El niño con Enfermedades Respiratorias

Cátedra de Clínica Pediátrica
FCM. Universidad Nacional de Córdoba
EL NIÑO CON ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
(Seminario de integración)
Coordinación y diseño: Dra. Laura Moreno
Ejecución: Docentes e instructores docentes de la Cátedra de
Clínica Pediátrica
Profesor Titular: Prof. Dr. Daniel Quiroga
-www.clinicapediatrica.fcm.unc.edu.ar-2006-
1
A los alumnos….
La Cátedra de clínica Pediátrica de la FCM, UNC, está llevando a cabo un
fuerte cambio curricular con introducción de diferentes estrategias de
enseñanza- aprendizaje.
Con la intención de orientar el aprendizaje del alumno hacia la perspectiva del
“problema real” con que se presenta el paciente y siguiendo un eje temático de
lo “Prevalente a lo Prevenible”, los docentes de la cátedra programamos una
serie actividades complementarias entre sí, durante el cursado de la materia.
Estas incluyen actividades asistenciales con el paciente y su familia, tareas
comunitarias, rotaciones por sala de internaciones, guardias, clases teóricas y
seminarios integradores (talleres), entre otras.
Estas estrategias requieren de la predisposición del alumno para asumir una
participación activa en proceso de enseñanza- aprendizaje asumiendo la
responsabilidad de realizar individualmente la lectura de los contenidos
actualizados de la materia. Solo así podremos aproximarnos a un aprendizaje
integral de la pediatría, con la asimilación de conocimientos útiles para cada
uno y para nuestra comunidad.
En este marco incluimos este Seminario de Integración sobre el Niño con
Enfermedades Respiratorias, contando con que los participantes hayan leído el
material bibliográfico sugerido ANTES de asistir al encuentro presencial.
2
INDICE
Capítulos
Página
1. Fundamentación y diseño del seminario………………………………...
03
2. Actividad práctica de taller……………………………………………...
06
2.1. Casos clínicos………………………………………………………
07
3. Anexos………………………………………………………………….
13
3.1. Medidas generales de prevención………………………………….
14
3.2. Indicaciones de vacuna antigripal y antineumococica……………
16
3.3. Factores de riesgo de IRA………………………………………….
18
3.4. Estrategia AIEPI en infecciones respiratorias……………………..
19
3.5. Score de severidad en Sindrome Bronquial Obstructivo agudo…...
25
3.6. Programa de Hospitalización Abreviada (manejo del SBO)……….
26
3.7. SBO recurrente……………………………………………………...
27
3.8. Agentes etiológicos de Neumonía Bacteriana Adquirida en la
Comunidad (NAC)………………………………………………..
28
3.9. Tratamiento antibiótico empírico inicial en NAC………………...
29
3.10.
Derrame pleural……………………………………………….
30
3.11.
Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis infantil………….
31
3.12.
Tratamiento de la crisis asmática……………………………..
34
4. Resultados de casos clínicos………………………………………………
37
5. Evaluación final…………………………………………………………..
42
6. Bibliografía recomendada………………………………………………..
44
6.1. Neumonía Bacteriana Adquirida en la Comunidad. Art.de Revisión...
45
6.2. Síndrome Bronquial Obstructivo Agudo. Art. de Revisión…………..
58
6.3. Indicación de Corticoides Sistémicos en el SBO. Art de Revisión….
69
6.4. Mycoplasma Neumoniae en Pediatría. Art. de Revisión……….…...
75
6.5. Validez de la Radiografía de tórax para diferenciar bacterias de virus
86
en niños con neumonía. Art. de Revisión……………………………
3
EL NIÑO CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
1. Ejes temáticos:
1.1. Diagnóstico y manejo integral del niño con enfermedades respiratorias
1.2. De lo Prevalente a lo Prevenible.
2. Fundamentación: Los trastornos respiratorios del niño constituyen uno de los
principales motivos de consulta en la práctica pediátrica. Las infecciones
respiratorias agudas representan uno de los mayores problemas de salud en los
menores de 5 años constituyendo una de las primeras causas prevenibles de
morbimortalidad infantil. La tuberculosis, por su parte, continúa siendo la patología
infecciosa crónica de mayor prevalencia en nuestro medio con una importante
incidencia de casos nuevos por año la población infantil. Finalmente, las sibilancias
recurrentes en el niño pequeño y el asma persistente en la infancia se presenta como
una problemática creciente en países como el nuestro, con grandes progresos en el
desarrollo de su economía.
3. Objetivos
3.1. Conocer las bases etiológicas, fisiopatológicas y clínicas de las Infecciones
Respiratorias Agudas (IRA), tuberculosis (TB) y Asma infantil (AI) así como sus
posibilidades diagnósticas y de manejo terapéutico en pacientes pediátricos.
3.2. Identificar pacientes con riesgo aumentado de enfermar y/o de agravar su estado
de salud en relación a IRA, TB y AI en niños.
3.3. Reconocer posibles medidas de prevención sociales, culturales, ambientales y/o
medicamentosas tendientes a disminuir la morbimortalidad por IRA, TB y AI en
población pediátrica.
4. Contenidos temáticos
4.1. Infecciones respiratorias agudas (IRA)
4.2. Tuberculosis infantil (TB)
4.3. Asma en la infancia (AI)
4
5. Categorización de los contenidos
5.1. Conceptos básicos: Epidemiología, etiología, fisiopatogenia, cuadro clínico,
diagnóstico, tratamiento y complicaciones en relación a IRA, TB y AI.
5.2. Actitudes: alertarse a cerca de la prevención primaria y secundaria en trastornos
respiratorios en el niño. Importancia de la lactancia materna. Educación para la
salud. Control ambiental (tabaquismo, contaminación domiciliaria). Detección de
niño de alto riesgo. Inmunizaciones. Evitar oportunidades perdidas.
5.3. Procedimientos Anamnesis y examen físico dirigido al aparato respiratorio.
Antropometría y valoración nutricional. Métodos diagnósticos complementarios.
Toma de decisiones en pacientes con trastornos respiratorios. Estrategia AIEPI en
infecciones respiratorias para niños entre 2 meses y 4 años de edad.
6. Características del seminario-taller
6.1. Aula con capacidad para trabajar en 6 grupos de 6-7 alumnos en c/u
6.2. Número de alumnos no mayor a 40-45.
6.3. Un docente y un docente o alumno facilitador
7. Material didáctico
7.1. Casos clínicos diseñados por el docente-coordinador como base para la actividad
de resolución de problemas sobre los temas incluidos en el seminario-taller.
(fotocopias individuales)
7.2. Textos recomendados de lectura previa al encuentro presencial.
7.3. Material teórico resumido en filminas de proyección Retroproyector (opcional).
7.4. Pizarrón y tizas.
7.5. Cuestionario de evaluación (escrita)
8. Material de lectura recomendado
8.1. Síndrome Bronquial Obstructivo Agudo (artículo de revisión), Neumonía
Bacteriana Adquirida en la Comunidad (artículo de revisión), Micoplasma
Neumoniae en pediatría (artículo de revisión), Indicación de corticoides en el
Síndrome Bronquial Obstructivo agudo (artículo de revisión). Utilidad de la
radiografía de tórax para diferencias bacterias de virus en niños cpn neumonía
(artículo de revisión). Disponibles en la página web de la cátedra y en secretaría
(papel
y
CD).
www.clinicapediatrica.fcm.unc.edu.ar.
Sección
Difusión/
Revisiones. O en Áreas temáticas: Neumonología)
5
8.2. Contenidos teóricos de AIEPI sobre infecciones respiratorias (disponible en página
web. www.clinicapediatrica.fcm.unc.edu.ar. Sección Oferta Docente/ AIEPI y en
secretaría de la cátedra (en papel y en CD).
