Seminario 11 - Facultad de Medicina

Facultad de Medicina – Departamento de
Microbiología, Parasitología e Inmunología
INFECCIONES del TRACTO
Cátedra I
GENITOURINARIO y de
TRANSMISIÓN SEXUAL
TRACTO URINARIO: INFECCIONES
IU alta
Pielonefritis
Cátedra I
Cistitis
IU baja
Bacteriuria
asintomática
¿DÓNDE HAY FLORA HABITUAL?
VÍAS DE INGRESO AL TRACTO URINARIO
Cátedra I
Excepciones
Cátedra I
INFECCION URINARIA en la MUJER
FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES
MUJERES
• Embarazo
• ↑ pH vaginal ⇒ ↓ flora lactobacilar + ↑
flora coliforme post-amenopaúsica
Fisiológicos/
Anatómicos
Comportamiento
Genéticos
Cátedra I
•
•
•
•
VARONES
• Hipertrofia prostática
• Secreción prostática ↓
• Falta de circuncisión
Estrechez uretral (estenosis)
Reflujo urinario (por obstrucción o anormalidades congénitas)
Estasis (retención)
Instrumentación
• Relación sexual
• Retraso en la micción
• Uso diafragma y jalea espermicida
• Práctica de sexo anal
• Pareja sexual con
colonización coliforme
vaginal
• Infección concomitante
(prostatitis, epididimitis).
• Grupos sanguíneos ABO no secretor
• Grupo sanguíneo Lewis no secretor (Lewis a+b-)
• Algunos grupos sanguíneos menores y no secretor
ETIOLOGIA de las IU de la COMUNIDAD
Proteus mirabilis
E. faecalis,
S. agalactiae
Otros Gram
Klebsiella spp,
Otros Gram Serratia spp,
negativos Pseudomonas spp,
Enterobacter spp
positivos
Cátedra I
Staphylococcus
coagulasa negativos
S. saprophyticcus
15% mujeres
E. coli
INFECCIONES NOSOCOMIALES
Cátedra I
Se considera desde un punto de vista práctico
aquella infección que se declara luego de las
48 horas de la admisión y hasta 30 días
posteriores al egreso
IU INTRAHOSPITALARIA
• Es la infección nosocomial de mayor frecuencia
• El 25% de las bacteriemias nosocomiales se
relacionan con IU
Cátedra I
• Factores predisponentes:
- Uso y tiempo colocación sonda vesical
- Tiempo internación en la UTI
- Diabetes o otras enfermedades debilitantes
- Antecedente de tratamiento antimicrobiano
ETIOLOGIA de las IU NOSOCOMIALES
Candida spp
Acinetobacter
baumanii
Klebsiella spp
Cátedra I
P. aeruginosa
Otros
Gram
negativos
E. coli
Proteus
mirabilis
OtrosGram
Otros
positivos
Gram
Staphyloc
occus
Staphylococcus
coagulasa
coagulasa negativos
VÍAS DE INGRESO AL TRACTO URINARIO
CATETERIZADO
Cátedra I
•
•
EXTRALUMINAL
Temprana, en la inserción
Tardía, por acción capilar
Mantener la bolsa
colectora siempre por
debajo del nivel da la
vejiga para evitar
reflujos de la orina
hacia la sonda.
•Asepsia inadecuada del área periuretral,
previo a la inserción de la sonda.
• Inadecuado manejo de higiene de la zona
periuretral mientras está colocada la sonda.
INTRALUMINAL
• Ruptura en el sistema de llenado
• Contaminación de la bolsa colectora
IU COMPLICADAS versus NO COMPLICADAS
Cátedra I
IU NO COMPLICADA: es aquella que ocurre en un
individuo sano sin anormalidades funcionales o
estructurales del tracto urinario.
IU COMPLICADA: todas las IUs que ocurren en
individuos
con
anormalidades
funcionales
o
anatómicas del tracto urinario y/o embarazo, litiasis,
diabetes e inmunosupresión.
