Manifestaciones neurológicas de la Diabetes Mellitus

Manifestaciones neurológicas
de la Diabetes Mellitus
Dres. Maynés López, Federico Roca, Marcelo
Valverde
Clínica Médica A
I m pa c to
 347 millones de diabéticos en el mundo
 15 millones América Latina
 Prevalencia 8 % en zonas urbanas
2012
 Morbimortalidad CV
 Complicaciones microangiopáticas
O MS set
M a nifes ta c io nes
neuro ló g ic a s :





Complicación frecuente y precoz
Diagnóstico tardío
Diagnóstico de exclusión
Dificultad en establecer prevalencia
50% de los diabéticos desarrollan
neuropatía
 Evolución se asocia a la duración y
severidad de la hiperglicemia
C la s ific a c ió n c línic a de la
neuro pa tía dia bétic a
P o lineuro pa tía
S ens itiva
 aguda
 crónica sensitivo-motora
A uto nó m ic a
 cardiovascular
 gastrointestinal
 genitourinaria
 otros
M o to r pro x im a l
(a m io tro fia )
N euro pa tía
tora c o a bdo m ina l
(trunc a l,
M o no neuro pa tía
P eriféric a a is la da
m ono neuro pa tía m últiple
C la s ific a c ió n c línic a de la
neuro pa tía dia bétic a
P o lineuro pa tía
S ens itiva
 aguda
 crónica sensitivo-motora
A uto nó m ic a
 cardiovascular
 gastrointestinal
 genitourinaria
 otros
M o to r pro x im a l
(a m io tro fia )
N euro pa tía
tora c o a bdo m ina l
(trunc a l,
M o no neuro pa tía
P eriféric a a is la da
m ono neuro pa tía m últiple
P N P s ens itivo -m o to ra
 50 % de los pacientes con DM tipo 2
 20-30 % DM tipo 1
 20% neuropatía dolorosa
AD A
2012
 Impacto calidad de vida:
dolor crónico, riesgo de úlceras e
infecciones
Diagnóstico
 Diagnóstico de exclusión
 Diagnóstico de DM
 Síntomas típicos:
ardor
ulceras de pie
parestesias
deformidades
alodinia
amputación
hiperalgesia
Signos de déficit neurológico
 Disminución o abolición simétrica de la
sensibilidad :
presora: monofilamento de 10g en primer
dedo
vibratoria: diapasón de 128 Hz
 Disminución o abolición simétrica de reflejos
osteotendinosos (aquiliano y rotuliano)
 Disminución de la fuerza muscular (tibial
anterior y peroneo)
Michigan Neuropathy Screening
Instrument
Cuestionario autoadministrado
 Examen clínico
Sensibilidad 80%
Especificidad 95%
Si 2 o más puntos
Neurology,1986.36:1300-1308..
Diagnóstico
 Estudio electrofisiológico no es
indispensable en la práctica clínica
 Guías de práctica clínica ALAD y
ADA
recomiendan screening al
diagnóstico y
anual: ex a m en neuro ló g ic o de
lo s
m iem bro s

Tratamiento
 Control de la glicemia
 Cuidado “ pie diabético”
 Tratamiento sintomático de la
polineuropatía dolorosa
Control de la glicemia
The D iabetes C ontrol and C omplications Trial R es earch Group. The
effect of intens ive treatment of diabetes on the development and
progres sion of long-term complication in ins ulin-dependent diabetes
mellitus . N E ngl J Med 1993;329:977-86.
UK P rospective D iabetes S tudy G roup: Intens ive blood-glucose control
with s ulphonylureas or ins ulin compared with conventional treatment
and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKP D S
33). Lancet352:837– 853, 1998
R educ c ió n de c ifra s de g lic em ia
dis m inuye la inc idenc ia de
c o m plic a c io nes m ic ro a ng io pá tic a s .
DCCT: reducción de incidencia de
neuropatía diabética de 60 % luego de 10
años de control intensivo de glicemia en
diabéticos tipo 1.
UKPDS: corrección de la glicemia en
pacientes con diabetes 2 se asoció a la
mejoría en la percepción sensitiva.
Objetivos terapéuticos
AD A 2012
Tratamiento farmacológico del
dolor
Anticonvulsivantes:
 pregabalina 75-600 mg día.
NNT 4 para reducción de dolor en 50%
Nivel de evidencia A
 Menor evidencia: carbamacepina, gabapentina,
valproato.
 No se ha demostrado beneficio de lamotrigina y
topiramato
Bril V et al. Neurology 2011;76;1758
Antidepresivos:
 Amitriptilina, venlafaxina y duloxetina.
 No se recomiendan ISRS
 Considerar efectos adversos de antidepresivos
triciclicos
AINEs no tienen eficacia en el tratamiento del
dolor neuropático
Opioides: tramadol, morfina.
Acido alfa lipoico
 Acido graso, cofactor del metabolismo oxidativo
celular.
 No aprobado por FDA ni EMA
 En algunos ECC mostró mejoría significativa de
dolor
medido con escalas validadas como TSS.
 Otros estudios no mostraron diferencias con
placebo
o mostraron diferencias en conducción nerviosa.
 Número limitado de pacientes.
 Estudios a corto plazo.
ALAD IN I D iabetologia 1995;38:1425– 1433
ALAD IN II Free R adic R es 1999;31:171– 179.
ALAD IN III. D iabetes C are 1999;22:1296– 1301
Neuropatía autonómica
 Complicación frecuente
 Difícil reconocimiento
 Impacto negativo en mortalidad y calidad de
vida.
 Prevalencia variable
7% diagnóstico DM tipo 1
90% receptores de transplante renopancreático
- Variabilidad: cohorte estudiada
D iabetes C omplications 6:49– 57, 1992
criterios J diagnósticos
Manifestaciones clínicas de la
neuropatía autonómica
C a rdio va s c u G enito urina G a s tro intes ti
la r
rio
na l
o tros
Disminución de la
variabilidad de la
FC
Vejiga neurógena
Dismotilidad
esogágica
anhidrosis
Taquicarida de
reposo
Eyaculación
retrógrada
gastroparesia
Retraso reacción
pupilar
Hipotensión
ortostática
Disfunción eréctil
Diarrea/constipación Pérdida de
percepción
hipoglicemia
Isquemia silente
Incontinencia fecal
C a rdio va s c ula r
Disminución de la
variabilidad de la FC
-Intolerancia al ejercicio
-Labilidad CV durante
intraoperatorio
Taquicarida de reposo
Hipotensión ortostática
Disminución >20 mmHg
PAS o 10 mmHg PAD en
respuesta a cambio postural
Isquemia silente
Reducción percepción dolor
Retraso en tratamiento
A um ento de la m o rta lida d en
pa c ientes c o n neuro pa tía
a uto nó m ic a C V
RR 1,2 (IC 1,02-1,41; P=0,03) 1 criterio
RR 3,45 (IC 2,66-4,47; P<0,001) 2 o mas
criterios
Reconocimiento precoz de la
neuropatía diabética
 Screening clínico
 Diagnóstico de exclusión
 Opciones terapéuticas para PNP
dolorosa
 Pacientes asintomáticos mayor riesgo
de
úlceras e infecciones
 Neuropatía autonómica compromete
múltiples órganos y sistemas
 Control metabólico enlentece