hipeRtensión ARteRiAl y DiABetes

hipeRtensión ARteRiAl y DiABetes
Moderadores: Dr. Josep Redón (Valencia)
Dr. Antonio Coca (Barcelona)
Fisiopatología de la hipertensión arterial
del diabético y su correlato clínico
Resumen de la ponencia presentada por el:
Dr. Josep Franch nadal
Barcelona. españa
Resumen elaborado por la Dra. esther Gargallo
y el Dr. pedro pablo Casado
para poder explicar la relación fisipatológica entre hipertensión Arterial (htA) y
Diabetes Mellitus (DM), hay que remontarse en el tiempo, tanto como unos cinco
millones de años, momento en el cual en la evolución surgió una resistencia selectiva a la insulina por parte del músculo, la cual permitía que ante excesos de ingesta se acumulara energía en forma de tejido adiposo que se pudiera utilizar en los
períodos prolongados de ayuno. podemos hablar de un genotipo ahorrador (genes
ahorradores metabólicos) lo cual fue una ventaja evolutiva en el momento en el
que la ingesta calórica no estaba asegurada y era conveniente poder crear unas
reservas en las épocas en las que sí se podía tener un aporte mínimo.
el problema se presenta con el desarrollo evolutivo más reciente, con la llegada de
la ganadería y la agricultura que permiten una alimentación más sostenida, y posteriormente con la reducción de actividad física y los cambios actuales en el patrón
alimenticio, todo ello lleva a una mayor ingesta de nutrientes con menor consumo
de los mismos, favoreciendo el depósito graso y con ello la evolución hacia la diabetes (en mayor medida en aquellas poblaciones en las que existe una mayor predominancia de ese genotipo ahorrador metabólico que ocasiona una resistencia
a la insulina [sirva de ejemplo la población de los indios pima de norteamérica,
donde la prevalencia de diabetes ha pasado del 8 al 50% a consecuencia de los
cambios en los estilos de vida]).
para la htA también existen varias hipótesis para intentar explicar su origen en el
contexto de la evolución:
• hipótesis del sodio y del gen ahorrativo (mediante un proceso de selección natural, en entornos con reducida disponibilidad de sal se selecciona un genotipo
que es ahorrador con la sal o sodiosensible, lo que es una ventaja evolutiva en
esos contextos y, por lo tanto, se perpetúa con la descendencia).
5
hipeRtensión ARteRiAl y DiABetes
• hipótesis del fenotipo ahorrador (aboga por una plasticidad genómica fetal en
dependencia del entorno intrauterino, pudiendo producir efectos de forma
compensadora que den lugar a una mayor retención de sodio).
• hipótesis del ácido úrico (los niveles de ácido úrico en los humanos son mayores que en otros mamíferos, lo cual puede contribuir a la htA, bien mediante
vasoconstricción en entornos con poco sodio o mediante lesión renal y sodiosensibilidad en entornos con abundancia del mismo).
• hipótesis de la esclavitud (las condiciones extremas sufridas por los esclavos
hacía que la sodiosensibilidad fuera una ventaja que hiciera sobrevivir a los sujetos y se perpetuara mediante la descendencia).
si analizamos la fisiopatología básica de la htA podremos apreciar cómo hay múltiples elementos en común con respecto a la DM (como se aprecia en la Fig. 1,
hay componentes fisiopatológicos comunes en la génesis de ambas entidades).
A nivel clínico se deben destacar una serie de diferencias de la htA en el paciente
diabético:
• los pacientes diabéticos tienen una mayor sensibilidad a la sal (con un aumento de la reabsorción de sodio en el túbulo renal), por lo que en ellos este papel
etiopatogénico de la htA es más preponderante.
• Desaparece el descenso nocturno de la presión arterial (son pacientes “no dip-
pers”), con descensos inferiores al 10% de la presión Arterial (pA) durante la
noche.
• en la DM existe una fuerte asociación a que la resistencia insulínica se asocia a
microalbuminuria e hipertrofia ventricular izquierda.
• la hiperinsulinemia provoca una hiperactivación del sistema nervioso simpático
como consecuencia de una hiperactividad del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal.
• en la DM existe un aumento de la actividad de la renina plasmática.
• se producen alteraciones de los cationes intracelulares por disregulación de las
bombas de sodio y calcio (con un aumento del calcio intracelular y una hiperactividad vascular).
• en los diabéticos la progresión de la aterosclerosis ocasiona una pérdida de la
elasticidad en las grandes arterias, haciendo más frecuente la presencia de htA
sistólica aislada.