RECURRENCIA: mismo microorganismo antes y
después del tratamiento.
REINFECCIÓN: microorganismo distinto al previo.
CHORRO MEDIO MICCIONAL
• Pacientes que controlan esfínteres
• Tener el máximo de retención
urinaria posible (más de 3 horas)
Cátedra I
• Descartar el primer chorro
• Orinar dentro del frasco estéril y
con tapa a rosca
• No incluir la última porción.
• Conservar en heladera
PUNCIÓN SUPRAPÚBICA
Cátedra I
Neonatos y lactantes graves, pacientes con urocultivos
previos con resultados conflictivos, sospecha de bacterias
de difícil desarrollo, confirmación de candiduria o bacteria
de flora habitual de piel
Positivo: ≥ 100 UFC/ml
para bacterias que está en flora cutánea
PUNCIÓN SONDA VESICAL
Pacientes hospitalizados o con sonda permanente
Cátedra I
Si el catéter fue colocado ≥ 2 semanas antes de
aparición signos y síntomas de IU, entonces
debe ser removido, y la muestra se toma a
través del nuevo catéter
Positivo: ≥ 1000 UFC/ml y
manifestaciones clínicas
TRANSPORTE y CONSERVACION
de la MUESTRA de ORINA
• Recolectar la orina en frasco estéril
• Refrigerar inmediatamente (4oC)
Cátedra I
• Transportar en un contenedor con hielo
Por qué?
IMPORTANTE
Considerar las precauciones para la correcta recolección de
la muestra
CASO CLÍNICO I
Cátedra I
Una estudiante universitaria de 22 años presenta
polaquiuria1, disuria2 y tenesmo vesical3.
Al
examen físico se encuentra afebril y sin dolor a la
puño percusión lumbar. Presenta un leve dolor a la
presión en la zona suprapúbica.
Cuál es su sospecha?
Qué muestra solicita y cómo
se realiza la toma?
1: micción frecuente; 2: micción difícil e incompleta; 3: esfuerzo ineficaz y
doloroso para miccionar
PROCESAMIENTO del UROCULTIVO
ORINA
Proteínas
pH
Densidad
Cátedra I
CULTIVO
SEDIMENTO
(semicuantitativo)
(10 ml)
Orina SIN
centrifugar,
Centrifugar
10 min, 2000
rpm
Fresco (400x)
Datos paciente y muestra
Ansa calibrada
A. SANGRE
CLDE
(3 estrías)
+ 5 leucocitos/cpo
SEDIMENTO
PATOLOGICO
Identificación
Antibiograma
Gram
i. En pacientes con
sepsis de pto de
partida urinaria
ii. En pacientes con
tratam. ATB
iii. Sedimento patológico
y cultivo negativo.
También se hace ZN del sedimento
1 bacteria/cpo (1000x)
correlaciona con 105
ufc/ml
SEDIMENTO URINARIO
Cátedra I
NORMAL
PATOLÓGICO
LPMN
Cátedra I
Tinción de Gram: E. coli
Bacilos cortos Gram negativos
Cátedra I
CLDE
El medio CLDE (cisteína-lactosa deficiente en
electrolitos) permite el desarrollo de bacilos Gram
negativos, estafilococos y enterococos.
Cátedra I
Escherichia coli en agar Levine
Colonias oscuras (brillo verde metálico):
fermentadoras de la lactosa
Cátedra I
E. coli en agar Mac Conkey
Colonias oscuras (rojo-rosado):
fermentadoras de la lactosa
INFORME del LABORATORIO
Sedimento: 10 PMN/cpo; 7 eritrocitos/cpo, 3 piocitos/cpo
Cultivo: 105 UFC/ml Escherichia coli
Antibiograma:
Cátedra I
Sensible: Ampicilina,Norfloxacina, Nitrofurantoína,
Cefalotina, Ampicilina-sulbactam
Resistente: Trimetoprima-sulfametoxazol
Cuál es el significado?
INTERPRETACION del UROCULTIVO
Recuento
bacteriano
(UFC/ml)
Síntomas y
Sedimento
patológico
Interpretación
103
Presentes
Infección
urinaria
≥ 105
Ausentes
Bacteriuria
asintomática
103 - 104
Ausentes
Repetir estudio
Ausentes
Posible
contaminación
Cátedra I
≥
102
-
103
CASO CLÍNICO II
Cátedra I
Una señora de 79 años que sufre de
cálculos
renales
(litiasis
renal
coraliforme) presenta fiebre y dolor a la
puño percusión lumbar. Menciona que
hace dos días sufría de dolor al orinar y
la micción era escasa y frecuente.
Cuál es su sospecha?
Cuál podría ser un potencial
patógeno?
Proteus mirabilis
• Móviles (swarming)
• Fimbrias
• Hemolisinas
• Ureasa positivos
Cátedra I
Mucosa vesical
MEDIO LÍQUIDO
SUPERFICIES
Sonda urinaria
Agar nutritivo
Pocos flagelos (de 4 a 10)
Movilidad hacia
nutrientes
Muchos flagelos (de 103 a 104)
Mayor adherencia
Capacidad de moverse a través
del mucus
Cátedra I
Proteus mirabilis: infecciones urinarias
Urea
UREASA
Hidróxido de Amonio ⇒ ↑ pH orina
⇓
Cálculos
INFECCIONES GENITALES y de
TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS)
Tracto genital femenino
Tracto genital masculino
Cátedra I
SINTOMAS que SUGIEREN una ITS
Secreción vaginal o peneana anormal
Dolor o sensación de ardor al orinar
Dolor abdominal o menstrual severo
Cátedra I
Inflamación, ardor, con o sin dolor en los genitales
Adenopatías en la ingle
Lesiones en la piel o mucosas genitales
ITS: PRESENTACIÓN y AGENTES
Sífilis (Treponema pallidum)
Chancroide (Haemophylus ducreyi)
ULCERATIVAS Linfogranuloma venéreo (LGV) (Chlamydia
trachomatis var. L1, L2, L3)
Granuloma inguinal (Klebsiella granulomatis)
Cátedra I
Virus herpes simplex tipo 2 y 1
PROLIFERATIVAS Virus papiloma humano
Uretritis / Cervicitis (Neisseria gonhorroeae,
EXUDATIVAS
Chlamydia trachomatis D-K, Ureaplasma
urealyticum, Mycoplasma genitalum)
Vaginitis (Trichomonas vaginalis)
Cátedra I
Sífilis primaria (chancro)
Sífilis: evolución
Chancro indurado de
base limpia y
adenomegalias
PRIMARIA
Diseminación
sistémica
- Promedio: 3 semanas postexposición.
- Asintomática 30%
- Duración: 1-5 semanas
Adenomegalias
SECUNDARIA
Latencia: 1-30 años
lesiones cútáneas
(exantema)
Asintomática
Gomas-
TERCIARIA
Lesiones
cardiovasculares y
neurológicas
Cátedra I
Sífilis secundaria (exantema máculo-papuloso)
Diagnóstico Directo de Sífilis
Es operador dependiente
Observación en campo oscuro
Cátedra I
Inmunofluorescencia directa
Diagnóstico de certeza
con AcMo
Diagnóstico Indirecto de Sífilis: serología
Detección de anticuerpos NO treponémicos
VDRL (Venereal Disease
Research Laboratory)
No reactiva Débil reactiva Fuerte reactiva
Cátedra I
- Detecta anticuerpos anti-cardiolipina
- Se utiliza como “tamizaje” de sífilis y para seguimiento de la infección.
- Alta sensibilidad, baja especificidad.
- Falsos reactivos: chagas, toxoplasmosis, lepra, mononucleosis infecciosa,
HIV, TBC, drogadicción, colagenopatías, post-vacunación, embarazo, LES,
malaria, artritis reumatoide, tumores malignos y aun en población normal.
