Estrategia regional en sepsis neonatal Indicadores

Estrategia regional en sepsis
neonatal
Indicadores
Sesion de Elluminate, Julio 24 del 2007
Goldy Mazia, MD, MPH
Objetivos de la Presentacion
• Discutir la importancia de medir los cambios realizados
• Describir los diferentes tipos de indicadores
• Presentar los indicadores disponibles en salud neonatal
• Discutir aplicaciones para la intervencion en la
prevencion y tratamiento de sepsis neonatal
Que son los indicadores?
Variables o caracteristicas mesurables que
pueden ser utilizadas para probar los
logros de las metas de mejoramiento de la
calidad
Variable
Indicador
Practicas mejoradas del lavado
de manos
Porcentaje del personal que se
lava las manos de acuerdo a los
procedimientos
Practicas de parto limpio
adecuadas
Tratamiento de sepsis neonatal
con antibioticos adecuados
Tasa de infeccion neonatal
reducidas
Tipos de Indicadores
Entrada
Proceso
Resultado
Impacto
Indicadores Globales en Salud NeonatalUSAID
•
•
•
Controles de post-parto llevados a cabo por
trabajadores en salud apropiadamente entrenados
para madres y recien nacidos despues de parto
institucional o domiciliario durante los primeros 3
dias despues del nacimiento*.
Cuidado esencial del recien nacido (indicador
compuesto):
– Cuidado limpio del cordon (cuchilla nueva/esteril)
– Mantenimiento de la temperatura (secado y
cobertura inmediatos)
– Lactancia materna inmediata y exclusiva*
Infecciones neonatales tratadas con antibioticos
Indicadores Salud Neonatal- BASICS
Indicador
Denominador
Metodo de
recoleccion
Porcentaje de madres cuyo
parto mas reciente fue
atendido por un asistente
de parto entrenado
(institucion o comunidad)
Numero total de
madres
Encuesta
poblacional
Porcentaje de recien
nacidos cuyo cordon fue
cortado con un instrumento
limpio/esteril
Numero de infantes
menores de 12 m
Encuesta poblacional;
observacion directa
% de madres que
amamantaron a sus recien
nacidos durante la primera
hora despues del parto
Numero total de
madres
Encuesta pob.;
records medicos
Indicadores Salud Neonatal- BASICS (cont)
Indicador
Denominador
Metodo de
recoleccion
% de recien nacidos
quienes recibieron
profilaxis ocular despues
del nacimiento
Numero de infantes
menores de 12 m
Records medicos;
observaciones
Porcentaje de recien
nacidos con infeccion
tratados con antibioticos
Numero de infantes
menores de 12 m
Encuesta
poblacional; records
medicos
% de infantes que fueron
vistos por un trabajador en
salud capacitado durante
los primeros 3 dias despues
del parto
Numero de infantes
menores de 12 m
Encuesta poblacional;
records medicos
Estrategia regional en sepsis
neonatal
Tratamiento de sepsis- enfoque
global
Sesion de Elluminate, Julio 24 del 2007
Goldy Mazia, MD, MPH
Objetivos de la Presentacion
• Presentar brevemente un enfoque global del manejo de
infecciones neonatales
• Promover intercambio de ideas y protocolos entre
instituciones y paises
• Identificar las diferencias de acuerdo a nivel de atencion
y recursos
Cuando se sospecha sepsis neonatal?
• Signos/sintomas de infeccion materna
durante el embarazo y/o el parto
• Ruptura prematura de membranas
• Trabajo de parto prematuro
• Recien nacido con signos/sintomas
Tratamiento profilactico
• Colonizacion materna con Estreptococo
del Grupo B
• Fiebre materna antes/durante/despues del
parto
• Infecciones urinarias maternas
• Ruptura prematura de membranas (>18
horas- >24 horas)
• Sospecha de infeccion uterina
Tratamiento profilactico- colonizacion EGB*
•
•
•
•
•
Screening universal para detectar colonizacion materna en
semanas 35-37
Tratamiento antibiotico intraparto para gravidas con cultivos
positivos. A los recien nacidos de estas madres:
Si sintomas de sepsis, tests diagnosticos y tratar
Recien nacido <35 semanas, o >35 semanas pero antibioticos
maternos iniciados 4 horas o menos antes del parto: hemogramahemocultivo, observacion del RN por 48 horas. Si se desarrollan
signos o hemocultivo positivo, tratar
No signos de sepsis, >35 semanas, madre recibio antibioticos
mas de 4 horas antes del parto: Observar por 48 horas.
*CDC, 2006
Tratamiento profilactico- Fiebre/infeccion urinaria
o uterina maternas
Recien nacido < 3 d: Tratar como sepsis:
• 10 dias si cultivo positivo o RN sintomatico
• 5 dias si cultivo negativo y RN asintomatico
• Si no se practico cultivo: 5 dias si RN asintomatico, 10
d si sintomatico
• Observar por 24 horas despues de suspender
tratamiento
Recien nacido > 3 d, asintomatico: No tratar-observar
signos peligro
Tratamiento profilactico- RPM
Recien nacido asintomatico
• Hemocultivo y observacion por 48 horas:
– Si cultivo negativo y RN asintomatico: alta –
observacion signos peligro
– Cultivo positivo y/o sintomas: Tratar
– No se practico cultivo: Observar por 3 dias. Tratar si
aparecen sintomas
Tratamiento infecciones menores
• Si no se tratan pueden llevar rapidamente a sepsis en
el recien nacido
• El seguimiento estrecho es vital
• Si no se presenta mejoria rapida deben tratarse
agresivamente
• Las mas comunes son:
– Infeccion umbilical localizada: base del ombligo enrojecida e
inflamada con un diametro menor a 1 cm
– Infeccion cutanea localizada: pustulas o vesiculas cutaneas
sin signos de sepsis, celulitis localizada/absceso
– Moniliasis de la mucosa oral y del perine
– Infecciones o irritaciones oculares
Tratamiento infecciones menores
Infeccion umbilical localizada
– Limpiar con solucion antiseptica:
•
•
•
2.5% yodo polividona
4% gluconato de clorhexidina
60-90% ethyl o isopropyl alcohol
–
Aplicar alrededor del ombligo y en la base violeta de genciana al
0.5% 4 veces al dia hasta mejoria completa
Infeccion cutanea localizada
– Si <10 pustulas/vesiculas solo en la mitad del cuerpo y sin signos de
sepsis: tratar como infeccion umbilical arriba; no mejoria dar
cloxacilina PO por 5 dias (50 mg/kg cada 8 horas)
– Si > 10 lesiones, cubriendo mas de la mitad del cuerpo:
•
•
–
Cultivar contenido lesion
Tratar con cloxacilina IM 50 mg/kg c/8 horas por 5 dias
Celuitis/absceso:
•
•
Drenar y cultivar si fluctuante
Cloxacilina IM 50 mg/kg c/8 horas por 10 dias
Tratamiento infecciones menores
Infeccion/irritacion ocular
– Buscar historia de EST en la madre, profilaxis ocular al nacer
– Si hay drenaje de pus:
• Tomar muestra para Gram y cultivo
• Si no se puede cultivar, tratar como gonorrea si el RN es
<7 dias y no ha recibido antibioticos; no mejoria, tratar
como Clamidia
– Si no hay drenaje de pus (enrojecimiento-inflamacion):
• Limpieza frecuente con solucion salina
• Si no mejoria iniciar eritromicina PO 12.5 mg/kg cada 6
horas por 14 days; aplicar unguento tetraciclina 1% 4
veces/dia hasta que desaparezcan sintomas
Tratamiento infecciones menores
Infeccion ocular segun agente etiologico
– Gonorrea:
• Ceftriaxona IM 50 mg/kg dosis unica
• Limpieza ocular
• Tratar a la madre y al companero: Ceftriaxona 250 mg IM dosis
unica a la madre; ciprofloxacina 500 mg PO dosis unica al
companero.
– Clamidia:
• Eritromicina PO 12.5 mg/kg cada 6 horas por 14 dias
• Aplicar unguento de tetraciclina al 1% 4 veces/dia
• Tratar a la madre y al companero: eritromicina 500 mg PO 4
veces/dia por 7 dias a la madre; tetraciclina 500 mg PO 4
veces/dia por 7 dias o doxicilina 100 mg PO 2 veces/dia por 7
dias al companero.
– Estafilococo aureus:
• Unguento de tetraciclina 1% 4 veces/dia
Tratamiento infecciones menores
Moniliasis en perine
– Aplicar ungiento de nistatina o violeta de genciana al 0.5% con cada
cambio y continuar por 3 dias despues de la desaparicion de las
lesiones
– Asegurarse que se cambia el panal rapido cuando se encuentre
sucio
Moniliasis oral
– Aplicar solucion oral de nistatina o violeta de genciana al 0.5% 4
veces al dia y continuar por 2 dias despues de la desaparicion de las
lesiones
– La madre debe aplicarse crema de nistatina o violeta de genciana al
0.5% en los pezones y areola despues de lactar por el tiempo que
dure el tratamiento del recien nacido
Diagnostico de sepsis
•
Signos clinicos:
–
–
–
–
–
–
–
•
Fiebre o hipotermia
Rechazo al alimento
Letragia o somnolencia
Signos de dificultad respiratoria
Signos de onfalitis
Convulsiones
Otros
Pruebas de laboratorio:
–
–
–
–
–
–
Hemograma y hemocultivo
Citoquimico y cultivo de LCR
Urocultivo
Rayos X abdomen y torax
Marcadores de respuesta inflamatoria
Otros
Tratamiento de sepsis:
Se inicia manejo empirico hasta recibir resultados
de cultivos:
1- Primera linea (infeccion adquirida en la
comunidad o asumiendo bacterias no
resistentes):
ampicilina IV (50 mg/kg cada 12 horas) + gentamicina IV
(dias 1-7 de edad: 4 mg/kg una vez al dia en bebes <2 kg, 5
mg/kg una vez al dia en > 2kg; mayores de 8 dias de edad:
7.5 mg/kg una dosis diaria)
2- Segunda linea (nosocomial o sospecha de bacterias
resistentes):
Ampicilina o cloxacilina IV + gentamicina o amikacina IV/IM
(< 2,000g: 1-7 dias 7.5 mg/kg cada 12 horas, >7 dias cada 8
horas; >2,000g: 1-7 dias 10 mg/kg cada 12 horas , >7 dias 10
mg/kg cada 8 horas)
Tratamiento de sepsis:
Se inicia manejo empirico hasta recibir
resultados de cultivos:
3- Tercera linea (infeccion nosocomial y
fuerte sospecha de bacterias resistentes):
Cefotaxima IV/IM (dia 1-7: 50 mg/kg cada 12
horas, >8 dias: 50 mg/kg cada 8 horas) +
amikacina
Cada centro conoce los agentes etiologicos
responsables de infeccion nosocomial en un
periodo de tiempo determinado y decide
tratamiento antibiotico acorde.
Seguimiento y duracion de tratamiento:
•
•
•
•
•
Se toma hemocultivo de seguimiento después de 24-48 horas
de iniciado el tratamiento
Si el recien nacido mejora clínicamente y los cultivos son
negativos, se suspenden antibioticos después de 5 dias
Si no se practicaron cultivos y hay mejoria clinica, se continua
tratamiento por 10 dias.
Si no se practicaron cultivos y no hay mejoria clinica después
de 3 dias de tratamiento se descontinua la ampicilina y se
adiciona cefotaxima EV (dia 1-7: 50 mg/kg cada 12 horas, >8
dias: 50 mg/kg cada 8 horas)
Con cultivos positivos y mejoria en los primeros 3 dias se
continua tratamiento por 7 dias después de iniciada la mejoria o
por 14 dias en total
Tratamiento de meningitis (sospecha
inicial):
•
•
Ampicilina 200 mg/kg/dia IV divididos en 3 dosis
+ gentamicina IV (dias 1-7 de edad: 4 mg/kg una
vez al dia en bebes <2 kg, 5 mg/kg una vez al dia
en > 2kg; mayores de 8 dias de edad: 7.5 mg/kg
una dosis diaria) o
Ampicilina + Cefalosporina de tercera
generacion como ceftriaxona (50 mg/kg cada 12
horas) o cefotaxima (200-300 mg/kg/dia dividido
en 3 dosis durante la primera semana de vida,
200/mg/kg/dia dividido en 3-4 dosis para recien
nacidos mayores de una semana
Tratamiento de meningitis (seguimiento):
•
•
Se repite puncion lumbar 48 horas después de
iniciado el tratamiento
Si no hay mejoria de los signos de meningitis:
– se repite la puncion lumbar
– Si el tratamiento fue ampi+genta se cambia la ampicilina
por cefotaxima
•
•
Se continua tratamiento por 3 semanas
Seguimiento estrecho por largo tiempo (audicion,
desarrollo sicomotor, neurologico, etc)
Manejo de soporte:
• Monitoria constante: signos vitales, control de
liquidos, glicemia, hemoglobina, etc.
• Liquidos endovenosos
• Oxigeno- saturometria
• Realimentacion
• Mantenimiento de temperatura