nula
Obedece
Localiza
Flexión norm al
Decort ica
Descerebra
Nula
PUNTAJE
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Tot al
50
51
ESCALA DE COMPROMI SO NEUROLÓGI CO EN I CTUS DEL NI NDS
1a
INSTRUCIONES
Nivel de Conciencia
1b
Preguntar mes y edad
1c
2
Ordenes
- abrir y cerrar los ojos
- apretar y abrir mano no
parética
Mirada horizontal
3
Campos visuales
4
parálisis facial
5-6
7
Examen motor
ES (examinar por 10 segs.)
EI (examinar por 5 segs.)
8
Ataxia de extremidades de un
hemicuerpo:
ES: Indice/nariz
EI: Talón /rodilla
Sensibilidad al dolor
9
Lenguaje
10
Disartria
11
Extinción o inatención
12
TOTAL
DEFINICION
PUNTAJE
0 = alerta
1 = vigil con estímulo verbal o táctil
2 = vigil con estímulo doloroso
3 = no responde
0 = responde ambas preguntas correctamente
1 = responde sólo una correctamente (o no
puede responder por cualquier causa no
afásica)
2 = ninguna correctamente
0 = realiza ambas tareas correctamente
1 = realiza sólo una correctamente
2 = ninguna correctamente
0 = normal
1 = cruza línea media
2 = no cruza línea media
0 = normales
1 = cuadrantopsia
2 = hemianopsia
3 = ceguera cortical
0 = ausente
1 = sólo simetría del surco nasogeniano
2 = no total (sólo hemicara inferior)
3 = completa (hemicara superior e inferior)
0 = normal
1 = prona
2 = vence gravedad
3 = no vence gravedad
4 sin movimiento
amputación = indeterminada (explicara)
0 = ausente
1 = presente en una extremidad
2 = presente en dos extremidades
5a ESI=
5b ESD=
6a EII=
6b EID=
0 = normal
1 = pérdida leve o moderada
2 = pérdida severa o en coma
0 = normal
1 = afasia leve o moderada
2 = afasia severa
3 = mutista, afasia global
intubado = hacerlo escribir
0 = ausente
1 = leve o moderada
2 = severa (no se entiende)
intubado = indeterminable
0 = sin trastorno
1= en una modalidad sensorial
2 = en más de unaa modalidad sensorial
51
52
ESCALA DE DESCELACE ( OUTCOME) DE RANKI N
DESCRI PCI ON
Sin síntomas
Síntomas menores,
independiente
Leve restricción,
independiente
Restricción importante,
dependiente
Dependiente, no requiere
atención continua
Dependiente, requiere
atención continua
Fallece
PUNTAJE
0
1
Paciente independiente
2
3
4
Pacientes dependientes
5
6
ESCALA DE DESENLACE DE GLASGOW ( Glasgow out com e scale)
DESCRI PCI ON
Muert o
Est ado Veget at ivo persist ent e. No
responde y sin lenguage. Despues
de 2 o 3 sem anas puede abrir los
oj os y t ener rit m o sueño- vigilia
Severam ent e discapacit ado. Vigil
pero dependient e, requiere
at ención diaria
Moderadam ent e discapacit ado.
I ndependient e pero discapacit ado.
Puede realizar sus act ividad diaria
m ínim a
Buena recuperación. Vuelve a su
est ado previo con déficit s m enores.
No necesariam ent e vuelve a
t rabaj ar
PUNTAJE
1
2
3
4
5
52
53
ESCALA DE HUNT Y HESS DE GRAVEDAD DE HEMORRAGI A SUBARACNOI DEA
DESCRI PCI ON*
PUNTAJE
Aneurism a no rot o
0
Pacient e asint om át ico, cefalea leve
1 a
y/ o rigidez de nuca leve
Sin cefalea, sin rigidez, con déficit
neurológico fij o ( en recuperación
1 b
del event o previo)
Cefalea y rigidez de nuca m oderada
a severa, sólo parálisis de nervio
2
craneal, sin ot ro déficit neurológico
Déficit neurológico focal leve,
3
let argia o confusión
Est upor, hem iparesia m oderada a
severa, posible rigidez de
4
descerebración t em prana,
alt eraciones neuroveget at ivas
Com a profundo, rigidez de
5
descerebración, apariencia
m oribunda.
• Se debe agregar un grado en enferm edades sist ém icas severas ( hipert ensión
art erial, diabet es, lim it ación crónica al fluj o aereo, at erom at osis severa) o
vasoespasm o angiográfico severo
GRADOS DE FI SHER EN HEMORRAGI A SUBARACNOI DEA
DESCRI PCI ON
No se det act a sangre en la TAC
Sangre difusa o nivel vert ical < de
1 mm
Coágulo localizado cist ernal > 3 x 5
m m y/ o nivel vert ical > 1 m m . Alt o
riesgo de vasoespasm o
Coágulo int ravent ricular o
int racerebral c/ s HSA dufusa. Alt o
riesgo de hidrocefalia.
PUNTAJE
1
2
3
4
53