RPR: prueba de la reagina plasmática rápida
Es igual pero el reactivo tiene partículas de carbón
que facilitan la visualización
Diagnóstico Indirecto de Sífilis: serología
Detección de anticuerpos treponémicos
FTA-Abs (Fluorescence treponemal antibody
absorption) cuali-cuantitativa
- Detecta anticuerpos anti-membrana
- Primera prueba que se positiviza
Cátedra I
- El antígeno que se usa es T. pallidum
(improntas)
positiva
negativa
Diagnóstico Indirecto de Sífilis: serología
Detección de anticuerpos treponémicos
MHA-To (Microhemagglutination assay for
antibodies to T. pallidum) cuali-cuantitativa
Cátedra I
- Detecta anticuerpos anti-citoplasma
- Última prueba que se negativiza
- El antígeno es un sonicado de T. pallidum
que recubre eritrocitos de carnero
Interpretación de las pruebas
diagnósticas de Sífilis
VDRL
Cátedra I
Reactiva
Reactiva
No reactiva
MHA-Tp o
FTA-Abs
DIAGNOSTICO
Reactiva
Sífilis actual o
pasada
No reactiva
Inespecífica:
seguimiento
Reactiva
Sífilis tratada o
sífilis muy
reciente
Chancro blando o chancroide
Giemsa
(estreptobacilos)
Cátedra I
Haemophilus ducreyi
bacilo gram-negativo
Gram
Gram
Linfogranuloma venéreo
Cátedra I
Chlamydia trachomatis L1, L2 y L3
Linfogranuloma venéreo
Chlamydia trachomatis L1, L2 y L3
Endémico en climas tropicales (Asia,
África y Sudamérica)
Cátedra I
Se transmite principalmente por
contacto sexual con personas que
cursan la enfermedad en forma
asintomática.
Enfermedad sistémica
Secundaria:
linfadenopatía
supurativa
Primaria
Linfogranuloma venéreo: Diagnóstico
Diagnóstico directo
Cátedra I
Muestra: Secreción purulenta del bubón o ganglio
infectado que drena espontáneamente o tomada por
punción aspiración. También: hisopado rectal o biopsias
del tracto intestinal bajo asistido por anoscopia
Métodos: ELISA , IFD o PCR .
Cultivo en líneas celulares
Diagnóstico indirecto (serología)
Microinmunofluorescencia indirecta (MIFI): títulos altos
de anticuerpos confirman el diagnóstico (1:128 a 1:2000)
Granuloma inguinal
Klebsiella granulomatis
Cuerpos de Donovan
Cátedra I
(coloración de Giemsa)
Clínicamente produce lesiones ulcerativas granulomatosas localizadas en la región
genital y perianal. Son úlceras que sangran fácilmente al tacto, no dolorosas.
Herpes simplex
Cátedra I
Diagnostico de Tzanck
efecto citopático
IFD
Resumen Diagnóstico de ITS Ulcerativas
Patología
Sífilis (Treponema
pallidum)
Muestra
Raspado de chancro
Método
Directo: Fondo oscuro o
IFD
Suero
Indirecto: Serología
Chancroide por H.
ducreyi
Raspado de lesión ó
aspiración ganglio
Cátedra I
LGV (C. trachomatis L1, Secreción purulenta
L2 y L3)
Biopsia ano/hisopado
rectal
Directo: Gram y cultivo
Directo: ELISA, ID, PCR ó
cultivo celular
Suero
Indirecto:
microinmunofluorescencia
Granuloma inguinal (K.