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Fisiopatología de la hipertensión arterial
del diabético y su correlato clínico
esquema fisiopatológico clásico de la htA
ingesta
excesiva
de na
Reducción
del número
de nefronas
Retención
renal
de na+
Alteración
genética
stress
Reducción
del filtrado
sobreestimu-
exceso
Alteración
de la
de Reninaangiotensina membrana
celular
lación del
sistema
simpático
Volumen
de líquido
Constricción
venosa
presión arterial
hipertensión
Constricción
funcional
Contractibilidad
precarga
=
=
Obesidad
Gasto cardiaco
Aumento de CO
X
y/o
Factores
derivados del
endotelio
hiperinsulinemia
hipertrofia
estructural
incremento de
resistencias periféricas
Autorregulación
DM
Kaplan’s Clinical hypertension 2002
Fig. 1. esquema de la fisiopatología de la htA, rodeados en color rojo
aquellos elementos que también forman parte de la fisiopatología de la
DM.
• en la diabetes de larga evolución la disfunción autonómica puede provocar
que la acumulación excesiva de sangre en el territorio venoso desencadene
hipotensión ortostática con la consecuente posible reducción de flujo sanguíneo al cerebro.
si nos referimos a las relaciones fisiopatológicas de la htA y la DM deberíamos diferenciar según el tipo de DM:
• en la DM tipo 1 la htA suele estar condicionada por el daño renal (el cual suele
aparecer entre 10 y 15 años después del diagnóstico) y lo hace a través de dos
mecanismos; por el aumento en la retención de sodio derivado de la disfunción
renal (aumentando el volumen plasmático) y por la elevación de las resistencias
periféricas por arteriosclerosis (efecto paralelo a la microangiopatía).
• en la DM tipo 2 la htA suele coexistir en el momento del diagnóstico de la diabetes y el mecanismo fisiopatológico es complejo y está relacionado con la
7
hipeRtensión ARteRiAl y DiABetes
Cambios de sensibilidad a la insulina
Doxazosina
Captopril
Moxonidina
prazosin
enalapril
Furosemida
Diltiacem
Verapamilo
hidroclorotiacida
pindolol
espironolactona
nitrendipino
Atenolol
Metropolol
propanolol
- 40
- 30
- 20
- 10
-0
10
20
30%
Berne. D. Care 1991;14:39-47
prisant. Am. J. hypertens. 1992;5:7765-777
luthell h. Diabetes Care 1991:14:203-209
haenni A. J hypertens 1999;17(suppl.3):s29-s35
Fig. 2. efectos de diferentes fármacos antihipertensivos sobre la sensibili-
dad a la insulina.
resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo, actuando a través de varios mecanismos; se produce un aumento de la reabsorción de sodio, una activación del
sistema nervioso simpático y las catecolaminas, acontece una vasoconstricción
de las arteriolas eferentes, el efecto mitogénico de la insulina produce una proliferación de la célula muscular lisa del vaso y hay una alteración de la función
de las bombas iónicas transmembrana de sodio y calcio.
A la hora de enfocar el tratamiento hay que tener en cuenta algunos factores
como la vasoconstricción de la arteriola eferente que produce el hiperinsulinismo
(fármacos como los ieCA y ARA-ii producen vasodilatación de la arteriola eferente,
lo que condiciona una reducción de la presión intraglomerular y con ello mejoría
en la filtración de proteínas, etc.), y como ese mismo hiperinsulinismo provoca una
activación del sistema nervioso simpático y un incremento de la renina plasmática,
fármacos que puedan actuar a estos niveles pueden alterar la resistencia insulínica
en el paciente diabético (Fig. 2).
8
Fisiopatología de la hipertensión arterial
del diabético y su correlato clínico
estudio (pAs lograda)
AsCOt-BplA (136,9 mmhg)
AllhAt (138 mmhg)
iDnt (138 mmhg)
RenAAl (141 mmhg)
UKpDs (144 mmhg)
ABCD (132 mmhg)
MDRD (132 mmhg)
hOt (138 mmhg)
AAsK /128 mmhg)
1
2
3
4
nº. promedio de medicamentos antihipertensivos
Fig. 3. Gráfica que ilustra el promedio de fármacos antihipertensivos utilizados y las cifras tensionales alcanzadas en diferentes ensayos clínicos
con pacientes diabéticos.
