Hiperadrenocorticismo felino - Facultad de Ciencias Veterinarias

Hiperadrenocorticismo felino
Teresa Sala, DMV
Silvana Fernández, Bach en Ciencias Veterinarias
INTRODUCCIÓN
El hiperadrenocorticismo (HAC) no se presenta con frecuencia en el felino,
existiendo sólo 70 casos reportados hasta el presente. En esta especie, al igual
que en el canino está dado por un exceso en la producción de glucocorticoides.
Este sindrome se debe a patologías dependientes de la glándula pituitaria
(PDH) o tumores adrenales primarios (TAF). El HAC iatrogénico es muy raro en
gatos, debido a que el felino ha mostrado ser resistente al uso de
glucocorticoides exógenos.
En el 80% de los felinos el origen del HAC, resultó de un tumor pituitario
secretante de corticotrofina (ACTH) y el 20% restante de un tumor
adrenocortical funcionante (TAF).
Tanto el diagnóstico como el tratamiento de esta enfermedad representa un
desafío para el clínico. Los métodos diagnósticos son caros y no han resultado
tan fidedignos como en la especie canina. De la misma manera el tratamiento
médico no ha demostrado ser eficaz en un porcentaje significativo de
pacientes. El tratamiento quirúrgico es una alternativa válida siempre que se
logre controlar previamente los trastornos metabólicos producidos por la
enfermedad.
PATOGENIA
-
Hiperadrenocorticismo dependiente de la pituitaria (PDH)(Figura 1)
El hipótalamo ejerce control sobre la secreción de ACTH al activar a la pituitaria
anterior y a su vez la ACTH regula la secreción adrenocortical de Cortisol.
En individuos normales la secreción de ACTH parece ser aleatoria y episódica.
Esto, en realidad es engañoso, porque la ACTH actúa de manera exquisita en
el mantenimiento de la cortisolemia dentro de los niveles requeridos para la
homeostasis.
La anormalidad en el PDH está dado por la frecuencia y amplitud de las salvas
secretorias de ACTH que experimentan un exceso crónico. Esto produce
hipersecreción de Cortisol e hiperplasia adrenocortical.
Esta secreción excesiva de Cortisol ocasiona las manifestaciones clínicas de la
enfermedad.
-
Hiperadrenocorticismo adrenocortical tumoral (TAF)
Los tumores adrenocorticales primarios (adenomas y carcinomas) se
desarrollan de manera autónoma. Los TAF secretan cantidades excesivas de
Cortisol con independencia del control hipofisario. La secreción de Cortisol en
estos casos, es autónoma, aleatoria y episódica.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Las edades de los felinos reportados se encuentran distribuídas entre los 4 y
16 años, con una media de 10 años. No se ha demostrado predilección de raza
o sexo.
Los signos clínicos que se presentan con más frecuencia son: poliuria,
polidipsia, polifagia, letargia, pérdida de masa muscular, obesidad, abdomen
penduloso, hepatomegalia (cuadro 1).
A nivel de piel se ve: alopecía troncal, equimosis, telangiectasia, fiel fina y muy
frágil que puede llegar al desgarro con el simple acicalamiento. Puede existir el
antecedente de infecciones cutáneas recurrentes.
Desde el punto de vista práctico es importante mencionar que estos trastornos
dermatológicos junto con letargia, obesidad y abdomen penduloso nos pueden
orientar hacia el Síndrome de Cushing felino. La poliuria, polidipsia y polifagia
se suelen presentar también cuando existe un estado de diabetes mellitus
concomitante (reportado en el 83% de los casos).
HALLAZGOS CLÍNICOS DEL HIPERADRENOCORTICISMO FELINO
Generales
PU/PD
Polifagia
Obesidad
Letargia
Pérdida de masa muscular
Abdomen penduloso
Hepatomegalia
Dermatológicos
Alopecia
Piel fina y muy frágil
Equimosis
Telangiectasia
Infecciones cutáneas
cuadro Nº1
DIAGNÓSTICO
La dificultad en el diagnóstico de esta patología en gatos puede deberse a:
-
Los signos clínicos no se presentan con la misma claridad que en el
canino.