granulomatis)
Raspado de lesiones
Directo: Giemsa (cuerpos
de Donovan)
Herpes
Raspado de lesiones
Directo: IFD,
inmunoperoxidasa
Virus Papiloma Humano: lesiones proliferativas
Condilomas anogenitales
- Más de 90 tipos según homología
de secuencias ADN
- 75% población infectada entre
15 y 50 años
Cátedra I
Anal
En pene
- Vía de transmisión más
frecuente: contacto sexual
- 40 tipos HPV pueden infectar y
la mayoría dan infecciones
asintomáticas
Virus Papiloma Humano: lesiones proliferativas
- No todos los tipos virales son igualmente oncogénicos
- Más frecuentes en genitales externos HPV 6 y 11
Cátedra I
- El 99,7% de los casos de cáncer de cuello tienen ADN
de HPV (condición necesaria para desarrollo neoplásico)
Vacuna cuadrivalente: de aplicación gratuita y obligatoria previene
verrugas genitales asociadas a los HPV 6 y 11 y lesiones epiteliales
de alto grado/adenocarcinoma asociados a HPV 16 y 18. Se aplica
a las niñas de 11 años (1ra dosis y 2da dosis a los 6 meses).
Qué método es útil para diagnóstico de HPV?
- Serología
NO
- Aislamiento viral en cultivo
NO
Cátedra I
- Presentación clínica y estudio histopatológico
COILOCITOS en una MUESTRA de
CITOLOGÍA EXFOLIATIVA del
CUELLO UTERINO
MÉTODO DE PAPANICOLAOU.
Diagnóstico virológico
MUESTRA
Técnica o Procedimiento
Hisopado (células)
DETECCION
Hibridación “in situ”
Captura de Híbridos
PCR
Cátedra I
Biopsia (Tejido fresco o
fijado)
TIPIFICACION
PCR+ secuenciación
PCR + RFLP
PCR + Hibridación
ITS exudativas: Uretritis/Cervicitis
Cátedra I
URETRITIS
GONOCOCCICA
URETRITIS NO
GONOCOCCICA
Etiología
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
D-K
Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma genitalium
Período de
incubación
Inicio de la
clínica
Disuria
2-7 días
1-5 semanas
Brusco
Gradual
Frecuente
Ocasionalmente intensa
Abundante
Purulento
Tinción de Gram
Cultivo en ThayerMartin
Ocasional
En general, leve
Escaso
Mucoide/mucopurulento
Detección de Chlamydia
por IFD o ELISA
Cultivo de Ureaplasma
PCR M. genitalium
Tipo de
exudado
Diagnóstico
Caso clínico
Cátedra I
Un varón de 18 años consulta por presentar secreción
espontánea por uretra de 24 hs de evolución.
Antecedentes de contacto sexual con prostitutas.
Cuál es su sospecha según el tipo de secreción?
Cátedra I
Y si fuera mujer?
Toma de muestras
Uretra
Búsqueda de:
• C. trachomatis:
– Hisopado de uretra o cérvix con hisopo
de dacrón o alginato de Ca para ELISA,
PCR. Otro hisopo en medio de transporte
para cultivo celular
• Ureaplasma urealyticum:
Cérvix
– Hisopado de cérvix o primer chorro de
orina para cultivo en medio de transporte
con ATB
• N. gonorrhoeae:
– Hisopado de uretra o cérvix en medio
transporte Stuart o Amies a temp amb.
Cátedra I
Diagnóstico de Neisseria gonorrhoeae
• Gram del exudado
Diplococos Gram-negativos
intracelulares
El examen directo POSITIVO habilita
al tratamiento (98% S y 100% E) de
uretritis en hombres
En cervicitis en mujeres el examen
directo tiene baja sensibilidad y
especificidad
• Cultivo e identificación
• Antibiograma
Thayer-Martin
Cátedra I
Diagnóstico de Chlamydia trachomatis D-K
CULTIVO CELULAR
IFD
Tinción para inclusiones
intracitoplasmáticas
(IFD, Giemsa, Lugol)
Muestra de cérvix. Anticuerpo
monoclonal anti-LPS de C. trachomatis
conjugado al fluocromo.
