FORMULARIO DE PRESENTACIÓN DE INICIATIVAS

FORMULARIO DE PRESENTACIÓN DE PROYECTOS
F.N.D.R 2 % SEGURIDAD CIUDADANA DEL GOBIERNO REGIONAL DE
ANTOFAGASTA AÑO 2013
1. TÍTULO DEL PROYECTO.
No debe exceder los 95 caracteres (01 línea aproximadamente),
LÍNEA A LA QUE SE POSTULA
PREVENCIÓN SOCIAL
ASISTEMCIA A VÍCTIMAS
REINSERCIÓN SOCIAL
PREVENCIÓN SITUACIONAL
LÍNEA PLAZA SEGURA
REHABILITACIÓN PERSONAS CONSUMO DE DROGAS
Marque con X
2. IDENTIFICACIÓN DE LA INSTITUCION.
Nombre de la Institución
R.U.T. de la Institución
Teléfono de la
Institución
Fax
Correo Electrónico (E-mail)
Institución Institucional
Dirección de la Institución (nombre, Nº, villa o población)
Nombre Representante Legal
Comuna
RUT Representante Legal
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3. IDENTIFICACIÓN DEL ENCARGADO DE EJECUCION DEL PROYECTO.
Nombre Encargado del Proyecto (Persona que tendrá RUT Encargado del proyecto
relación directa con el Gobierno Regional)
Correo Electrónico (E-mail) Encargado del Proyecto
Teléfono Encargado del Proyecto
Dirección Encargado del Proyecto (nombre, Nº, villa o Comuna
población)
3.- DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO (EN UN MAXIMO DE 35 LÍNEAS).
Se deben contestar las siguientes consultas: QUÉ SE QUIERE HACER? CUÁL HA SIDO LA
PROBLEMÁTICA DETECTADA QUE SUSTENTA LA PRESENTACIÓN DE LA INICIATIVA, CÓMO
SE QUIERE HACER? POR QUÉ SE QUIERE HACER? CUÁLES SON LOS PRODUCTOS FINALES
QUE SE LOGRAN CON LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO?
CUÁL ES EL IMPACTO
CUANTIFICABLE LUEGO DE LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO?
4. ALCANCE DEL PROYECTO
Especificar el lugar en donde se desarrollará el proyecto (ciudad, comunas, región, país).
5. NÚMERO DE BENEFICIARIOS
Se debe indicar el número total de beneficiarios DIRECTOS con la ejecución de proyecto
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Cantidad
HOMBRES:
MUJERES:
TOTAL:
6.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIARIOS DIRECTOS, IDENTIFICAR CLARAMENTE SI ES O NO
GRUPO PRIORITARIO (Marque con una “X”).
SI
Grupo Prioritario
NO
Se debe describir a los BENEFICIARIOS DIRECTOS (Edades, niños, niñas, jóvenes, adultos
mayores, discapacitados, grupos étnicos, sectores sociales, etc.)
7.- TIEMPO Y FECHA DE EJECUCIÓN DEL PROYECTO.
Se debe informar el PLAZO TOTAL de Ejecución del proyecto.
Descripción
(Marque Según corresponda)
Días
Semanas
Meses
Cantidad
Fecha realización de la actividad (indicar fecha específica, ejemplos: 30 de septiembre de
2013; desde junio a diciembre de 2013; segunda semana de septiembre, etc.)
8. PLAN DE DIFUSIÓN.
Explicar cómo se efectuará la DIFUSIÓN del PROYECTO, qué medios se emplearán?
(Cenefa, volantes, promoción radial y/o televisiva, pendón, vestimenta, lienzo, afiches,
gorros, promoción en medios, etc.)
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9. PRESUPUESTO DETALLADO DE LA SUBVENCION SOLICITADA.
Debe pueden contemplar las siguientes partidas:
ITEM
I
II
Tipos de Gasto
Gastos en personal
Se considerará el financiamiento para el pago de remuneraciones a
personal, incluidas las retenciones legales, debidamente justificado como
indispensable para la ejecución del proyecto, NO PUDIENDO EXCEDER EL
35% DEL MONTO TOTAL DEL PROYECTO Este gasto será rendido mediante
boletas de honorarios y formulario Nº 29 de cancelación de impuestos
cuando dichas retenciones sean realizadas por las instituciones.
Excepcionalmente y cuando se trate de pago a monitores, programas de
capacitación especializada, rehabilitación y proyectos de formación en
seguridad, el monto máximo de remuneración a personal PUEDE
ALCANZAR HASTA EL 60 % DEL MONTO TOTAL DEL PROYECTO.