Los resultados de los test diagnósticos específicos han sido
inconsistentes
Sólo pocas de estas pruebas tienen establecida especificidad y
sensibilidad en el gato.
Hallazgos más frecuentes en análisis clínicos:
Si existe un estado de diabetes mellitus se detecta hiperglicemia, glucosuria,
hipercolesterolemia, y discreto aumento de ALT.
El aumento de FAS, orinas iso e hipostenúricas y leucograma de estrés no se
presentan habitualmente en el HAC felino.
A pesar de lo antedicho, en nuestra práctica diaria hemos detectado un caso de
HAC con: hipercolesterolemia (177 mg/dl) y aumento de FAS (135 UI/lt) en
ausencia de signos de Diabetes mellitus. El examen clínico mostró
alteraciones dermatológicas con: alopecia en región dorsal del cuello y zona
ventral con equimosis, telangiectasia, piel fina apergaminada; obesidad,
letargia y abdomen penduloso.
Histopatología cutánea
Epidermis normal con hiperqueratosis leve.
Folículos pilosos que presentan hiperqueratosis leve a moderada.
Colágeno dérmico reducido
Colágeno superficial y profundo más delgado que el normal.
Ligera congestión de vasos dérmicos e infiltrados perivasculares superficiales
mínimos a leves de células cebadas y linfocitos.
PRUEBAS DE FUNCIÓN ADRENAL
Rango Cortisol urinario/creatinina
Se realiza con una muestra de orina remitiendo el sobrenadante. Es una
prueba sensible en cuanto a que un valor normal excluye
hiperadrenocorticismo. Pero no es específica, porque un valor aumentado se
puede asociar con D. Mellitus e Hipertiroidismo.
Se recomienda colectar la orina en la casa, para disminuir el estrés.
Estimulación con ACTH
El plasma para la cortisolemia se recolecta 60 y 90 minutos luego de la
inyección de ACTH en gel (2,2 UI/kg intramuscular) o 30 y 60 minutos luego de
la administración de ACTH sintética (0,125 mg/gato intravenoso). El 70% de los
gatos enfermos muestran respuesta exagerada a la ACTH, con una
cortisolemia mayor a 19 µg/dl (valor normal de cortisol post estimulación 5-15
µg/dl).
Supresión con dexametasona en dosis bajas
Muestras de plasma para cortisolemia, se recolectan a las 0 y 8 hs después de
la inyección del fosfato sódico de dexametasona (0,1 mg/kg IV). Los gatos con
HAC y aquellos con enfermedad extraadrenal no suprimen los niveles de
cortisolemia 8 horas luego de la administración de la dexametasona. En gatos
normales la cortisolemia basal se considera menor a 1,4 µg/dl.
Teniendo presente la escasa experiencia en esta patología, este test ha
resultado hasta ahora el más confiable para diagnosticar HAC.
PRUEBAS PARA DIFERENCIAR EL ORIGEN DEL HAC
Test de supresión de dexametasona en dosis altas
Se realiza en forma similar al test de dexametasona en dosis baja, con la
excepción que se usa una dosis de 1 mg/kg. Gatos con PDH pueden suprimir o
no, mientras que los que presentan TAF no suprimen.
Ninguno de los autores ha sugerido que este sea un método confiable para
discriminar entre TAF y PDH.
Ultrasonografía
En gatos con PDH se espera encontrar un agrandamiento de ambas glándulas
adrenales. Mientras que aquellos con TAF generalmente presentan una
glándula adrenal grande y desituada, y la otra pequeña puede no visualizarse.
TRATAMIENTO
Se han usado protocolos médicos y quirúrgicos para el tratamiento del (HAC)
felino. Se sugiere el tratamiento médico como forma de lograr una
estabilización previa a la adernalectomía o a la hipofisectomía, debido a que
ninguno de los fármacos disponibles han dado resultados satisfactorios a largo
plazo.
Es necesario todavía realizar estudios en gran escala en la especie felina a los
efectos de estandarizar métodos diagnósticos y de tratamiento de dicha
enfermedad.
Mitotano (o´p-DDD)
Agente citolítico adrenocortical usado para el tratamiento del PDH y TAF
funcionantes en perros.
Su uso es controvertido en gatos debido a la potencial sensibilidad del felino a
este compuesto. Sus efectos secundarios incluirían anorexia, vómitos y diarrea
por inhibición adrenocortical.
Esta droga no está disponible en Uruguay y los autores citados han obtenido
resultados pobres con el uso de esta droga en dosis que variaron de 12,5 a 50
mg/kg cada 12 hs.
Ketoconazol
Derivado imidazólico utilizado en el tratamiento de infecciones fúngicas.
En perros y humanos con HAC, su uso como supresor arenocortical tiene un
éxito considerable pero en gatos, los resultados han sido aleatorios.
En nuestra Facultad tenemos un paciente felino en tratamiento con
Ketoconazol a la dosis de 10 mg/kg cada 12 hs durante un mes. En ese lapso
remitieron los signos de PU/PD, polifagia, letargia, obesidad. En los siguientes
5 meses fueron remitiendo los signos cutáneos. Al intentar reducir la dosis a 5
mg/kg cada 12 hs, reaparecieron los síntomas.
Se han intentado otras drogas como la Metirapona y Trilostano en un muy
reducido número de casos, con resultados relativamente buenos, pero son
fármacos muy difíciles de obtener.
OPCIONES QUIRÚRGICAS
La adrenalectomía bilateral en PDH y unilateral en TAF, se sugiere como el
método de elección para el tratamiento de HAC en gatos.
Aunque la cirugía puede ser un tratamiento exitoso, los riesgos de crisis
hipoadrenal, falla renal, falla cardíaca, sepsis y complicaciones quirúrgicas son
altos.
La hipofisectomía transesfenoidal es el tratamiento de elección en humanos
con PDH y ha sido practicada con éxito en un pequeño número de gatos.
Todo paciente que ingresa al consultorio merece nuestro máximo respeto. En
nuestra opinión ello involucra poner toda nuestra atención en llegar a un
diagnóstico acertado y posteriormente buscar la terapéutica más efectiva para
lograr una buena calidad de vida. No debemos bajar los brazos ante las
dificultades que nos plantea esta patología; sino por el contrario contribuir a
incrementar nuestro conocimiento acerca de ella, que hasta el día de hoy es
muy escaso.
AGRADECIMIENTOS
A los Doctores Albert Lloret, Michael Lorenz, Philip Nicholls, Danielle GunnMoore y Ad Rijnberg por compartir generosamente con nosotros material e
imágenes para la redacción de este capítulo.
BIBLIOGRAFÍA
1. August JR: Consultas en Medicina Interna Felina , Buenos Aires, Intermédica
1993
2. August JR: Consultas en Medicina Interna Felina 3, Buenos Aires,
Intermédica 1999
3. Daley CA, Zerbe CA et al. 1993. Use of metyrapone to treat pituitarydependent hyperadrenocorticism in a cat with large cutaneous wounds.
JAVMA march. 202(6):956-960
4. Duesberg CA, Nelson RW et al. 1995. Adrenalectomy fot treatment of
hyperadrenocorticism in cats: 10 cases (1988-1992). JAVMA oct.
207(8):1066-1070
5. Ettinger SJ, Feldman EC: Tratado de Medicina Interna Veterinaria, 5ª Ed.
Buenos Aires, Intermédica 2002
6. Kintzer PP: Adrenal disorders. The Veterinary Clinics of North América, Small
Animal Practice. 1997, 27 (2)
7. Meij B, Voorhout G, Rijnberk A. 2002. Progress in transsphenoidal
hypophysectomy for treatment of pituitary-dependent hyperadrenocorticism in
dogs and cats. Molecular and Celular Endocrinology 197:89-96
8. Richards JR: Advances in Feline Medicine. The Veterinary Clinics of North
América, Small Animal Practice. 2005, 35(1)
9. Schwedes CS. 1997. Mitotane (o,p´-DDD) treatment in a cat with
hyperadrenocorticism. JSAP nov. 38(11):520-524
10. Skelly BJ, Petrus D et al. 2003. Use of trilostane for the treatment of pituitarydependent hyperadrenocorticism in a cat. JSAP 44(6):269-272
11. Watson PJ, Herrtage ME. 1998. Hyperadrenocorticism in six cats. JSAP
39(4):175-184