8.3. Criterios de Diagnóstico y tratamiento de la Tuberculosis infantil (Consenso SAP.
Disponible en la página www.sap.org.ar /Consensos y en secretaría de la cátedra).
8.4. Consenso de Asma en la Infancia. Sociedad Argentina de Pediatría. Disponible en
la pagina: www.sap.org.ar /Consensos, y en secretaría. Síndrome Bronquial
Obstructivo Recurrente y su relación con asma en la infancia. Artículo de
Revisión. www.clinicapediatrica.fcm.unc.adu.ar y secretaría de la cátedra.
8.5. Libros de texto recomendados por la cátedra de Clínica Pediátrica de la UNC.
9. Actividades de enseñanza.
9.1. Actividad presencial de 2 horas y media de duración en total.
9.2. Introducción y enunciado de consignas de trabajo (5 minutos)
9.3. Trabajo grupal sobre casos clínicos diseñados para discusión durante 40 minutos.
Respuestas por escrito.
9.4. Discusión con el grupo clase de cada caso problema con la coordinación del
docente (10 minutos por caso). Refuerzo de conceptos, actitudes y procedimientos
antes de finalizar cada caso.
9.5. Cierre. Exposición oral a cargo del docente (con apoyo de filminas o pizarrón), de
los principales contenidos temáticos a modo de resumen final.
10. Actividades de Aprendizaje
9.6. Lectura del material teórico designado y textos sugeridos con anticipación
9.7. Asistencia y participación activa en la actividad del seminario-taller
9.8. Respuesta de cuestionario de evaluación (opción a libro abierto según criterio del
docente).
10. Modalidad de evaluación
10.1.
Cuestionario escrito de respuesta de opción múltiple (a libro abierto) al
finalizar el seminario- taller. Los resultados de la evaluación serán incorporados a
la ficha personal de cada alumno.
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Cátedra de Clínica Pediátrica
FCM. Universidad Nacional de Córdoba
ACTIVIDAD PRÁCTICA DE TALLER:
Resolución de casos clínicos
Resumen de casos clínicos:
1. Marcos (9 meses)
2. Sofía (2 años)
3. Tomás (7 años)
4. Luis (8 años)
5. Romina (12 años)
6. Andrea (10 años)
7
CASO Nº1. Marcos
Marcos tiene 9 meses de edad. Nació a término. PN: 3300g. Hijo de padres sanos, tiene dos
hermanos mayores sanos (actualmente uno “engripado”). Recibió 2 dosis de vacuna
quíntuple, una de BCG, y esquema completo para hepatitis B.
MC:” tos, agitación, fiebre, vómito”.
AEA: Refiere la madre que hace tres o cuatro días el niño comenzó con rinitis serosa y a
alimentarse menos. Ayer constató temperatura de 37,8º por lo que concurrió a un servicio
de guardia donde le indicaron, medios físicos y antitérmicos por vía oral (paracetamol en
gotas). El niño continuó muy molesto toda la noche, casi no durmió; rechazó la
alimentación. Ahora está muy agitado. Esta mañana presentó un vómito alimenticio con
flema clara posterior a un acceso de tos. Es la primera vez que presenta un cuadro así.
Ultima deposición normal anoche. Toma abundante líquido.
Examen físico: normohidratado. Peso: 9200g, PC: 44cm y talla 70cm. Temperatura axilar
37,8º C. FR: 55 x minuto, FC: 105 x minuto. Se observa tiraje y sibilancias.
Luego de administrarle paracetamol en gotas, oxígeno y salbutamol inhalado (2 puff) en
tres oportunidades, Marcos mejora su estado general, FR 45/min, no se evidencia tiraje.
Responda:
1. ¿Tiene Marcos signos generales de peligro? (letargo-rechazo de la alimentaciónconvulsiones)
2. ¿tiene Marcos tos o dificultad para respirar?
3. ¿tiene respiración rápida, tiraje, estridor?
4. ¿tiene diarrea, fiebre, problema de oído?
5. ¿Como clasificaría la enfermedad de Marcos de acuerdo a la estrategia AIEPI? (severa/
no severa. Sibilancias/neumonía/crup)
6. ¿Qué medidas implementaría para continuar el tratamiento?
7. ¿indicaría derivación al hospital?
8. ¿se trata de un paciente eutrófico? Percentilos
9. ¿tiene completo su esquema de vacunación?
10. Recomendaciones a los padres. Medidas de prevención.
8
CASO Nº 2. Sofía
Sofía, de 2 años de edad, sin antecedentes patológicos de importancia. Nació de parto
normal, a término. Peso de nacimiento: 3600g. Primogénita de padres sanos. Vacunación
completa. Un hermano mayor de 5 años, sano. Conviven los padres los hijos y los abuelos
maternos (sanos). No refieren antecedentes hereditarios de relevancia. Lactancia materna
hasta los 2 meses.
MC: “tos, agitación, fiebre, vómitos”.
AEA: refiere la madre que desde hace una semana la niña presenta febrícula (37,3º), rinitis
y tos seca; Comienza con vómitos alimenticios provocados por la tos. Está cada vez más
agitada. Desde esta mañana la nota muy decaída; rechazó la alimentación y presentó 39º C
de temperatura. Consulta en calidad de urgencia.
Examen físico: paciente de sexo femenino, de 2 años de edad. Peso: 13.900g, Talla 78cm.
Se encuentra pálida, somnolienta, con quejido respiratorio, mucosas secas, respirando por
boca. FR: 50 x minuto, FC: 130 x min. Temperatura axilar 37,2º C. Presenta tiraje.
Responda:
1. ¿Tiene Sofía signos generales de peligro? (letargo-rechazo de la alimentaciónconvulsiones)
2. ¿tiene Sofía tos o dificultad para respirar?
3. ¿tiene respiración rápida, tiraje, estridor?
4. ¿tiene diarrea, fiebre, problema de oído?
5. ¿Como clasificaría la enfermedad de Sofía de acuerdo a la estrategia AIEPI?
(Enfermedad muy grave (si/no) sibilancias-neumonía-crup. Severa/no severa)
6. ¿indicaría derivación al hospital? ¿Por qué?
7. ¿Qué medidas terapéuticas implementaría inicialmente?
8. ¿Qué medidas diagnósticas implementaría?
9. ¿Se trata de una paciente eutrófica? Percentilos.
10. ¿tiene completo su esquema de vacunación?
11. Recomendaciones a los padres. Medidas de prevención.
9
CASO Nº 3: Tomás
Tomás, de 7 años de edad, sexo masculino. Sin antecedentes previos patológicos de
importancia. Inmunizaciones completas para la edad. Hijo de padres sanos; tiene dos
hermanas sanas. Conviven con una tía, sana. Sin antecedentes hereditarios de relevancia.
Lactancia materna hasta los 3 meses de edad.
MC: “fiebre, vómito, dolor abdominal”.
AEA: Refieren sus padres que el niño estuvo jugando toda la tarde del sábado; al acostarse
se quejó de dolor abdominal, no quiso cenar, y se acostó. Al día siguiente se nota cansado,
no quiere levantarse de la cama. A las tres de la madrugada del lunes se despierta con gran
dolor abdominal, fiebre de 38.9º presentando
un vómito alimenticio. Le bajó la
temperatura con medios físicos y Dipirona jarabe. Vuelve a dormirse hasta las 8 hs en que
se constata nuevamente 39º C de temperatura, encontrándose muy dolorido (cefaleas, dolor
abdominal y de espalda). Presenta tos seca en dos oportunidades. Ultima deposición
normal 12hs atrás. Sin esperar más el niño es traído a la consulta.
EXAMEN FISICO
Paciente de 7 años de edad. Peso: 25Kg. Talla: 1,11mts.
Lúcido, muy decaído, pálido, con respiración entrecortada, normohidratado, con
temperatura axilar de 37,7ºC. FR: 35 por minuto. FC: 110 por minuto, R1 y R2
normofonéticos. TA 100/65 mmHg.
Faringe congestiva, sin edema. Sin signos de inflamación meníngea.. No cianosis.
Auscultación del tórax leve disminución de la entrada de aire en base posterior derecha,
roncus diseminados. El paciente no colabora con inspiración profunda debido al dolor
abdominal.
Abdomen defendido a la palpación profunda, RHA disminuidos; PPR derecha positiva. (
no refiere disuria ni alteraciones en el color de la micción).
Se realiza un procedimiento diagnóstico
Responda:
1. ¿tiene Tomás tos o dificultad para respirar?¿tiene respiración rápida, tiraje, estridor?
2. ¿Cuál es su impresión diagnóstica? Diagnósticos diferenciales.
3. ¿Qué estudios complementarios considera necesarios?
4. ¿indicaría internación? ¿Por qué? ¿Qué medidas terapéuticas implementaría?
5. ¿Se trata de un paciente eutrófico? Percentilos.
6. Recomendaciones a los padres. Mediadas de prevención.
10
CASO Nº 4: Luis
Paciente de 8 años de edad, sexo masculino. Tiene 5 hermanos sanos. Como antecedentes
patológicos, presentó varicela a los 5 años de edad sin complicaciones. Nunca requirió
internaciones. Carné de vacunas completo. No refieren antecedentes familiares de
relevancia salvo que el padre estuvo“engripado” la semana pasada. Lactancia materna 15
días.
MC: “Tos, fiebre, disnea”.
AEA: Refieren sus padres que desde hace 4 ó 5 días el niño está muy decaído, no se
alimenta bien, tiene tos seca, rinitis y dolor de garganta. Hace 24 hs comenzó con fiebre de
38,5º y 39ºC que no cede completamente a pasar de recibir antitérmicos orales cada seis
horas y medios físicos continuamente. La tos es cada vez más intensa (no lo deja dormir).
Esta mañana presentó un vómito alimenticio.
EXAMEN FISICO
P: 28,500 Kg. T: 1,35 m. Lúcido, decaído, febril (37.8º), ojos vidriosos, presenta petequias
en párpados superiores e inferiores. Se palpan adenopatías submaxilares móviles.
Otoscopía normal, faringe congestiva, sin edema, sin secreciones, tampoco petequias en
paladar.
FR: 40 /min, FC: 105/min, leve tiraje subcostal. No se observa cianosis. Auscultación del
tórax: sibilancias, roncus y subcrepitantes diseminados. Abdomen blando sin
visceromegalias. Resto S/P.
Responda:
1-¿Se trata de un paciente eutrófico? Percentilos.
2-¿Cuál es su impresión diagnóstica? Diagnósticos diferenciales.
3-¿Qué estudios complementarios considera necesarios?
4-¿Qué medidas terapéuticas implementaría?
5-¿indicaría internación?¿ Por qué?
6-Enumere complicaciones posibles.
7- Recomendaciones a sus padres. Medidas de prevención
11
CASO Nº 5: Andrea
Paciente de 10 años de edad, sexo femenino. Tiene 2 hermanos, sanos. Como antecedentes
patológicos, presentó bronquiolitis por lo que fue hospitalizada a los 5 meses de edad,
continuó con sibilancias recurrentes hasta los 5 años de edad y cuadros de rinosinuitis en
varias oportunidades. Carné de vacunas completo. Refiere antecedentes familiares de asma
y personales de atopía.
MC: “Tos, fiebre, disnea”.
AEA: Refieren sus padres que desde hace 4 ó 5 días la niña no se alimenta bien, tiene tos
seca, sibilancias, rinitis y dolor de cabeza. Hace 24 hs comenzó con fiebre de 38,5º y 39º C
que no cede completamente a pasar de recibir antitérmicos orales cada seis horas y medios
físicos continuamente. Desde anoche está muy agitada. Esta mañana presentó un vómito
alimenticio.
EXAMEN FISICO
P: 35,500 Kg. T: 1,35 m. Lúcida, irritable, febril (37.8º), ojos vidriosos, presenta petequias
en párpados superiores e inferiores. Se palpan adenopatías submaxilares móviles.
Otoscopía normal, faringe congestiva, sin edema, sin secreciones, tampoco petequias en
paladar. Puntos sinusales positivos.
FR: 55 /min, FC: 135/min, tiraje subcostal. Se observa cianosis peribucal. Auscultación del
tórax: sibilancias, y roncus diseminados. Abdomen blando sin visceromegalias. Resto S/P.
Responda:
1-¿Se trata de un paciente eutrófico? Percentilos.
2-¿Cuál es su impresión diagnóstica? Diagnósticos diferenciales.
3-¿Qué estudios complementarios considera necesarios?
4-¿Qué medidas terapéuticas implementaría?
5-¿indicaría internación? ¿Por qué?
6-Enumere complicaciones posibles.
7- Recomendaciones a sus padres. Medidas de prevención
12
CASO Nº 6: Romina
Paciente de 12 años de edad, sexo femenino. Conviven los padres, los abuelos paternos y 7
hermanos (el menor con sibilancias recurrentes). Como antecedentes patológicos, presentó
parotiditis a los 5 años de edad. Nunca requirió internaciones. Carné de vacunas completo.
Antecedentes familiares: abuelo conviviente tosedor y fumador, abuela asma “cuando era
joven”. Lactancia materna hasta los 4 meses de edad.
MC: “Tos, fiebre, disnea”.
AEA: Refieren sus padres que desde hace más de 15 días, Romina está muy decaída, no se
alimenta bien, tiene tos productiva. Comenzó con rinitis y dolor de cabeza. Hace una
semana que presenta fiebre de 38,5º y 39ºC que no cede completamente a pasar de recibir
antitérmicos orales cada seis horas y medios físicos continuamente. Consultó al centro de
salud hace 5 días donde le indicaron amoxicillina (500mg cada 8 hs VO). La tos es cada
vez más intensa (no lo deja dormir). La madre la nota “muy delgada” y “desmejorada”.
Presenta cicatriz de BCG.
EXAMEN FISICO
P: 38,500 Kg. T: 1,35 m. Lúcida, muy decaída, pálida, febril (37.8º), ojos vidriosos,
presenta petequias en párpados superiores e inferiores. Se palpan adenopatías submaxilares
móviles. Otoscopía normal, faringe congestiva, sin edema, sin secreciones, tampoco
petequias en paladar.
FR: 45 /min, FC: 120/min. No se observa cianosis. Auscultación del tórax: sibilancias,
roncus y subcrepitantes diseminados. Abdomen blando sin visceromegalias. Resto S/P.
Responda:
1-¿Se trata de una paciente eutrófica? Percentilos.
2-¿Cuál es su impresión diagnóstica? Diagnósticos diferenciales.
3-¿Qué estudios complementarios considera necesarios?
4-¿Qué medidas terapéuticas implementaría?
5-¿indicaría internación?¿ Por qué?
6- Recomendaciones a sus padres. Mediadas de prevención.
13
Cátedra de Clínica Pediátrica
FCM. Universidad Nacional de Córdoba
Seminario de Integración:
El niño con Enfermedades Respiratorias
ANEXOS
Resumen de contenidos teóricos y procedimentales
Anexo 1. Medidas generales de prevención
Anexo 2. Indicaciones de vacuna antigripal y antineumococcica
Anexo 3. Factores de riesgo de IRA
Anexo 4. Estrategia AIEPI en infecciones respiratorias
Anexo 5. Score de severidad en Sindrome Bronquial Obstructivo agudo (SBO)
Anexo 6. Programa de Hospitalización Abreviada (algoritmo de manejo del SBO)
Anexo 7. SBO recurrente
Anexo 8. Agentes etiológicos de Neumonía Bacteriana Adquirida en la Comunidad (NAC)
Anexo 9. Tratamiento antibiótico empírico inicial en NAC
Anexo 10. Derrame pleural
Anexo 11. Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis infantil
Anexo 12. Tratamiento de la crisis asmática
14
ANEXO 1. El niño con trastornos respiratorios.