Gastos Operación
Son los necesarios para la realización del proyecto y están destinados a
financiar la producción, materialización y realización de éste, tales como
arriendo de equipos y maquinarias, materiales de trabajo, construcción, y
oficina (Carpetas, lápices, papel, archivadores, calendarios, libretas, y en
general todo tipo de impresos y demás productos de esta naturaleza.),
alojamiento y alimentación, contratación de empresa constructora, entre
otras. Se podrá incluir también recursos para transporte y fletes, siempre
que no superen el 10 % del monto total solicitado al Fondo.
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III
IV
Gastos en equipamiento
Esta categoría considerará el financiamiento del equipamiento
estrictamente necesario para implementar y ejecutar el proyecto, y como
complemento al equipamiento que aporta la entidad ejecutora. La
pertinencia de los equipos propuestos deberá estar justificada
adecuadamente en la postulación. Dentro de los bienes que se pueden
considerar están pitos, sirenas, tableros, botones de pánico, alarmas,
mobiliario, equipos electrónicos y cualquier otro que permita garantizar
logro de los objetivos considerados en la iniciativa.
Gastos en difusión
Se entiende esta categoría como el pago de servicios específicamente
vinculados con la difusión del proyecto y/o cualquier actividad, impresión
o publicidad atingente a éste.
EL MONTO A INVERTIR DEBE SER NO INFERIOR AL 3 % NI SUPERIOR AL 5 % DEL
PRESUPUESTO SOLICITADO AL F.N.D.R.
V
Imprevistos
La definición de IMPREVISTO está dada por GASTOS que efectivamente era
IMPOSIBLE de cuantificar al momento de formular la iniciativa y que se
relacionan EXCLUSIVAMENTE con las partidas aprobadas en el proyecto.
Los montos máximos para cada una de las líneas son los siguientes:
A.- Prevención social y B.- Asistencia a víctimas
$100.000.C.- Reinserción Social y D.- Prevención situacional
$250.000.E.- Línea Plaza Segura y F.- Rehabilitación personas consumo de drogas
$400.000.-
En los recuadros se debe detallar cada uno de los ítems de gastos, cuyos montos serán
solicitados como subvención al Gobierno Regional.
Cada Ítem de gasto debe coincidir con la sumatoria de los detalles de gastos de los
recuadros posteriores.
IMPORTANTE 1: Los Totales deben coincidir con el monto “Solicitado a F.N.D.R.”.
IMPORTANTE 2: En el punto “Observaciones” se deberá justificar brevemente todos los
Ítems de gasto, cuando éstos no se expliquen por si solos en la información solicitada por
ítem.
El VALOR UNITARIO dependerá del ítem indicado, por ejemplo:
Honorarios requeridos para desarrollar el proyecto:
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Valor por hora.
Combustible, Lubricantes, etc.:
Pasajes.
Bienes:
Servicios:
Valor por litro.
Valor por pasaje.
Valor por Unidad del bien.
Valor por hora, o valor por actividad.
DETALLE ITEM I
GASTOS EN PERSONAL
Cantidad
horas
Valor Unitario
x Hora
Valor Total
Monto Total $
DETALLE ITEM II
GASTOS OPERACIÓN
Cantidad
Valor Unitario
Valor Total
Monto Total $
DETALLE ITEM III
GASTOS EQUIPAMIENTO
Cantidad
Valor Unitario
(Pesos $)
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Valor Total
Monto Total $
DETALLE ITEM IV
GASTOS DIFUSIÓN
Cantidad
Valor Unitario
Valor Total
Monto Total $
DETALLE ITEM V
IMPREVISTOS
La definición de IMPREVISTO está dada por
GASTOS que efectivamente era IMPOSIBLE de
cuantificar al momento de formular la iniciativa y
que son emergentes durante su desarrollo de la
misma. Los montos máximos para cada una de las
líneas son los siguientes:
Valor Total
En $
A.- Prevención social y B.- Asistencia a víctimas
$100.000.C.- Reinserción Social y D.- Prevención situacional
$250.000.E.- Línea Plaza Segura y F.- Rehabilitación personas
consumo de drogas
$400.000.-
12. APORTES EN DINERO Y/O BIENES VALORADOS PROPIOS Y/O DE TERCEROS.
Señale los aportes propios y/o de terceros EN DINERO y/o BIENES VALORADOS para la
ejecución del proyecto
IMPORTANTE: Todos los aportes EN DINERO Y/O BIENES VALORADOS DE TERCEROS,
deben estar debidamente respaldados por la correspondiente Carta de Compromiso.
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APORTES EN DINERO
APORTES PROPIOS EN DINERO EN EFECTIVO DE LA
ORGANIZACIÓN POSTULANTE
Monto Total $
APORTES EN DINERO EN EFECTIVO DE TERCEROS (Empresas, municipios, servicios públicos)
Identificación de las Instituciones que aportan dinero
RUT
Monto en $
TOTAL
$
APORTES EN BIENES Y SERVICIOS VALORADOS
APORTES PROPIOS EN BIENES Y SERVICIOS VALORADOS DE LA ORGANIZACIÓN POSTULANTE
Detalle Aporte
Valorización Aporte
TOTAL
APORTES DE TERCEROS EN BIENES Y SERVICIOS VALORADOS
Nombre de la (las)
Institución (nes) que
RUT
aportan bienes y/o
servicios
$
Detalle aporte
TOTAL
Valorización Aporte
$
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13. RESUMEN RECURSOS SOLICITADOS Y APORTADOS (PROPIOS Y DE TERCEROS).
ITEM
SUBVENCIÓN
solicitada al
F.N.D.R.
Tipos de Gasto
I
Gastos en personal
II
Gastos operación
III
Gastos equipamiento
IV
Gastos difusión
V
Imprevistos
Aportes Propios
en DINERO o
valorados de la
Institución
Totales por FUENTE
14. RESUMEN FUENTES DE FINANCIAMIENTO.
Fuente de recursos
Subvención solicitada al FNDR
Aportes Propios en DINERO o bienes
valorados
Aportes de Terceros en DINERO o bienes
valorados
TOTAL PROYECTO
Monto en $
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Aportes
en DINERO o
valorados de
Terceros al
proyecto
Totales por
ITEM
15. ANTECEDENTES ADICIONALES
Currículum de la institución
(Año de la fundación, asociación a la que pertenece, número de personas que agrupa,
otras disciplinas deportivas o de otra naturaleza que desarrolla, actividades deportivas
en las cuales habitualmente participa, entre otros antecedentes.
Experiencia en la ejecución de proyectos.
Campo OBLIGATORIO para las líneas B.- ASISTENCIA A VÍCTIMAS; C.- REINSERCIÓN
SOCIAL; F.- REHABILITACIÓN PERSONAS CONSUMO DE DROGAS.
El no llenado de este campo es y el no acompañar la debida documentación de
CERTIFICACIÓN causal de INADMISIBILIDAD.
Señalar si se posee experiencia en la ejecución de iniciativas deportivas de similares
características, ya se sea a través del F.N.D.R. 2 % DEPORTES, CULTURA, SEGURIDAD
CIUDADANA, Fondeportes, Fondo Nacional de Seguridad Pública (FNSP) u otros del
ámbito privado. Nombre de los proyectos ejecutados, años y montos de recursos
recibidos)
Área de influencia de la institución:
(Indicar cuál es el alcance de las actividades desarrolladas por la institución. Puede ser
la región, provincia, comuna, colegio, universidad, vecindario, población, etc.).
Lugar en donde desarrolla habitualmente sus actividades la institución:
(Recinto propio, cancha de junta de vecinos, cancha de colegio, estadio, gimnasio, aire
libre, etc.)
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Descripción del recurso humano que participará en la ejecución de la iniciativa.
Indicar nombres, niveles de perfeccionamiento profesional y/o técnico atingente a la
disciplina, certificación IND o de la respectiva federación deportiva, entre otras.
Campo OBLIGATORIO para las líneas B.- ASISTENCIA A VÍCTIMAS; C.- REINSERCIÓN
SOCIAL; F.- REHABILITACIÓN PERSONAS CONSUMO DE DROGAS.
El no llenado de este campo y el no acompañar la debida documentación de
CERTIFICACIÓN es causal de INADMISIBILIDAD.
16. DECLARACION JURADA NOTARIAL.
Quien suscribe, declara bajo juramento que:
a) La institución se compromete a ejecutar la iniciativa en los términos
declarados en el formulario de postulación.
b) Las declaraciones y contenidos del presente formulario son fidedignas y
corresponden a antecedentes reales, INCLUIDOS la descripción de aportes
en dinero y/o en bienes valorados.
c) ACEPTA todos y cada uno de los TERMINOS DEL REGLAMENTO DE BASES
E INCOMPATIBILIDADES.
d) Que la iniciativa presentada cuenta con el respaldo de la totalidad de los
directivos de la organización, según sea el caso, y no se trata de una
iniciativa de interés personal.
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Nombre y Firma Representante Legal
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