en cuanto a los objetivos de control de la pA en el paciente diabético, éstos pueden variar según la sociedad científica o la guía clínica que sigamos, en principio
comentaremos las recomendaciones propuestas por la ADA (Asociación
Americana de Diabetes).
la cifra de control óptimo se establece en una pA inferior a 130/80 mmhg (existe
discrepancia sobre si el objetivo de pA sistólica debe ser 130 o 140 mmhg en base
a las evidencias actuales, y así sociedades como la niCe británica o la sociedad
europea de Cardiología e hipertensión prefieren marcarlo en 140 mmhg).
el tratamiento debe iniciarse cuando la pA sea superior a 140/90 mmhg o si se
encuentra entre 130-139 de sistólica y 80-89 de diastólica sin haber mejorado tras
tres meses de modificaciones de estilo de vida.
el tratamiento inicial de elección será con ieCA o ARA-ii (las sociedades europeas
de cardiología e hipertensión aceptan cualquier fármaco en primera línea, aunque
puntualizan que si se precisa de una asociación de dos fármacos uno de ellos
deberá ser ieCA o ARA-ii).
en el caso de precisar añadir otro fármaco se incluirá un diurético de preferencia;
hidroclorotiazida si el filtrado glomerular es superior a 30 ml/min o furosemida si está
9
hipeRtensión ARteRiAl y DiABetes
por debajo de esta cifra (otras sociedades recomiendan la combinación de ieCA
o ARA-ii con calcioantagonista antes que con un diurético a consecuencia de los
resultados del estudio ACCOMplish).
se debe evitar la combinación de diurético y beta-bloqueante, pues puede empeorar el control metabólico.
lo habitual es que el paciente diabético precise de terapia combinada para poder
intentar alcanzar los objetivos marcados para el control tensional (Fig. 3).
10
hipeRtensión ARteRiAl y DiABetes
Moderadores: Dr. Josep Redón (Valencia)
Dr. Antonio Coca (Barcelona)
Presión arterial y protección
renal en la nefropatía diabética
Resumen de la ponencia presentada por el:
Dr. Michel Burnier
lausanne. suiza
Resumen elaborado por la Dra. esther Gargallo
y el Dr. pedro pablo Casado
si bien la mortalidad cardiovascular es una de las principales causas de mortalidad
mundial (principalmente en países desarrollados) la concienciación sobre su
impacto y las mejoras en tratamientos y prevención han motivado que la mortalidad atribuida a este origen se haya mantenido estable en los últimos años. por el
contrario, se aprecia una tendencia evolutiva hacia mayor incidencia de daño
renal en la población (motivado por el envejecimiento y el incremento de la prevalencia de enfermedades como la diabetes que implican un daño renal con el
tiempo de evolución), en la Fig. 1 puede apreciarse la diferente evolución de estas
dos afectaciones.
las principales causas o diagnósticos basales en los pacientes con insuficiencia
renal terminal son la diabetes y la hipertensión arterial (Fig. 2).
el adecuado control glucémico (unido también a un óptimo control de la presión
arterial y del colesterol lDl) ha demostrado una reducción significativa de la mortalidad cardiovascular (principal evidencia en el estudio stenO), e igualmente la
reducción de los niveles de hemoglobina glicada (hbA1c) proporciona una reducción en la incidencia de la microangiopatía.
en particular, referidos a la nefropatía diabética, los factores fundamentales implicados en su posible evolución son el control de la diabetes, el control sobre la presión arterial y la albuminuria. esta ponencia va encaminada a explicar la influencia
particular de uno de esos factores, la presión arterial, sobre la nefropatía diabética.
en todo sujeto, diabético o no, se produce una pérdida progresiva de filtrado glomerular, esta pérdida es menor cuanto más baja es la presión arterial (Fig. 3).
Ante esta evidencia cabría preguntarse cuál es el objetivo de presión arterial a
alcanzar en el paciente diabético. la mayoría de las guías de práctica clínica reco-
11
HIpERTENSIóN ARTERIAl y DIAbETES
Sujetos mayores de 75 años
Incidencia diálisis
Mortalidad cardiovascular
15.000
12.000
Incidencia
de diálisis
por millón de
habitantes
Mortalidad
CV por
100.000
habitantes
500
400
9.000
300
6.000
200
3.000
100
0
94 95 96 97 98
Norte
94 95 96 97 98
Este/Centro
94 95 96 97 98
0
Sur
Registro EDTA
Fig. 1. Mortalidad cardiovascular e incidencia de pacientes en diálisis en
población mayor de 75 años en diferentes zonas geográficas según los
resultados del registro EDTA.