Giemsa
Inclusión intracitoplasmática
positiva: violeta oscuro con halo
claro
Métodos rápidos
(ELISA, EIA en placa)
Métodos moleculares: PCR
Cátedra I
Mycoplasma genitalium
Cátedra I
- Patógeno primario – no se ha detectado estado
endógeno
- Es agente de uretritis y cervicitis
- El cultivo es muy lento (8 semanas)
- Se lo detecta por métodos moleculares (PCR)
Cátedra I
Vaginitis por Trichomonas vaginalis
•Los signos externos de la tricomoniasis pueden incluir una secreción
vaginal espumosa amarilla, gris o verde, maloliente. La vagina puede estar
enrojecida y con dolor, ardor y picor. Puede ser doloroso orinar o tener
relaciones sexuales. En algunas mujeres es asintomática.
•En los hombres, el parásito vive y se multiplica pero raramente causa
síntomas.
•El diagnóstico se realiza en fresco del exudado vaginal o uretral por
visualización del patógeno en fresco o tinción de Giemsa. Se caracteriza
por la presencia de leucocitos.
Vaginosis Bacteriana (VB)
•Se caracteriza por la desaparición de las
especies de Lactobacillus y el aumento de
Gardnerella vaginalis, de bacterias
anaerobias y mollicutes (principalmente M.
hominis).
•El flujo vaginal es blanco-grisáceo y con un
fuerte olor a pescado
•Existen mujeres asintomáticas. En el
hombre, G. vaginalis puede aislarse de la
uretra.
Gardnerella vaginalis es un bacilo que posee una membrana externa,
sin embargo su pared es semejante a los gram-positivos. Dependiendo
de la fase de desarrollo se puede observar como gram-positivo o
gram-negativo por lo tanto se define como gram-lábil.
A diferencia de la trichomoniasis no implica infección por transmisión sexual
Vaginosis Bacterina (VB)
La VB tiene una incidencia del 20% en las mujeres sanas.
Las mujeres embarazadas con VB tienen una probabilidad significativamente
mayor de presentar aborto o parto pretérmino y que la presencia de VB se
asocia con el aislamiento de G.vaginalis de las membranas de la placenta.
A
B
A. Gardnerella vaginalis. Célula guía o “clue cell”. Célula epitelial cubierta con G. vaginalis
que se observan también alrededor. No se observan Lactobacillus sp. Escasos leucocitos en el
extendido B. Células epiteliales y Lactobacillus sp en un flujo normal.
Se puede diagnosticar por Tinción de Gram o Giemsa.
Infecciones vaginales: diagnóstico diferencial
Criterio
diagnóstico
Normal
Vaginosis
bacteriana
Vaginitis por
Trichomonas.
pH
3.8-4.2
>4.5
>4.5
Descarga
Blanca
Olor
No
Homogénea, gris,
adherente
A “pescado”
Amarilla, verdosa,
aumentada
No
Síntomas
Ninguno
Flujo, mal olor, ardor
Flora
lactobacilar,
células
epiteliales
Clue cells, escasos
leucocitos
Flujo, mal olor, ardor,
picazón, disuria
Trichomonas,
leucocitos (> de
10xcpo)
Microscopía
Vulvovaginitis fúngica
Casos notificados de enfermedades de
transmisión sexual (ETS) en hospitales del
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires de
residentes por enfermedad. Ciudad de Buenos
Aires. Año 2008
Enfermedad
Total
Sifilis Latente
Sifilis Temprana
Sífilis Terciaria
Sífilis sin especificar
Supuraciones Gonococicas
Supuraciones No gonococicas
Chancro Blando
Condiloma Acuminado
Granuloma Inguinal
Linfogranuloma Venereo
Herpes Genital
2008
1.982
215
56
5
759
55
324
13
340
58
3
154
Fuente: Ministerio de Salud (GCBA). Dirección de
Estadísticas para la Salud - Sistema Estadístico Ampliado.
Cuántas ITS bacterianas se registraron en
el período 2014-2015?
Diagnóstico de ITS
- En la mayor parte de los casos el diagnóstico
sindromático es presuntivo y orientativo
Cátedra I
- Se requiere la confirmación del laboratorio y
no olvidar pesquisar otras ITS:
- No olvidar HIV; HBV y HCV!!!!!!!!!