Medidas Generales de Prevención
Control de embarazo. Prevención de embarazos de alto riesgo y partos prematuros.
Promover la Lactancia materna
Evitar el tabaquismo materno y el tabaquismo pasivo.
Evitar contaminación ambiental intradomiciliaria (leña, desodorantes, etc)
Evitar el hacinamiento y ventilar las habitaciones (invierno)
Detección de adultos tosedores crónicos (tuberculosis activa). Adecuado control de
foco.
Identificar factores de riesgo de asma (familiares con asma y personales de atopia)
Control de crecimiento y desarrollo (adecuada nutrición)
Inmunizaciones completas (tuberculosis, coqueluche, sarampión, H. Influenza tipo b,
gripe, neumococo, varicela)
Identificación de signos de riesgo en patología respiratoria
Necesidad de consulta precoz
Evitar la automedicación
15
Mensajes a la comunidad para prevenir morbimortalidad por IRAB
Contenidos del mensaje a la comunidad para prevenir morbimortalidad por IRAB
Signos de alarma
Conductas
Acciones
preventivas
Taquipnea, Tos, Tiraje, Fiebre, Dificultad para alimentarse,
Somnolencia excesiva
Bajar fiebre, Ofrecer líquidos (no suspender lactancia), No dar
medicamentos por propia cuenta, Consultar inmediatamente
Consulta precoz, Lactancia materna, Inmunizaciones, Control
periódico de salud, Control del embarazo , Control de la
contaminación domiciliaria
Recomendaciones a los profesionales para prevenir la morbimortalidad por IRAB
*Recomiende control del embarazo desde el primer
trimestre
*Estimule la lactancia materna
Acciones preventivas
*Estimule el control de la contaminación domiciliaria
*Asegúrese de que sus pacientes reciban todas las vacunas
*Instruya a las madres sobre signos de alarma de IRAB
*Insista en el valor de la consulta precoz
*Identifique a los pacientes con riesgo de IRAB grave
*Efectúe un correcto diagnóstico
*Evalúe la severidad del cuadro
Conducta frente al
paciente
*Controle la respuesta al tratamiento
*Asegúrese de que la madre comprenda las indicaciones
*No demore la derivación cuando sea necesaria
*Otorgue prioridad a la atención de los pacientes con riesgo
de IRAB grave
16
ANEXO 2. Indicaciones de vacuna antigripal
Personas mayores de 60 años
Adultos y niños con afecciones crónicas de los sistemas pulmonar y
cardiovascular (ej.cardiopatía, asma grave, enfisema, Fibrosis Quística,
hipertensión pulmonar, etc)
Pacientes con enfermedades metabólicas (diabetes), insuficiencia renal,
hemoglobinopatías e inmunocomprometidos (incluye inmunosupresión por
medicación y HIV (+)
Niños o adolescentes que están bajo terapia prolongada con ácido acetilsalicílico
(aspirina)
Grupos de personas que pueden transmitir la gripe a personas de alto riesgo:
médicos, enfermeras y aquellos que en hospitales o cuidados domiciliarios
tienen contacto con grupos de alto riesgo
Empleados de instituciones geriátricas y entidades de cuidados crónicos que
tienen contacto con pacientes
Personas que ocupan funciones críticas en caso de epidemia (servicios de
seguridad, escuelas, etc.)
Convivientes con pacientes inmunosuprimidos
Embarazadas: en el 2º o 3º trimestre, ante situaciones de alto riesgo
17
Indicaciones de vacunación antineumocócica
Anemia drepanocítica
Cardiopatía crónica
Enfermedades pulmonares crónicas (incluye asma grave,
Inmunocompetentes
en tratamiento con altas dosis de corticoides por vía oral)
Diabetes mellitus
Hepatopatía crónica
Comunicación externa con LCR (senus dérmico)
Asplenia funcional o anatómica
HIV
Leucemias
Linfomas Hodgkin y no-Hodgkin
Mieloma múltiple
Inmunocomprometidos
Enfermedad maligna generalizada
Falla renal crónica
Sindrome nefrótico
Tratamientos con quimioterapia o corticoides
Transplantes de órganos
18
ANEXO 3. Infecciones Respiratorias Agudas
Tabla 1- Factores de riesgo para padecer infección respiratoria
Falta de lactancia materna
Del huésped
Vacunación incompleta
Prematurez / Bajo peso al nacer
Desnutrición
Hacinamiento
Epoca invernal
Asistencia a guardería
Del medio
Madre analfabeta funcional
Madre adolescente
Contaminación ambiental
Contaminación domiciliaria (tabaco, consumo biomasa
para calefacción o cocina)
Tabla 2- Factores de riesgo de IRAB grave
Edad menor de 3 meses
Inmunodeficiencias*
Cardiopatías congénitas
Enfermedades pulmonares crónicas
Prematurez / Bajo peso al nacer
Desnutrición
*En el caso de los pacientes con SIDA se deberá considerar los gérmenes prevalentes en
este grupo
19
ANEXO 4. Estrategias AIEPI
Clasificación de un niño de 2 meses a 4 años de edad
con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR
Cualquier signo general de peligro
Tiraje subcostal o
estridor en reposo
Respiración rápida (taquipnea)
Tiene sibilancias*
No tiene signos de neumonía
ENFERMEDAD MUY GRAVE O
NEUMONIA GRAVE
NEUMONIA
SIBILANCIAS
TOS O RESFRIO
*Si el niño tiene sibilancias deben tratarse primero las sibilancias. Si luego de una hora
continúa con taquipnea, clasificar como tiene neumonía. Ver cuadros de tratamiento.
Se considera que hay “Respiración rápida” (aumento de la frecuencia respiratoria o
taquipnea) cuando respira:
más de 60 veces/ minuto en < 2 meses
más de 50 veces / minuto en 2 a 11 meses
más de 40 veces / minuto en > 1 a 4 años
20
TRATAR AL NIÑO DE 2 MESES A 4 AÑOS DE EDAD
Referencia al hospital:
Signos generales de peligro.
Neumonía grave o enfermedad muy grave.
Deshidratación grave.
Diarrea persistente grave.
Enfermedad febril muy grave.
Sarampión con complicaciones.
Mastoiditis.
Desnutrición o anemia grave.
Tratamiento ambulatorio:
Deben recibir tratamiento con estricto seguimiento los niños con:
Neumonía (NO GRAVE).
Diarrea con algún grado de deshidratación.
Diarrea persistente.
Disentería.
Sarampión con complicaciones leves.
Otitis media aguda y crónica.
Anemia o bajo peso.
Atención en el hogar:
Deberán recibir cuidado generales en su casa y control prefijado los niños que no
presentan enfermedades graves como:
Ausencia de neumonía (rinitis – bronquitis)
Diarrea sin deshidratación.
Sarampión sin complicación.
Ausencia de anemia ni peso bajo.
A estos niños se le deberá indicar:
Que aumente la calidad de líquidos durante la enfermedad.
Indicar la alimentación.
Enseñar los signos de peligro.
Señalar cuando deberán regresar para vacunación.
21
Cuadros de Procedimientos para el manejo de niños de 2 meses a 4 años de edad
¿Tiene el niño problema de oído?