Diagnósticos principales en los pacientes que entran en diálisis
Otros
10%
Diabetes
50%
Glomerulonefritis
13%
Hipertensión
27%
United States Renal Data Systema (USRDS) 2000 Annual Data Report •
www.USRDS.ORG
Fig. 2.
12
presión arterial y protección renal en la nefropatía diabética
Metaanálisis: presiones arteriales menores provocan una menor
pérdida de filtrado glomerular en sujetos diabéticos
y no diabéticos
presión Arterial Media (mmhg)
95
98
101
04
107
110
113
116
119
pérdida de filtrado
glomerular (ml/min/año)
0
-2
r = 0,69; p < 0,05
-4
-6
-8
-10
-12
-14
130/85
140/90
Bakris Gl, et al. Am J Kidney Dis. 2000
Fig. 3. pérdida por año de filtrado glomerular en sujetos diabéticos y no
diabéticos en dependencia de la presión arterial.
miendan la cifra de 140/90 mmhg para la población general, reduciéndolo a 130/80
mmhg para la población diabética particular. el problema es que esta afirmación
está asentada sobre cierta falta de evidencia, pues como puede apreciarse en la
Fig. 4, los ensayos clínicos sobre pacientes diabéticos no han logrado alcanzar cifras
de tensión arterial sistólica por debajo de 130 mmhg como para demostrar la mayor
eficacia de este objetivo con respecto al de 140 mmhg de la población general.
para la presión arterial diastólica sí hay mayor evidencia del beneficio de alcanzar
objetivos por debajo de los 80 mmhg como la aportada por el estudio hOt.
si analizamos uno de estos ensayos en particular, el UKpDs para control de la presión arterial (pA), tenemos un grupo de control estándar de la pA y otro con control
estricto, en la Fig. 5 podemos apreciar las diferencias de pA sistólica (s) y diastólica
(D) alcanzadas en cada grupo.
Al final se observó una reducción del 37% de eventos microangiopáticos en el
grupo de control estricto con respecto al estándar (p = 0,009), aunque el UKpDs no
es el mejor trabajo para evaluar el beneficio del control arterial sobre la nefropatía
diabética dado que en este ensayo hubo muy pocos eventos renales.
13
hipeRtensión ARteRiAl y DiABetes
170
150
pAs
154
144
144
141
140
138
pAD
137
130
132
128
110
87
90
82
85
83
81
86
81
78
70
50
UKpDs
Control
menos
estricto
de pA
UKpDs
Control
estricto
de pA
hiperten- normohOt
hOt
hOt
objetivo objetivo objetivo siva ABCD tensivo
<90 pAD <85 pAD <80 pAD Moderado ABCD
de sangre Moderado
controlar de sangre
presión controlar
presión
hipertensiva ABCD
intensivo
de sangre
controlar
presión
75
JnC objetivo<130/80
presión arterial (mmhg)
presiones arteriales alcanzadas en pacientes diabéticos en los ensayos
UKpDs, hOt y ABCD
normotensivo
ABCD
intensivo
de sangre
controlar
presión
schner RW et al. (2007) Appropriate blod pressure control in hypertensive and normotensive type 2 diabetes mellitus a summary of the ABCD trial. nat Clin pract
nephrol 3:428-438
Fig. 4.
Otra lección extraída del UKpDs en el control de pA es que con el paso del tiempo
y una vez que los sujetos ya no estaban sometidos a intervención, las cifras de pAs
y pAD se igualaron entre grupos, y al reevaluar los resultados de ambos grupos 10
años después, se había perdido el beneficio tanto para cualquier evento relacionado con la diabetes como para los eventos microangiopáticos (Fig. 6), lo cual
demuestra que no existe un efecto de “legado o herencia” con el manejo temprano estricto de la pA (a diferencia de lo que sí ocurre en el control glucémico,
donde se vio que en los sujetos con control estricto de la glucosa el beneficio obtenido al finalizar el estudio se prolongaba 10 años después a pesar de no realizar
nuevas intervenciones), por lo que el posible beneficio que se obtiene del óptimo
control de la pA sobre la nefropatía diabética se pierde al poco tiempo de ceder
la intervención.
