FMC – Protocolos Dolor crónico en el anciano El dolor crónico es un síntoma muy frecuente en el paciente mayor, el cual afecta enormemente a su calidad de vida; sin embargo, dolor no es igual a envejecimiento, ya que el dolor es evitable y el envejecimiento, no. Para los profesionales sanitarios, esta afección supone un gran reto, ya que el dolor no sólo tiene un componente fisiopatológico, sino también otros, como psicológicos, sociales y familiares, que debemos conocer y tratar. Su prevalencia varía en función del lugar en el que se realice el estudio, oscila del 25-50% en el medio comunitario al 80% en el residencial1 y es superior en mujeres que en varones. La mayoría de los estudios indican un pico de prevalencia a los 65 años con un efecto meseta a partir de los 85 años por el “efecto supervivencia“2. Se debe a enfermedad músculo-esquelética con frecuencia mayor (65-85%) y su localización más habitual es el raquis y las extremidades inferiores. Definición y tipos de dolor En 1979 la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IAPS, en sus siglas en inglés) definió el dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular actual o potencial que se describe como causada por esta lesión”3. Hay diferentes clasificaciones de los tipos de dolor. Nosotros hemos elegido la clasificación según su fisiopatología; así el dolor puede ser: – Nociceptivo. Se produce por una estimulación de los receptores del dolor (fibras A-delta mielínicas y C amielínicas) por mediadores de la inflamación y citocinas. Este estímulo se transmite por las vías nerviosas ascendentes hasta la corteza cerebral. Se subdivide en visceral (relativo a órganos o vísceras, de carácter más apagado, mal localizado, profundo, difuso) o somático (relativo al sistema músculo-esquelético, bien localizado, fijo y puede ser superficial o profundo). Por ejemplo, dolor artrósico, dolor por enfermedad isquémica. – Neuropático. Se produce por compresión o infiltración de estructuras nerviosas del sistema nervioso central o periférico, p. ej., neuropatía diabética. – Mixto. Se produce por mecanismos múltiples o desconocidos, p. ej., cefaleas recurrentes. – Psicológico. Como por ejemplo, trastornos somatomorfos. Características del dolor en el anciano El dolor en los ancianos se caracteriza por: – Diferente sensibilidad al dolor condicionada por una compleja red de circunstancias. – Durante mucho tiempo se había creído que la persona mayor sentía menos dolor que la joven, y por ello precisaba menos tratamiento; sin embargo, hay discrepancias a este respecto y, aunque hay evidencia de una disminución de dolor asociado a determinados procesos, como el infarto agudo de miocardio, dolor abdominal, algunos cánceres, dolor postoperatorio4, y experimentalmente hay una alteración en el receptor, las diferencias existentes no se pueden explicar sólo por ello, sino que están condicionadas por otras circunstancias, como el impulso nociceptivo, aspectos sociales, historia previa del dolor, emociones asociadas, etc. – Diferencias en la farmacocinética de los analgésicos. La absorción por vía oral o transdérmica no se afecta de forma llamativa, pero sí lo hace la distribución por disminución de la masa corporal y el contenido de agua total. La oxidación y el efecto de primer paso hepático, así como la excreción renal, también se ven afectados5. – La existencia de pluripatología y polifarmacia. – Dificultad en el diagnóstico debido a una comunicación difícil o limitada. – Respuestas psicológicas específicas ante la vivencia de sufrimiento. Valoración del dolor en el anciano En la primera visita a un servicio de salud de un anciano, se debe preguntar por la presencia de dolor (grado de recomendación B). Una vez constatado, su valoración ha de ser multidimensional y desde la perspectiva de un modelo biopsicosocial a través de 9 PROTOCOLOS 3.indd 9 09/09/2011 11:56:44 FMC – Protocolos una valoración geriátrica global 6 que comprende cuatro áreas. Física Debe realizarse una exploración física completa (grado de recomendación A) y una anamnesis que recoja: – Las características del dolor (grado de recomendación A). – El historial farmacológico previo (grado de recomendación B): fármacos usados, dosis, vía de administración, fija o a demanda, intervalos entre dosis, opinión del paciente sobre su eficacia, efectos secundarios y motivos por los que se suspendió. – Factores de mal pronóstico para el control del dolor, como son dolor neuropático, dolor incidental, deterioro cognitivo, malestar psicológico importante e historia de abuso de tóxicos. Funcional Recogiendo información sobre cómo se maneja el anciano en las actividades básicas de la vida diaria y en las instrumentales, y la influencia del dolor en ellas. Social (grado de recomendación B) Conociendo a los familiares, cuidadores y entorno sociofamiliar del anciano. Uso de escalas para la valoración del dolor en el anciano Debido a que el dolor es una experiencia subjetiva, la autoevaluación se considera el método de referencia para valorarlo. Se han utilizado múltiples escalas7, que se pueden clasificar en: a) escalas verbales (unidimensionales o multidimensionales), y b) conductuales (tabla 1). Desde un punto de vista práctico, lo más importante es constatar el dolor y tratar de medirlo con la escala que mejor se adapte a nuestro paciente, utilizando siempre la misma escala en el seguimiento. Tratamiento del dolor en el anciano Cognitiva (grado de recomendación A) y psicológica Tratamiento farmacológico Mediante pruebas como el Mini-Mental Test y valoración del estado de ánimo, miedos, etc. En la tabla 2 se resumen los principios básicos del tratamiento farmacológico del dolor en el anciano. Tabla 1. Escalas de valoración del dolor Verbales Conductuales Unidimensionales Miden intensidad del dolor Se incluyen en este grupo: – Verbal descriptiva simple – Termómetro del dolor – Numérica – Escala visual analógica – Expresión facial Miden la conducta del paciente relacionándola con la existencia de mayor o menor dolor Se usan en pacientes con demencia o con dificultad o imposibilidad para la comunicación Dentro de este grupo se incluyen : – Painad, Doloplus – Andersen Multidimensionales Evalúan otros aspectos del dolor Se incluyen en este grupo: – McGill – BPQ – Lattinen – Diario del dolor En negrita se indican las escalas de uso recomendado en el anciano. 10 PROTOCOLOS 3.indd 10 09/09/2011 11:56:44 FMC – Protocolos Tercer escalón Opioides potentes ± no opioides ± coadyuvantes Tabla 2. Principios básicos del tratamiento farmacológico del dolor en el paciente anciano 1. Usar fármacos sólo cuando estén indicados, elegir el más adecuado para ese paciente en particular 2. Definir con anterioridad el objetivo del tratamiento. Ser realistas 3. Evaluar toda la medicación que toma el anciano antes de iniciar un nuevo tratamiento 4. No usar placebo (grado de recomendación C) 5. Explicar de forma clara al paciente y al cuidador el tratamiento pautado y comprobar que lo entienden (dejarlo por escrito) 6. La medicación debe darse preferentemente: – Introduciendo los fármacos de uno en uno – Por vía oral, simplificando la forma de administración – A dosis continua (salvo excepciones) –Utilizar los pasos de la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud – Iniciar el tratamiento con la mitad o un tercio de la dosis recomendada, subir despacio e ir ajustando la dosis en función de su eficacia (grado de recomendación A) – Vigilar adherencia y efectos secundarios – Reevaluar periódicamente al paciente (grado de recomendación A) La Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso una escalera analgésica8 (fig. 1) limitada a un pequeño número de fármacos, con los cuales se puede controlar el dolor en un 80% de los casos de forma ambulatoria. El 20% restante es subsidiario de tratamiento en unidades del dolor. Primer escalón (tabla 3) En el primer escalón se incluyen: – Paracetamol. Es el fármaco más prescrito en atención primaria por su buen perfil beneficio/ riesgo. – Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los AINE son los fármacos más utilizados en el mundo para tratar el dolor leve-moderado, sobre todo de origen músculo-esquelético. Sin embargo, en el paciente anciano tienen un elevado riesgo de complicaciones con su uso crónico9, por lo que están incluidos en la lista Beers de fármacos no recomendados en geriatría desde 1991. – Ácido acetilsalicílico (AAS) y metamizol. Segundo escalón (tabla 4) En el segundo escalón se añadirían: Segundo escalón Opioides débiles ± no opioides ± coadyuvantes Primer escalón No opioides ± coadyuvantes Figura 1. Escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud. Hay una versión modificada de esta escala donde se considera un cuarto escalón cuando se usa la vía intravenosa/subcutánea y un quinto escalón cuando se usa la vía espinal. No deben asociarse fármacos opioides entre sí. – Codeína y dihidrocodeína, que no ofrece ventajas superiores a la codeína y no es adecuada en el anciano10. – Tramadol. Es el opioide menor más utilizado7. – Dextropropoxifeno. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ha suspendido su comercialización a partir del 1 de octubre de 2010 por su desfavorable equilibrio riesgo-beneficio en particular por el riesgo de sobredosis potencialmente mortal. – Petidina. No está recomendado su uso en el dolor crónico por la corta duración de la analgesia (2-3 horas) y no recomendado en el anciano por peligro de acumulación. – Uso de asociaciones. La combinación de dos o más fármacos con mecanismo de acción complementario puede ofrecer un alivio mayor del dolor con menor toxicidad que las dosis elevadas de un solo agente. A esta estrategia se la llama “polifarmacia racional”. El uso de la combinación de tramadol y paracetamol (37,5/325 mg) es efectiva y bien tolerada en el anciano, tiene una eficacia similar a la asociación codeína/paracetamol (30/300 mg), si bien se ha observado una frecuencia menor de aparición de determinados efectos adversos11-13. 11 PROTOCOLOS 3.indd 11 09/09/2011 11:56:45 PROTOCOLOS 3.indd 12 Según preparado, Dolor leve aunque moderado todos tienen con gran relación dosiscomponente efecto, techo inflamatorio analgésico y respuesta individual Antiinflamatoria Analgésica Antipirética AINE Efectos secundarios Contraindicaciones Gastrointestinales Factores de riesgo son edad superior a 65 años, antecedentes de enfermedad digestiva, consumo concomitante con otros fármacos (ISRS, corticoides, AAS, anticoagulantes), dosis elevadas de AINE, uso de dos o más AINE, comorbilidad Los AINE menos gastroerosivos son los de vida media corta (ibuprofeno, diclofenaco) o media (naproxeno). Los inhibidores de la COX2 presentan un mejor perfil de seguridad gastrointestinal que pierden al administrarse a la vez que AAS El riesgo es dependiente de la dosis, puede perdurar hasta 2 meses después de su uso y se reduce con el uso de gastroprotectores (elección omeprazol 20 mg/día) Protrombóticos El uso de coxibs se asocia a incremento de riesgo cardiovascular Este incremento también se ha observado con diclofenaco a dosis superiores a 150 mg/día e ibuprofeno a dosis de 2.400 mg/día El riesgo con naproxeno 1 g/día es menor en relación con los coxibs Contraindicados en hipersensibilidad al compuesto, enfermedades por hipersensibilidad, icc grave, enfermedad intestinal activa, úlcera péptica o hemorragia digestiva activa, insuficiencia renal o hepática grave Tratamiento de Puede haber un aumento transitorio de primera línea las transaminasas en tratamientos para el dolor prolongados sin traducción clínica si no leve moderado se sobrepasan las dosis recomendadas Contraindicado en caso de alergia al fármaco, hepatopatía grave Indicación 500 mg (4-6 h) o 1 g/6 h Dosis máxima 4 g/día Dosis Analgésica, antipirética Antiinflamatoria escasa Acción Paracetamol Fármaco Tabla 3. Fármacos del primer escalón (Continúa en pág. siguiente) Los AINE no selectivos y los coxibs deben usarse rara vez y con precaución en ancianos (grado de recomendación A), debiendo evaluarse periódicamente Si han de usarse AINE y el riesgo gastrointestinal es bajo, se recomienda ibuprofeno o naproxeno Si el riesgo gastrointestinal es mayor, pero no el cardiovascular, elegir un inhibidor de la COX2 Si tiene riesgo gastrointestinal y cardiovascular debe usar AINE, elegir naproxeno más AAS Los ancianos que toman AINE no selectivos o inhibidores de la COX2 con AAS deben usar gastroprotección (grado de recomendación A) El uso de inhibidores de la COX2 más gastroprotectores podría estar indicado en prevención secundaria de recidivas en pacientes con hemorragia digestiva (evidencia limitada) En disfunción hepática o renal o consumo excesivo de alcohol, reducir dosis un 50-75% o cambiar de fármaco Tener en cuenta que puede disminuir hasta en un 20% la determinación de glucosa en algunos sistemas como dextrostix Recomendaciones FMC – Protocolos 12 09/09/2011 11:56:45 PROTOCOLOS 3.indd 13 Acción Dosis Indicación Recomendaciones Uso limitado en algunos países por riesgo A dosis superiores a 3 g/día podría producir lesiones gástricas y, por de anemia aplásica o agranulocitosis tanto, si fuese necesario usar Hipotensión arterial con dosis altas o en estas dosis, se recomendaría el administración intravenosa rápida uso de un gastroprotector. A las Contraindicado en caso de alergia al dosis habituales de 1,5 g/día compuesto, pirazolonas o pirazolidinas, no están descritas esas lesiones antecedentes de agranulocitosis o gástricas y, por tanto, no enfermedad hematopoyética, porfiria sería necesario el uso de un hepática aguda, déficit de G-6P-D gastroprotector Evitar su uso prolongado Si hay factores de riesgo o Tinnitus reversible y dependiente edad superior a 70 años, dar de la dosis gastroprotección Gastropatía,hemorragia digestiva No dar conjuntamente con Vértigo ibuprofeno porque éste inhibe Confusión el efecto antiagregante de AAS21 Contraindicado en úlcera gastroduodenal, estados hemorrágicos Efectos secundarios Contraindicaciones Dosis Indicación Analgésica, 30-60 mg/4 h Dolor moderado a dosis Techo analgésico superiores 240 mg/día a 30 mg/día Antitusiva antidiarrea a dosis menores a 30 mg/día Analgésica 25 mg/6-8 h Dolor modeDosis máxima rado-grave 300 mg/día (mayores de 75 años) Techo analgésico 400 mg/día Acción Puede ser ineficaz en 10% de la población (metabolizadores lentos de debrisoquina) Usar con precaución si hay antecedentes de crisis epilépticas Puede precipitar un síndrome serotoninérgico si se usa de forma conjunta con ISRS Semejantes a los de codeína Contraindicado en alergia al compuesto, asociación a IMAO, intoxicación etílica o por psicofármacos Recomendaciones Estreñimiento, somnolencia, depresión respiratoria Evitar en insuficiencia hepática Efectos secundarios Contraindicaciones IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Tramadol Codeína Fármaco Tabla 4. Fármacos del segundo escalón AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; COX2: inhibidores de la ciclooxigenasa 2; coxibs: inhibidores de la COX2; G-6P-D: glucosa 6 fosfato deshidrogenasa; ISRS: inhibidor de la recaptación de serotonina. 500 mg-1 g/4-6 h Dolor leve Ácido Analgésica moderado Dosis máxima 6 acetilsalicílico Antipirética Peor tolerado g/día Antiinflamatoria en el (dosis superior anciano para a 3 g) tratamiento a Antiagregante largo plazo (se prolonga más de 10 días) Dolor leve500 mg/6-8 h Metamizol Analgésica moderado, Antiinflamatoria Dosis máxima 2 eficacia g/6 h ligera analgésica superior a paracetamol y similar a AAS Fármaco Tabla 3. Fármacos del primer escalón (continuación) FMC – Protocolos 13 09/09/2011 11:56:45 FMC – Protocolos Tercer escalón En la tabla 5 se describen las recomendaciones básicas para el uso de opioides mayores14,15. Los principales fármacos de este grupo son: – Morfina16 (tabla 6). Opioide mayor de primera elección en el tercer escalón. No tiene techo analgésico. Es el patrón usado para la equivalencia de opioides (tabla 7). Sus formas de presentación son múltiples, por vía oral (comprimidos de liberación inmediata de acción cada 4 h o retardada con acción cada 12 o cada 24 horas), subcutánea o parenteral. Su metabolito inactivo es el causante de los efectos adversos. – Fentanilo para uso en forma transdérmica y bucal. – Buprenorfina. La buprenorfina presenta un pronunciado efecto antihiperalgésico, así como un perfil de seguridad favorable, sobre todo en ancianos y pacientes con insuficiencia renal17. – Oxicodona18. No parece haber diferencia en eficacia respecto a morfina. Es de elección en la rotación de opioides. – Hidromorfona19,20. No supone un gran avance terapéutico y su coste es muy superior a morfina. – Metadona. Su larga vida media y variabilidad individual hacen que su uso no sea recomendable de manera ambulatoria para control del dolor, no es más efectiva que otras opciones más seguras (peligro de muerte súbita por torsades de pointes y depresión respiratoria). Fármacos coadyuvantes (tabla 8) Son fármacos con una indicación inicial diferente del dolor, pero con propiedades analgésicas. Se usan solos o asociados con otros analgésicos opioides, o no, y son útiles para el dolor crónico en especial de tipo neuropático21. 1. Coadyuvantes orales a) Antidepresivos Son el grupo más utilizado y con una experiencia mayor de uso: – Tricíclicos. Usados en dolor neuropático y oncológico, tienen propiedades analgésicas a dosis inferiores a las usadas en la depresión. Las dosis iniciales deben reducirse un 25% respecto al adulto, evitando dosis superiores a 100 mg/día. Alcanzan su efecto en 3 semanas. Presentan efectos adversos de tipo Tabla 5. Recomendaciones en el uso de opioides mayores 1. En los ancianos los opioides pueden ayudar a controlar el dolor moderado-grave (grado de recomendación A). 2. En el dolor continuo deben usarse preparados de liberación retardada (dejando los preparados de acción corta para titular dosis y si hay dolor intercurrente) (grado de recomendación A), se deben realizar ajustes de dosis cuidadosamente. 3. En el dolor episódico usar opioides a demanda (grado de recomendación A). 4. Al iniciar el tratamiento con estos fármacos se debe prevenir el estreñimiento (grado de recomendación A), avisando al paciente y pautando profilácticamente tratamiento para él se deben usar laxantes estimulantes de la motilidad intestinal, como senósidos o bisacodilo o ablandadores de heces, como el docusato. La fibra no es eficaz (grado de recomendación B). 5. Recordar al paciente la posibilidad de sedación y deterioro cognitivo al iniciar el tratamiento o al aumentar la dosis. Recomendar a los cuidadores que estén alerta por el riesgo de caídas (grado de recomendación A), vigilando la presencia de sedación profunda, inconsciencia o depresión respiratoria (que se trataría con naloxona). Si la sedación no cede, hay que valorar disminuir la dosis diaria total un 30%, cambiar de opioide o usar psicoestimulantes, como el metilfenidato. 6. Pueden aparecer náuseas que suelen ser leves al inicio del tratamiento y suelen desaparecer solas en pocos días. Si son graves o persistentes, se deben tratar con antieméticos a demanda (haloperidol en dosis nocturna de elección, otras opciones son domperidona, metoclopramida) o cambiar de opioide (grado de recomendación B). 7. Siempre es necesario una evaluación periódica (grado de recomendación A). anticolinérgico central (alucinaciones, confusión) o periférico (sequedad de boca, visión borrosa), y es necesario un electrocardiograma de control porque sus efectos cardiológicos son frecuentes incluso a dosis bajas. Se utilizan nortriptilina, imipramina (se considera de elección en ancianos a dosis de 10 mg al acostarse) y amitriptilina (el más usado por su mayor potencia analgésica, pero tiene mayor efecto anticolinérgico). En general, deben evitarse en los ancianos (grado de recomendación A)14. b) Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSyN) (duloxetina, venlafaxina). Eficacia similar a la amitriptilina, sin los efectos secundarios de esta, son especialmente útiles en dolor neuropático y fibromialgia21-23. 14 PROTOCOLOS 3.indd 14 09/09/2011 11:56:45 PROTOCOLOS 3.indd 15 Transdérmica iniciar con parche de Dolor grave 35 µg en paciente sin tratamiento opioide previo cambiando el parche y ajustando dosificación cada 72 h. Tiene techo analgésico (2 parches de 75 µg) Analgésico Anestésico Analgésico Fentanilo Buprenorfina Indicación No tiene techo analgésico Dolor grave Dosis inicial debe titularse Edema agudo frente al dolor incrementando de pulmón progresivamente hasta alcanzar la dosis efectiva, respetando los intervalos de incremento para evitar la acumulación Transdérmico Dolor grave Paciente sin tratamiento opioide previo iniciar con un parche de 25 µg en piel sana no vellosa Recambio a las 72 h y titular dosis según respuesta Bucal Dolor irruptivo Inicio 200 µg chupando el comprimido contra la mucosa yugal sin masticar ni tragar durante 15 min No usar más de dos unidades en cada episodio Si necesita más de 4 dosis al día más de 4 días, ajustar el tratamiento de base Dosis Analgésico Acción Morfina Fármaco Tabla 6. Fármacos del tercer escalón Los preparados de acción retardada no pueden masticarse ni machacarse por peligro de sobredosis por rápida absorción Recomendaciones Semejantes a morfina (Continúa en pág. siguiente) A diferencia del resto de opioides mayores, no necesita receta de estupefacientes Agonista parcial, no revierte con naloxona, y si hay depresión respiratoria requiere el empleo de ventilación mecánica No usar con opioides agonistas puros por riesgo de síndrome de abstinencia Si se va a cambiar a otro opioide, dejar un período de lavado de 24 h Semejantes a la morfina Como su duración es larga si se va a sustituir por otro opioide, iniciar con dosis del 50% el primer día, aumentándola gradualmente hasta la dosis elegida Depresión respiratoria Vómitos Miosis Estreñimiento Sudoración NIO Efectos secundarios Contraindicaciones FMC – Protocolos 15 09/09/2011 11:56:45 Actualmente constituye una alternativa de segunda elección Tabla 7. Equivalencia de opioides Semejantes a los de la morfina Requiere ajuste de dosis en insuficiencia hepática y renal moderada 10 mg de morfina = 60 mg de codeína 10 mg de morfina =100 mg de tramadol 10 mg de morfina = 5 mg de oxicodona 10 mg de morfina = 2 mg de hidromorfona Parche de 25 µg de fentanilo equivale a 30 mg de morfina. Algunos autores recomiendan esta equivalencia por la tolerancia cruzada y por la absorción algo errática de la vía transdérmica IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; NIO: neurotoxicidad inducida por opioides. Dosis de inicio en paciente sin tratamiento previo con opioides 4 mg cada 24 h, titular según eficacia Analgésica Hidromorfona Dolor grave Semejantes a la morfina Actualmente se considera No asociar a IMAO alternativa de segunda elección En insuficiencia Uso en rotación de opioides hepática y renal disminuir la dosis a la mitad o un tercio de la dosis habitual Dolor grave Dosis de inicio en paciente sin tratamiento previo con opioides 10 mg cada 12 h, incrementado 25-50% según la necesidad Analgésico Oxicodona Tabla 6. Fármacos del tercer escalón (continuación) Dosis Acción Fármaco Indicación Efectos secundarios Contraindicaciones Recomendaciones FMC – Protocolos c) Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS). Menos eficaces, se usan como fármacos de segunda línea. Se necesitan más estudios para recomendar su uso en esta indicación21,24. d) Antiepilépticos. En ancianos, las dosis iniciales deben reducirse al 50%, y si no aparecen efectos secundarios, aumentar progresivamente hasta conseguir la mínima dosis eficaz. La carbamacepina presenta efectos beneficiosos psicotrópicos, pero sus efectos adversos hematológicos deben controlarse con un hemograma cada 2 semanas los primeros 2 meses y después cada 6 meses por leucopenia, además de tener gran número de interacciones. La oxcarbacepina ofrece como ventaja tener una presentación líquida que permite ajustar la titulación, pero debe controlarse el sodio. La gabapentina es el fármaco de primera elección para el dolor neuropático; como efectos secundarios presenta: mareos, somnolencia y ataxia. La pregabalina actúa como la gabapentina ofreciendo una farmacocinética lineal, más predecible y una administración cada 12 horas, pero sus efectos secundarios no son menores que con gabapentina7. e) Benzodiacepinas. Eficacia limitada en el tratamiento del dolor. Su uso no está indicado en ancianos, porque puede originar dependencia física y psíquica y por la mayor sensibilidad de los ancianos a ellas. Si es necesario usar alguna son lorazepam y oxazepam4. f) Neurolépticos. Tienen poca utilidad como coadyuvantes por sus efectos secundarios. Se usa el haloperidol en los vómitos inducidos por opioides y la levomepromazina en dolor neuropático7. g) Corticoides. Tienen propiedades analgésicas en una gran variedad de síndromes dolorosos, su acción positiva sobre el apetito y la sensación de bienestar que producen los hacen útiles en pacientes crónicos o terminales, pero el número elevado de efectos adversos hace que su uso crónico deba restringirse a pacientes con enfermedades inflamatorias o dolor óseo metastásico (grado de recomendación A)21. 16 PROTOCOLOS 3.indd 16 09/09/2011 11:56:46 PROTOCOLOS 3.indd 17 Acción ECG: electrocardiograma; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa. Lidocaína Dolor oncológico Dolor neuropático Dolor neuropático Dolor neuropático y oncológico Indicación Una aplicación cada Dolor 6-8 h neuropático Parches al 5% Dolor Aplicados en la zona del neuropático dolor De 1 a 3 parches al día No usar más de 3 parches a la vez El parche debe estar en contacto con la piel sólo 12 h Capsaicina Tópicos Corticoides Inicio 300 mg/día Mantenimiento 900-3.600 mg/día Dexametasona 4-24 mg /día Metil 16-40 mg/día prednisolona Gabapentina 20 mg/día de inicio 30-75 mg/día mantenimiento De elección 10 mg al acostarse 25-75 mg /día 30-60 mg/día Dosis máxima 120 mg/día 75 mg/día Dosis máxima 225 mg/día Dosis Antiepilépticos Venlafaxina Antidepresivos Antidepresiva Tricíclicos Nortriptilina Inhibidores de recaptación de serotonina y Imipramina noradrenalina Amitriptilina Duloxetina Fármaco Tabla 8. Coadyuvantes Quemazón No aplicar en heridas ni cerca de ojos ni boca Quemazón en zona aplicación Eficacia similar a amitriptilina sin los efectos secundarios de ésta Insomnio Somnolencia Mareo Sequedad boca Contraindicado uso conjunto con IMAO Insuficiencia hepática y renal grave Hipertensión Astenia Mareo Somnolencia Ataxia Síndrome de Cushing iatrógeno Hiperglucemia Retención hidrosalina Alteraciones psíquicas Alteraciones óseas Puede requerir tratamientos prolongados Comercializado recientemente con la indicación de neuralgia postherpética Elevado número de efectos adversos que limita su uso a enfermedades inflamatorias o dolor óseo metastásico Fármaco de primera elección en el dolor neuropático Reducir las dosis un 25% respecto al adulto. Evitar dosis superiores a 100 mg/día Requiere ECG de control Recomendaciones Anticolinérgico (alucinaciones, confusión, sequedad de boca) Cardiovasculares (hipotensión ortostática, síncope) Efectos secundarios Contraindicaciones FMC – Protocolos 17 09/09/2011 11:56:46 FMC – Protocolos h) Relajantes musculares. Ciclobenzaprina y metocarbamol pueden aliviar el dolor músculo-esquelético, pero sus efectos son inespecíficos y no relacionados con la relajación muscular. Ciclobenzaprina es similar a amitriptilina y sus efectos adversos son parecidos21. i) Otros fármacos menos utilizados. Calcitonina se usa en algunos casos de dolor óseo y como fármaco de segunda línea en el dolor neuropático. Baclofeno se emplea en el dolor neuropático paroxístico en pacientes con espasticidad grave21. 2. Coadyuvantes tópicos – Capsaicina es útil en la neuralgia postherpética. Como efecto adverso más frecuente presenta sensación de quemazón y puede requerir tratamientos prolongados para conseguir su efecto7,21. – En Estados Unidos se está usando lidocaína en parches al 5% para el dolor neuropático y dolor crónico de espalda7,21-23. – EMLA (Eutetic Mixture of Local Anesthetic) es la mezcla de dos anestésicos que pueden penetrar la piel y originar anestesia cutánea local: pricolina y lidocaína. Se usa para evitar el dolor al puncionar o cortar la piel y tiene riesgo de toxicidad sistémica en caso de uso próximo a mucosas, en heridas abiertas o en aplicaciones repetidas21. – En cuanto a los AINE tópicos, parecen ser eficaces en esguinces y contusiones (grado de recomendación A). En algunos ensayos controlados se ha demostrado que el beneficio no se produce sólo por efecto placebo21. Tratamiento no farmacológico Estos tratamientos pueden ayudar a controlar el dolor temporalmente y pueden usarse como coadyuvantes (grado de recomendación C)21. Terapias físicas: programas de ejercicio gradual Consiste en elaborar un programa de actividad física para todo paciente anciano, personalizado según sus preferencias (grado de recomendación A). Estos programas deben incluir ejercicios que mejoren flexibilidad, fuerza y resistencia; por ejemplo los ejercicios en el agua suelen tener una gran aceptación14. Termoterapia Consiste en la aplicación de frío o calor con fines terapéuticos (tabla 9), suelen controlar el dolor tempo- ralmente y pueden utilizarse como tratamiento adyuvante (grado de recomendación C)7,14. Técnica de electroestimulación nerviosa transcutánea Esta técnica (TENS) consiste en aplicar equipos de electroterapia de baja frecuencia de uso ambulatorio. Se aplican unos electrodos transcutáneos sobre la zona dolorosa que van conectados a un generador. Su tiempo de uso no debe ser inferior a 30 minutos y puede durar hasta varias horas con control y si el paciente lo permite. No debe emplearse si hay alteraciones de la sensibilidad dolorosa, piel atrófica, en paciente portador de marcapasos o neoplasia. En ancianos se debe evitar la estimulación cervical por la proximidad de los senos carotídeos25. Métodos psicológicos Entre ellos tenemos las técnicas de relajación, como la relajación muscular profunda (el paciente debe poner un grupo muscular en tensión para luego relajarlo) y la relajación mediante la imaginación guiada (se solicita al paciente que imagine un lugar en el que fue feliz y que recuerde esa experiencia; la activación de todos los sentidos distrae la atención del dolor). Los tratamientos cognitivo conductuales26 no se utilizan para tratar el dolor en sí, sino para ayudar a los pacientes a modificar sus conductas frente al dolor buscando un comportamiento adaptativo27. Otros Laserterapia. Consiste en el uso de láser de baja frecuencia, una radiación lumínica que emite una sola longitud de onda y que tiene efecto analgésico, antiinflamatorio y de aceleración de la cicatrización de heridas, pero su efectividad en el dolor músculo-esquelético es poco duradero y sus contraindicaciones son las mismas que la termoterapia profunda25. Magnetoterapia. Actúa corrigiendo las cargas eléctricas de los tejidos, lo que provoca relajación muscular, aporte de oxígeno a ellos y un efecto sedante sobre el sistema nervioso. Aunque su uso se ha generalizado, hay poca evidencia de su eficacia25. Acupuntura. Su uso es controvertido a pesar de la existencia de estudios clínicos28,29. Balneoterapia. Es muy bien valorada por los pacientes, produce alivio y mejoría funcional, aunque no se pueden esperar resultados sorprendentes. No hay contraindicaciones absolutas, pero no se reco- 18 PROTOCOLOS 3.indd 18 09/09/2011 11:56:46 FMC – Protocolos Tabla 9. Termoterapia Termoterapia con calor El calor disminuye el espasmo muscular y la rigidez. Existen dos tipos: Superficial Uso en artrosis y dolor músculo-esquelético Modalidades – Bolsas de calor – Peloides – Parafina – Parafangos Efectos secundarios: quemaduras Evitar su uso en zonas de baja sensibilidad, insuficiencia venosa, neoplasias, procesos inflamatorios agudos y hemorragias Profunda Ultrasonidos Alcanza profundidad de 3-7 cm Efecto micromasaje No usar en cavidades líquidas, laminectomías vertebrales y con precaución sobre prótesis Contraindicado en neoplasias, marcapasos, inflamación aguda, infecciones, enfermedad vascular arterial Onda corta Produce calentamiento por el desplazamiento de cargas eléctricas, por eso el paciente debe estar aislado de tierra Microondas Consigue mayor calentamiento en tejidos ricos en agua como el músculo mienda en infecciones, neoplasias en fase activa, insuficiencia hepática, renal o respiratoria descompensada25,33. Homeopatía. Se ha utilizado el harpafogito (garra del diablo) a dosis de 50-100 mg/día, la corteza del sauce blanco (derivado salicílico) a dosis de 60120 mg/día y la ulmaria (2-3 g tres veces al día). Aunque parecen producir beneficio a corto plazo, no hay evidencia de su seguridad y eficacia a largo plazo30. Cómo tratar al paciente anciano con dolor músculo-esquelético El dolor músculo-esquelético es un dolor nociceptivo, el elemento central de expresión de enfermedades reumáticas y traumatológicas, que tiene mayor repercusión en la calidad de vida que la cardiopatía Termoterapia con frío El frío disminuye el flujo sanguíneo y la excitabilidad por bloqueo de la conducción nerviosa Uso: fase aguda de la inflamación o al terminar los ejercicios No sobrepasar 45 minutos de exposición Debe usarse con precaución en pacientes con rigidez Contraindicado en alta sensibilidad al frío, lesiones cutáneas profundas, alteraciones de la sensibilidad cutánea, enfermedad de Raynaud, crioglobulinemias, hemoglobinuria paroxística, en área torácica en pacientes con coronariopatía, paciente no colaborador e isquemia local isquémica o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y en el que los datos subjetivos son tan importantes como los objetivos. La elección del fármaco con el que vamos a tratar a nuestro anciano va a depender del mecanismo e intensidad del dolor, de las características del fármaco, efectos secundarios y eficacia de éste (tabla 10). El objetivo mínimo que debemos obtener es que el paciente tenga un dolor que, en una escala numérica de 1 a 10, sea menor de 5 y para considerar que la respuesta al tratamiento ha sido clínicamente relevante debe haber conseguido disminuir dos puntos en la misma escala. En el tratamiento farmacológico deben seguirse los pasos de la escalera analgésica de la OMS con algunas puntualizaciones. Paracetamol es el fármaco de elección en el dolor crónico leve-moderado en el anciano, solo o en asociación con fármacos del segundo escalón (codeína, tramadol). Los AINE orales son muy eficaces en el dolor músculo-esquelético (grado de recomendación A), y tienen relación dosis-efecto. Tienen techo anal- 19 PROTOCOLOS 3.indd 19 09/09/2011 11:56:46 FMC – Protocolos Tabla 10. Tabla de eficacia de la Liga de Analgésicos de Oxford 2007 Analgésicos Ibuprofeno 600/800 Diclofenaco 100 Naproxeno 500/550 Celecoxib 200 Paracetamol 600/650 Paracetamol 1.000 Paracetamol 1.000/ Codeína 60 Dipirona 500 Aspirina 650/600 Tramadol 50 Tramadol 100 Paracetamol 650/ Tramadol 75 Oxicodona 15 Morfina 10 im Porcentaje con el alivio del dolor al menos del 50% NNT Intervalo de confianza inferior Intervalo de confianza superior 165 545 784 805 1.886 2.759 197 86 69 52 40 38 46 57 1,7 1,8 2,7 3,5 4,6 3,8 2,2 1,4 1,6 2,3 2,9 3,9 3,4 1,7 2,3 2,1 3,3 4,4 5,5 4,4 2,9 288 5.061 770 882 679 73 38 19 30 43 2,4 4,4 8,3 4,8 2,6 1,9 4 6,0 3,8 2,3 3,2 4,9 13,0 6,1 3,0 60 946 73 50 2,3 2,9 1,5 2,6 4,9 3,6 Número de pacientes en comparación El número necesario a tratar (NNT) se calcula para la proporción de pacientes con alivio del dolor de al menos el 50% en 4-6 horas, comparado con placebo en estudios aleatorizados, doble ciego y dosis única en pacientes con dolor moderado a grave. Los fármacos son orales salvo que se especifique y las dosis se establecen en miligramos. Los fármacos con NNT alrededor de 2 son los más eficaces. gésico, pero su desfavorable relación riesgo-beneficio los convierte en fármacos no recomendables en el dolor crónico en el anciano. Si es necesario usarlos, se recomienda administrar ibuprofeno, diclofenaco o naproxeno el menor tiempo posible, a la menor dosis eficaz y con gastroprotección. Si no se consigue control del dolor, los opioides pueden ser menos peligrosos para la vida del paciente que el uso prolongado de AINE, y pueden ayudar a controlar el dolor moderado grave y las reagudizaciones del dolor crónico (grado de recomendación A). El tratamiento no farmacológico actuará como coadyuvante29. Los procedimientos físicos de mayor interés son aquéllos que el paciente puede realizar en su domicilio, como son la termoterapia superficial por contacto o baños de contraste (tres pases de agua caliente durante tres minutos y fría durante un minuto), útil en artrosis, raquialgias y tendinitis, el uso de TENS y los masajes (grado de recomendación C), aunque en determinadas circunstancias es necesaria la derivación a un servicio de rehabilitación (tabla 11). El ejercicio físico de tipo aeróbico (caminar, pedalear, bailar, tareas domésticas) debe recomendarse incorporarlo a la práctica diaria, iniciándolo con calentamiento y estiramientos (desperezarse, movimientos circulares), sin sobrepasar el umbral de dolor o fatiga. Tabla 11. Indicaciones para remitir a rehabilitación Paresias o parálisis de distinta etiología Limitación de la independencia en las actividades de la vida diaria Dolor no dominado por procedimientos del primer nivel Intento de evitar determinadas cirugías mediante tratamiento físico-rehabilitador Déficit muscular o articular importante o progresivo Cómo tratar al paciente anciano con dolor neuropático El dolor neuropático no es una enfermedad en sí mismo. Sus causas más frecuentes en atención primaria son la neuralgia postherpética, la neuropatía diabética, radiculopatías, infiltración o compresión tumoral, neuralgia del trigémino y enfermedades degenerativas del sistema nervioso central. Su tratamiento es complejo, ya que requiere no sólo tratar la enfermedad causal, sino también los trastornos emocionales y de la calidad de vida que produce31. 20 PROTOCOLOS 3.indd 20 09/09/2011 11:56:46 FMC – Protocolos Los fármacos considerados de primera línea para el tratamiento del dolor neuropático (grado de recomendación A) son: antidepresivos tricíclicos (nortriptilina, amitriptilina), no recomendados en el anciano; antiepilépticos (como gabapentina eficaz en disestesias, neuralgia postherpética y neuropatía diabética y pregabalina), e ISRSyN (duloxetina y venlafaxina, esta última útil en polineuropatías y dolor neuropático poscirugía de la mama). Los analgésicos opioides mayores y el tramadol se recomiendan como tratamiento de segunda línea, y que pueden considerarse para su uso en primera línea en determinadas circunstancias22,23. Se recomienda iniciar el tratamiento con gabapentina o ISRSyN; si no hay control, pueden asociarse, y si no se consigue un efecto analgésico adecuado (reducción del 30% del dolor), pasar a opioides. Para pacientes con dolor neuropático agudo, dolor neuropático de origen oncológico o con exacerbaciones de dolor grave, el tratamiento de elección son los opioides menores, como tramadol, o mayores, según la intensidad de éste24 (grado de recomendación A). Los tratamientos existentes sólo son efectivos en el 40-60% de los pacientes, por lo que su tratamiento debe ser integral, sin olvidar los tratamientos no farmacológicos. Cómo tratar al paciente anciano con dolor oncológico La incidencia y la prevalencia de las neoplasias aumentan con la edad, y hay dolor en el 40% de los pacientes en el momento del diagnóstico y en más del 75% en estadios avanzados. El dolor oncológico es más difícil de tratar en el paciente anciano32 que en el joven, pero se puede conseguir un control de éste en el 90% de los casos con el uso de la escalera analgésica de la OMS. Nos centraremos en el tercer escalón, ya que en la mayoría de los casos vamos a tener que llegar a él en algún momento del proceso. El fármaco de elección en el tercer escalón sigue siendo la morfina. