office use - Orange County

TODO APLICA, POR FAVOR CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS Y NO DEJE NADA EN BLANCO.
Apellidos
Primer Nombre
Segundo Nombre
OFFICE USE:
Nombre de Soltera o Aliases
DATE: ____________
Dirección
Número de Apartamento
___ PROBATION
___ ACS
Ciudad
Estado
Código Postal
Condado
Número de Teléfono
Vehículo / Marca / Modelo
¿Cuánto hace que vive en esta dirección?
Número de Celular
Dirección Postal (si es diferente de la residencial)
¿Tiene perros en su casa?
Fecha de Nacimiento
Mes
Dia
Año
___ SOLTERO
SEXO
___ PTD
¿Habla inglés?
___ SI
___ NO
___ HOME CONF
¿Con quien vive usted?
___ CASADO
___ DIVORCIADO
___ PTR
¿Parentesco?
___ SEPARADO
___ VIUDO
NUMERO DE SEGURO SOCIAL
___Masculino
___ Femenino
CABELLO
PESO
__Castaño
__Negro
__Rubio
__Gris
COLOR DE OJOS
__ Color café
¿TIENE LICENCIA DE CONDUCIR? ___ SI ___ NO
__ Negros
__ Azules
ESTATURA
RAZA
¿Está suspendida? ___ SI
Número de Licencia
__ Verdes
Estado: ___ FL
¿Qué nacionalidad tiene?
LUGAR DE NACIMIENTO (ciudad y país)
¿Cuántos tatuajes tiene?
Nombre/Dirección de E-mail
ESTUDIANTE
___ Tiempo Completo
___ Tiempo Completo
___ Tiempo Parcial
___ Tiempo Parcial
___DESEMPLEADO
¿Desde cuando?__________________________
ESCUELA/COLEGIO/UNIVERSIDAD __________________________
COMPAÑIA PARA QUIEN TRABAJA
Fecha que comenzó a trabajar
SALARIO MENSUAL
CODIGO POSTAL
DIRECCION DE EMPLEO
CIUDAD
ESTADO
POSICION
TOTAL DE HORAS A LA SEMANA
Número de Teléfono del Trabajo
NOMBRE DEL SUPERVISOR
¿Su patrón/supervisor sabe de esta ofensa?
___ SI
___ NO
SERVICIO MILITAR
___ SI
___ NO
FECHA DE LICENCIAMIENTO
EDUCACION
¿Cuántos años de escuela tiene?
ESPECIALIZACION
GED
DIPLOMA
Relationship: ______________________
Comments: ___________________________________________________________________________
Intake Officer:_______________________________
33-38 (Jan/2012) Spanish
Especialista
General
Profesional
TELEFONO DEL SUPERVISOR
¿HONORABLE?
OFFICE USE ONLY: (Residence and Phone Verification for Home Confinement)
Spoke With:_________________________________________
Otro ___________
Teléfono
REFERENCIA / CONTACTO (Cualquier persona que no viva con usted)
Nombre
Dirección
EMPLEO
___ NO
Date: ______________________
COLEGIO / UNIVERSIDAD