Otro gran ensayo que ha abordado este tema es el estudio ADVAnCe, dividiendo
a los pacientes entre tratamiento intensivo de la pA vs tratamiento estándar (cifras
de pA alcanzadas de 134,7/74,8 mmhg vs 140,3/77,0 mmhg). en el grupo de tratamiento intensivo se logró una reducción de la mortalidad por cualquier causa del
14
presión arterial y protección renal en la nefropatía diabética
estudio UKpDs control de pA:
Control, estándar vs estricto
Control estándar
Comienzo 160/94 mmhg
Final
154/87 mmhg
Control estricto
Comienzo 161/94 mmhg
Final
144/82 mmhg
presión arterial (mmhg)
Cambios en pAs y pAD
estándar
160
140
presión arterial sistólica
estricto
120
100
estándar
80
presión arterial diastólica
0
1
2
3
4
5
6
7
estricto
8 9
Años desde la randomización
UKpDs Group. BMJ. 1998;317:703-713
Fig. 5.
14% y se apreció cómo a menor pA alcanzada menor era la tasa de eventos renales en este estudio (Fig. 7), pero también se apreció cómo la combinación de un
tratamiento intensivo para el control de la pA unido a un control intensivo de la glucosa proporcionaba más beneficio a nivel renal que cada uno de esos apartados
de forma independiente (Fig. 8).
Uno de los últimos trabajos que ha evaluado el control intensivo de la pA en el
paciente diabético ha sido el estudio ACCORD, en el cual sí encontramos que el
grupo de tratamiento intensivo logre bajar de la cifra de pAs de 130 mmhg marcada como supuesto objetivo para este perfil de paciente (119,3 mmhg vs 133,5
mmhg del grupo estándar). A pesar de la clara diferencia de pA no se observaron
diferencias significativas entre ambos grupos para los eventos cardiovasculares
mayores (leve reducción del ictus en el grupo de tratamiento intensivo, pero con la
misma mortalidad cardiovascular e incidencia de cardiopatía isquémica), motivo
por el que se ha cuestionado la cifra de 130 mmhg como objetivo de pAs en el
paciente diabético. Referido a eventos renales destaca cómo el grupo de tratamiento intensivo para la tA reporta un mayor número de casos de hiperpotasemia,
15
hipeRtensión ARteRiAl y DiABetes
Riesgo relativo de enfermedad Microvascular
Fotocoagulación, hemorragea vítrea, insuficiencia renal
1,6
Riesgo relativo
1,4
1,2
estricto vs. control convencional de pA
enfermedad microvascular
RR = 0,63
p = 0,0092
RR = 0,84
p = 0,20
RR (95%Ci)
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
número de eventos
e:
54
66
72
75
79
82
C:
68
88
108
124
133
141
1997
1999
2001
2003
2005
2007
UKpDs 81. n eng J Med 2008;359.
Fig. 6. tasa de eventos de enfermedad microvascular en el estudio
UKpDs entre los grupos de control estricto de pA vs control estándar. se
aprecia cómo el beneficio obtenido al finalizar el estudio en el 1997, se
pierde a los 10 años cuando ambos grupos estaban sujetos a un tratamiento estándar y se habían igualado las cifras de pA entre ambos.
más casos de fracaso renal y un mayor porcentaje de pacientes con filtrado glomerular inferior a 30 ml/min/1,73 m3, con similares tasas de pacientes que precisan
diálisis o en insuficiencia renal terminal. estos datos contradicen la creencia de que
a mayor control de la pA mayor beneficio se obtiene en la protección renal y en la
prevención o regresión de la nefropatía diabética.
Un dato de elevada significación en este ámbito es que la forma en la que afecta el
grado de control de la pA a la evolución de la nefropatía depende de cómo sea dicha
nefropatía así vemos en la Fig. 9, cómo en paciente con nefropatía pero con proteinuria menor de 1 g/día, el diferente grado de control de la pA no modifica en exceso la
evolución o desarrollo de la nefropatía, por el contrario, en paciente con proteinuria de
base mayor de 1 g/día, cifras tensionales muy elevadas, o por el contrario cifras muy
bajas de pA, favorecen el desarrollo y progresión del daño renal.
este mismo efecto de curva en “J” sobre el efecto del control de la pA sobre la aparición de eventos renales también acontece cuando nos referimos a la posible
16
presión arterial y protección renal en la nefropatía diabética
tasa anual de eventos por
paciente (%)
eventos renales en relación con la pA
10
9
8
7
6
5
4
100
110
120
130
140
150
160
170
pAs alcanzado (mmhg)
Mediana de pAs (mmhg):106 116 125 135 144 154 168
no, de personas años: 1413 4266 8974 11983 9138 1942 3470
Fig. 7.