MASTOIDITIS
INFECCIÓN
AGUDA
DEL OÍDO
INFECCIÓN
CRÓNICA
DE OÍDO
NO TIENE
INFECCIÓN
DE OÍDO
-Derivar
URGENTEMENTE al
hospital.
· Hay tumefación dolorosa -Dar una primera dosis de
antibiótico , si está a mas de
detrás de la oreja
5 horas del centro de
derivación.( Ampicilina
100-150 mg /kg/día,
intramuscular cada 6 horas
hasta poder derivar)
· Supuración de oído
- Indicar Amoxicilina via
· dolor de oído
oral a 50-100 mg/kg/día por
· Tímpano rojo e inmovil
10 dias.
-Dar paracetamol para la
fiebre o el dolor.
· Controlar 5 días después
· Supuración del oído de 14 -Derivar al centr de
días o más
referencia.
· Segundo episodio en
- Mantener limpio el oído
menos de 4 meses
externo.
· No hay tumefacción
dolorosa detrás de la oreja, - Recomendar a la madre
ni supuración y la otoscopía los cuidados del niño en
es normal.
casa.
· No hay dolor de oído.
¿Tiene el niño un problema de garganta?
- Amoxicilina a 50-100
mg/kg/día cada 8 horas, 10 d.
-Si no está seguro de que el
FARINGOAMIGDALIT tratamiento será cumplido:
IS AGUDA SUPURADA Penicilina Benzatínica
600.000 U al < 30 kg
1.200.000 U > 30 kg
- Paracetamol si tiene dolor o
fiebre.
· Garganta eritematosa, sin
-Tratamiento sintomático con
adenopatias en cuello.
leche azucarada.
FARINGITIS
· Dolor de garganta
-Paracetamol si tiene fiebre o
VIRAL
dolor.
- Aconsejar sobre los cuidados
del niño en casa.
· No hay dolor de garganta
- Aconsejar a la madre sobre
NO TIENE
· Sin adenopatías en cuello
los cuidados del niño en casa.
· No hay exudado en la
FARINGITIS
garganta
· Presenta exudados en la
garganta y/o ganglios del
cuello aaumentados de
tamaño o dolorosos
22
Verificar la presencia de desnutrición
· Niño< de 1 año con déficit
de 40% o más para la edad
· Niño de 1 a 4 años con
relación peso/ talla por
debajo del 70%
· Presencia de edemas
DESNUTRICIÓN
GRAVE
· Niño < de 1 año con un
deficit de peso entre 2540% para la edad
· Niño de 1-4 años de edad
con un déficit de peso/talla
entre 10-20 % (rel P/T: 8090%)
DESNUTRICIÓN
MODERADA
· Niño < de 1 año con un
deficit de peso entre 1025% para la edad
DESNUTRICIÓN
· Niño de 1-4 años de edad
con un déficit de peso/talla
menor al 10%
· Peso normal para la edad
· Peso adecuado a la talla
LEVE
NO TIENE
DESNUTRICIÓN
Derivar URGENTEMENTE
al hospital.
-Si hay patología asociada
derivar al hospital.
-Evaluar la alimentación y
la calidad de los cuidados
que recibe el niño.
-Aconsejar a la madre o
acompañante.
-Si es posible determinar
hemoglobina, sino
administrar hierro a
5 mg/kg/día via oral.
-Administra Mebendazol al
niño > de 2 años.
-Indicar alimentación
complementaria.
-Enseñar a la madre los
signos de peligro.
- Controlar a los 7 días.
-Evaluar la alimentación y
la calidad de los cuidados
que recibe el niño.
-Aconsejar a la madre o
acompañante.
-Aadministrar hierro a
2 mg/kg/día via oral.
-Administra Mebendazol al
niño > de 2 años.
-Indicar alimentación
complementaria.
-Enseñar a la madre los
signos de peligro.
- Controlar a los 7 días.
-Si el niño tiene entr 4 -18
meses indicar hierro a
2 mg/kg/día via oral.
- Citar para control de niño
sano según edad.
23
¿Tiene el niño tos o dificultad para respirar?
Derivar URGENTEMENTE
AL HOSPITAL.
NEUMONIA GRAVE O -Oxígenoterapia (si está
disponible)
ENFERMEDAD
- Antibiótico intramuscular
MUY GRAVE
si la referencia demora más
de 5 horas (Ampicilina)
- administrar antibiótico
NEUMONIA
· Respiración rápida (*)
adecuado durante 10 días.
2 a 11 meses > 50 resp/min
-Enseñar a la madre los
12 m a 4 años > 40 resp/min
signos de peligro.
- Controlar a las 24 horas.
-Si hace más de 14 de días
que el niño tiene tos,
referirlo para su examen.
· Sibilancias antes y
después de administrar
-Indicar Salbutamol
inhalado (1gota /2kg
terapia broncodilatadora:
NO TIENE NEUMONIA: nebulizado o 2 puff con
aerosol con espaciador)
-Salbutamol inhalado (**) 3
SIBILANCIAS
cada 6-8 horas durante 10
veces en 1 hora (con
días. Evaluar utilización de
oxígeno si tiene tiraje), si no
corticoides orales (***).
mejora prednisona VO 1 a 2
-Enseñar a la madre los
mg/kg más salbutamol 3
veces en la 2º hora)
signos de peligro.
- Controlar a las 24 horas.
- Si hace más de 14 de días
NO TIENE
Ningún signo de neumonía
que el niño tiene tos,
o enfermedad muy grave
referirlo para su examen. NEUMONIA:
Enseñar a la madre los
signos de peligro.
TOS O RESFRIO
- Si no mejora, hacer una
consulta 5 días después.
· Cualquier signo general de
peligro o
· Tiraje subcostal o
· Estridor en reposo
(*) Si el niño tiene sibilancias recurrentes, primero tratar las sibilancias y luego evaluar y
clasificar la tos o la dificultad para respirar.
(**) Agitar el aerosol presurizado y administrar un puff (100 mcg de salbutamol) con el
niño sentado utilizando máscara espaciadora (aerocámara, sachet, botella) sobre la boca y
la nariz del niño. Esperar 12 segundos y repetir la operación (otro puff de salbutamol) sin
retirar la aerocámara. La dosis es independiente de la edad del niño. No importa si el niño
llora.
(***) Si el niño mejoró luego de 2 horas de tratamiento con salbutamol y corticoides,
indicar tratamiento con salbutamol inhalado más corticoides orales en el domicilio
(prednisona 1-2 mg/Kg día cada 12 horas por 5 días).
24
ANEXO 5. Severidad de la dificultad respiratoria en pacientes con SBO
PUNTAJE CLINICO DE BIERMAN Y PIERSON-TAL (modificado)
GRADO
F.RESP.
< 6m
> 6m
0
<40
1
SIBILANCIAS
CIANOSIS
No
RETRACCION
<30
No
No
41-55
31-45
Fin de esp.con
estetoscopio
Perioral al
llorar
+
2
56-70
46-60
Insp. Y esp. Con
estetos.
Perioral en
reposo
++
3
>70
>60
Audibles sin
estetos.
Generali-zada
en reposo
+++
1-4: leve; 5-8: moderado; 9-12: severo
25
ANEXO 6. Tratamiento del Síndrome Bronquial Obstructivo Agudo.
