2004 - Universidad Autónoma de Madrid

Una publicación del Servicio de Farmacología Clínica. Instituto Teófilo Hernando.
Hospital Universitario de la Princesa. Universidad Autónoma de Madrid
ÍNDICE
Volumen 10 - Nº1
Enero 2004
EDITORIAL:
- Diez años de PdF
ARTÍCULO:
- Relevancia clínica del tratamiento con tiotropio en pacientes con EPOC estable
FARMACOVIGILANCIA:
- Posible confusión entre buprenorfina e ibuprofeno
ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS:
- Pelicilina G Benzatina
COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA
- Protocolo de prevención de la enfermedad tromboembólica venosa
Editorial
Diez años de PdF
Comenzamos con este número el volumen 10
de Prescripción de Fármacos (PdF). La revista
nació nada más comenzar su andadura el
Servicio de Farmacología Clínica, allá por el
1995. El entonces Director Médico me llamó a la
Facultad, al Departamento de Farmacología
Terapéutica, y me invitó a comer; tuvimos como
compañero de comida al profesor Antonio Ruiz
Torres, el entonces Jefe de Servicio de
Endocrinología. El doctor Javier Izaguirre me
pidió que viniera a "La Princesa" a montar un
moderno y eficiente Servicio de Farmacología
Clínica. Yo había rechazado dos ofertas similares
de los Hospitales La Paz y Puerta de Hierro, que
se me habían hecho con anterioridad. Yo era y
soy un médico de laboratorio y del aula, y temía
distraer mi atención hacia otras actividades.
Javier fue muy convincente, me pidió una
memoria de objetivos del Servicio y de necesidades, y, con la bendición del entonces DirectorGerente, Dr. Carlos Pérez Esquelas, aterrizamos
en la novena planta, con lo puesto, el doctor
Francisco Abad y yo, hace una década.
PdF fue una de nuestras primeras iniciativas
pues queríamos hacernos eco de los problemas
farmacoterapéuticos del hospital y, junto con el
Servicio de Farmacia, contribuir a diagnosticarlos y ponerles remedio. La falta de medios ha
limitado los contenidos y difusión de PdF pero
aquí seguimos, intentando que el fármaco sea
fuente de alivio y curación para el paciente, y no
fuente de problemas. Hemos iniciado recientemente otra nueva experiencia editorial con la
revista Actualidad en Farmacología y
Terapéutica (AFT), que enviamos a 5.000 médicos de familia (10.000 en 2004), tiene 80 páginas,
no lleva anuncios comerciales y la hacemos en
colaboración con la Fundación Española de
Farmacología y la Fundación Teófilo Hernando.
Ruego a los médicos de la casa que si están interesados en recibir esta revista, que es una preciosidad en forma y contenidos, se lo hagan saber a
doña Cecilia López García (ext. 2425 ó 2540),
dándole nombre y Servicio.
Por lo demás, el Servicio de Farmacología
Clínica
desarrolla
actividades
docentes
(Farmacología Clínica en sexto curso,
Farmacología en tercero), un máster de ensayos
clínicos, cuya quinta edición esta ahora en marcha, y que ha servido para colocar en los departamentos médicos y de investigación de diversas
industrias farmacéuticas a sus 100 primeros
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2
PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS 2004 VOL. 10-Nº1
alumnos. Nuestra labor asistencial se circunscribe a
las Comisiones de Farmacia e Infecciosas, a las consultas farmacoterápicas y a los informes farmacocinéticos de niveles plasmáticos de fármacos de difícil clasificación. Nuestra actividad investigadora se
centra en los ensayos clínicos propios y en colaboración con otros Servicios, con los que también
desarrollamos un número creciente de proyectos
de investigación clínica, por ejemplo con los doctores Pajares y Gisbert (Servicio de Digestivo), Rafael
García de Sola (Servicio de Neurocirugía), José Luis
Ayuso y Jesús Valle (Servicio de Psiquiatría) y
Emilio Matute (Servicio de Anestesiología), entre
otros. También desarrollamos una línea de investigación básica en el campo de la apoptosis y la neuroprotección.
Tenemos vocación de crecer y consolidarnos y
sobre todo, de contribuir cada vez más a desarrollar actividades frontera, como la farmacogenética
y farmacogenómica, en colaboración con distintos
Servicios del Hospital. Nuestro Servicio cuenta con
una decena de personas entre becarios pre y postdoctorales, y estamos intentando lograr que se nos
acredite docentemente para reclutar ocho residentes de farmacología clínica, dos por año. Ojalá que
su segunda década de vida vea la consolidación del
Servicio de Farmacología Clínica, un Servicio al
servicio de la calidad asistencial, docente e investigadora de nuestro Hospital. Gracias a todos por
ayudarnos.
Antonio G. GARCÍA
Director
Artículo
Relevancia clínica del tratamiento con tiotropio
en pacientes con EPOC estable
María Laura PELEGRINA y Francisco ABAD SANTOS
Servicio de Farmacología Clínica. Hospital Universitario de la Princesa
El bromuro de tiotropio es un nuevo agente anticolinérgico de reciente introducción en el mercado indicado para el tratamiento de mantenimiento de la
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
Al igual que ipratropio, cuando es administrado por
vía inhalatoria presenta un gran margen de seguridad gracias a su limitada absorción sistémica. Pero la
diferencia fundamental es su mayor potencia broncodilatadora y su larga duración de acción que permite
utilizarlo en única dosis diaria. Esto se debe a la particular selectividad cinética a nivel de receptor (1). La
dosis óptima ha sido seleccionada en 18 µg/día y los
efectos terapéuticos se mantienen independientemente de la hora de la administración (1-3).
Efecto sobre parámetros espirométricos
En la tabla 1 se citan los principales ensayos clínicos
de seis meses a un año de duración, que evalúan la
eficacia de tiotropio frente a placebo, ipratropio y salmeterol. Representan un total de 2663 pacientes con
EPOC estable (4-7). Todos los ensayos describen
mejorías significativas de los parámetros espirométricos evaluados en los grupos tratados con tiotropio.
Incluso frente a salmeterol este efecto favorable iría
en aumento a lo largo del tratamiento (6).
El comienzo de acción de tiotropio fue similar a
ipratropio (15 min.) (1, 8). A los treinta minutos de la
dosis se observó un aumento clínicamente relevante
(15 % sobre el valor basal) del volumen espiratorio
forzado en el primer segundo (VEF1) (2). El pico de
efecto máximo (aumento del VEF1 en un 19 a 26%
mayor que el basal) se observó entre 1 y 4 horas después de la administración, ligeramente retardado en
relación con otros anticolinérgicos que lo obtienen
entre 0.5 y 1 h (2, 8).
En el estudio de Van Noord y col (2), ipratropio y
tiotropio tienen picos similares en el VEF1 (22% aproximadamente sobre el basal) pero a la sexta hora el
ipratropio cae a un 9% y el tiotropio se mantiene en
un 21%. El tiotropio logra el estado de equilibrio después de la primera semana de tratamiento (2, 3) y
muestra una significativa mayor respuesta frente a
ipratropio a lo largo de todo el estudio. Esto lo corrobora un ensayo posterior de un año de seguimiento
donde las diferencias al término del mismo a favor
de tiotropio eran de 150 ml en el VEF1 valle medio y
de 210 ml en la capacidad vital forzada (CVF) media
(ver figura 1) (4).
En el estudio de Donohue y col (6) a las doce horas
de la primera dosis el VEF1 fue similar para tiotropio
y salmeterol. Pero al final del estudio el aumento del
VEF1 valle sobre placebo fue mayor para tiotropio,
con una diferencia significativa de 52 ml frente a salmeterol (ver figura 2). De igual modo el tiotropio fue
superior en el VEF1 promedio de las doce primeras
horas (0-12 h), con una tendencia a aumentar a lo
largo del estudio. La CVF sufre un incremento paralelo al VEF1 y al final del estudio existe una diferen-
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Tabla 1. Ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego, en los que se ha evaluado
el efecto del bromuro de tiotropio durante más de 6 meses.
Autor y año
Período de seguimiento y nº de pacientes
Vincken y col,
2002 (4)
1 año
535 pacientes
(asignados a dos ensayos
clínicos de idéntico diseño)
Casaburi y col,
2002 (5)
1 año
921 pacientes
(asignados a dos ensayos
clínicos de idéntico diseño)
Donohue y col,
2002 (6)
Brusasco y col,
2003 (7)
6 meses
623 pacientes
6 meses
1207 pacientes
(asignados a dos ensayos
clínicos de idéntico diseño,
uno de los cuales es el de
Donohue y col 20026)
Fármacos, dosis
y n por grupo
Principales variables evaluadas
tiotropio 18 µg/día,
n=356
ipratropio 40 µg/6 h,
n=179
tiotropio 18 µg/día,
n=550
placebo, n=371
IE
Disnea
Calidad de vida
Exacerbaciones
MR
EA
IE
Disnea
Calidad de vida
Exacerbaciones
MR
EA
tiotropio 18 µg/día,
n=209
salmeterol 50 µg/12 h,
n=213
placebo, n=201
IE
Disnea
Calidad de vida
MR
EA
tiotropio 18 µg/día,
n=402
salmeterol 50 µg/12 h,
n=405
placebo, n=400
IE
Disnea
Calidad de vida
Exacerbaciones
Uso de servicios de
salud
Abreviaturas: IE= índices espirométricos, MR= medicación de rescate, EA= efectos adversos.
Figura 1. Efecto de tiotropio e ipratropio sobre el cambio del VEF1
valle durante un estudio doble ciego de un año de duración. El tiotropio fue superior a ipratropio en todos los puntos (p <0.05), con una
diferencia al año de tratamiento de 150 ml (p= 0.001). Modificado de
Vincken y col (4)
En los ensayos clínicos más prolongados, ninguna
dosis de tiotropio desarrolló taquifilaxia (1, 2, 4). En
cambio, con salmeterol se observó una disminución
de su efecto broncodilatador al cabo de los seis meses
(6).
Efecto sobre los síntomas
Otro parámetro valorado fue la disnea mediante
diversos índices. El tiotropio mejoró de forma significativa la disnea con respecto a placebo y a salmeterol.
Tabla 2. Cambio de la tasa de flujo espiratorio máximo semanal
medio (PERF) matutino y vespertino en un ensayo clínico de 6
meses de tratamiento con tiotropio, salmeterol y placebo (6).
Tiotropio
Salmeterol
Placebo
PEFR matutino
27.3 l/min
21.4 l/min
0.3 l/min
PEFR vespertino
32.5 l/min
14.6 l/min
-5.7 l/min
3
cia significativa entre ambos fármacos de
112 ml en la CVFvalle a favor de tiotropio (6).
El PEFR (tasa de flujo espiratorio máximo) también fue evaluado en todos los
estudios referidos. La mejoría de estos parámetros fue significativamente mayor con
tiotropio que con placebo, ipratropio y salmeterol (ver tabla 2) (4, 6).
El tiotropio parece mejorar la función pulmonar y ralentizar la pérdida progresiva
que sufren estos pacientes puesto que con
su uso continuado los valores espirométricos se mantuvieron alejados de los valores
basales en mayor proporción que con el
resto de los fármacos (4). Además, al interrumpir la administración de tiotropio, el
efecto sobre las variables espirométricas
persistió por cuatro semanas con un retorno
gradual a la situación basal, lo que corrobora la ausencia de efecto de rebote (3).
Figura 2. Media del VEF1 a las 12 horas de la dosis (VEF1 valle para
salmeterol) durante las 24 semanas del ensayo. Se observa como la
eficacia de tiotropio se mantiene en el tiempo. Modificado de
Donohue y col (6)
En la proporción de pacientes que experimentó cambios favorables en al menos una unidad (clínicamente significativo), las diferencias en los porcentajes fueron significativas sólo para tiotropio versus placebo,
pero no para salmeterol (6). En el caso de la comparación de tiotropio e ipratropio, el primero también fue
significativamente superior en algunos índices de disnea, pero no en otros (4).
Los pacientes que recibieron tiotropio tuvieron
menor necesidad de utilizar medicación de rescate
(agonistas beta adrenérgicos de acción corta), lo que
supone un buen indicador de la reducción de los síntomas (2-4).
Efecto sobre la calidad de vida
La calidad de vida relacionada con la salud es una
cuantificación formal y estandarizada del impacto
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Tabla 3. Tasas de exacerbaciones de la EPOC encontradas en los ensayos clínicos con tiotropio de más de 6 meses de duración.
Autor y
duración
Proporción de
pacientes con una o
más exacerbaciones
al año
Nº exacerb./
paciente/año
Días exacerb./
paciente/año
Tiempo hasta
la 1ª exacerbación
Vincken (4)
1 año
35% tiotropio *
46% ipratropio *
24 % menos en
grupo tiotropio *
39% menos en
grupo tiotropio *
mayor para tiotropio *
Brusasco (7)
6 meses
32% tiotropio
35% salmeterol
39% placebo
1.07 tiotropio *
1.23 salmeterol
1.49 placebo
menor en grupo
tiotropio *
(vs placebo)
mayor para tiotropio *
(vs placebo)
Casaburi (5)
1 año
36% tiotropio *
42% placebo *
20% menos en
grupo tiotropio *
(sin datos)
mayor para tiotropio *
* estadísticamente significativo (p < 0.05)
de la enfermedad en la vida diaria del paciente. Se
valoró en los ensayos clínicos con el cuestionario de
St. George o SGRQ (St.George respiratory questionnaire) y el SF-36 (Medical outcomes study 36-item
short-form health survey).
En el estudio con tiotropio e ipratropio el SGRQ
total era similar para ambos fármacos en la situación basal. En los primeros meses de tratamiento
mejoró en ambos grupos pero con ipratropio hubo
un retorno gradual al basal a partir del 6º o 7º mes,
mientras que con tiotropio la mejoría se mantuvo
incluso más allá del año (52 semanas). Con el SF-36
se comprobó que si bien el tiotropio era más efectivo en todos los campos "físicos", en los de "salud
mental" las diferencias fueron menos consistentes
(4). En los estudios que comparan tiotropio con salmeterol y placebo, el tiotropio fue el único fármaco
asociado a un cambio estadísticamente significativo
en el SGRQ (4 U) (6, 7).
4
puede apreciar que el tiotropio
reduce el número de exacerbaciones y aumenta el tiempo hasta la
primera exacerbación con respecto
a placebo e ipratropio (4, 5). Este
efecto no se observa con salmeterol
(7). Igualmente el tiotropio reduce
el número de ingresos hospitalarios con respecto a placebo (5),
pero en este caso solamente se
encuentran diferencias con respecto a ipratropio en el tiempo hasta
la primera hospitalización, que es
más larga con tiotropio (4). No se
encontraron diferencias significativas entre salmeterol y tiotropio
para este parámetro (7).
Efectos adversos
El efecto adverso más frecuente fue sequedad de
boca, en general de leve intensidad, con una incidencia del 12% para tiotropio, en contraste con un
6% para ipratropio. En algunos de los pacientes
desapareció a lo largo del tratamiento (1, 2, 4, 6).
Conclusión
Debido a que el tono colinérgico sería el único
componente reversible en la EPOC, es lógico inferir
que la inhibición de la transmisión colinérgica es
un pilar del abordaje terapéutico. En la EPOC son
indispensables nuevas moléculas que con escasos o
ningún efecto adverso, mejoren el funcionamiento
pulmonar y optimicen la calidad de vida del
paciente de manera perdurable en el tiempo. Hasta
la fecha, el bromuro de tiotropio parece cumplir
estos objetivos gracias a su escasa absorción sistémica, su selectividad cinética a nivel de receptor, su
potente efecto prolongado, y la cómoda posología
en dosis única diaria.
Los ensayos realizados muestran consenso en su
particular capacidad para mejorar la sintomatología
Exacerbaciones agudas y hospitalizaciones
Otro campo donde tiotropio parece marcar diferencias es en la capacidad
de disminuir las exacerba- Tabla 4. Tasa de hospitalizaciones por exacerbación de la EPOC encontradas en los ensayos clíniciones y hospitalizaciones cos con tiotropio de más de 6 meses de duración.
de los pacientes. Este es un
Proporción de
Nº de hospitali- Nº de días de hospunto muy importante
Autor y
pacientes con una o
Tiempo hasta la 1ª
zaciones/
pitalización/
duración
más hospitalizaciohospitalización
puesto que las exacerbaciopaciente/año
paciente/año
nes al año
nes afectan significativamente la calidad de vida
(4)
7.3% tiotropio
38% menos para
33% menos para tiomayor para tiotropio *
del paciente y conllevan Vincken
1 año
11.7% ipratropio
tiotropio
tropio
mayor morbimortalidad,
además de representar un
3% tiotropio
0.10 tiotropio *
menor para tiotropio y
mayor para tiotropio *
incremento sustancial en el Brusasco (7)
5% salmeterol
0.17 salmeterol
salmeterol *
6 meses
(vs placebo)
5%
placebo
0.15
placebo
*
(vs
placebo)
gasto sanitario. En las tablas
3 y 4 se resumen los resul5.5% tiotropio *
47% menos para
50% menos para tiotados al respecto de los Casaburi (5)
(sin datos)
1 año
9.4% placebo *
tiotropio *
tropio *
ensayos que analizaron
estas variables (4 5, 7). Se * diferencias estadísticamente significativas (p < 0.05).
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5
PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS 2004 VOL. 10-Nº1
y la calidad de vida, y disminuir las exacerbaciones
y hospitalizaciones, apostando por un futuro papel
protagonista entre las opciones farmacológicas
para el tratamiento de la EPOC. No obstante, habrá
que esperar nuevos estudios a largo plazo, contemplando enfermos en etapas más avanzadas, que
corroboren en el tiempo sus ventajas y propiedades.
Referencias
5. Casaburi R, Mahler DA, Jones PW et al. A long term evaluation of oncedaily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. Eur
Respir J 2002; 19: 217-24.
6. Donohue JF, Van Noord JA, Bateman ED et al. A 6-month, placebo.controlled study comparing lung function and health status changes in
COPD patients treated with tiotropium or salmeterol. Chest 2002; 122:
47-55.
7. Brusasco V, Hodder R, Miratvilles M, Korducki L, Towse L, Kesten S.
Health outcomes following treatment for six months with once daily tiotropium compared with twice daily salmeterol in patients with COPD.
Thorax 2003; 58: 399-404.
8. Maesen FPV, Smeets JJ, Sledsens TJH, Wald FDM, Cornelissen PJG.
Tiotropium bromide, a new long-acting antimuscarinic bronchodilator: a
pharmacodynamic study in patients with chronic obstructive pulmonary
disease (COPD).Eur Respir J 1995; 8: 1506-13.
1. Casaburi R, Briggs DD, Donohue JF, Serby Ch W, Menjoge SS, Witek
TJJr. The spirometric efficacy of once-daily dosing tiotropium in stable
COPD. Chest 2000; 118: 1294-302.
2. Van Noord JA, Bantje Th A, Eland ME, Korducki L, Cornelissen PJG. A
randomised controlled comparison of tiotropium and ipratropium in the
treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2000; 55:
289-94.
3. Littner MR, Ilowite JS, Thaskin DP et al. Long-acting bronchodilation with
once-daily dosing of tiotropium (Spiriva) in stable chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1136-42.
4. Vincken W, Van Noord JA, Greefhorst APM et al. Improved health outcomes in patients with COPD during 1 year treatment with tiotropium. Eur
Respir J 2002; 19: 209-16.
Farmacovigilancia
Posible confusión entre buprenorfina e ibuprofeno
NOTA INFORMATIVA DE LA AGENCIA ESPAÑOLA DEL MEDICAMENTO
Reproducimos aquí una nota informativa de la Agencia
Española del Medicamento, publicada el 1 de diciembre
de 2003.
POSIBLE CONFUSION ENTRE BUPRENORFINAE
IBUPROFENO BAJO EL MISMO NOMBRE
COMERCIAL
La Agencia Española de Medicamentos y Productos
Sanitarios (AEMPS) ha sido informada de la solicitud de
dispensación de la especialidad farmacéutica Buprex®
(cuyo principio activo en España es buprenorfina) por
parte de pacientes latinoamericanos, para su utilización
como analgésico-antipirético. La razón de esta aparentemente extraña demanda es la coincidencia en el nombre
comercial de una especialidad comercializada en aquel
ámbito geográfico, cuyo principio activo es ibuprofeno.
Con objeto de evitar posibles confusiones, así como
para que los pacientes antes mencionados dispongan de
la información adecuada sobre la especialidad Buprex®
comercializada en España, la AEMPS considera oportuno informar a los profesionales sanitarios sobre las
características de ambas especialidades farmacéuticas
cuyo nombre comercial es el mismo pero de composición diferente. Estas dos especialidades son las siguientes:
- Buprex®-buprenorfina: Principio activo disponible
en España y otros países europeos, así como en Estados
Unidos. Comercializada por el laboratorio Schering
Plough en envases de 20 comprimidos de 0.2 mg y 6
ampollas de 0.3 mg. Requiere prescripción médica y los
requisitos de dispensación establecidos para medicamentos psicotropos (incluido en la lista II del Convenio
de Viena sobre Sustancias Psicotrópicas). Se puede consultar el prospecto de Buprex®-buprenorfina en la página web: http://ww1.msc.es/agemed/princip.htm.
- Buprex®-ibuprofeno: Comercializada por el laboratorio Life con sede en Ecuador (http://www.laboratorioslife.com/) en envases de 20 tabletas de 200 y 400 mg
y 120 ml de suspensión de 100 mg/5 ml de ibuprofeno.
Si desea consultar la monografía de Buprex®-ibuprofeno en Ecuador: http://www.laboratorioslife.com/vadecumhumano/buprex.htm.
Administración de Fármacos
Penicilina G Benzatina
Mª Jesús DEL RIO y Mª Teresa PORTERO
Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de la Princesa
PRINCIPIO ACTIVO: PENICILINA G BENZATINA
NOMBRE REGISTRADO: BENZETACIL 1.200.000
UI IM
Vial con 1.200.000 UI de Penicilina G Benzatina +
amp. disol. (4 ml API)
VIA IM: SÍ. UNICA VIA PERMITIDA
Lenta y profundamente. Dosis repetidas deben
administrarse en zonas distintas.
Reconstituir el vial con: 4 ml API.
VIA IV DIRECTA: NO.
Necrosis vascular irreversible.
PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS 2004 VOL. 10-Nº1
VIA INFUSION INTERMITENTE: NO.
ESTABILIDAD: Uso inmediato.
EFECTOS ADVERSOS:
El perfil toxicológico de este fármaco es similar al
del resto de las penicilinas.
- Reacciones de hipersensibilidad: urticaria, exantema, anafilaxia.
- Encefalopatías en pacientes con insuficiencia
renal.
- Desequilibrio electrolítico.
- Locales: dolor y absceso en la zona de inyección.
Con menor frecuencia:
- Hematológicos: eosinofilia, neutropenia, leucopenia, trombocitopenia, anemia hemolítica.
- Digestivas: náuseas, vómitos, diarrea, colitis
pseudomembranosa.
CONTRAINDICACIONES / PRECAUCIONES /
OBSERVACIONES:
Contraindicado:
- En casos de hipersensibilidad a penicilinas.
- En madres lactantes.
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6
Precaución:
- En insuficiencia renal o hepática, en miastenia
gravis, neonatos y niños pequeños, madres en
periodo de lactancia y pacientes con dietas con
restricción de sodio (cuando se administra a dosis
altas). Historial de colitis ulcerosa, enteritis regional o colitis asociada a antibióticos.
Observaciones:
- Evitar la administración del fármaco cercana a un
nervio.
- El tratamiento debe suspenderse inmediatamente
en caso de: diarrea intensa acompañada de náuseas, vómitos, fiebre y/o calambres abdominales
(riesgo de colitis pseudomembranosa), hematuria, reacciones anafilácticas, erupciones extensas
y crisis convulsivas.
Referencias: Las referencias figuran en la Guía de
Administración Parenteral de Medicamentos
Antiinfecciosos. En caso de duda consultar con el
Servicio de Farmacia.
Comisión de Farmacia y Terapéutica
Protocolo de prevención de la enfermedad
tromboembólica venosa
Comisión de Farmacia y Terapéutica. Hospital Universitario de la Princesa.
Vicente Casa de Pantoja, Servicio de
Traumatología.
- Rafael Martín Celemín, Servicio de Anestesia.
- Manuela Nadal, enfermera supervisora de la
planta 4ª.
- Eduardo Larrañaga, Servicio de Cirugía
- Carmen Suárez, Servicio de Medicina Interna.
General.
- Natividad Gómez, Servicio de Hematología.
- Manuel Junquera, Servicio de Urgencias.
- José Manuel Nuche, Servicio de Cirugía
- Tomás Gallego, Servicio de Farmacia.
Cardiovascular.
- Francisco Abad Santos, Servicio
Tabla 1. Coste de profilaxis de enfermedad tromboembólica en pacientes de riesgo de Farmacología Clínica.
A continuación aparece el nuevo protocolo de
prevención de la enfermedad tromboembólica
venosa que ha sido elaborado por el siguiente
grupo de expertos de nuestro Hospital:
-
alto.
Coste por día en el
Hospital de la Princesa
Este protocolo está avalado
por la Comisión de Farmacia y
dalteparina (Fragmin®)
5000 UI
1,45 €
Terapéutica. Como se puede
comprobar, existen varias
bemiparina (Hibor®)
3500 UI
1,50 €
heparinas de bajo peso molecular que tienen una eficacia
enoxaparina (Clexane®)
40 mg
1,74 €
similar, por lo que se recomienda la utilización de aque0,4 ml si peso <70 kg 1,58 € (primeros 3 días 0,3 ml: 1,05 €)
nadroparina (Fraxiparina®)
0,6 ml si peso >70 kg 2.18 € (primeros 3 días 0,4 ml: 1,58 €)
llas que sean más baratas. Por
ello, le informamos de los prefondaparinux (Arixtra®)*
2,5 mg
9,60 €*
cios actuales (diciembre-2003)
* Se debe solicitar como medicamento de especial prescripción MEP; como hasta ahora no en nuestro centro (ver tablas 1 y
estaba disponible en el Hospital, se pone el precio de venta del laboratorio (PVL) y es posi2).
ble que el coste en el Hospital sea un poco inferior después de aplicar los descuentos.
Fármaco
Dosis diaria
PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS 2003 VOL. 9-Nº7
Tabla 2. Coste de la profilaxis de enfermedad tromboembólica en pacientes de riesgo moderado
Fármaco
Dosis
diaria
Coste por día en el
Hospital de la Princesa
dalteparina (Fragmin®) 2500 UI
0,74 €
enoxaparina
(Clexane®)
20 mg
0,88 €
bemiparina (Hibor®)
2500 UI
0,88 €
nadroparina
(Fraxiparina®)
0,3
1,05 €
PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE LA
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA. Versión 26-11-03
Pacientes quirúrgicos
A. Cirugía ortopédica y traumatología
- Prótesis de rodilla o prótesis de cadera primaria en pacientes que pesan >50 kg, con aclaramiento de creatinina >50 ml/min y cuando
no esté previsto poner analgesia epidural después de la intervención:
- Fondaparinux (Arixtra®): 2,5 mg/día sc
empezando 6 h después de la intervención,
durante 5 a 9 días y al alta o a los 9 días continuar hasta la movilización completa (en
cadera 4-6 semanas y en rodilla 4 semanas si
tiene otros factores de riesgo o 2 si no los
tiene) con una de las heparinas de bajo peso
molecular que se mencionan a continuación.
- Como este grupo de pacientes no han recibido profilaxis antes de la cirugía, si finalmente no se pauta fondaparinux se administraría
bemiparina (Hibor®) 3500 UI anti-Xa/24 h
sc, empezando 6 h después de la intervención.
- En los otros casos de cirugía ortopédica o
traumatológica: Heparina de bajo peso molecular empezando 12 h antes de la intervención, y continuando hasta la movilización
completa (en cadera 4-6 semanas y en rodilla 4
semanas si tiene otros factores de riesgo o 2 si
no los tiene); si se realiza analgesia epidural,
el catéter se debe retirar >12 h después de la
dosis previa y no poner la dosis siguiente
hasta >2 horas después.
- enoxaparina (Clexane®, Decipar®) 40 mg/24 h
sc, inicio 12 h antes de la intervención
- nadroparina (Fraxiparina®), empezando 12 h
antes de la intervención
- peso <70 kg: 0,3 ml/24 h hasta el tercer día
y después 0,4 ml/24 h sc
- peso >70 kg: 0,4 ml/24 h hasta el tercer
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día y después 0,6 ml/24 h sc
- dalteparina (Boxol®, Fragmin®) 5.000 UI/24
h sc, inicio 12 h antes de la intervención
B.Cirugía mayor (general, urológica, ginecológica, cardiotorácica) en pacientes con los factores de riesgo neoplasia, trombofilia o antecedentes de enfermedad tromboembólica, o >60
años:
- heparina de bajo peso molecular: empezar
según se indica y continuar hasta la deambulación (7-10 días, pero 4-6 semanas en cirugía
oncológica):
- enoxaparina (Clexane®, Decipar) 40 mg/24 h
sc, inicio 12 h antes de la intervención
- nadroparina (Fraxiparina®), inicio 12 h antes
de la intervención
- peso <70 kg: 0,3 ml/24 h hasta el tercer
día y después 0,4 ml/24 h sc
- peso >70 kg: 0,4 ml/24 h hasta el tercer
día y después 0,6 ml/24 h sc
- dalteparina (Boxol®, Fragmin®) 5.000 UI/24
h sc, inicio 12 h antes de la intervención
- bemiparina (Hibor®) 3500 UI anti-Xa/24 h sc,
inicio 6 h después de la intervención.
C. Cirugía mayor (general, urológica, ginecológica, cardiotorácica) en pacientes <60 años sin
otros factores de riesgo
- heparina de bajo peso molecular: inicio según
se indica y hasta deambulación (7-10 días):
- enoxaparina (Clexane®, Decipar) 20 mg/24 h
sc, inicio 12 h antes de la intervención
- nadroparina (Fraxiparina®) 0,3 ml/24 h sc,
inicio 12 h antes de la intervención
- dalteparina (Boxol®, Fragmin®) 2500 UI/24
h sc, inicio 12 h antes de la intervención
- bemiparina (Hibor®) 2500 UI anti-Xa/24 h sc,
inicio 6 h después de la intervención.
D. Neurocirugía:
- heparina de bajo peso molecular: empezar 1224 h después de la intervención y continuar
hasta la deambulación (7-10 días):
- enoxaparina (Clexane®, Decipar) 40 mg/24 h
sc
- nadroparina (Fraxiparina®): 0,4 ml/24 h sc si
peso <70 kg, o 0,6 ml/24 h sc si >70 kg
- dalteparina (Boxol®, Fragmin®) 5.000 UI/24
h sc
E. Cirugía mayor ambulatoria (CMA): valorar
profilaxis en cirugía de abdomen, pelvis o
extremidades inferiores que cumpla alguno de
los siguientes criterios: cirugía de más de 30-40
min de duración, inmovilización >4 días o edad
>40 años.
- bemiparina (Hibor®) 2500 UI anti-Xa/24 h sc
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(3500 UI anti-Xa/24 h sc en pacientes con
otros factores de riesgo como neoplasia,
trombofilia o antecedentes de enfermedad
tromboembólica), inicio 6 h después de la
intervención y continuar 7-10 días.
Pacientes médicos
- Cálculo del riesgo: suma de los puntos según
los factores de cada paciente
- Procesos médicos
- 1: embarazo o puerperio, paresia severa de
miembros inferiores, viaje > 6 horas
- 2: neoplasia, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crónica-síndrome nefrótico,
infección aguda grave, trombofilia
- 3: EPOC descompensado, ACVA con plejia
de miembros inferiores
- 4: infarto agudo de miocardio
- Fármacos:
- 1: tamoxifeno, raloxifeno, terapia hormonal
sustitutiva, anticonceptivos orales
- 2: quimioterapia
- Procesos o manipulaciones locales:
- 1: catéter venoso central
- 2: enfermedad tromboembólica venosa previa, férula o vendaje de miembros inferiores
- Otros:
- 1: edad >60 años, obesidad (IMC >28), tabaquismo (>35 cigar/día), institucionalización
- 2: encamamiento >4 días
- Pauta de profilaxis
- 1-3 puntos: medidas generales
- 4 puntos debidos a la suma de procesos
DIRECTOR: Antonio G. García
JEFE DE REDACCIÓN: Francisco Abad Santos
SECRETARÍA DE REDACCIÓN: Sonia Gallego Sandín y Jesús Novalbos Reina
CONSEJO DE REDACCIÓN: Almudena Albillos Martínez, Carmen Esteban Calvo,
Mª Ángeles Gálvez Múgica, Luis Gandía Juan, Manuela García López,
Carmen Ibáñez Ruiz, Mercedes Villarroya Sánchez, Pedro Zapater Hernández.
CONSEJO CIENTÍFICO: Julio Ancochea Bermúdez, Jorge Gómez Zamora, Manuel
López-Brea Calvo, José Mª Pajares García, Mª Teresa Portero Molina, Antonio
Ruiz Torres, Pedro Sánchez García.
CORRESPONDENCIA: Servicio de Farmacología Clínica, Hospital Universitario de
La Princesa. Diego de León, 62. Tel.: 91 520 24 25 - Fax: 91 397 53 97/91 520
24 25. 28006 Madrid. e-mail: [email protected]
DIRECCIÓN EN INTERNET: http://www.hup.es/ecl/far/index.html
ISSN 1136-9450 Depósito Legal: M-4580-1996
PERSOAL SERVICIO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA: Dr. Antonio García García
(Catedrático y Jefe del Servicio), Dr. Francisco Abad Santos (Profesor asociado y Médico F.E.A.), Dr. Jesús Novalbos Reina (Investigador contratado)
Dra. María Francisca Cano Abad (Investigadora contratada),Dª Sonia Gallego
Sandín (Becaria Predoctoral), Dª Lourdes Diez Martín(Becaria Predoctoral), Dª
Paloma Merchán Sala (Becaria Predoctoral), Dª Laura Pelegrina López
(Becaria Predoctoral), D. Alonso Higuero (Becario Predoctoral), Dª Cecilia
López García (Documentación, Archivo y Secretaría).
PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS 2004 VOL. 10-Nº1
médicos con otras circunstancias: medidas
físicas o heparinas de bajo peso molecular a
dosis de riesgo moderado, mientras persista la situación de riesgo tromboembólico
venoso o hasta la deambulación (7-10 días):
- enoxaparina (Clexane®, Decipar) 20
mg/24 h sc
- nadroparina (Fraxiparina®) 0,3 ml/24 h sc
- dalteparina (Boxol®, Fragmin®) 2500
UI/24 h sc
- bemiparina (Hibor®) 2500 UI anti-Xa/24 h
sc.
- >4 puntos o 4 puntos por la suma de solo
procesos médicos: heparina de bajo peso
molecular a dosis de alto riesgo; la profilaxis debe mantenerse mientras persista la
situación de riesgo tromboembólico venoso
o hasta la deambulación (7-10 días)
- enoxaparina (Clexane®, Decipar) 40
mg/24 h sc,
- nadroparina (Fraxiparina®): 0,4 ml/24 h
sc si peso <70 kg, o 0,6 ml/24 h si >70 kg
- dalteparina (Boxol®, Fragmin®) 5.000
UI/24 h sc
- bemiparina (Hibor®) 3500 UI anti-Xa/24 h
sc.
Medidas generales de profilaxis para todos
los pacientes:
- deambulación precoz
- elevación de 6º (15 cm) de los pies del somier
- en pacientes que presenten diátesis hemorrágica, ictus hemorrágico o cirugía intracraneal: medias elásticas de compresión gradual
(están contraindicadas en caso de isquemia
arterial).
Prescripción de Fármacos es una revista dirigida a todo el personal sanitario, que se ocupa de resolver los problemas farmacoterapéuticos que surgen
en la práctica clínica habitual. Persigue los siguientes objetivos:
1. Mejorar la utilización racional de fármacos de acuerdo a su eficacia
demostrada y su relación beneficio-riesgo.
2. Fomentar la formación continuada en Farmacología y Terapéutica.
3. Servir de mecanismo de comunicación para la Comisión de Farmacia y
Terapéutica, el Comité Ético de Investigación Clínica y la Comisión de
Infección Hospitalaria, Profilaxis y Política Antibiótica, del Hospital
Universitario de La Princesa.
Esta publicación tiene una periodicidad mensual. Su tirada es de 2.000 ejemplares, destinados a los médicos y enfermeros del Hospital Universitario de
La Princesa y del Área Sanitaria 2, y a los estudiantes de Medicina de la
Universidad Autónoma de Madrid. Aunque el Servicio de Farmacología
Clínica solicita y gestiona los contenidos de PdF, son bienvenidas las contribuciones y sugerencias de todos los facultativos.
DISEÑO Y MAQUETACIÓN: Francisco García Martínez, Arturo G. de Diego.
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IMPRIME: Gráficas Maravillas, s.l.