nueva nefropatía o empeoramiento
Riesgo relativo
A favor de
intensivo
todos los participantes
standard
intensivo
Brazo pA
tasa de eventos anuales
A favor de Reducción del riesgo
placebo
relativo (95% Ci)
1,2
18% (–1 to 32)
18% (–7 to 37)
1,0
17% (–12 to 38)
0,5
1,0
2,0
Riesgo relativo
Brazo Glucosa A favor de
intensivo
todos los participantes
placebo
intensivo
0,8
1,02
RRR 33%, p=0,005
0,6
estandar
A favor de
standard
0,82
0,84
0,68
intensivo
19% (2 to 34)
20% (4 to 39)
18% (–9 to 39)
0,5
1,0
2,0
Riesgo relativo
Fig. 8.
17
Glucosa
placebo
intensivo
pA
p para interacción = 0,93
hipeRtensión ARteRiAl y DiABetes
Riesgo relativo
¿existe curva en “J” en la protección renal?
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
proteínas en la orina actual
nivel < 1 g/d
proteínas en la orina actual
nivel ≥ 1 g/d
<110
110-119 120-129 130-139 140-159
Current systolic Blood pressure, mmhg
≥160
Jafar et al, Ann intern Med. 2003;139:244-252
Fig. 9. Riesgo relativo de desarrollo progresión de nefropatía en dependencia del grado de control de pA alcanzado y de la proteinuria de
base.
aparición de nuevos episodios de infartos agudos de miocardio u otros eventos cardiovasculares (Fig. 10).
Respecto al tratamiento farmacológico para la htA también debemos tener en
cuenta las opciones terapéuticas que mayor nefroprotección pueden ofrecer al
paciente diabético. A este respecto son múltiples los trabajos que han demostrado
que los bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, ieCA (inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina) y ARA-ii (antagonistas del receptor
de la angiotensina-ii) son los grupos de antihipertensivos que mayor nefroprotección
reportan, tanto en evolución hacia insuficiencia renal terminal como en retardar la
progresión de la microalbuminuria, etc.
el problema en el paciente diabético es que la mayoría van a necesitar combinaciones de varios antihipertensivos para lograr alcanzar los objetivos terapéuticos, y
sobre qué combinación puede aportar el mayor beneficio en un paciente como
el diabético existe menos evidencia, aunque de forma reciente se cuenta con el
estudio ACCOMplish, en el cual se comparaba la combinación farmacológica de
un ieCA (benazeprilo) con un diurético (hidroclorotiazida) vs un calcioantagonista
(amlodipino).
18
presión arterial y protección renal en la nefropatía diabética
30
25
20
15
10
5
0
30
25
20
15
10
5
0
Objetivo primario
112 121126 130 133 136 140 144 149 161
infarto de miocardio
112 121 126 130 133 136 140 144 149 161
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
30
25
20
15
10
5
0
3
2,5
2
2
1,5
1
0,5
0
30
25
20
15
10
5
0
Mortalidad cardiovascular
3
2,5
2
1,5
1
0,5
112 121126 130 133 136 140 144 149 161
ictus
0
10
8
Riesgo relativo, (iC 95%)
Riesgo de eventos a 4-5 años, %
Riesgo de eventos según pAs alcanzado por deciles
6
4
2
112 121 126 130 133 136 140 144 149 161
pAs en tratamiento, deciles (mmhg)
0
sleight et al. J hypertens, 27:1360,2009
Fig. 10. Riesgo de presentar nuevos eventos durante el período de seguimiento del estudio OntARGet en dependencia de las cifras de pA
alcanzadas por los pacientes. Como se aprecia para todos los parámetros excepto para el ictus hay un repunte de eventos cuando se
reduce la pAs por debajo de 121 mmhg.
A pesar de que el control tensional fue muy similar entre ambos grupos, la combinación con calcioantagonista fue más beneficiosa en cuanto a reducción de
eventos cardiovasculares. Referidos a los eventos renales, la combinación con
amlodipino fue también claramente superior a la de hidroclorotiazida en parámetros como progresión a enfermedad renal terminal, duplicación de los niveles de
creatinina sérica, reducción media en el filtrado glomerular, etc., por lo que esta
combinación no sólo reporta mayor beneficio cardiovascular, sino también una
mayor nefroprotección.
A forma de conclusiones destacar:
• el control adecuado de la pA es un paso esencial en la prevención de la nefropatía diabética.
19
hipeRtensión ARteRiAl y DiABetes
• el objetivo de pA para el paciente diabético debe ser alcanzar cifras por debajo de 140/90 mmhg.
