universidad veracruzana

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
F A C U L T A D D E M E D IC IN *M IG U E L A L E M A N V A L .D E S V & A < » V *
let
»i. ;
-
*
.. •
TUMOR DE WILMS
T E Sl S
Que para Obtener el Tftulo de
MEDICO CIRUJANO
PRESENTA:
Maria de los Angeles Gonzdlez Ortiz
A SE SO R :
Dra. Alicia Limon De Drury
1994
H. VERACRUZ, VER,
L - CO” /
A mis padres :
Sr.
Gilberto Gonzalez BerdSn
Sra. Virginia Ortiz Dominguez
Todo mi amor y agradecimiento por confiar
en ml y por ese apoyo brindado que ha hecho posible que pudiese alcanzar la meta_
forjada .Por todo eso,mil graclas .
A mis hermanas:
Julia
Yolanda
Celia
Isabel
Quienes en todo momento me han brindado su
apoyo y comprensiSn .
A mi abuelito :
Sr. Juan GonzSlez Armengual
Con carino y respeto .
A
MI
ESPOSO
PEDRO SORIANO GUERRERO
Por la enorme capacidad que
pasee de brindar apayo ,com
prension y carifto ;todo
mi
A
MI
HIJO
MUGO
Par la gran felicidad que ha tralda consiga a nuestra
existencia .
1B1BL1DTEEACIENCIHSD[1ft SSL1JD
amor .
Muy especialmente a mi u e a o r de tesla
Dra. Alicia LlmSn de Drury .
Mi mas sincero agradecimiento por
ese apoyo y comprenslSn .
A mis maestros
Gracias por dar lo mejor de si.
A mis compafteros y amigos
Vlllalvazo Ramirez Aurora
Oscar Olmos Garcia
Aguirre Casillas Tlra
Avelino Estevez Andrade
Cadena Organista Jose Gustavo ♦
Guillen Utrera Raquel
Monica Castro Rangel
Rodriguez Montero Octavio
HernSndez Cortez Juan
Victoria Lapez Daniel
Hernandez Ramera Leepelda
Gonzalez Vasquez Javier
Guillermo Torres Arrioja
Adela Hernandez HernSndez
For aquellos momentos compartidos que estaran
presentes para ml por siempre .
A mi facultad
Todo mi agradecimiento .
A
MI
HONORABLE
J'JRADO
DR. CARLOS IGLESIAS ORTIZ
DRA. ELVIRA GARCIA BETANCOURT
DR. JORGE BRENNER ZURITA
A TODOS GRACIAS
I
T U M O R
N
D
D E
I
C
E
W I L M S
IntroducciSn
Capitulo I
1.1
Antecedent***
1
1.2
Concept*)
3
1.3
Etiopatogenla
4
1.4
Clasificacion
9
Capltulo XI
2.1
Cuadro Cllnico
11
2.2
Diagn&stico
14
2.3
DiagnSstlco Diferencial
16
2.4
Tratamiento
18
2.5
PronSstice
33
2.6
Complicaciones
34
Blbliografla
37
I
N
T
R
O
D
U
C
C
I
O
N
Los tumorf's por definici&n representan "nuevos crecimientos " que pueden
ser beniqnos o malignos ,solidos o qulsticos ,primitivos o secundarios, e in
trinsecos o extrinsecos 5 pnro siempre involucran al Srgano constderado.
—
El termino tumor se aplico inicialmente a la hinehazon causada por la in
lamacion .
~
Las neoplasias tambien pueden oriqinar hinchazones y por un precedente larqo biempo establecido ,el uso del termino "tumor" ha pasado al olvldo .
En consecuencia el termino es ahora,sinonimo de neoplasia .
El emlnente oncologo britSnico Sir Ruppert Willis define :una neoplasia
es una masa anormal de tejido cuyo crecimiento excede al de los tejidos nor
males ,no °sta coordinado con el mismo y persiste de esa misma manera excesiva tras el cese de los estlmulos que dieron lugar al cambio . A esta defi
nici6n puede anadirse aue la masa anormal no sirve a ningun propcsito ,con—
-ume a aquello que lo alherga y es virtualmente autonoma.
Consume a lo cue lo que lo alberga porque el crecimiento del tejido neo
Dlasico compite con celulas y tejidos normales para la obter.cion de suminis
tros en»rgeticos y sustrates nutritives . Como esas masas pueden crecer en
un paclente oue se estS cpnsumiendo son autSnomas en cierta medida .
R°specto del rifton er esta revision se enfoca la atercion sobre el trans
torno neoplasico parenquimatoso denominado Tumor de Wilms jpatologla renal
maliqna comin en la infancia y de la cual se registran aproximadamente 7 nu
evos casos por cada millon de niftos ,por aflo en los E.E.U.U. icon un totalde alrrededor de 35* casos por afio.
T U M O R
D E
W I L M S
1.1 .-A N T E C E D E N T E S
La evolueion del conocimiento de los tumores renales es en
>-ealidad la historia de la osadla quirurgica der.tro de un mierocosmos .La informaci 6n ohtenlda de autopslas en relacion con transtornos renales era escaea y fue solamente qraclas a la lntroduceiSn de
la nefrectomla y otras lntervenclones quirGrgicas ulterlores para las enfermedades renales que pudleron obtenerse la lnformacl 6n cli­
nics y la comprensiSn de la histopatologla ,que forman las bases de
los conceptos actuales de los tumores renales ,For ello la lnformaci 6n histories dtsponible data de no hace m£s de 1 M afios .
La primera nefrectomla documentada fue reallzada aparentemente por Wolcott en 1861,quien opero con la suposici 6n errada de que la mass tumoral era un hepatoma . Em 1867 Spielberg extirp 6 incidentalmente un rifion durante la escisiSn de un ouiste hidatldico.
La primera nefrectomla planeada - por un fistula ureteral_
D“rsistente- fue realizada por Gustav Simon en 1869 y su paciente-.
sobrevivio con la fistula curada . Solamente un afio despues se rea11-6 otra nefrectomla planeada y con exito en 'os Estados Unidos nor John Gilmore de Mobile , Alabama -en £sta ocasion como trataml
ento de plelonefritls atroflca e infecclSn urinaria persistente .
Con las lntervenclones qulrurgicas el tejido se hizo accesible para los patoloqos ,para la interpretacifin histoloqica .Desafortunadamente tal interpretacl&n no siempre era precise y a irenudo
existian clertas dlferenclas de opiniSn profesional .De acuerdo con
Carson (1928) ,1a primera descripclSn general precisa de los tumo—
res renales data de 1826 ,con las observaeiones de Konlg . En 1855
Robin examino los tumores solidos de aparente oriqen renal y conclu
yo que el carcinoma renal surgla del epitelio tubular renal .Esta lnterpretacion fue conflfcmada por Waldeyer el 1867. Desafortunada—
mente las consideraciones te&ricas y practicas de los tumores rena­
les fueron confundidas por Grawitz (1883) ,quien sostuvo que tales
tunop's aparnntemente renales ,surqlan de restos adrerales en el in
to^ior del rifi6n .El introdujo la terminologla "Struma lipomatodes
aHerrata renis" como una nomenclatura descriptiva
para los tumores
de c»lulas Claras ~ue el crela derivaban de la glandula suprarenal.
El concepto histogenetico fue adoptado por sucesivos inves
tigadores y los patol&qos de la epoca adquirieron la idea de que
los tumores renales verdaderamente surglan de las suprarenales .
En 1894 , Lubarch aprobo la idea del origen suprarenal de
los tumores renales y Birch-Hischfeld, abogo por la denomlnaclSn de
tumores hlpernefroides, indicando su oriqen encima de los rifiones.
1
H)ste error semantico y conceptual llevo a la introduccion del termino_
"hipernefroma " ,que predomina en la literatura y que describe tumores
d a renquimatosos de origen renal primitivo.
Weichselbaum y Greenish (1883) describieron adenomas renales_
que contenlan tipos celulares tanto papilares como alveolares . El tra
bajo de Albarrab e Imbert (19*3) produjo algun esclarecimiento de la histopatoloqia de los tumores renales y tambien la contrlbucion de
•
Wolf (1983) ,agrego ulterior significaciSn histStica a la comprensi 8n_
de los tumores renales en el dla de hoy .
Respecto del Tumor de Wilms , Ranee en 1814 fue el primero en
descrlbir esta neoplasia , pero Max Wilms en 1899 ,caracterizo en fO£
ma mas completa el tumor que luego serla asociado a su nombre . Es tarn
tien comun el empleo de otros terminos mas descriptivos como son tumor
renal mlxto, embrioma renal y nefroblastoma .
Estos tumores a menudo adquieren tamaftos considerables ,antes
de manifestarse cllnicamente ,de manera que hasta prlncipios de este siqle se llevaron a cabo raros esfuerzos con el fin de extirparlos
y
la m*y#rla de los nirtos afectados fallecieron . Al llegar li decada d»
1939-19\t ,el proqreso en las t£cnicas quirurglcas y especialmente en
el terreno de la anestesia aunado a una mej°r comprensiSn de los cuida
dos quirurgicos pediStricos ,condujeron aun descenso en el lndice de mortalidad operatorio ; a partir del afio 194* se logro un Ididice de so
hrevida de hasta 25 t .
El enfoque multimodal para el tratamiento de los tumores pedi
Stricos tuv6 su origen con el tumor de Wilms ,cuan se observo que esta
lesi&n respondla a la irradiaeiSn terapeGtica . Con este coadyuvante ,
los Indices de sohrevida se incrementaron hasta un 5* % ,nivel en el que permanecio hasta el advenlmiento de la quimioterapia .
En la Secada de 194#-195* ,1a introducci&n de la amlnopterir.a
la quimioterapia
para los canceres pediStticos . Sidney Farber y Col. ''escubrl-ron en el Hospital de Niftos en Boston ,que
la Actinomicina D era efectiva en el tratamiento del Tumor de Wilms .Este hallazgo determinS el pri/ai“r tratamiento exitoso de una neoplasia pediattica solida mediante la
quimioterapia . En 1966 Farber registraba un Indice de sohrevida
del
81 % en nifios con tumores de Wilms tratados con cirugla y ademas radio
teranla aunada a quimioterapia con Actinomicina D en el hospital de Nl
(los en Boston , en comparaciSn con Indice de sohrevida del 4# % en niflos tratados con cirugla y radioterapia unicamente j Wolf y Col. (1968)
observaron que multiples cursos de quimioterapia eran mas efectivos
que un curso Gnlco .
Aproximadamente er. la risma epoca se descubrio que los alcalo
ides del qrupo Vinca eran agentes oncollticos efectivos . El uso exlto
so de la vincristina como un agente terapeutico unico en el tratamien­
to ''el tumor de Wilms fue registrado por algunos autores . Tambien se
Dara el tratamiento de la leucemia anuncio la era de
i*|*
observo nue la droqa *rs efectiva en nnciertes qua habian sldo tratados pr
viamnnte con actinamicina D (Sutow y Co. 1963) . Despues las dosis elevada
'> Ciclofosfamida (Finklestein y col. 1969) y de Adriamicina ( Wang y Col.)
ddemostraron rer eficaces an al tratamiento da los tumores de Wilms .
La terapeutica moderns da los tumores de Wilms debe mucho a los astudios cooperatives llevados a cabo por numerosos centros con el fin
de
comparar dlf<*rentes modalidadds de tratamiento .
El qrupo intardisicipllnario National Wil's Tumor
(E.U.) y ensayos dlriqidos por la Sociedad International de Oncologia PediStilca y
el
Consejo de Investiqacionas Medicas del Peino Unido han establecido las guias del tratamiento actual del tumor de Wilms .
1.2
C O N C E P T #
il tumor de Wilms es una neoplasia del parenquima renal inmaduro.
Es el tumor maligno mas cam(in del tracto em.brionario infantil , y es respon
sable de un 9 % de l*s tumores solidos detectados durante la infancia .
Represents mas de un 9* % de todos los caneeres oenitourinarios det°ctados antes de los 15 afios de edad .
3
1.3
E T I 0 8 A T 0 G E N I A
3e cree que el tumor de Wilms es el resultado de una prolifera
raclSn anormal del blastema metanefrico sin diferenciacion normal en tu
bulos y glomerulos . La edad media de incidencia de 3 afios y medio indi_
ca -rue es improbable que se trate de una verdadera neoplasia congenita.
Indicios recientes sugieren que las lesiones del complejo de la nefro-blastomatosis pueden actuat como un estado portador ,llevando al tejido
blast'mico a un punto en el cual una alteracion ulterior conducirla al
'’esarrollo de un tumor de Wilms cllnico .
La etiologla del tumor de W i l M es probablemer.te heterogenea .
Existe un componente genetico ; las deleciones constituciona—
les
la regiSn cromosSmica llpl3 parecen predisponer a la enfermedad.
Los transtornos del cromoscma 11 que afectan a la region llpl3 son frecuentes en el tejido tumoral y se hallan formas esporadicas de la enfe£
medad y tambien formas hereditarias autosomicas dominantes . Estos ha-llazgos implican que formas mutantes de uno o mas locus contenidos en la banda llpl3 predisponen a la formacion del tumor de Wilms . Estas mutaciones , sin embargo no son suficientes para producir el cancer ,pu
esto true se observan focos tumorales distintos dentro del tejido renal_
normal, incluso en los casos en que la banda llpl3 de un homolfigo no existe en la lines germinal ; por lo tanto , se debe necesitar un segundo evento postmigStico .
El tumor de Wilms se ha observado en trisomlas 8 y 18 ,slndrome de Turner 45 X y seudohermafroditismo con un mosaicismo XX/XY,ademas
de una traslocaciSn BC . A pesar de estas asociaciones ,en una revisiSn
de 1926 casos ,Cochran y Froggart observaron que s6lo es posible encontrar factores gen^ticos familiares en aproximadamente el 1 % de los ca­
sos .Asociaciones como seudohermafroditismo, transtornos nefronales
y
tumor de Wilms genera la posibilidad de un hecho embrionario que tuvi£
se lugar antes de la diferenciaciSn de las estructuras renales y genit£
les ,lo que determinarla que ambas estructuras estuviesen comprometidas.
Agentes tetatog^nicos en modelos animales tambien han provocado tumores de Wilms ademSs de otras neoplasias .
El tumor de Wilms presents una incidencia pico entre los 3 y 4
aflos de edad .En aproximadamente un 75 % de los casos el diagnSstico se
lleva a cabo entre 1 y 5 aros de edad , Un 91 % de los tumores es detec
tado antes de los 7 a nos de edad .
La proporcion hombre/mujer es de #.97/1, ocasionalmente este tumor se observa en adultos .
Sstudlos epidemiolSgicos recientes han indicado que diversos factores podrlan estar asoclados con un riesgo aumentado al tumor inclu
vendo ,1 a exposiciSn ocupacional del padre, la exposiciSn materna dura£
te el embarazo a cigarrros, caf4 , anticonceptivos orales, colorantes para el cabello y un alto peso del producto al nacer ;sin ambargo a&n ,
falta confirmar mas el mencionado estudio (Olshan y col.1993).
4
PAJG03
bACROSCOPICOS
El turvor de v/ilms os un tumor solitario netamente demsrcado y
oor lo qeneral encasuplado qua aparece en cualquier sector del rin&n .
La suporficie de corte del tumor muestra un abultamiento con una super‘'icie carnosa y de color pardo .Es frecuente observar zonas de necrosis.
Esto puede conduclr a la aparicion de hemorragias o la formaclon de qui£
tes . En ocasiones es posible observar la presencia de quistes verdade—
ros , El tumor deforma la anatomla calicial ,lo que explica el cuadro ra
dioloqico tlpico .
Inusualmente el tumor en el Interior de la pelvis renal ,puede
encontrarse ,provocardo una hematuria o una obstrucciSn . La invasion de
la vena renal se observa en un 24 % de los casos . Aunque la exploracion
quirurgica a menudo permite detectar la presencia de aparentes metasta­
sis en los gangllos linfaticos ,el examen histolSgico frecuentemente demuestra que esa impresiSn es falsa ,lo oue convierte en poco confiable a
la evaluaci^n macroscSpica del compromiso ganglionar linfStlco j 3ln eirvbargo , es posible diferenciar al tumor de Wilms de otros tumores rena—
les en base a la inspecciSn macroscSpica .
El nefroma mesoblSstico congenito muestra una superflcie de corte con un tlpico patrSn de entrelazamlento, similar a un fibroma uterino . Si existen multiples lesiones pequefias ,es posible que el nlfio
de-ca una nefroblastomatosis , sin tumor de Wilms o con £l .
En casos raros se han encontrado tumores de Wilms extrarrena—
les , como por ejemplo en el retroperitoneo y en las regiones lngulnales
4 como parte de teratomas complejos . Ctros sitios posibles de localizacion son el mediastino , la pelvis posterior y la region sacrococcigea ,
KASGOS MICHOSCOPICOS
Es dlficil describlr un tu-or de Wilms tlpico , dado que esta_
neoplasia puede mostrar un amplio espectro de elementos estructurales de
rivados ^el metanefros y el mesodermo , en donde se origina el tumor . —
El tumor de Wilms es trifasico .
El rasqo mSs tlpico consiste en un remollno de celulas "nefroqenicas " que muestran un patrSn tubulo-glomerular en un fondo de celu—
lis"estromagneticas” .Estas celulas son indiferenciadas y en general compactas , pero pueden mostrar un aspecto mixoide . El componente estro
mal puede diferenciarse ocasionalmente en mfiisculo estriado (frecuente) ,
cartllago o grasa (raro) ,o tejido Sseo (muy raro) . El componente epit£
lial de los tumores de Wilms puede estar blen diferenciado con tubulos maduros caracteristlcos o puede ser muy primitivo .
La experlencia en el examen anatomopatologico de una gran cantidad de especlmenes ha sugerido caracteristlcas histolSgicas que tien—
den a asociarse con un pronostico favorable u omir.oso . Chatten observo
cue el predominio de elementos epiteliales puede indicar un pronostico ~
mas favorable . Aunque los datos provenientes del consejo de Investigaci
ones Modicas para el nefroblastoma de los E.U. han sustentado ese concep
to, el National Wilm's Tumor Study no ha confirmado esa observaciSn . La
n z 6n de £sta discrepancia puede consistir en que la sobrevida actual de
nifios con tumor de Wilms es tan elevada (casi un 9# ) que puede ser impo
sible diferenciar los rasgos histologlcos asociados con un pronostico
particularmente favorable.
Aunque el pronostico ominoso en aquellos cases de tumores que
muestran rasqos histol 6gicos desfavorables puede ser confirmado por
eT
curso cllnico , es posible que las variantes histologicas particularmente favorables no puedan ser reconocidas debido a que el exito global en
el tratamiento del tumor impide individualizar esos casos .
TIPOS HISTOLOGICOS DESFAVORABLES .
Una de las primeras correlaciones patolSgicas provenientes del
National Wilm's Tumor Study conslstlS en la determineciSn de tres tiposhistologicos particularmente desfavorables . Aunque £stas tres categorlas representaron solo alrrededor de un It % de los casos estudiados ,fue
ron responsables de al menos un 6B % de las muertes registradas .
ANAPLASIA
Es definida estrictamente como una variacion del tamaflo nuclear
equivalente a tres veces el normal y la presencia de hipercromatismo con
figuras mitoticas . Estos rasgos pueden ser observados en cualquiera de
las diversos elementos estructurales de un tumor de Wilms . Cuando la anaplasia es difusa en lugar de focal el pron 6stico es aGn mSs desfavorable . La incidencia de anaplasia es mas elevada en los ninos de mayor edad .
La segunda categorla desfavorable corresponde al tumor rabdoide.
Histologicamente las cSlulas de estos tumores son uniformes
y
de gran tamafto con nGcleos grandes y nucleolos prominentes . El citoplasea contiene inclusiones eesinftfilas , las cuales demuostran ser fibrillas
en el examen , con el microseopio electronico . Estas celulas voluminosas
son similares a los rabdomioblastos y confieren el nombre al tumor ,pero_
en realidad la presencia de musculo no ha sido confirmada por el mlcrosco
pio Sptico o electrSnico . Ademas , si es posible identificar la presenci
a de musculo estriado como ocurre con los tumores de Wilms convencionales
queda descartado el diagn&stico de tumor rabdoide y el pronostico no
es
desfavorable . En realldad esta neoplasia puede no ser de ninguna manera
un* forma de tumor de Wilms . Actualmente es considerada por muchos autores como un sarcoma infantil independiente que no posee un origen metanefrlco . Tiende a metastatizar a cerebro y a asociarse con frecuencia con_
tumores prlmarios independientes del sistema nervioso central .
La tercera variante desfavorable ha sido denominada sarcoma de
celulas claras del rifion y parece ser igual al " tumor renal de la infanci» con tetastasis esqueleticas" ,descripto por por Marsden y Lawler.
Hlstologicamente estos tumores se caracteri^an por la presencia
de un patr&n celular fusif*rme con una disposiclSn vasoc^ntrica . Los nu­
cleolos no son prominentes y el citoplasma es escazo ,con caracteristlcas
eosinofilas variables . Dado cue es posible observar tGbulos en la lesiSn
prlmaria ,pero no se identifican en las lesiones metastasicas , es proba­
ble que esos tubulos se er.cuentren atrapados en el interior del tumor .
"stoa turores tlpicam«nte metastatizan en los huesos y son frecuentes en
los varore*. Bn la actualidad existe la tendencia creciente a claslficar
»ste tumor como una entldad independiente en lugar de una variante del_
tumor de Wilms .
TIPOS HISTOLCGICOS DESFAVORABLES
Existen otras lesiones renales diversas , halladas en los niflos
oue muestran una morfologfa caracteristlca y tienden a evolucionar con
un curso relativamente benigno . La relacion exacta entre estas lesiones
y el clasico tumor de Wilms a 6n sigue siendo debatida ,pero talvez sea m?s conveniente considerar a estos turrores como variantes del tumor
de
Wilms mas gue como entidades patologicas independientes .
QUISTES KOLTILOCULARES
El aspecto caracteristlco es macroscopico . Tlpicamente esta le
siSn "s redondeada y regular a nivel de su borde externo . Consi 3te
en
un racimo de qulstes locali-ado en el interior del rifiSn y casi siempre_
unilateral .
Existen dos picos en la edad de lncidencia de los qulstes multi^
loculares . El primero de estos picos tiene lugar en el grupo pediatrieo
y se caracteria por la aparicion de blastema en los tabiques qulsticos.
Aunque esta condiciSn puede evolucionar eventualmente hacia el desarro-llo de un tumor de Wilms clasico , los qulstes moltiloculares propiamente dlchos ruestran un curso benigno. La escisicion local es tin tratamien
to adecuado .
La segur.da incidoncia maxima se observa en la vida adulta y el
tumor es observado con mayor fr»cuancia en las mujeres .
Histologlcamente se observa una mayor cantidad de tejido fibro30 maduro en las paredes qulsticas .TambiSn en los adultos estos qulstes
son benignos .Lamentablemente no todas las lesiones qulsticas renales lo
cali-’adas entran dentro de £sta categorla .
NEFRCMA MSSOBLASTICO CONGENITO
Este es un tumor aue tlpicamente se presenta en una infancia temprana ,antes de la edad pico para la lncidencia del tumor de Wilms clasico .Existe una frecuente asociaci 6n con polihidramnios .Se ha notado una preponderancia en el sexo masculino . Kacroscopicamente esta lesl_
on consiste en ut) tumor firme y masivo cuya superficie de corte muestra_
la presencia de fasclculos entrelazados de un tejido blanquecino oue le
confiere semejanza con un leiomioma .Microscopicamente este tumor ,esta_
compuesto por laminas de celulas unlformes y fusiformes ,ultraestructu—
ralmente las celulas parecen ser ftbroblastos o mlofibroblastos . El bor
de del tumor tiende a lnflltrar localmente en lugar de mostrar la seudocapsula del tumor de Wilms clasico .Buede observarse la presencia del t£
jido cartilaginoao a nivel del borde tymoral , una caracteristlca que sii
giere una dlsplasia .
Cuando es resecado por completo el NMC clasico, muestra un curuniformemerte benlono .Wlgger ha afirmado que esta lesion se trata de un
hamartoma y no de una varladad del tumor de Wilms .
Ocasionalmente se ha observado un* variante del NMC .Este tumor
muestra un Indlce mitotico mSs elevado y un aspecto mas sarcomatoso . La
dlferenciaciSn entre esta variante y el sarcoma de celulas claras del rl
fl6n puede ser dlficil.
"
Sn realidad la incidencia por edad y sexo ,1a morfologla fusiferme ,1a prornjL
nente vascularizacion y el atrapamier.to de elementos tenales maduros ,podrian sugerir que el sarcoma de celulas claras representa a la contraparte mail
gna del NMC clasico normalmente henigno.
RABDOMIOSARCOMA
Esta es una forma rara pero favorable del tumor de Wilm 3 .caracterizado por la presencia de musculo estriado fetal .No debe ser confundido con
el tumor rabdolde de pronostico desfavorable ,el cual no contlene musculo.
Es posible apreciar que cuar.do existe algun grado de diferenciacion_
identiflcable en 16s tumores renales pedlatricos ,el pronSstico tiende a ser
mSs favorable en las diversas lesiones que colectlvamente son denominadas ne^
froblastoma .
COMPLEJO DE' 1IKTR01LAST0MAT0SIS Y SU PELACION CON EL
T U M O R
DE
W I L M S
MicroscSpicanente la nefroblastomatosis es definida por la presencJL
ade elementos metanefricos primitlvos mas alia de la 36* semana de gestacion
cuando normalmente se interrumpe la nefroginesis .Por lo general se observan
nidos persistentes de blastema metanefrico en las ronas nefrogenlcas del riflSn (regi6n subcapsular y columnas de Bertln). MacroscSplcamente estas lesi£
nes muestran un aspecto que varla entre la presencia de hendiduras anormales
sobre la superficie renal , la presencia de sectores mils palidos y la prese^
cia de francos tumores mu'ticentricos .
La forma mas rara del complejo de nefroblastomatosis consiste en la
forma infantil superficial difusa ; en la cual los niftos afectados presentan
una nefromegalia masiva y mueren poco tiempo despues de nacer , dado que no
existe tejido renal .funcionante ,el examen hlstolSgico demuestra que la totalldad del rifS6n ha sido reemplazado por una nefroblastomatosis .
La forma mas comun del complejo de nefroblastomatosis es la juvenil
multifocal .Cuando las lesiones son microscopicas s6lo son denominadas blas­
tema nodular renal ,pero cuando son visibles macroscSpicamente son denominahamartomas metanefricos y pueden mostrar rasgos escleroticos o ser glomerulo
qulsticos o papilares . Los tumorcitcs de ’
Wilms muestran la histologla trifT
sica tlpica de los tumores de Wilms , pero usualmente son bien diferenciados
y son definidos como me:ores de 3.5 cm. de diametro y mayores de 1 cm.
Un 1 M % de los pacientes con tumor de Wilms bilateral muestran algfin grado de nefroblastomatosis en el examen histologico .
La edad pico de incidencia del tumor de Wilms a los 3 af.os sugiere_
que no es un tumor verdaderamente conglnito . Se ha especulado que las les^
ones de la nefroblastomatosis podrlan representar el primer "golpe" en un proceso de dos etapas que conduce al desarrollo del tumor de •films . Puede que despu£s del primer hecho mutagenico que determine una lesion CNB, la pro
babilidad de un segundo "golpe" sea de casi un 1 M % .
En la medida que existe la posibilidad de que el CNB per se benigno
evolucione hacia el desarrollo de un franco tumor de Wilms ,1a quimioterapia
parece una alternativa razonable .Las lesiones del complejo responden a la misma ouimioterapia que se administra en los casos de tumores de Wilms con—
vencionales ,al menos en algunos casos .
1.4
C L A S I F I C A C I O N
5e han postulado numerosos sistemas de gradacion para
el tumor de Vilms .
El sistema de agrupamiento cllnicopatologico por
el
NWTS ha sido el mas ampliamente aceptado .
GRUPO
CASACTERI3TICAS
I
Tumor limitado al riflSn y completamente extirpado .
La superficie de la capsula renal esta Intacta .
El
Tumor ho ha sufrido ruptura antes de su extirpaciSn o
durante ella . No existe tumor residual aparente mas
alia de los hordes de resecciSn .
II
El tumor se extiende mas allS del rlfiSn ,pero es completamente extirpado.Se observa una extension local del tumor ,es decir una penetraciSn mas alia de la s£
udocapsula en el interior de los tejldos blandos para^
rrenales o un compromiso de los ganglios llnfSticos paraaSrtisos .Los vases renales por fuera del paren—
guima renal se encuentran lnfiltrados o contienen
trombos tumorales .No existe tiumor residual aparente
mas alia de los hordes de resecciSn .
III
Tumor no hematooeno limitado al abdomen .
a) .-El tumor ha sufrido una ruptura antes de la cirugla o
durante ella o se ha llevado a cabo una biopsia .
b) .-5e encuer.tra una siembra tumoral en las superficies peritoneales .
c ) .-Los ganglios llnfaticos se encuentran comprometidos mas alii de las cadenas paraaorticas abdominales .
d ) .-Sl tumor no es completamente operable debido a una in
filtracion local ,en el Interior de estructuras vltales.
IV
Metastasis hematogenas .3
Se ecnuentran mas alia de los llmites establecidos en
el grupo III y afectan pulmones,hlgado,huesos y cerebro.
V
Compromiso renal bilateral, ya sea en una fase inicial o ulteriormente .
Sistema de ClasificaciSn ^el National Wilm's Tumor Study
9
Debido a que estudios preliminares hicieron notar ,aue el compr£
mlso aanglionar linfatico se encuentra asociado con un pronostico desfavorable ,el metodo de agrupamiento fue modificado mediante la clasificacion
-|e los pacientes con panqlios linfaticos positivos en el estadio III.
ESTADIO
I
II
CARACTSRISTTCAS
Igual que el grupo I .
Igual que el grupo II .except©:
•).- Puede habsrse llevado a cabo una biopsia
tenido lugar la diseminaciSn del tumor .
•
b).- Los ganglios linfaticos pueden no encontrar
se comprometidos .
III
Igual que en el grupo III .excepto:
a).- 3e encuentran comprometidos los ganglios
linfaticos a cualquler nivel .
-
bj.- Se ha producldo una diseminaciSn tumoral im
siva (las diseminaciones locales o las mues-tras con biopsia positiva no entran en esta ca_
tegorla ).
IV
Igual que el grupo IV .
V
Compromiso renal bilateral en el mo«ento
diagnostico .
del
Estadificacion establecida por el National film's Tumor Study 3
Los crlterios de ‘-■stadificacion son los rrismos para los tumores
con un patron histologico favorable o desfavorable .
2.1
C U A D R 0
La forma da
te an la apariclon da
cia abdominal . Se ha
manifiestan por dolor
tomas previos .
C L I N I C 0
prosentacion mas fr cucr.te dal tumor de Wilms consis
una masa abdominal o an un aumento de la circunferen
observadc que tras cuartas parte de los tumores
se
tras un est^do general bueno sin antecedentes de sin
El dolor puede varlar entre una molestia vaga y mal localizada y
un dolor agudo en el flanco ,mismo que podrla reflejar una hemorragla in—
tratumoral .
Una historia de instalaciSn aguda del dolor con fiebre, una masa
abdominal anemia a hipertension sugleren la presencia de una hemorragla
subcapsular brusca en un tumor de Wilms .
En casos raros un niflo puede presentarse con signos de un abdo­
men agudo secundario a la ruptura intraperitoneal del tumor .
Aunque la hematuria macroscopica es infrecuente ,1a hematuria mi
croscopica puede hallarse hasta en un 25 X de los casos .Durante el examen
flsico no es infrecuente palpar la presencia de una masa firme ,indolora y
regular en el abdomen .Los tumores de gran tamafio pueden atravesar la line
a media ,p^ro la mayorla de las lesiones permanecen de un solo lado.
Si se controla con cuidado la preslon sangulnea es poslble detectar la presencia de hipertenalSn en los pacient«s con tumor de Wilms .
La incidencla de hipertensifin se ha estimado entre un 25 y un 63
% .La hipertension puede ser consecuencia de la compreslon -el tejido re­
nal (lsquemia renal) normal o de la proriucciSn de renina por el tumor proplamente dicho.
Se han asociado casos raros de tumor de Wilms asociados con pollcitemia secundariamente ,a la DroducciSn de eritropoyetina por el tumor .
En ocasiones ,el paciente con tumor de Wilms muestra un sindrome_
n»frotico asociado, lo cue ha conducido a la denominacion "nefritis de
_
Vilms " . Esta asociacion puede ser fortuita ,dado que ambos transtornos son relativamente frecuentes ; sin embargo tambien se ha propuesto que amhas condiciones porirlan ser el resultado de un defecto embriolSgico comun
y cue la relacion entre ambas entidades no serla solo coincidental .
Presentaciones aun mas raras el tumor de Wilms han consistido en
varicocele .hernias , testlculos aumentados de tamafio, insuficencia cardia
ca congestiva como consecuencia de la propagaci 6n del tumor en el corazon_
o ->bido a una fistula A-V intrarrenal , hipoglucemia , slndrome de Cushin
hirfrocefalia cono resultado de metastisis cerebrales ,o insuficiencia
re­
nal aguda . Ocasionalmente las manifestaciones iniciales del tumor pueden_
ser 1 consecuencia de metastasis palmonares con la aparicion de tos,derr£
me pleural o dolor pleural .
ANOMALIAS ASOCIADAS
Aproximadamente un 15 % de los nir.os con tumor de Wilms padecen otras anomalies .
La aniridia fue hallada en un 1.1 % de los nlrlos , en el primer National Wilms Tumor Study . Kientras cue la indidencla de aniridia en la
peblaclSn general ea de 1 en cada 5#, ••• ,este defecto se encuentra pre—
sente en aproximadamente 1 de cada 7# pacientes con tumor de Wilma . El sin
-drome completo ademns del tumor de «ilms y las lesiones oculares congeni—
tas, incluye la pretentacion antes de los tres aros de edad ,de anomallas aenitourinarias , leformaciones de los pabellones auriculares ,retrase men—
tal y menos frecuentemente , dismorfismo craneal o facial .hernias inguinales y umbilicales ademas de hipotonia .
La hemihipertrofia caracterizada por un* asimetrla del cuerpo, ha
sido hallada en un 2.9 % de casos de tumor de Wilms ,no necesariamente late^
r*licada del lado del tumor . Este transtorno puede incluso hacerse evidente despues de la aparicion del tumor . La incidencia de hemihipertrofia es .
de 1 de cada 14,3*# , mientras cuee en el tumor de Wilms , se encuentra en
1 de cada 32 pacientes .
La hemihipertrofia se encuentra asociada con una incidencia aumentada de otros canceres , por ejemplo, cercinomas embrionatlos ,especialmente adenomas adrenocorticales y hepatoblastomas .Sstos pacientes a menudo tambijn presentan nevos pigmentados , hemangiomas y anomallas genitourinary
13 .
El slndrome de Beckwith-Wiedemann conslste en una visceromegalia que afecta a la cortera adrenal , el rifi6n ,el hlgado, el pancreas y las go
nadas .Ademas pueden encontrarse ,onfalocele, hemihipertrofia ,microcefalia
y retraso mental ,asl como macroglosia. Aproximadamente 1 de cada It niftos_
con este slndrome desarrolla una neoplasia . Los canceres afectan al hlgado
la corte a adrenal y al rlnon ; es decir los mismos oraanos que se encuen—
tran en situaclon de riesao en los niftos con hemihipertrofia . Es posible cue muchos casos consignados como hemihipertrofia representen formas incompletas del slndrome de Beckwith-Wiedemann .
Las anomallas musculoesqueleticas han sido observadas en un 2.9 %
de pacientes con tumores de Wilms , quienes muestran un 7.9 % de incidencia
de hamartomas , incluyendo hemangiomas , nevos multiples y manchas cafe con
leche . Bxiste una incidencia 3# veces mayor de neurofibromatosis con el tu
»er de Wilms .
Las anomallas aenitourinarias se observan en un 4.4 % de los ca—
sea . Las anormalidades detectadas con mayor frecuencia consisten en hipo—
piasia ,ectopia, fusiones, duplicaciones ,enfermedades qulsticas renales hipospadia, crlptorquidia y seudohermafroditismo, Lo anterior podrla indi—
car que el hecho primario en la genesis de este tumor tiene lugar antes de
la diferenciaci5n de las estructuras renales y aenltales que en consecuen—
cia afectarla a ambos sistemas .
El tumor de “ilms esta asociado con herrihipertrofia y anornalidades congenitas del tracto geritorinario
; mismas que han sido descritas ah el slndrome de Bussell-Silver .
El nefroma mesoblastico congenito es un tumor neonatal raro del
riflon . En otro tlempo se penso gue era una variants del tumor de Wilms ;
no obstante gue el tumor do 'Wilms y el nefioma mesoblastico congenito derivan del cr^cimiento renal , el estudio de sus saracteristlcas moleculares sugiere que diferentes factores estan involucrados en la patogenesis_
de 'stos tumores .
Se han reglstrado numerosos casos de neoplasias secundarias aso
ciadas, en los sobrevivientes de tumores de "llms . Estos tumores malig—
nos han consistido en neoplasias cerebrales ,sarcomas, adenocarcinomas y
leucemias .
La mayorla de los sarcomas (en general osteogenicos ) y de los
carcinomas han sido detectados dentro de campos prevlamente lrradiados .
Estos tumores pueden ser inducidos por el tratamlento previo o
pueden ser el resultado de una predisposiciSn genetica al segundo cancer.
Ctros tumores tal vez son la consecuencia de una comblnaciSn de esos tactores .
2.2
D I A G N 0 3 T I C 0
Diagnostico por tecnicas de visualizacion con imager.es .
o Ia I
A pesar de los recientes avances en radiologla el pielograma in
travenoso continua siendo el principal medio diagnostico para el tumor de
Wilma .
La caracteristlca imagen radiografica consiste en una deformaci
on y distorcion de la morfologla calicial por el efecto de una masa in
renal . Pueden observarse areas radiolucentes generadas por hemorragia
necrosis en el Interior del tumor. La radiografia simple inicial debe ser
examinada cuidadosamente . Kara vez se observan calcificaciones , pero cu
ando *stas se encuentran presentes muestran un patrSn perlferico caracteristlco en "cascara de huevo" como consecuencia de hemorragias antiguas .
51 se observa un patrSn puntiforme es probable el diagnostico de neuro--
blastoma .
La pielografia intravenosa tambien permite la evaluacion del rl^
fiSn contralateral con respecto a la masa tumoral cllnica .
S3 importante asegurarse de que no existe una anomalla renal
contralateral .antes de llevar a cabo una nefrectoml, del lado afectado por el tumor .Aproximadamente un It % de los tumores de Wilms son bilaterales . .
La falta r'<- visua 1 i'acion del riflon afectado en la pielografia
intravenosa , =e observa en alrrededor un It % de los casos .Esto puede suqerir una invasion de la vena renal o un reemplazo parenquimatoso tumo­
ral masivo .
Sn la evaluacion de un riftSn que no se visualiza en la PIV es particularmente valiosa la ultrasonografla .
31 moderno metodo de la ultrsonografla con tiempo real ha perm_i
tido dilucidar muchas dudas diagnostica3 relacionadas con algunos casos de masas renales en epocas pasadas .
La aqenesia renal , la hidronefrosis y los rinones multiqulsticos pueden ser facilmente dif er--r.ci ados del tumor de "‘ilms , el cual mues_
tra un patron "cogenico caracteristico y diferente del observado en el ca.
so de numerosas infermedades infiltrativas del rinon . La ultrasonografla
tambien permite una evaluacion de la vena renal y de la vena cava inferi­
or para detectar la presencia de tumor intraluminal . Es posible detectar
la presencia de g,nglios linfaticos retroperitoneales y posibles metasta­
sis heplticas .
La evaluaciSn del rifion contralateral puede periritir la presen­
te detecciSn de pequenos tumores omitidos por PIV y puede mostrar un pa—
tron sugestivo de nefroblastomatosis . Este hallazgo es importante para dirigir la atenclon hacia areas especlficas del rifton contralateral a fin
de llevar a cabo una biopsia . En la gran mayorla de los casos ,1a ultrasonografla y la pielografia intravenosa estableceran con certeza el diagnSstico y la extension de la enfermedad y eltminaran la necesiaad de otro
tipo de exSmenes mas complejos y costosos jcomo pielografia retroqrada
,
angiografia o tomoqrafia computada . Por lo tanto esos estudios son utili_
zados con esca3« fr^cuencia en la evaluacion de los nif.os con tumor
de
Wilms .
14
La arteriografla , la cual se acompafia de un Indies de morbilldad siqnificativo en la infancia ,es recomendada por el NWTS solo en las
siquientes clrcunstancias : 1 ) una rrasa que no es claramente lntrarrenal_
?) una masa tan pequeria -rue no puede ser evaluada mediante otras tecnicas
3) sospecha de tumores bilaterales, especialmente si se considera la posi
b lldad de una heminefrectomia y 4) ausencia de wisualizaciSn renal e imposibilidad de evaluar correctamente al paciente mediante otras tecnicas.
La tomografla computada puede proporcionar una informaeion anatSmica exacts con respecto a las estructuras renal y retroperitoneales ,per© requiere la administraclSn de anestesia general en el lactante y usu
slmente no es necesaria en el tumor de Wilms .
Por lo general los rastreos renales solamente se requieren
en
la evaluaciSn de un posible seudotumor renal .
En la actualidad rara vez es necesario llevar a cabo un uretero
pielograma retrograde , Este estudio se encuentra indicado en la presen—
cia de hematuria ,especialmente cuando el riflon no se visualize en la 9IV.
2n ocasiones se han registrado metSstasis ureterales como consecuencia de
la invasion calicial y la invasiSn ureteral directa por parte del tumor de Wilms ;el diagnostico de estas lesiones es importante con el objeto de
llevar a cabo una resecciOn en bloque .
La evaluaciOn de la enfermedad metastasica en niftos con tumor de Wilms rutinariamente , implica la obtenclon de cuidadosas radiodjraf las
de torax debido a que los pulmones representan el sltio mas frecuente de
netastasis .En la practice de los investigadores del Hospital de Nlftos en
riladelfia ,se obtienen radiografias de torax con incldencias frontal, l£
teral y ammbas obllcuas .La tomografla es 6 til para evaluar las areas so_s
pechesas .Generalmente no se llevan a cabo otros estudios con visualizacJL
Sn de imagenes haste cue se hayan efectuade los estudios anatomopatologices l Si se encuentra un tumor rabdoide esta indicado el estudio del cer£
hro mediante un rastreo con radionuclido o tomoqrafla computada debido a
la elevada ineidencia de compromiso nervioso central por diseminaciin me­
tastasica o por segundos tumores independientes .
El hallazgo de un sarcoma de cOlulas Claras debe conducir a una
evaluaciSn esquelOtica o un rastreo con radionuclido debido a la alta lncidencia de metastastis oseas en esos tumores .
E3TUDI0S DE LABORATORIO
Los estudios estandares en la evaluaciSn de un nlfto con masa re
troperitoneal 4*cluyen un recuento sangulneo completo y un analisis de eP
rlna . Con el fin de descartar un neuroblastoma es util la prueba de La—
brosse para la determlnacion de catecolaminas urinarias .
El tumor de Wilms es una neoplasia renal usualmente establecida
en niftos pequefios y es raramente vl 3 ta en jovenes .La producciSn de eri—
tropoyetina por estos tumores puede causar eritrocitosis secundaria la cu
el se verla reflejada en la biometrla hematica complete .En una revisi 6n_
de la llteratura de los tumores de Wilms inicialmente sospechosos con ba­
se en la eritrocitosis se llego a la conclusion de cue una erltrocitosis_
inexplicable podria reprerentar el estado de alerta para un estudio diagnistieo adlcional ,al evaluar la posibilidad de una neoplasia renal oculta,(Siffring .Klein, 1992) ).
La aspiracion y la biopsia de la medula osea no son llevadas a cabo , a menos cue se sospeche el diagnostico de un neuroblastoma ; el tu­
mor de Wilms rara ve~ infiltra la medula osea en ausencia de metastasis oy aun en esos casos la infiltracion de la medula Ssea no es muv frecuente.
Usualmente se llevan a cabo determinaciones preoperatorias de SUN y creatinina serica con el fin de obtener datos basales .Aunque raras_
veces se requiere una determinaciSn formal de la depuraciSn de creatinina_
antes de la intervencion quirurgica , este estudio puede ser util con el fin de evaluar la funcion renal despues del tratamiento.
2.3
D I A G N O S T I C O
D I F E R E N C
I A L
El diagnostico diferencial se establece con las siguientes entid*des clinicas :
OOBaOOOOOogOOQOOgQOOOOQQOCOOOOggOOOOQOOQOOQOOCgOOOQCgOOogQOgoQOCOOgggOOOgg
TUMOP.ES MALIGNOS
Renales :Carcinoma de celulas renales
Neuroblastoma
Rabdomiesarcoma
Hepatoblastoma
Llnfoma
Llnfosarcoma
HASA3 ADDOMINALES BENIGNAS
Renales : Abcesos renales, rin 6n displasico, multiqulstico, hidronefrosis
nefroma mesoblastico congenito .
Quistes mesentericos
Qulstes coledocianos
fsplenomegalia
ooooQgooooooQOoooqogooooooogoooooooggoooQcoogoQgogogggoogooocoeQOOoggcooo
Los tumores renales generalmente pueden ser diferenciados de lea no renales mediante una combinacion de pielografla intravenosa y ultra
sonografia .
El carcinoma renal es un tumor de los adultos y aparece principalmente en la quinta y septima decada de la vida ,pero ocasionalmente pu
ede ocurrir en qrupos mas jovenes .
Si tumor p*rec» orlglnars" en el tCi'-'ulo contorneado proximal y
se car.icterl7« microseopicamente r'or resentar celulas cl.iras .Cstas *on
celulis r^dondas o poligonales con abundarte citoplasma que se tlflen muy
pobremente y contienen una sustancia similar al colesterol como tambien llpldos neutros y fosfollpldos .
Respect© a la nresentnclSn cllnlca de este tumor no se espera la
apariclSn de dolor hasta que el tumor invade las areas eircundantes u ebs
truye el flujo de orina por una hemorragia y la ulterler forrraclSn de coa_
qulos aangulneos .Por esta razon no es sorprendente que los slntomas y signos de inlcio seen aquellos relacionados con la Invasion local o
con
metastasis a distancia .
Con referenda el neuroblastoma el niflo muestra usualmente mal
estado qeneral .Los neuroblastomas pueden presentar problemas dlagnSatl-cos , sun despues de haber llevado a cabo evaluaciones con plelografla y
ultrasonografla ,partiicularmente si el tumor se origina en el Interior del rifion , pero una aspiraciSn de medula osea positlva para celulas
de
neuroblastoma o una elevaciSn de los nlveles urinarios de catecolaminas son elementos concluyentes .
Si diagnestlco de los otros tumores malignes , por lo comun no
es dlficil una vex ldentificado el origen correct© de la masa abdominal .
La mayorla de las mesas abdominales benlgnas pueden ser diferencladas del
tumor de Wilms m«diante una plelografla intravenosa y/o ultrasonografla .
Un absceso intrarrenal puede orlginar confuslSn si no exlsten siqnos orominentes de sepsis . Ocasionalmente un tumor situado en el lad©
i-quierrto pu^de ser confundido con esplenomegalie .La edad ea importance
para el diagnSstico diferencial ; efe el perlodo neonatal una masa renal tlene mas probabilldades de refleJar una uniSn pleloureteral obstrulda o
un riflSn multiqulstico dlsplasico .
La enfermedad poliqulstica lnfantil generalmente se presents
con una nefromeqalia bilateral .
Si raro nefroma mesoblastico congenito .observado en una edad
temprana ,requiere una confirmaclSn anatomopatoloqlca para su diagnosti­
cs certere.
5s lnteresante notar gue en el National Wilms Tumor Study , un
5 * de los pacientes fueron incorrectamente dlagnosticados en el preoporatorie . Los errores diagnostlcos mas frecuentes consistleron en neuro­
blastoma e en el diagnostlco de enfermedad poliqulstica renal.
-
2.4
T R A T A N I E N T O
Li nocion actual que propicla la elecciSn de cirugla ,radioterapia
o quimioterapia como tratamiento unicos o en combinaci&n ,para el control de neoplasias malignas genitourinarias requiere una comprension de la celula
maligna . La siguiente discuaion se centrara en los principios de la oncologla de los tumores solido en la forma en que se aplican a la malignidad genitourinaria .
TEORIA3 DE LA CARCINOGENESES
Muchos postulados han sido propuastos para emplicar el fenemeno de
1* carcinogenesis .No hay teoria individual alguna que 'haya tenlde exito en
reunir en un concepto unificador las multiples observaciones reali?adas .
Las teorlas actuales de la carcinogenesis pueden ser agrupadas en
cuatro categories generates .
Estas categories son :
Mutaci&n somatica .
DiferenciaciSn aberrante .
ActlvaciSn por virus .
Selecclon Celular .
TEORIA DE LA MUTACION SOMATICA .
La mutacion somatica relaciona la iniciacion del creclmlento neo—
plaslco con anomallas en uno o mas de los genes que regulan el crecimiento y
U diferenciacion celulares . Estas anormalidades pueden ocurrir en cualcuier
xamento de la vida celular . Una o varies mutaciones n.'cesarias para del deurrolle del crecimiento neoplaaico podrlan ser transmitides verticilmente .
De esta minera el indlviduo afectado podrla tener una susceptibilidad incrementada a las neoplasias ,en la medida en que entonces tlenen que sucederse_
un menor numero de pesos mutacionales en la celula afectada para que se com”
plete el proceso carcinogenetico. La radiaciSn ioni-ante y los productes alnullantes producen sus efectos mutagenicos alterando la estructura genetica_
de la celula . Existe mucha evidencia blologica para sostener la teoria
de
la mutacion somatica :1 ) la constituci&n genetics el organismo puede influ*
Iren la susceptibilidad al cancer ,2 ) parece existir una relacion directs _
entre la mutagenicidad y la carcinogenicidad y 3 ) esta documentada la frecu
ente incidencia de anormalidades cromos 6mlcas en la celula neoplisica.
IQue evidencia existe para indicar que la constitucion gen£tica
puede influir en la susceptibilidad a una enfermedad maligna ? .
Ciertos transtornos cromosomicos estan asociados con la aparicion_
de enfermedades neoplasicas esneclficas ;los mas conocidos son las trisomias
como el slndrome de Dawn (trisomia 21) ,el slndrome de KlinefeIter(XXY), los
cuales predisponen al desarrollo de leucemia . La trisomia 19 se cree que aumenta la susceptibilidad a la neoplasia y la displasia esta asociada a una
elevada incidencia del tumor de Wilms .
a
La susceptibilidad
enfermedades neoplasicas esp^clficas puede ser Iwredada como rasgo recesivo o dominante . Las facomatosis son hereda—
das como rasgo mendeliano dominante y se caracteri-an por defectos congeni­
tal y slndromes tumorales de varios tipos ,entre los que la neurofibroma to­
ils es el mas comCin . El slndrome de Von Hippel-Lindau es una rara facomate-
IS
3Is asoclada a tumores renales . El tumor de wllfrs y el neuroblastoma demuegtran una distribucion coherente con una heroncia mendeliana domlnante.
Los tumores tienden a aparecer mas tempranamente y son con jias frecuencla
bllaterales en miembros de families afeetadas qua *n la peblacion peneral.
Se ha estlmado que alrrededor del 38 % de todos los tumores de Vilms y el
% de todos los neuroblastomas son hereditarios .
Evidencias ultarlores de la potencial contribuci&n de las a n o r u
lidades qeneticas »1 desarrollo de tumores solldos humanos estan basadas_
sobre la identiflcadl6n de anormalldades cromosimicas dentro de estos tu­
mores sSlldos . Has aun , el grado de degeneraci&n maligna o de aareslvidad tumoral parece estar en relaclSn con el grado de anormalidad cromosSmica .
TEORIA DE LA DIFEPENCIACION ABERRANTE
Propone oua las anormalldades de los genes o de los cromosomas no necesitan estar presentes para promover una alteraciSn neoplis lea .M$s
hien disturbios en la regulaciin gen£tica , ya sea q traves de un fallo de la represlSn como a traves de la desrepresiSn ,pueden causar alteracl*_
nes del crecimlento con perdida de la dlferenciacion celular, lo cual es
interpretado ulterlormente como un cambio neoplaslco .Como este defecto involucra unicamente canbios en la regulaclSn genetics ,sln alteraciSn en
la estructura de los genes ,se considers mas epigen&tlco que genetico .
Esta teoria esta sustentada por observaclones que han demostrado
totlpotenclalldad del genoma de la celula cancerosa . En un singular esty
dlo ,en el cual los nucleos de celulas de carcinoma renal de sapo de Luc)ce Fueron transplantados dentro de huevos de sapo enucleados , se observe
cue no dieron como resultado nuevas cilulas de carcinoma renal de sapo si^
ne embriones normales y consecuentemente renacuajos normales . Este expe­
riment© arguments gue los genes responOables por la normal dlferenciacion
y regulacion de las celulas astS intacto y son capaees de una funcion nor
mal cuando son provlstos de ambiente y estlmulos apropiados .
~
La importancia "el ambiente local en la expresiSn del "en H u s —
tra ademas , por la observacion en la gue el transplante heterotopico de
tejido embrlonarlo de raton debajo de la capsula testicular produce teratocarcinoma murine .
Los tumores diferenciados pueden bajo la influencia de los he--chos normales del envejecimiento o o por radiaciones o quimioterapia, s u ~
frir una diferenclacifin a un estado mas benigno . Esto se reconoce mejor
cuando se examina el curso cllnico de aquellos neuroblastomas malignos 7
gue 4on la maduraclfin progresiva se transforman en ganglioneuromas benignos .
TEORIA DE LA CARCINOGENESIS VIRAL
El dogma actual sostiene cue el virus oncoqenico produce su efec
to mediante la integracion ^e la informacion genetics contenida en el in­
terior de su propio acido nucleico con el material genetico de la propia
c?lula huesped . Se cree que esta informaciSn viral, una vez integrada en
el material genetico de la celula huesped se constituye en parte de la he
rencla normal de la c£lula y esta sujeta a represion o desrepresiSn ,cemo
el material genetico de la celula .
Las hipotesis propuestas para comprender esta filosofla ,1a hipo
teals del "oncogen" y la hipotesis del "protovirus" ,fusionan la teoria viral del la carcinogenesis y la tooria genetica de la carcinogenesis en_
un concept® uniflcador .
La hipotesis del "oncogen" propone que el material genetico
de
las ARN virus tipo C , consiste en "virogenes " que codifican la replica­
tion viral y los "oncogenes " que codifican la trar.sf ormaciSn neoplasica_
de la celula huesped . Estos genomas son verticalmente transmitidos den—
tro del huesped y pueden Jugar un papel funcional en el crecimiento hor,—
malmmente funcional en crecimiento de la celula .
La hipotesis del "protovirus " propone que la informaci&n $en£ti
ca se transmite entre las celulas somaticas desde la regiSn del "pretovirus" del material genetico (ADN) .mediante intermediaries de ARN .
Esta informacion genetica es entonces decodificada en secuencias
de ADN ,por medio de la ADN traascriptasa ARN dependiente y las nuevas se
cuencias de ADN son reinsertadas en el material genetico . De esta forma_
se peinsa que los genes existentes son amplificados con nuevas secuenci­
as de ADN comprendidas en el proceso de diferenciaclSn sin afectar la estabilidad de la llnea germinal .
TEORIA DE LA SELECCION CELULAR
De acuerdo con esta teoria se cree que los estlmulos ncoplaslcos
que aumentan las probabilidades de malignidad lo hacen al promover la pro
liferaciSn de celulas malignas que de otro mede podrlan permanecer latentes . El estlmulo referido para promover esta evoluciSn podrfa incluir efectos citotoxicos , los cuales tienden a seleccionar las celulas que ya
han pasado a traves de los estadios preliminares de transformaciSn neopljL
sics .De esta forma la progresion de las celulas tumorales hacia la malig.
nldad puede ocurrir en la forma de apariciSn secuencial y crecimiento se­
lective de subpoblaciones ,cada vez mas autonomas aue evolucionan a tra—
ves de cambios simllares a mutaciones cue se suceden paso a paso y proliferan bajo la influencia de selecciones sostenidas .
INFLUENCIA DE CARCINOGENCS QUINICOS .
Actualmente se sabe que existe un gran numero de carcinogenos am
hlentales ,muchos de los cuales hacen impacto directamente sobre el sist£
sa genitourinario . 5e piensa que el mecanismo de la carcinogenesis qulmi_
cj ca consiste en el impacto del agente carcinogenetico sobre la estructu
ra molecular y ulteriormente sobre la actividad biologica .
El proceso de carcinogenesis qulmica puede ser dividida en dos procesos : Iniciacion y promocitn .
La iniciaciin comprende una alteracion permanente de tipo mutaci ■
•nal en el material genetico ; mientras que la promociSn es dependiente ,
tie alteraciones reversibles en la regulacion epigenetica . Los mutagenes_
tienden a comportarse como iniciadores , mientras que las hormonas y otros
factores estimulantes del crecimiento parecen funcionar como promotores .
La mayeria de los canrlgenos ambientales requieren su activacion metabolic
cj en el interior del huesped para efectuar la carcinogenesis .
Aunque los mecanismos de carcinogenesis por radiaciSn son desconocldos , actualmente se cree que la radiaci&n induce cambios celulares mediante alteraciones en la estructura cromosomica •
Formacion tumoral .
Una vez que ha ocurrido el cambio maligna , existen factores externos
adicionales que determinan el patron celular de crecimiento como el sustrato adyacente , las celulas adyacentes o los compuestos estimulantes del crecimiea
to que deben incidir en la superficie celular .
Los tres componentes de la superficie celular son la matriz extracelu
lar ,1a membrana citoplasmStica o celular y la matriz intracelular . Cada uno
de es'os componentes parece estar involucrado en la reoyiacion del crecimiento
y todos se alteran en las cplulas transformadas . Se cree que la capacidad de
dar metastasis es dependiente de las propiedades de la superficie celular . Se
han reali-*do estudlos sobre una protelna extracelular denominada fibronectina
la cual no aparece en algunas celulas neoplasicas ,probablemente por haber sido removida por algCn sistema proteolltlco ,activador de plasmin&geno, que es
secretado por estas celulas malignas . Aunque la fibronectina no parece estar
relacienada con el hecho neopl^dico ,podrla estar relacionada con la actividad
de la membrana. La membrana plasmatlca mantlene juntas las celulas y establece
una barrera entre los procesos intracelulares y extracelulates .Funciona como_
una transportadora selectiva de molecules hacia afuera y hacia adentro de
la
c£lula y liga factores de crecimiento y etras protelnas en su superficie . Lo
oue ocurre en el I n t H o r de la membranan celular con un cambio maligno, no se
conoce .
La frecuencia de apariclSn de lesiones metastasis parece estar esta—
disticamente relacionada con el tanafio del tumor primitive , con Increments de
•sta incidencia a medida que el tumor crece en t^maflo . Sin embargo el mismo tipo histol&gico de cancer, puede producir patrones de supervivencia bastante_
dlversos qntre paeientes individualizados . Esta marcada variacion en el poteri
cial metastasico de las enfermedades malignas humanas , aun entre aquellas con
el mismo tipo hlstologico ,indica oue no debe existir una simple relaclSn en—
tre el tamafio del tumor primitive y la incidencia esperada de metastasis . El
pensamiento actual sostiene que las metastasis podrlan resultar de la captura_
y supervivencia al azar de celulas tumorales en organos distantes ,o de la implantaclfin preferencial no lihrada al azar .supervivencia y crecimiento de las
celulas tumorales en sitios especlficos .
Las celulas liberadas del tumor primitive pueden penetrar en la clrcu
laciSn tinfatica o en 1a circulaciSn venosa .Se piensa gue la lnteraccion
de
las celulas tumorales circulantes con componentes sanguinees como la fibrins ,
es importante en el aislamiento e iniciaciSn de los dep 6sitos metastasiscos en
la microcirculacion .La formacion de un trombo de fibrin* alrrededor de la celula maligna detenida , sucede en varios de los sistemas tumorales y parece es
tar relacionada con la actividad tromboplSstlca y de la procoagulacion .
Cuando la detencion celular maligna sobre el endotelio ha ocurrido ,
la celula metastasica usualmente escapa del componente srascular a traves de la
Invasion del vaso mas que por el crecimiento expanslvo,con la suceslva ruptura
del vaso . La extravesaciSn de la celula tumoral desde el compartimiento vascu
lar puede ocurrir atraves de un defecto endotelial ,p“io es mas frecuente cue
m»canismo de extravasacion comprenda la separacion celular tumoral con Invasi­
on de la union intercelular entre celulas endoteliales adyacentes o la penetrji
cion del citoplasma de la cllula endotelial por los seudSpodos de la celula t^i
moral .Estos sucesos son seguidos por la adhesion y consecutive destruccion de
la lamina basal endotelial subyacente o membrana basal .
Una de las respuestas mas importantes del hu£sped durante 1« metasta­
sis comprende la formaciin de nuevos vasos sanguinees .Esta respuesta se denomina neovascularivasiSn o angiogenesis .No todas las colonias tumorales requi^
ren un flujo sangulneo adicional del huesped ;sin embargo una vez que tales co
lonias ,adquieren un diSmetro de aproximadamente 2 mm. debe ocurrir un crecimi
21
•nto hacia adentro de nuevos vasos o el crecimier.to continuo se vera limitado . El factor que promueve la formacion de nuevos vasos se denomlna fa£
tor angloqenetico tumoral (FAT).
La angiogenesis involucra varios procesos :
Mitogenesis de las celulas endoteliales ,quimiotaxis de las celulas endoteliales y la invasion celular endotelial .
La neovasculari acion no es un proceso tumor-especlfico ;Es una respuesta normal que ocurre durante la reparacion fisiologica ,luego de
una lesiSn histlca , inflamacifin u otras readaptacionew celulares .
51 factor de angiogenesis tumoral tal vez no sea una molecula tu­
moral especlfica sino una molecula o moleculas normalmente liberadas
per
celulas tumorales que son capaces de estimular respuestas normales del huesped .
T R A T A M I E N T O
M
A
L
D
I
G
E
N
LA
E N F E R M E D A D
A
La enfermedad maligns genitourinaria es trata-ia con cirugla ,terapia radiante y quimioterapia solos o combinados . Ciertos principlos
son aplicados en a se leccion de estos tratamientos .
Los conceptos actuales indican quo la cirugla es aproplada, sol£
mente cuando la enfermedad esta limltada a un sSlo organo y es inadecuada
para controlar la «enfermedad metastaslca regional o a distancia .La se—
brevida de los pacientes con enfermedad metastaslca e a distancia ,que son intervenidos quirGrgicamente para tratar tanto la lesion primaria co­
ma la localiraciSn metastaslca ,probablemente dependa de la bielegla del_
tumor mas que del tratamiente solamente . La terapia radiante puede
aer
considerada un tratamiento regional que es aplicable tanto en la enferme­
dad maligna en una unica lecalicaclSn de un 4rgane come a la extension le
cal de la enfermedad desde tal sitio . La quimioterapia es la mejer opciSn cuando la enfermedad esta generalizada . Pueden utllizarse las cembinia
clones de estos tres tratamientos ,para ganar control sobre una enferme­
dad que no esta confinada a un Srgano .
CIRUGIA ONCOLOGICA
Tiene la mayor importancia en la seleccion de los pacientes para
el tratamiento quirurgico, la consideraci 6n del beneficie versus el riesJ
ge de la intervenclSn quirurgica .
Existen una serie de determinantes idenyificades , de riesge ope
ratorie . Estos son : 1) El estado general de salud del paciente , 2 )
la
severidad del proceso merbeso subyacente ,3) el grado en que la forma de
intervenciSn quirurgica elegida alterarS la funciSn fisiolSgica ,4) la complejidad tecnica del proceso quirfirgico elegido, 5) el tipe de anestesia elegido y la repereuslon potencial del anest£sice sobre la flsiologla
y 6) la experiencia del personal quirurgico involucrado .
Debe ser reconecido que los pacientes a cirugla paliativa a cau­
sa de enfermedad metastasica tienen una mortalidfd operateria eas elevada
que Squellos que se someten a un procedimiento similar en ausencia d4 me­
tastasis ,S1 lndice de mortalidad debide solamente a la anestesia aparenta estar relacionado en forma lineal con el estado flsico del paciente .
La mortalidad actual por anestesia en los pacientes sometidos a cirugfa_
electiva por cancer es del *.l %
La intervenciSn quirurgica juega un papel importante en el dia£
nSstico ,estadificaciSn anatomies, tratamiento, rehabilltaciSn y paliac£
5n del paciente con una enfermedad maligna .
23
PRINCIPI03 DE LA TErtAPIA KADIANTE
La radiacion ionizante causa la eyeccion de un electrSn orbital .
Puede cer electromagnetica o de partlaulas .
La radiacion electromagnetica puede diferenciarse en radiaciSn Ro
entgen
y radiacion Gamma ,producidas por mecanismos diferentes .
Los rayos Gamma se producen en el interior del nCicleo por el dec£
imiento de los isotopos radiactivos , mientras que la radiaciSn Roentgen es electrica (excepto cu,ndo se produce^ggr el ordenamiento electronic© orbital durante la desintegracion del X
) .
La radiaciSn electromagnetica se disipa de acuerdo con la inverse
del cuadrado de la distancia a la fuente ; la dosis de radiaciSn a 2 cm. distancia de una fuente puntiforme es del 25 * de la dosis a 1 cm. La abso j
rciSn de la radiaciSn electromagnetica ocurre atraves de tres mecanismos y
el factor determinant© es la energla de la radiacion .La absorciSn fotoe—
lectrica predomina en los bajos niveles energeticos . La interacciSn
del
fotSn produce la expulsion de un electron orbital fuertemente ligado . La
vacante en la capa atomica es entonces cubiert^ por un electron proveniente de una capa exterior del mismo 5 torn* o de fuera del atemo . La energla_
del fotSn se pierde en este proceso . La absorciSn fotoelSctrica varla con
el cubo
del nGmer© atSmico j esto es importante ya que , es la razSn
por
la cuallos materiales con un numc^ro
elevado atSmico , como el plomo son_
efectivos como escudo .
”
Si efecto Compton es la segunda forma de absorciSn de la radiaciSn.
La interacciSn se produce con el electron distal ,que posee una energls de ligadura muy baja . En este proceso de absorciSn ,el fotSn entr£
ga parte de su energla a un Snico electrSn .
La produccion de pares es la ultima clase de absorciSn .
ssta reauiere que la energla del fotSn incidente sea de mas de
l.#2 MeV . En la producciSn de pares se originan simultaneamente un elec—
trSn positivo y uno negative .La interacciSn de la radiaciSn con la materi^
a se define como el monto de energla absorbido por unidad de masa .
La dosis absorbida se mide en Joules por Kilogramo .Ur. Joule/Kg. e
quivales a un Gray (Gy) (1 Gray- 1 M rad) . El Roentgen (R) es una unidad”
de radiaciSn Roentgen o Gamma que esta basada sobre la capacidad de la ra­
diaciSn de ionizar el aire ; y es equivalente a algo menos de 1 rad ( o.»l
Gy) en los tejidos blandos . El rongo de radiaciSn electromagnetica utilizado en la practica cllnica es definidp como : 1 ) radiaciSn superficial o
radiaciSn Roentgen aproximadamente desde 1# hasta 125 KeV, 2) radiacion de
ortovoltaje que conslste en radiaciSn electromagnetica entre 125 y 4i* KeV
3) radiacion de supervoltaje para todas las er.erglas superiores a los 4 M
KeV .Es importante reconocer los diferentes rangos de radiacion electroma^
nStica porque s 1 ) a medida que i* energla de la radiaciSn se incrementa,
tambiSn aumenta la penetraciSn de los rayos Roengen y 2 ) con energlas de supervoltaje ,1a absorciSn del hueso no es mayor que la de los tejidos
blandos circundantes .
La radiaciSn de supervoltaje es ademas ahorradora de tegumento lo
que quiere declr que la dosis maxima no es alcanzada en la piel sino a cierta profundidad por debajo de la superficie .
Se utilizan dos clases generales de tecnic,* para la aplicaciSn do
la terapeStica radlante -la braquiterapia y la teleterapia - .
En la braquiterapia ,1a fuente radiante se coloca en el interioe #
al lado del volumen bianco como radiaciSn intersticial o endocavitaria .
La teleterapia utillza un aparato alejado del paciente .
En la braquiterapia la dosis de radiacion esta determinada principalmente por la relaciSn de la inversa del cuadrado ,por lo que la geometrl
del implante es de importancia .
En la teleterapia la dosis depende de la relaciSn infers* del cuadrado y de la absorcion tisular , con la distribucion de la radiaciSn relji
clonada con las carncteristicas de la maquina y del paclente .
El objetivo de todo plan de tratamiente cn radioterapia conslste en maximizar las dosis recibidas por el volumen tumoral y minimizar las dc>
sis recibidas por los tejidos circundantes normales .for eso es importante
que la dosi3 tumoral sea homogenea ,ya que la dosis maxima en el tejido tu
moral • volumen bianco con frecuencia es causa de compllcaciones y la d04sis minima en el mismo volumen dete'mint el potenclal para la recidlva tu­
moral .
Todos los efectos de la radiaciSn se deben al azafc ,ya sean dire£
tos o indirectos . El azar es de importancia para comprender la naturaleza
general de la destrucciSn celular .Aunque se asuma que el DNA es el blqnco
crltico para los efectos de la radiacion ,debe reconocerse que la eSlula dafiada por la radiaciSn puede dividirse una o mas voces antes de que toda_
su progenie sea ineapaz de ulteriores divisiones . .Por olio una c&lula irradiada puede no parecer dafiada hasta que se prepara para la division ce­
lular .
En el momento de la division celular pueden ocurrir varlas cosas .
La cSlula puede morir mientras pasa por el proceso de divlsiSn ,puede producir formas inusuales debido a intentos aberrant?* durante la division ,puede ser ineapaz de dividirse pero sobrevivlr fisiolSgicamente ;puede di­
vidirse produciendo una o mas generaciones de cSlulas hijas hasta que is—
tas descendientes pierdan la capacidad reproductora , o puede no sufrir dr
flo alguno . A causa de que el dafto producido por la radiaciSn ohedece
al
azar , si la rad.Ladien produce una leslSn letal por cada celula , el preaw
dio es que algunas celulas presenten olguna leslSn , otras tendran m&s de
un;, leslSn y otras no sufriran dano letal .Luego de la radiaciSn celular el dano puede ser nodificado y ne llevar a la muerte a la celula . El daflo
pot'-ncialmente letal llevara en Gltima instancla a la muerte celular f sin
embargo cuando son modificadas las condlclones de la radiacion como para permltir la reparacion ,aquellas celulas que normalmente hubieran muerto no
lo hacen .
El oxlgeno molecular es el modificador mSs Importante del efecto_
biologic© de la radiaciSn ienizante .
En condiciones de hipoxia se requieren dosis mayores de irradiaci
Sn en comparacion con las situaciones en las que las celulas estan bien exigenadas . El mecanismo exacto del efecto producido por el oxlgeno ne se
conoce . No obstante , el pensamlento actual lndica que el oxlgeno afecta_
la interacclSn de los productos inlciales de la radiacion con los materlales biolSgicos del balnco .
El volumen tumoral es de importancia en la terapeGtica radlante .
Cuanto mayor es el volumen que debe ser irradiado ,tanto mener la
dosis tolerada .
Alternativamente cuanto mas grande es el volumen tumoral ,mayor tendra que ser la dosis requerida para centrolar el turner .
El radieter=peuta al planear el tamarie del camp# y el curse de la
radiaciSn , distingue entre la invasiSn tumoral grosera y la extensiSn sub
cllnica hacia los tejidos circundantes aparenterrente normales . Los radieterapeutas han desarrollad© una variedad de tecnicas para legrar el cen--trol tumoral . La tecnica del campo contraldo provee una dosis mederada al
25
mayor lecho tumoral potencial y luego reduce el tamano del balnco y jumenta la dosis .
I
Una modificacion de la tecnica del camp* contraldo ea la tecnia
ca de refuerzo , en la cual se suministra la dosis tolerable llevada al
mSximo a un volumen tumoral especlfico y luego se utiliza terapia radiari.
te localizada para elevar la dosis dentro del lecho tumoral . Debe tene£
se en cuenta que la radiaciSn rara vez fracaza en la periferia , donde las c£lulas son escasas en numero y estan bien vascularizadas ;sin embar
go, con frecuencia fracasa en el centro del tumor ,donde hay un gran vo­
lumen de celulas tumorales enmedio de un ambiente mlnimamente oxigenado.
PRINCIPIOS DE LA QUIMIOTSKAPIA
La quimioterapia es utllizada para tratar la enfermedad sistemi
ca y debe ser empleada para curar la enfermedad mis que para suprimir meramente los slntomas . La masa total de celulas cancerosas en el int£
rior del organism© parece influir sobre el resultado del tratamiento .
La mayoria de los agentes antineoplasicos comparten dos propiedades :
Producen la muerte celular mediante la alteraciSn de la sintesis
de ADN y no matan las celulas que se encuentran en period© no mit4tico_
hasta que tales celulas se dividen luego de la exposicion a la droga
La causa principal del fracazo del tratamiento parece ser la r£
sistencia a las drogas ; la cual ocurre en las poblaciones celulares
porque algunas de ellas son resistentes al agente desde el principio •
porque aparecen llneas celulares resistentes :baj© la presion ne la ex
posiciSn a las rogas que estan siendo utilizadas.
PRINCIPIOS DE LA QUIMIOTE!'APIA COMBINADA
El uso de la combinaciin de quimioterapicos ha rfido promovido ya
que estas combinaciones pueden proveer: D m a x i m a destrucciSn celular en
un rango de toxicidad que es tolerado por el huesped . 2) una mayor cobertura para controlar las llneas celulares de novo en la poblaciSn ce­
lular tumoral y 3) pueden prevenir o reducir el desarrollo de nuevas ll_
neas celulares resistentes . Hay ciertos Drincipios cue se aplican para
la seleccion de programas de quimioterapias combinadas :
Las drogas que se conoce que son parcialmente efectivas cuando_
se usan como drogas unicas ,deben ser las seleccionadas .
Si varias drogas de una misma clase se encentran dlisponibles ,debe hacerse la selecci6n sobre la base de que la toxicidad no se supe£
ponga a la toxicidad de otras drogas incluidas en la combinacion .
Cada droga elegida debe usarse en la dosificaciSn optima progr£
mad a .
Aquellas combinadiones de drogas que son seleccionadas deben ser
suministradas a lntervalos coherentes . El intervalo entre ciclos debe_
ser el mas corto posible , para permitir la recuperaciSn del tejido
bianco normal sensible y reducir la posibilidad de repoblacion por las
celulas tumorales .
tratamiento quirwrgico del tumor de wilmj
Hast* el adv^nimiento de la quimioterapia ,el increment# de la
sobrevida de los pacientes cor. tumor de Wilms en este siglo ,se correlaciono*
con los proqresos en el terreno de la cirugfa y la anestesia ; el factor fun­
damental del exlto en el tratamient© en el tratamiento del tumor de Wilms sigue siendo la extracclSn completa del tumor .Aunque la cirugla ya no es consi^
derada come una urgencia ,1a exploraciSn qulrfirgica debe ser llevada a cabo tan pronto como haya finalizado la evaluaciSn diagnostics del nifto y su condj.
ciSn haya side ,adecuadamente estabilizada para poder comenzar la operaci&n .
En la experiencia de los autores Snyder y co. se coloca al niflo con soportes en la espalda con el fin de lograr una hiperexteasiOn de la columna ,con el lado afectado sobreelevado en un angulo de aproximadamente 3*
qrados .Se lleva a cabo ina incision muy aaplia desde debajo del extreme de la duedScima costilla del lado afectado hasta el borde externo del musculo recto del lado opuesto ,5sta incisiOn por lo general permite una eccelente ex
posiciSn y en la actualidad rara vez necesario apelar al abordaje torac©abdo­
minal . En primer lugar se evalfia la extension del tumor. .El hlgado , los qanglios linfaticos paraaOrtlcos e hiliares y la vena cava deben ser inspeceA
onados y palpados . Aunque la evaluacion
7"* gunglios linfSticos puede ser
inexact# durante la ©peraciSn , la presencia de masas gangljonares linfSticae
voluminosas es ciertamente indicaciSn de una biopsia .
La exploraciOn del riftOn contralateral debe ser llevada a cabo
antes de intentar la remociSn del tumor . Se refleja el colon y se ingresa en
la fascia dd Gerota , con una adecuada movlllzaclSn del rifion afectado para permitir una cuidadosa palpaciSn e inspecciSn de la totalldad de su superfici^
® *
La presencia de una nefroblastomatosis puede ser sugerida por
una hendidura de aspecto anormal o por una decoloraclSn de la superficie re­
nal . Toda lesiSn sospechesa es indicaciSn de una biopsia .
Es aecesario determiner las posibilidades de resecciSn del tu
mor de Wilms . Ho es inusual que el tumor atraviese la capsula de renal y se
adhiera a Srqanos y estructuras adyacentes o los invada con compromise de la
gllndula adrenal ,el duodeno , el hlgado ,el pancreas, el bazo, el diafragma
el colon, o los musculos de la pared abdominal , Aunque puede ser ser adecu
•do llevar a cabo una resecciSn limitada de dlchos Srganos con el fin de per
mitir la extirpaciSn primerie del tumor no se Justifies un enfoque herolco _i
nicial . El pretratamiento mediante quimioterapia , con radioterapia a
sin
ella ,reduclrS el tamarto del tumor y generalmente posibilitara su resecciSn.
El abordaje del tumor comienza con la reflecciSn del colon de
el lado afectado .31 el mesocolon parOee estar adherido puede quedar con el
tumor ,dade que el intestino esta por lo general adecuadamente irrigado por
el vaso marginal . Cuando se accede a un tumor lzquierdo puede ser 6tll refle
Jar el ciego y a la base del mesenterio con el fin de permitir la exposiciSn
de la vena «ava lnfrarrenal . Est.o puede permitir a su vez una rapid# exposl^
ciSn de la vena renal izquierda , las cuales pueden ser entences li^adas mediante un abordaje desde la derecha
. En la experiencia de los autores es •decuado comenzar la movlllzaclSn del tumor mediante la creaclSn de un piano
de disecciSn inferior contra la pared abdominal y a lo largo de los grandes_
vasos por dents©. El ureter es divldido en una fase temprana por debajo del
27
nivel de los vasos lliacos junto con los vasoa gonadales . La ventaja de establecer estoa nlanos de disecciSn consiste en que ae encuentran lo mas
lejoa poaibles del tumor , lo que contrlbuye a evitar la ruptura del turner.
La disecciSn de los grandea varoa cenduce a una identiflcaciSn temprana de
loa vasoa renalea . De acuerdo con loa principioa basic** de la clrugla oe
colSgica ae debe tratar aiempre de ligar la arteria renal y la vena renal
antea de la movilizacian del tumor con el fin de evitar la diseminacion he
matSgena .En el caao de les tum*re3 renalea ae ha pestulado la di.iciSn de
arteria renal(con el fin de evitar la congestion venesa del tumor) antea de la division de la vena renal .
2a necesjjrio llevar a cab# todos loa eafuerzos posiblos para evi
tar la ruptura del tumor y la diseminaci&n de las celulas tumorales via--blea en el interior de la cavidad peritoneal . Ocasionalmente tendrl lugar
una ruptura tumoral limitada que podra ser contenida mediante el empleo ra
cional de eaponjas quirOrgicas o de aspiracion .Si ae impide la diseminaci^
On tumoral difuaa serS posible evitar la neceaidad de una irradiaciin abd£
minal total .La glandula adrenal es exttrpada con el tumor , si ae afecta_
el polo renal auperior .5a importante determinar la presencia de tumor
o
au auaencia en las venas renal y cava mediante una cuidaosa pilpaciOn, da­
do que la ligadura de la vena renal en presencia de un trombo tumoral puede determinar el desprendimiento de un Smbolo tumoral . La congestion
de
las colaterales venosas indica la obstruccion de la vena renal . 51 tratamiento guirfirgico requiere el clampeo cruzado de la vena cava por encima del tapon neoplisico y la apertura de las venas renal y cava en caao necesario con el fin de extraer el trombo.
El tumor es uaualmente libre y puede ser extirpado con facilidad
aoprendente ; si una masa del lado derecho ha invadido la pared de la vena
cava ,el vaso puede ser resecado haata el nivel de las venas hepaticas .51
rifttn izquierdo posee colaterales venosas adecuadas atraves de las venas qonadales y adrenales como para poder sobrevivir a la resecciin de la cava.
Para aquellos tumores que se extienden hacia el interior de una auricula cardiaca puede ser necesatio, colocar al nino en un Bypass cardio
pulmonar con el fin de extraer el trombo . En loa casos de tumores de wilm
a menudo ae observan ganglios linfaticos hiliares o paraa&rticos aumenta—
doa de tamafto ,estoa ganglios son reactivos y no contienen tumor .De cualauier manera aiempre debe llevarse a Cabo una biopsia y deben marcarse con
clips metalicos los sitios en los cuales se encuentran presentes masaa voluminosas o fusionadas .
Cuando un tumor parece inoperable debera conaiderarse la posibili^
dad de un pretratamiento con quimioterapia y/o radioterapia con el fin de_
intervenir quirurgicamente en una fase ulterior . Se ha observado que
la
radioterapia y quimioterapia con actinomicina D y vincriatina han determinado una adecuada reducciSn preoneratoria del tamafio del tumor .Se ha ob—
servado adem's disminuciSn en la incidencia de ruptura quirurgic con estoa
mitodos de pretratamiento .
29
R A D I O I E M f l A
operacion . Se adminlstra una dosis de 2#*# rad en el flanco di
los nifios con hlstologia desfavorable , dado que dichos tumore
pafian de un alto rlesgo de recidiva tumoral abdominal.
No se lrradian los nirles con tumores en estadio I e hlstologia
favorable . Se ha cuestlonado el papel desemperiado por la radioterapia post-operatorla en los pacientes con qulmloterapia comblnada . Es aconse
jable continuar la admlnlstraclSn de una dosis de 2#i# rad en el lecho tumoral de los pacientes en estadloa II y III excepto en el caso ds nl—
fios menores de 1 afio , en quienes la dosis es de 1 * M rad . Esto contrlbuye a proteger al pacicnte contra las recidivas infradiafragmaticas las
cuales han sldo asociadas a pronSsticos desfavorables . La irradiaciSn total del abdomen es recomend*da en los casos de tumores en estadlos III
con disemlnaciSn abdominal ( 2 # M rad) . El rifi&n opuesto debe ser protegido al llegar a los 1 5 M rad , dado que existen riesflos de nefrotoxicidad por radlaciones cu-,ndo se superan dichos llrites . Se administran d*
sis suplementarlas de 5## a 1 # M rad en regiones con masas tumorales re_.
siduales ,incluyendo zonas hepiticas en caso necesario .La localizacifin_
de la radioterapia es similar a la mencionada en casos de tumores con hlstologia desfavorable , pero las dosis empleadas son mayores (12**
4 M ( rad ) dependiendo de la edad del paciente . Lsto se debe a que se
ha observado que las deformaciones del crecimiente son mSs marcadas
en
los nifto3 mSs pequefios cue reciben la misma dosis de radiacion .
29
Q U I M I O T S R A P I A
Usualmente es iniciada despues de la operaciSn una vez que se haya recuperado la funcion intestinal . La administraciin de cursos prolongados de quimioterapia ha sido facilitada en gran medida por las llneas_
aenosas de Broviak , las cuales pueden ser mantenidas por perlodos prolong^
dos.
En el siguiente cuadro se ofrecen las dosls y los horarios de administraciSn para los agentes terapeuticos mas comunmente utllizados .
Actinomicina
15 mg/kg/dla durante 5 dfas seguidos , repetir a las 6 semanas , a los 3 meses, y a partir de er.tonces con intervalos de 12 a 13 semanas.
Vincristina
2
1.5 |>g/m /dla durante 8-1* semanas en una fase inicial ; a partir de
entonces en el comienzo de cada curso de actinomicina D y una semar.a
mas tarde .
Doxorrubicina2« mg/in /dia durante 3 d£as cada 12 semanas jalternar doxorrubicina
y actinomicina D.
Ciclofosfamida
1* mg/kg/dla durante 3 dlas seguidos ; a partir de entonces cada 6 semanas .
3»
5s posible observa el desarroll* de inanicion en los niSos que m
clben una terapeutica con drogas combinadas , especialmente cuando tambi^
en se utiliza radiot-rapia de campo ampli. La hiperalimentaciSn a traves
de un tubo de alimentacion enteral o por via intravenosa puede permitir_
completar satisfactoriamente el curso de quimioterapia en esos casos .
La ciclofosfamida debe ser administrada con una gran cantidad de
llquldo concomitante , dado de que dicha droga se acompafia de una incl—
dencia significativa de elstitis qulmica ,1a cual puede conduclr a
una
fibrosis vesical .
Este efecto aecundario se debe a la naturaleza irritante del pro
duoto del catabolismo de la ciclosfosfamida , la acrolelna ,1a cual
no
ejerce actividad oncolltlca . Este product* metab6lico es qulmicamente fijado por Mesna ; el empleo de dicha droga por vls intravenosa en combi^
nacion con la ciclofosfamida reduce la probabilidad de esa complicaciSn.
La doxorrubicina es cardifctSxica y ocasionalmente ha resultado en la muerte de un nifto con tumor de Wilms , Si se emplea dicha droga es
importante llevar a Cabo un cuidadoso control electrocardiografico
de
los paclentes tratados .
TRATANIENTO DE LOS TUMORSS KETASTA3IC0S RECURRENTES
Los pulmones representan la localizaciSn mas frecuente para las metastasis hematogenas del tumor de Wilms . Si existen metastasis pulmona—
res ambos pulmones deben ser irradiados independientemente , de la cantidad
• de la ubicaci6n de las metastasis . Es adecuado administrar una dosis de
1 2 M rad . El segurdo sitio metastasico mas comun es el hlgado . Debe dest*
carse que los rastreos hepaticos pueden mostrar defectoa focales secundaries a la irradiaclSn , que pueden ser interpretados errSneamente cone metas_
tasls .La regeneraclon hepatica puede producir una confislfcn identica . For
lo tanto es conveniente obtener una confirmaclSn tisular antes de irradiar
al hlgado .Se administra una dosis de 3#*# rad a las metastasis hepaticas en el curso de 3 a 4 semanas . Si se lleva a cabo una resecciSn hepatica
significative debido a la presencia de metastasis ,debe tomarse en cuenta que la radioterapia y quimioterapias iniciadas durante el perlodo de regene
raciSn hepatica pueden abordar dicho proceso y conducrl a una insuficiencia
hepitlea .
El tumor de Wilms puede petastatizar en sitios inusuales tales co
me las glandules salivales y las amlgdales ,pero estos casos son muy raros.
a literature reporta un caso con multiples recurrencias en un lapso de 13
aftos aproximadamente . Dichas recurrencias se presentaron ; dos en sitios usuales como son en hlgado y pulmon y otra en un sitio extremadamente raro,
la pantorrilla .
La quimioterapia para los tumores de Wilms metastasises
p
con recurrencia local depende de les drogas utilizadas previamente .
con_
La doxurrubicina representa la principal droga en los niflos
que
solamentt han recibido actinomicina D y vincristina y la droga es afiadida a
las otras dos . No es posible recomenaar un regimen de quimioterapia bien definido para los nifios que muestran recurrencias tumorales despues de ha—
her sido tratados con actinomicina C , Vincristina y Doxorrubicina .Ortega_
y colaboradores utilizaron la adicion de ciclofosfamida al r'gimen de acti­
nomicina D y vincristina para tratar pacientes que desarrollaron una enfermedad metastasica mientras reciblan actinomicina D y vincristina . 81 regi­
men utilizado por elles se basaba en una dosis mas intensa de vincristina cue la mostrada en el cuadro terapeutico ya mostrado . El consejo de Investigaciones Medicas del Reino Unido ha demostrado que el uso de la vlncristi^
na mas agresivamente, es mas eficaz que las dosis usuales . Por el contrary
o el NWTS -3 no ha demostrado algfin beneficio importante en casos de hlstologla favorable o desfavorable con la adicion de ciclofosfamida al regimen^
de actinomicina D y vincristina . Tambien puede ser util el empleo de DTIC
(dimetiltriazeno-imidazol-carboxamida) y de cisplatino.
2.5
F R 0 N 0 3 T I C 0
A medlia que el tumor de Wilms ha sido estudiado mis intenslvamente
los principales factores pronisticos han sido clasiflcados en tres areas.
La histologla es el factor mis importante .
Los pacientes con una histologla desfavorable mepresentan solamen te un 1#-15 % de los casos de todos los pacientes con tumores de Wilms
sin embargo estos casos represontan mas de la mitad de las muertes .
En e 1 NWTS se registro una sobrevida del 9# % a los 2 af.os , en
los pacientes con una hisyologla favorable en comparacion con una sobrevi
da del 54 % de los pacientes con histologla deefavorable .
El segunde factor prenfistico desfavaorable es la presencia de metastasis hematSgenas , ya sean pulmonares ( las mas frecuentes ) hepaticas , (seas o cerebrales . Este estadio del tumor de Wilms corresponde
al de peer pronostico y represents la fase en la cual se administra
un
tratamiento quimioterapeutice mas intenso seg&n el NWTS .
El tercer factor pronSstieo negativo consiste en la presencia de compromiso ganglionar linfatico . En el NWTS -2 se registro una se-—
brevida global del 82 % en los pacientes con ganglios linf'ticos negativos , en comparaciSn con una sobrevida del 54 % en los .1 cases con gan—
glios linfltico3 positives .
Todo paciente con compromiso tumoral ganglionar es actualmente
calsificado en el estadio III segun el NWTS .
33
2.6 . - C O M
PL I C A C I O N E S
El tratamiento del tumor de Wilms puede acompanarse de un
lndice significativo de morbilidad aguda y cronica e incluso de un grado_
considerable de mortalidad . Este problema se complica por la capacidad de la actinommicina D y de la Doxorrubicina de potenciar la toxicidad de
la radioterapia .Los lactantes se encuentran en una situacion particular_
de riesgo .Li y col. registraron 14 muertes entre 14# pacientes con tumor
de Wilms que sobrevivieron durante 36 meses despuis del diagnostic© .Nueve de estos nines fallecieron como consecuencia de problemas asociados con el tratamiento sin indicios de cancer residual .
La toxicidad hematologicas aguda como consecuencia de la
quimioterapia sobre la m£dula 8sea es ampliamente conocida y frecuente.
La toxicidad gastrointestinal aguda en forma de nauseas .
vSmitos y diarreas es frecuente eh perlodos pes-operatorios ,especialmente en pacientes muy pequeAos • que requieren una lrra iacitn abdominal ta
tal . Puede aparecer un sindrome de enteritis per radiaciSn retardada en_
el curso de de los dos meses posterieres a la finalizaci&n de la radioterapia .Los slntomas incluyen la aparici&n secundaria de v&mitos y diarrea
con una distendiSn abdominal . S e ha reportado que una dieta libre de lactosa ,gluten y protelnas bovinas aunado a una llmitaciSn del contenido
de grasa y residues ,puede mejorar el cuadro de malaabsorci&n provocado por la enteritis debida a radiociones .
En el curso de un periodo mis prolongado puede observarse
una obstruccien intestinal comeconsecuencia de intususcepcion .fibrosis o
adherencias post-operatorias . En una revision de las graficas de ni£es ;
incluidos en el tercer estudio nacional.se encontro que la complicaciSn mas comGn fue la obstrucciSn intestinal , seguida de hemorragia transeperatoria extensa .
La toxicidad hepatica puede ser aguda o a largo plazo .
Se observa especialmente en niftos con tumores derechos en
quienes el campo de radiaciSn incluye una porciin del libulo hepatico derecho o cuando el htgado es irradiado como parte de una irradiaciSn abdo­
minal total . En e NWTS-1 se observS una disfunciSn hepatica en un 6
%
de los nifios irradiados . Inicialmente puede observarse una hepatomegalia
anormalidades de la funcion hepatica y una trombocitopenia con hipoprotej.
nemia y ascitis . La trombocitopenia puede representar un rasgo prominente de hepatotoxicidad . Esta manifestaciin probablemente sea la consecuenp
cia del atrapamiento de plaquetas como consecuencia de la hiperemia lnducida por la radiacion ,con congestion hepStica y u^ahipertensiSn portal secundaria como consecuencia de una coagulopatia por consume en un hlgade
congestionado .fcos slntomas de toxicidad hepitica pueden aparecer durante
un tratamiento ulterior con actinomicina D o Doxorrubicina .
Las complicacienes ortopedicas tardias son sumamente frecuentes y hasta un 3# % de los niflos irradiados muestran secuelas cllnicj,
mente apreciables . Las alteraciones ortopedicas son mas severas cuando los niftos menores de 2 anos son fcratados con altas dosis de radiacion .
La hipoplasia vertebral y la escoliosis se deben al efecto directo de la
34
radioterapia. Aun cuando la radiaciSn espinal es administrada en forma pareja , la fibrosis asimetrlca de los tejidos blandos puede determiner re—
tracciones desiguales con escoliosis .
Pueden aparecer problemas renales despues de la irradiacion
de los riftones .
~
Las alteraciones agudas tienen lugar de 1 a 2 meses despuSs
de completar el tratamiento con radioterapia . La adminlstraciSn de agen—
tea'terapeuticos que potencian los efectos de las radiaclones ,pueden au—
mentar la susceptibilidad renal .
En una fase aguda estos pacientes pueden presentar hematuria
microscSpica ,azotemia y edema .Tambien es posible que se desarralle
una
nefritis crSnica sin que hayan aparecido alteraciones agudas . El seguimiento prolonqado ha demostrado que usualmente se logra una funclSn renal normal despues de una nefrectomia unilateral y un tratamiento cambinado con quimloterapia si el rifiSn contralateral no se irradia con mas de 12#*
rad .
—
Las complicaciones pulmonares estin relacionadas con la ex—
tenslSn del tejido pulmonar tratado , con la terapia empleada concomitante
mente y con factores agregados tales como la presencia de InfecciSn .
Es posible que aparezca una neumonltis lntersticial por rad_i
aciones ,de 1 a 3 meses despuSs de la radioterapia . Pueden no existlr slri
tomas o silo una tos leve y fiebre . Generalmente estos slntomas se resueT
ven en menos de 1 mes . Los efectos a largo plazo de la terapia pulmonar por radiaciSn , pueden consistir en los niftos en una eventual disminuciSn
en el tamaflo de los pulmones y de la pared toracica .
La doxorrubicina puede provocar lesiones miocardicas ,con ra
dloterapia toracica o sin ella . El cuadro cllnlco corresponde al de una lnsuficiencia cardiaca congestive con cardiomegalia y no es reversible . A
fortunadamente esta complicacion es rara con las dosis titllizadas en
el
rrvTS.
SI ovario, lamentablemente es muy sensible a los efectos de
la radioterapia y despues de una irradiacion total del abdomen puede ob—
servarse una insuficiencia ovarica en el perlodo post-puberal .^ste cuadro
por lo comun se maniflesta por un desarrollo deficiente de los caracteres_
sexuales secundarios y amenorrea primaria . Los niveles de F3H y LH estan
elevados .Puede ser n^cesario administrar hormonas suplementarias .
La dosis de radiaciSn disperse que llega a los testlculos
puede ser suficiente para producir una oligoespermia .
Las drogas administradas,especialmente la ciclofosfamlda
pueden contrlbuir a estos efectos sobre el ovario y los testiculos .
,
3e han registrado numerosos casos de tumores secundarios en pa—
cientes previamente tratados por tumor de Wilms .La exostosis es el
mas
comun de los tumores betignos . Ademas se ha encontrado en la literatura_
de una lesion benigpa denominada seudotumor agresivo inflamatorio posteri
or a la terapia para tumor de Wilms .
Los tumores malignos incluyen sarcomas de los ttejidos blando ,
tumores Sseos ( especialmente osteosarcomas ) hepatomay, carcinomas tir£
ideos y leucemias .Tambien se ha observado el cancer de colon .La mayeria
de estas neoplasias malignys se han desarrollado en el aampo de la radioterapia previa .La probabilidad acumulativa de un segundo cancer en un pa_
ciente con tumor de Wilms tratado con radioterapia y la sobrevida prolongada , ha side estimada en un 17 %,en el curso de 5 a 25 afios ,con una i«
cidencia pice entre 15 y 19 anas despues del diagnSstice inicial .
Ss interesante notar que el riesgo de sarrollo de una segunda
neoplasia puede estar disminuido en pacientes tratados con actinomicina D
ademas de radioterapia .
Es de mencionar el importante papel que debe representar el con
trol permanente de los pacientes con tumores de Wilms curados.
i— i-i
<=>
cj~a
r
.3
i, _J
cL3
36
BI
H
I 00
U
P I*
1.
- Jean B.-de Kernion , Tumores renales , Urologla 1988
Editorial Medica Panamericana , Argentina , 14SS-1444.
2.
- Lester Weiss, Determinantes geneticos de las enfermedades
Urologicas , Urologla 1988 .
3.
- Walton j m . Lee Cl. Milkhail E. Umbalanced traslocation of
chromosome 3p in Wilms Tumor.J. fed Surg 1992 ,27 (1*).
4.
- Biclcmore WA. Oghene K. Little MH. Seawright A. Modulation
of the Wilms Tumor Wt gene Transcript .
Science 1992 Jul. 1* 257 (5#67) 235-242
5., David r. Paulson .Principios de oncologla genetics .Urolo
gla 1988 .Editorial Medica Panamericana (Argentina 13731396.
6.
- Siffring Cw Klein Rl. Kastelic JE Meyer, GM. The detection
on occult fcenal tumors in children by elevated hematocrit_
on routine complete blood count : a report of two cases .
J. Pediatric Surgical 1992 Dlclembre 27 (12) 1616-1617.
7.
- Olshan A. Breslow N. Falletta, J. Grufferman S. Fendergras
Risk factors for Wilms tumor..
Cancer 1993 Agosto, 72 (3) 938-943.
8.
- Delahunt B. Thomson KJ. Ferguson AF. Neale TJ. Familial
cystic nefhroma an pleuropulmonary blastoma .
Cancer 1993 Feb 71 (4) ,1338-1342 .
9.
- Snyder H. D'Angie ,G.Evans A. Tumor de Wilms y otros tumorenales durante la infancia , Urologia 1988 .
Editorial Medica Panamericana , Argentina . 242S-2442.
-
1*- Sahul DB. Srlkant M. Ortega JA. Mahourt GH. Treatment
of
bilateral Wilms tumor : Comparison of initial biopsy and chemotherapy to initial surgical resection in the preserve
tion of renal mass and function .
J. Pediatric Surg. 1992 August 27 (8) 1M9-1B14.
11- Shearer P. Parham D. Fontanessi J.Kahesh K. Lobe T. Douglas
E. Bilateral Wilms Tumor .
Cancer 1993 August 72 (4) 422-426.
37
I’.- Kmug F. Pratt CH. Vega R. Jaffa N. Stthroter D. 3chwenn M.
Ifosfamide /Etoposide Combination in the treatment of recu­
rrent Malignant solid Tumors of chilhood.
Cancer 1593 , marzo 71 (5) 1597-15*1 .
13.
- Kao Sp. Miller St. Wrzolett M. Haller J. Klotz . Squeletal_
muscle metastasis in a potient with Wilms Tumor and multi—
pie late recurrences .
Cancer 1553 febrero 71 (4) 1343^1347.
14.
/ Vujanic G. Milovanovic D. Aleksandrovic , agressive inflaau
tory pseudotumor of the abdomen 9 years after therapy for Wilms tumor .
Cancer 1952 Noviembre 7* (9) 2362-2366 .
15.
- Arends R. *rand M . Rechavi Wood Bp. Radiological cases of
the month . Intracardiac extension of Wilms tumor-related _
trombus via the inferior vena «ava .
Am. J Dis Child 1952 . 146 (5) , 1*91-1*92 .
16.
- Ritchey Ml. Kelalis Kp. Breslow ,Etzioni 1. Evans I. Masse
J. National Wilms Tumor Study Group . Flladelfia , surgi—
cal complications after nephrectomy for wilms tumor..
Surg. Gyenecol Obstetric 1592 ,175(6) 5*7-514.
17.
- Andrews P. Panayot:» p. Masse GM. Extrarrenal Wilms Tumor
Results of the national Wilms Tumor Study .
J. Ped. Surg. 1992 27 (9) 1181-1184 .
18.
- Tomlinson GE. Argyle C. Velasco S . Nissen P. olecular cha
racteriration of congenital and its distinction from wilms
tumor .
Cancer 1992 7* (9) , 2358-2361 .
19.
- Bruckheimer C. Abrahamov A. Russell-Silver Syndrome and
Wilms tumor .
J. Pediatric 1993 , 122 (1) , 165-166 .
"t**'
ty
..
f’l
\
1^1
1
a.4._
Code39
MD00077
38