Programa de Hospitalización Abreviada
Figura 1. Plan de atención inicial del paciente con obstrucción bronquial
EVALUACIÓN INICIAL
Puntaje según escala de gravedad
≤4
5-8
≥9
Domicilio
Salbutamol
1 dosis cada 20 minutos
Hasta 3 dosis (máximo1 hora)
(oxígeno con ≥7)
Internación
Salbutamol
1 dosis c/ 4-6 hs
EVALUACIÓN 1° HORA
Puntaje según escala de gravedad
≤5
6-8
≥9
Domicilio
Salbutamol
1 dosis cada 20 minutos
Hasta 3 dosis (máximo1 hora)
(oxígeno con ≥7)
Internación
Salbutamol
1 dosis c/ 4-6 hs
EVALUACIÓN 2° HORA
Puntaje según escala de gravedad
≤5
≥6
Domicilio
Internación
Salbutamol
1 dosis c/ 4-6 hs
26
ANEXO 7. Síndrome Bronquial Obstructivo recurrente
Hallazgos clínicos que sugieren un diagnóstico alternativo en el lactante con
obstrucción bronquial recurrente
Síntomas neonatales
Sibilancias asociadas a la alimentación y/o vómitos
Historia clínica
Comienzo brusco con tos y/o asfixia
Esteatorrea
Estridor
Retraso de crecimiento
Examen físico
Soplo cardíaco
Hipocratismo digital
Signos pulmonares unilaterales
Investigaciones
Ausencia de reversibilidad con los broncodilatadores
Hallazgos radiológicos pulmonares focales y/o persistentes
27
ANEXO 8. Agentes etiológicos más frecuentes de neumonía bacteriana aguda de
la comunidad en niños.
Grupo atareo
< 1 mes
1-3 meses
3 meses - 5 años
> 5 años
Agentes etiológicos*
-
E. Coli (y otros bacilos gram negativos)
-
Strptococcus B,
-
Listeria monocitogenes,
-
Straptococo pneumoniae,
-
Staphylococo aureus
-
Virus respiratorios
-
S pneumoniae,
-
C trachomatis,
-
H influenzae,
-
Citomegalovirus,
-
Virus respiratorios
-
S pneumoniae
-
H influenzae
-
S aureus
-
M pneumoniae
-
Virus respiratorios
-
Mycoplasma pneumoniae
-
Straptococo pneumoniae
-
Chlamydia pneumoniae**,
-
Staphylococo aureus
*Frecuencias en orden decreciente **la verdadera frecuencia se desconoce
Extraído de Macri C. Enfermedades Respiratorias en Pediatría.
28
ANEXO 9. Tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad
Sin factores de riesgo
Con factores de riesgo
Internación
cefotaxime (200 mg/kg/día)
Menor de 3
meses
o ceftriaxona (50 mg/kg/día)
o ampicilina (200 mg/kg/día) + gentamicina (5mg/kg/día)
Internación
Ambulatorio
amoxicilina (80-100 mg/kg/día)
Mayor de 3
meses
o ampicilina (200 mg/kg/día)
ampicilina 200 mg/kg/día
(si la evolución clínica es
(Si requiere internación:
desfavorable:
ampicilina)
cefotaxime o ceftriaxona)
Tratamiento antibiótico según germen
Streptococcus pneumoniae
Penicilina G 200.000 U/kg/día
Haemophilus influenzae tipo b
Ampicilina 200 mg/kg/día
Mycoplasma pneumoniae
Eritromicina 50 mg/kg/día (*)
Streptococcus grupo B
Penicilina G 150.000 U/kg/día
Staphylococcus aureus
Cefalotina 100 mg/kg/día
Chlamydia trachomatis
Eritromicina 50 mg/kg/día (*)
Streptococcus pneumoniae resistente (con
Ceftriaxone 80 mg/kg/día o
fracaso clínico)
Cefotaxime 150 mg/kg/día (**)
Vancomicina 40 mg/kg/día
Haemophilus influenzae
(beta-lactamasa +) (con fracaso clínico)
Cefuroxime 150 mg/kg/día o
Amoxicilina/Ampicilina con inhibidores
de beta-lactamasa
(*) Como alternativa podrán emplearse otros macrólidos.
(**) Sólo cuando se asocie con mala evolución clínica.
29
ANEXO 10. Neumonía con derrame
Características del líquido pleural
Trasudado
Exudado
pH
> 7,20
< 7,20
Proteínas (líquido/suero)
< 0,5
> 0,5
LDH (líquido/suero)
< 0,6
> 0,6
LDH (UI)
< 200
> 200
Glucosa (mg/dl)
> 40
< 40
Hematíes (mm3)
< 5.000
> 5.000
< 10.000 (MMN)
> 10.000 (PMN)
Leucocitos (mm3)
30
ANEXO 11. TUBERCULOSIS INFANTIL
1. CUÁNDO SOSPECHAR TUBERCULOSIS
•
En todo niño en contacto con foco bacilífero
•
Pacientes con síntomas generales inespecíficos.
•
Pacientes con cuadro compatible con sindrome de impregnación bacilar
(pérdida de peso, síndrome febril prolongado, disminución del apetito,
sudoración nocturna, astenia).
•
Pacientes con cuadro respiratorio persistente sin respuesta a tratamientos
previos y/o radiología sugestiva de tuberculosis.
•
Eritema nodoso, conjuntivitis flictenular.
•
Hemoptisis (en adolescentes).
•
En pacientes inmunodeprimidos o VIH.
•
PPD +
2. CÓMO CONFIRMAR LA SOSPECHA DE TUBERCULOSIS
•
•
De certeza: Identificación del bacilo (dificil en pediatría)
•
Baciloscopía: de esputo, líquido pleural, aspirado bronquial, BAL, LCR
•
Cultivo: de todos los anteriores, lavado gástrico y orina.
•
Anatomía patológica (biopsia pleural u otros tejidos).
De sospecha o fuerte presunción:
•
Viraje tuberculínico
•
Rx
de
tórax
atelectasias,
patológica
(adenomegalias,
cavernas,
patrón
de
foco
parenquimatoso,
diseminación
broncógena,
hematógena o miliar).
3. CÓMO CURAR AL PACIENTE CON TUBERCULOSIS
1.
Determinar la forma clínica: (TABLA 1)
1.a.
Infectado: niño sano, PPD+, asintomático, Rx de tórax normal)
31
1.b.
Forma moderada o común: (PPD+, asintomático o no, Rx de
tórax patológica –complejo primario-)
1.c.
Forma grave (niño severamente enfermo, PPD (+) o (-), síndrome
de impregnación bacilar, Rx de tórax patológica: miliar,
broncógena, cavitaria, fístulas o perforaciones). Asociaciones
morbosas (diabetes, VIH, inmunodeficiencias).
Tabla1. Esquema de tratamiento de la TB infantil de acuerdo a la forma clínica
de presentación.
FORMA
1° FASE
2° FASE
TOTAL
INFECTADO
6H
(el infectado no es enfermo)
PULMONAR
6m
Moderada
2 HRZ
4 HR
6m
Graves
2 HRZE o S
4 HR
6m
2 HRZ
7-10 HR
9-12m
2 HRZE
7-10 HR
9-12m
2 HRZE
7-10 HR
12m
EXTRAPULMO-NARES
MENINGEA
ASOCIADA A SIDA/VIH
H: ISONIAZIDA
Z: PIRAZINAMIDA
R:RIFAMPICINA
E: ETAMBUTOL
2.
Implementar la modalidad de tratamiento y su seguimiento
Modalidades
•
Tratamiento directamente observado (TDO): es el ideal
•
Tratamiento autoadministrado
Controles
• Clínico: mensual
•
Radiológico: al inicio, a los 2 meses y al finalizar el tratamiento.
32
•
Corroborar negativización del foco de infección.
•
Supervisar o controlar el correcto cumplimiento del tratamiento.
4. CÓMO CONTROLAR EL FOCO DE INFECCIÓN
A. Evaluar los contactos
•
Identificación de cada uno de los convivientes y otros contactos.
•
Evaluación clínica, PPD y Rx de tórax a todos los niños.
•
Evaluación clínica, Rx de tórax a los adultos.
•
Baciloscopía a pacientes adultos sintomáticos (tos y expectoración de 15 o
más días de evolución).
B. Controlar vacunación BCG.
•
Controlar carnet de vacunación.
•
Verificar existencia de cicatriz de BCG.
•
Vacunar con BCG cuando corresponda.
C. Indicar quimioprofilaxis
•
Indicar a niños no enfermos en contacto con un caso de baciloscopía (+).
•
Isoniacida 5mg/kg, hasta 2 meses luego de la negativización del foco.
33
Estimación de la severidad de la exacerbación de asma
Leve
Moderada
Grave
CRIA
Disnea
Al caminar
Puede
recostarse
Al hablar -llanto
corto - dificultad
alimentarse
Prefiere
sentarse
En reposo
No puede
alimentarse
Inclinado hacia
delante
Lenguaje
Normal
Frases cortas
Palabras
Conciencia
Normal
Generalmente
excitado
Excitado
Generalmente
Frec.
respiratoria
Aumentada* Aumentada*
> 30 x´ *
Uso
músculos
accesorios
No, escasos Sí, algunos
Sí, todos
Movimiento toracoabdominal
paradojal
Sibilancias
Espiratorias
Esp./Insp.
Disminuidas
Silencio respiratorio
Frec.
cardíaca
<100
100-120 x´ *
>120 x´ *
Bradicardia
Pulso
paradojal
Puede estar
Ausente
presente
< 10 mm Hg
10-20 mm Hg
Frecuentemente
presente
20-40 mm Hg
Su ausencia
sugiere fatiga
músculo
respiratoria
Saturación
02
> 95 %
91-95 %
< 90 %
PaC02
< 45 mm
Hg
< 45 mm Hg
> 45 mm Hg
PFE **
70-90%
50-70%
< 50%
Confuso
Adaptado GINA 2002
** en pacientes entrenados o capacitados previamente
34
Anexo 12. Esquema de tratamiento sugerido en asma
1. Exacerbación leve:
•
Nebulizar con oxígeno y salbutamol 0,15 mg/kg/dosis (máximo: 1/2 a 1 gota 5 mg por dosis) o dos disparos de aerosol con cámara espaciadora cada 20
minutos durante una hora.
•
Prednisona 1-2 mg/kg (máximo 60 mg.) Si estaba en tratamiento previo con
corticoides, oral o inhalado o si no responde luego de la segunda
nebulización.
Con buena respuesta observar durante una hora luego de la última nebulización
antes de dar de alta con tratamiento broncodilatador (agonistas ß2 y eventualmente
corticoides) y citar para seguimiento a las 48 horas. No debe suspender la
medicación hasta la siguiente evaluación. Si el paciente no tuvo buena respuesta,
seguir el esquema indicado para exacerbación moderada.
2. Exacerbación moderada:
•
Tratamiento inicial
•
Oxígeno humidificado para mantener Sa02 >95%.
•
Continuar las nebulizaciones con salbutamol o dos disparos de aerosol con
cámara espaciadora cada 2 a 4 horas.
•
Corticoides: hidrocortisona 4-6 mg/kg I.V.
Con buena respuesta observar durante dos horas luego de la última nebulización
antes de dar de alta con tratamiento broncodilatador y corticoideo por vía oral y citar
para seguimiento a las 12-24 horas. No debe suspender la medicación hasta la
siguiente evaluación. Si el paciente no tuvo buena respuesta, seguir el esquema
indicado para crisis grave
3. Exacerbación grave:
Todo paciente con exacerbación grave debe ser internado.
•
Oxígeno humidificado para mantener Sa02 >95%.
35
•
Salbutamol, Nebulizar con 1 gota/kg/dosis (0,25 mg/kg/dosis), dosis máxima
por nebulización 5 mg, hasta cada 20 minutos durante una hora, o aerosol 2
disparos con aerocámara hasta cada 20 minutos durante una hora.
•
Al cabo de una hora, si la respuesta no es favorable, administrarlo en forma
continua a 0.5 mg/kg/hora (dosis máxima 15 mg/hora ), con monitoreo.
Ipratropio:
•
dar con el ß2, Nebulizar con 0.25 mg (1 ml) en menores de 6 años y 0.5 mg (2
ml) en mayores de 6 años.; hasta cada 20 minutos durante una hora, o
aerosol 2 disparos con aerocamara , hasta 20 minutos durante una hora
(cada disparo =0.05 ml =0.02mg=20 µg).
•
mantenimiento: igual dosis c/ 6 -8 hs, durante 24 – 48 hs..
•
Corticoides: hidrocortisona 4-6 mg/kg I.V. cada 6 horas
Si la respuesta es favorable:
•
Se dará el egreso de la internación con las siguientes condiciones:
-buena respuesta al tratamiento instituido
-sin insuficiencia respiratoria hipoxémica
-sin incapacidad ventilatoria obstructiva persistente
-ausencia de complicaciones
-mejoría de los parámetros funcionales ( si fuera posible realizarlos).
Y medicado con broncodilatadores, corticoides orales y medicación
preventiva.
•
Citar en 24-48 hs. para control.
•
Si la respuesta es mala, considerar necesidad de Unidad de Cuidados
intensivos.
•
Eventualmente considerar:
o
Teofilina: Bolo 5-6 mg/kg o Infusión continua 0,7 mg/kg/hora
(máximo: 900 mg/día).
Si el paciente está internado en Unidad de Cuidados Intensivos considerar:
•
Sulfato de magnesio
•
Isoproterenol E.V.
•
ventilación mecánica por medio de la hipoventilación controlada.
36
Cátedra de Clínica Pediátrica
FCM. Universidad Nacional de Córdoba
Seminario de Integración:
El niño con Enfermedades Respiratorias
Exámenes complementarios, comentarios
y Evaluación Final
37
Exámenes complementarios de Tomás (caso 3)
-
CITOLOGICO: GB: 16.000 (NC:15, NS: 45, E: 2, L:38, M: 0) Hb: 10.8 g/dl , Hto: 35%.
VSG: 65 m/1º hora.
-
QUIMICA: Urea: 25 mg/dl, glucemia: 0,8g/, calcemia: 9 mg/dl. GOT: 22U, GPT: 7 U/dl,
FA 256 UI. Orina: Normal.
-
Rx de abdomen de pie: asas intestinales dilatadas de distribución normal, no se
evidencian niveles hidroaéreos ni signos de edema de pared.
-
Rx de tórax frente. Tórax simétrico, imagen cardíaca normal. Se observa velamiento
homogéneo en base del pulmón derecho con borramiento del ángulo costofrénico derecho.
Ligero despegamiento pleural. No se visualizan adenomegalias hiliomediastinales. Resto
del tórax s/p.
-
Rx tórax de perfil derecho. Se identifica velamiento homogéneo en lóbulo inferior
derecho, reforzamiento de la cisura mayor, discontinuidad en borde diafragmático
posterior.
-
Ecografía de tórax. Se observa la presencia de derrame pleural (aproximadamente 15ml)
en hemitórax derecho ¿paraneumónico?
-
Hemocultivo. A las 72 hs informan desarrollo de strptococcus pneumoniae (neumococo)
penicilino sensible en una de dos muestras de sangre.
38
Exámenes complementarios de Luis (caso 4)
-
CITOLÓGICO- GB: 15.600 (NC: 16, NS 17, E: 2, L: 57, M 4) VSG: 27mm/1º h.
Plaquetas: 230.000/mm. Uremia: 20 mg/dl, glucemia: 0,85mg/dl, Calcemia: 9,3 mg/dl.
Orina completa: normal. Gases en sangre: ph: 7,23, PO: 85 mmHg, PCO: 45 mmHg,
Bicarbonato: 26, EB: -3.
-
PCR +++. Críoaglutininas ++.
-
Rx tórax frente: hiperinsuflación leve (8-9 espacios intercostales) infitrado intersticial
difuso bilateral con reforzamiento de la trama peribroncovascular hiliar y para hiliar.
Banda
de
atelectasia
subsegmentaria
en
lóbulo
inferior
izquierdo.
Senos
costodiafragmáticos y costofrénicos libres. No se observan adenopatías hiliomediastinales.
-
Rx perfil. Aumento del espacio retroesternal.
-
PPD: lectura a las 48hs: 6 mm de pápula.
-
Serología: a los 12 días de evolución presenta Inmunoglobulina M (IgM) anti
Micoplasma: + 1/ 64.
39
Exámenes complementarios de Andrea (caso 5)
-
CITOLÓGICO- GB: 12.600 (NC: 16, NS 17, E: 2, L: 57, M 4) VSG: 22mm/1º h.
Plaquetas: 230.000/mm. Uremia: 20 mg/dl, glucemia: 0,85mg/dl, Calcemia: 9,3 mg/dl.
Orina completa: normal. Gases en sangre: ph: 7,25, PO: 75 mmHg, PCO: 47 mmHg,
Bicarbonato: 26, EB: -3.
-
Rx tórax frente: hiperinsuflación importante (10 espacios intercostales). Pulmones
negros (atropamiento aéreo). Senos costodiafragmáticos y costofrénicos libres. No se
observan adenopatías hiliomediastinales.
-
Rx perfil. Aumento del espacio retroesternal.
-
Rx de senos paranasales: vedamiento de ambos senos maxilares. Hipertrofia de cornetes.
-
PPD: lectura a las 48hs: 0 mm de pápula.
40
Exámenes complementarios de Romina (caso 6)
-
CITOLÓGICO- GB: 8.600 (NC: 16, NS 17, E: 2, L: 57, M 4) VSG: 127mm/1º h.
Plaquetas: 230.000/mm. Uremia: 20 mg/dl, glucemia: 0,85mg/dl, Calcemia: 9,3 mg/dl.
Orina completa: normal. Gases en sangre: ph: 7,23, PO: 85 mmHg, PCO: 45 mmHg,
Bicarbonato: 26, EB: -3.
-
Rx tórax frente: hiperinsuflación leve (8-9 espacios intercostales) infitrado intersticial
difuso bilateral con reforzamiento de la trama peribroncovascular hiliar y para hiliar.
Banda
de
atelectasia
subsegmentaria
en
lóbulo
inferior
izquierdo.
Senos
costodiafragmáticos y costofrénicos libres. Se observan adenopatías hiliomediastinales.
-
Rx perfil. Aumento del espacio retroesternal. Adenopatías hiliomediastinales.
-
PPD: lectura a las 48hs: 0 mm de pápula.
-
Baciliscopía de esputo: Examen directo para BAAR: negativo. A los 25 días informan
desarrollo de BAAR Mycobacterium Tuberculosis (sensible a HSRE).
-
Foco: abuelo paterno: directo y cultivo positivo para M. Tuberculosis.
41
El niño con enfermedad respiratoria: Evaluación
1) De acuerdo a las estrategias AIEPI, el signo más sensible y específico de neumonía es:
a) fiebre
b) taquipnea
c) quejido
d) tos
e) todas son correctas
2) De acuerdo a las estrategias AIEPI. El /los signo/s más sensibles y específicos de
gravedad (hipoxemia) es/son:
a) fiebre
b) taquipnea
c) quejido
d) tiraje
e) c y d son correctas
3) En la neumonía bacteriana de la comunidad en niños de 3 meses a 3 años de edad, el
germen mas frecuentemente involucrado es:
a) Meningococo
b) Haemophilus Influenza tipo b
c) Streptococcus Pneumoniae (neumococo)
d) Stafilococ aureus
e) Neumococo resistente a la Penicilina
4) El tratamiento de elección en un niño con neumonía de la comunidad no severa incluye:
a) Medidas de sostén, antibióticos vías oral y kinesioterapia respiratoria inmediata.
b) Medidas de sostén, broncodilatadores y corticoides sistémicos
c) Antitérmicos inyectables, antibióticos inyectables y expectorantes vía oral
d) Medidas de sostén en su domicilio, antibióticos vía oral, información sobre signos de
alarma y control a las 24-48 hs.
e) No se debe iniciar ningún tratamiento hasta no obtener una Rx de tórax.
5) Entre las pautas de tratamiento del síndrome Bronquial Obstructivo Agudo (bronquiolitis)
se incluyen:
a) broncodilatadores inhalados.
b) corticoides inhalados.
c) antitérmicos.
d) Antibióticos.
e) A y c son correctas.
6) La vacunación con BCG. Señale lo incorrecto.
a) protege al individuo del bacilo tuberculoso en un 80%.
b) Evita el desarrollo de formas graves de tuberculosis.
c) Se debe administrar una dosis al nacer y otra al ingreso escolar.
d) Puede exponerse al calor y a la luz (liofilizada) sin perder efectividad.
e) A y b son correctas.
7) El tratamiento acortado y estrictamente supervisado (TAES) o DOT. Señale lo correcto.
a) Se diseñó para países desarrollados.
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b) Tiene ventajas solo en algunas regiones de África.
c) Consiste en un programa en donde el agente sanitario verifica que el paciente tome la
medicación.
d) Fue una propuesta que no arrojó resultados positivos.
e) A y d son correctas.
8) La tuberculosis infantil. Señale lo correcto.
a) Es extraordinariamente rara en nuestro medio.
b) Su diagnóstico se basa fundamentalmente en la bacteriología (directo y cultivo).
c) Una reacción de Mantoux (PPD) de más de 10 mm indica enfermedad tuberculosa y
requiere tratamiento urgente.
d) Una reacción de Mantoux (PPD) de más de 10mm indica infección tuberculosa y
obliga descartar o confirmar enfermedad activa.
e) Todas son correctas.
9) El manejo terapéutico de un niño de 10 años con crisis asmática moderada-severera
incluye:
a) Oxígeno, broncodilatadores inhalados y corticoides sistémicos
b) Oxígeno, medicación broncodilatadora, pesquiza de los posibles disparadores de la
crisis (infecciones) y verificando la adherencia al tratamiento preventivo.
c) Oxigeno, medicación pertinente, pesquiza de los posibles disparadores de la crisis y
educación al niño y su familia sobre como prevenir y manejar las crisis en el fututo.
d) Todas las anteriores
e) Ninguna es correcta
10) En el tratamiento del Asma, se prefiere la vía inhalatoria porque:
a) El fármaco llega directamente al órgano diana.
b) Permite reducir la dosis con el mismo efecto.
c) Es más barato.
d) Permite aumentar la dosis con el mismo efecto.
e) a y b son correctas.
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Cátedra de Clínica Pediátrica
FCM. Universidad Nacional de Córdoba
Seminario de Integración:
El niño con Enfermedades Respiratorias
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
-
Neumonía Bacteriana Adquirida en la Comunidad (artículo de revisión)
-
Síndrome Bronquial Obstructivo Agudo (artículo de revisión)
-
Uso de corticoides en el Síndrome Bronquial Obstructivo agudo (artículo de revisión).
-
Micoplasma Neumoniae en pediatría (artículo de revisión)
-
Contenidos teóricos de AIEPI sobre infecciones respiratorias (disponible en página web.
-
www.clinicapediatrica.fcm.unc.edu.ar. Sección Oferta Docente/ AIEPI y en secretaría de
la cátedra (en papel y en CD).
-
Criterios de Diagnóstico y tratamiento de la Tuberculosis infantil (Consenso SAP.
Disponible en la página www.sap.org.ar /Consensos y en secretaría de la cátedra).
-
Consenso de Asma en la Infancia. Sociedad Argentina de Pediatría. Disponible en la
pagina: www.sap.org.ar /Consensos, y en secretaría.
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