• la principal opción terapéutica de la nefropatía diabética pasa por el bloqueo
farmacológico del sistema renina-angiotensina.
• tanto diuréticos como calcioantagonistas son fármacos útiles en la reducción
de la pA y la proteinuria, y dado que habitualmente para alcanzar objetivos de
pA se necesita la combinación de al menos dos fármacos, se recomienda que
de forma inicial esta combinación sea con calcioantagonistas a raíz de las últimas evidencias.
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hipeRteNsióN ARteRiAl y DiABetes
Moderadores: Dr. Josep Redón (Valencia)
Dr. Antonio Coca (Barcelona)
Tratamiento hipoglucemiante
y riesgo cardiovascular
Resumen de la ponencia presentada por el:
Dr. Juan Ascaso
Valencia. españa
Resumen elaborado por la Dra. esther Gargallo
y el Dr. pedro pablo Casado
la diabetes mellitus (DM) es una enfermedad con un alto riesgo de desarrollo de
enfermedad cardiaca. Una vez ajustado para el resto de factores de riesgo, el presentar DM duplica en los varones el riesgo de fallecer por enfermedad cardiovascular, mientras que en la mujer el riesgo se multiplica por tres. esto se debe al efecto de la glucotoxicidad sobre el endotelio de forma fundamental y este riesgo se
incrementa de forma progresiva cuanto mayor es la hemoglobina glicada (Fig. 1),
duplicando el riesgo de la población normal cuando la hemoglobina glicada es
mayor de 6,5%, precisamente el dintel diagnóstico para DM recientemente introducido como herramienta para el diagnóstico, pudiéndose asumir que por cada
incremento ponderal de un 1% de la hbA1c se incrementa un 15-20% la presencia
de episodios cardiovasculares mortales y no mortales (de forma independiente a la
presencia de otros factores de riesgo cardiovascular).
De forma inversa, la corrección de la hiperglucemia (al igual que el control de la
tensión arterial y del perfil lipídico) ha demostrado reducir las complicaciones micro
y macrovasculares, de tal manera que cada reducción de un 1% de la hbA1c
reduce la incidencia de infarto agudo de miocardio en un 14%, de insuficiencia
cardiaca en un16%, etc., y por ello en la actualidad se postula por la necesidad
de un manejo conjunto del paciente diabético.
para lograr este buen control glucémico en la actualidad disponemos de diferentes opciones farmacológicas (siendo la base del tratamiento la dieta, el ejercicio y
las modificaciones en el estilo de vida), con mecanismos diferentes y peculiaridades, tanto en ventajas como en inconvenientes, que obligan a individualizar el tratamiento en el paciente con DM.
la mayoría de los tratamientos han demostrado un beneficio reduciendo la microangiopatía con el adecuado control glucémico, pero no todas las opciones tera-
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hipeRteNsióN ARteRiAl y DiABetes
3,0
1,50 - 3,72
p tendencia < 0,0001
1,30 - 3,19
RR eCV
2,0
1,0
0
(0,98 - 2,52)
(iC 95%)
Referencia
1,00
< 5,2
(0,77 - 1,98)
2,30
2,00
1,60
1,20
5,2 - 5,6
5,7 - 6,4
6,5 - 8,1
Quintilos de hbA1c%
≥ 8,2
RR ajustado por edad, sexo, iMC, tabaco, cintura, actividad física, pAs
y pAD, tratamiento de htA y lípidos
Fig. 1.
péuticas en la DM han logrado mejorar las complicaciones macrovasculares, las
cuales son la principal causa de muerte en el paciente diabético.
trabajos como el UKpDs y el steNO (este último de manejo multidisciplinar con
tensión arterial y perfil lipídico) sí habían obtenido beneficios con el tratamiento intensivo en la reducción de eventos macrovasculares comparado con el
tratamiento estándar (ambos con diabéticos recién diagnosticados). por el
contrario otros trabajos que pretendían replicar los mismos hallazgos no lo
lograron, especial mención a los ensayos casi simultáneos de ACCORD,
ADVANCe y VADt, en los cuales el tratamiento intensivo no redujo los eventos
macrovasculares con respecto al estándar, y de por sí en el ACCORD el tratamiento intensivo presentó una mayor mortalidad global que el estándar. Una
de las posibles justificaciones podría encontrarse en que si bien en los tres trabajos se logró una hbA 1c más reducida en el grupo de tratamiento intensivo,
el resto de los factores de riesgo tenían un control muy similar entre ambos grupos, siendo óptimo, con porcentajes muy similares en el tratamiento con estatinas o antiagregación (Fig. 2), lo cual podría traducirse en que en diabéticos
de larga evolución con factores de riesgo (htA y lípidos) bien controlados no
existe beneficio cardiovascular añadido al disminuir la hbA 1c.
pero de forma añadida otro posible factor que podría explicar estos hallazgos fue
la mayor tasa de hipoglucemias severas que se encontraron en los tres trabajos
para el grupo de tratamiento intensivo (16,2% vs 5,1% en ACCORD, 2,7% vs 1,5%
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tratamiento hipoglucemiante y riesgo cardiovascular
VADt
pA mmhg
Advance
estándar
intensiva
estándar
intensiva
125/69
127/68
138/74
136/74
clDl mg/dl
80
80
102
102
chDl mg/dl
41
40
48
48
tG mg/dl
159
151
128
141
AAs%
91
94
57
55
estatinas %
83
86
46
47
Fig. 2.
en ADVANCe y 21,2% vs 9,9% en VADt). la hipoglucemia acarrea una serie de complicaciones asociadas, y de por sí presentar hipoglucemia severa conlleva incrementos en el riesgo de presentar eventos macrovasculares futuros, incrementa la
mortalidad cardiovascular y global, etc. esto se debe al efecto que tiene la hipoglucemia sobre factores hemodinámicos (alteración del endotelio vascular y alteración de la respuesta del sistema simpaticoadrenal), trombóticos e inflamatorios
que favorecen la isquemia.
la conclusión extraída no debe ser que no sea trascendente el control glucémico en
el paciente diabético, en diferentes meta-análisis que incluyen a estos tres trabajos y
otros en los que se comparaba el tratamiento intensivo vs estándar, se ha mostrado
un beneficio para el tratamiento intensivo para la reducción de los iAM no fatales y la
patología coronaria en aproximadamente un 20%, mientras que para lo que no ha
mostrado beneficio es para la mortalidad global por cualquier causa.
Uno de los factores que puede influir en estos datos es lo variable del resultado
según el tiempo de evolución, trabajos como el UKpDs y el steNO en el que han
manejado pacientes con diagnóstico reciente de DM han visto beneficio a largo
plazo para la prevención de eventos macrovasculares a pesar de ceder la intervención intensiva, lo que se ha querido explicar como “legado o herencia” metabólica, en la que el beneficio de un buen control prematuro se va a manifestar de
forma diferida en la presencia de eventos.
por todo ello definir qué factores son los que implican riesgo en el paciente diabético para desarrollar enfermedad cardiovascular es muy complejo, pues no es sólo
la hiperglucemia quien lo puede predecir, sino el grado de la misma y el tiempo
de exposición quienes marcarán la carga de daño vascular, y al mismo tiempo el
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hipeRteNsióN ARteRiAl y DiABetes
Grado
tiempo
Microangiopatía
Neuropatía
hiperglucemia
DM
enfermedad
cardiovascular
hipoglucemia
Dislipemia, htA, otros
tabaco
Fig. 3. Factores básicos implicados en el riesgo de desarrollar enferme-
dad cardiovascular en el paciente diabético.
efecto opuesto, la hipoglucemia, su presencia en grado severo también es un predictor para el desarrollo de enfermedad cardiovascular (Fig. 3).
A forma de conclusiones podríamos resumir:
• el control intensivo de la glucosa es menos eficaz en diabéticos de larga evolución y enfermedad cardiovascular avanzada, por lo que en ellos podría exigirse unos objetivos de hbA1c menos estrictos.
• el control precoz se asocia con una protección prolongada a largo plazo, lo que
se conoce como “legado metabólico”, debido precisamente a este efecto,
para evaluar de forma correcta la eficacia de una intervención se requieren
estudios muy prolongados (10-20 años), y se debe tener la concienciación de
la importancia de actuar de forma precoz en la diabetes.
• la hipoglucemia grave se puede asociar a arritmias y muerte súbita, sobre todo
en pacientes con neuropatía, por ello, y a la luz de evidencia sobre el control
intensivo en ciertos subgrupos de pacientes, no en todo diabético y en todos los
casos será necesario normalizar o casi-normalizar el control glucémico (objetivos flexibles de hbA1c según tipo de paciente, riesgo de hipoglucemia, comorbilidad, tiempo de evolución de la DM, etc.).
• la prevención cardiovascular, independientemente del control glucémico,
requiere de una intervención multifactorial.
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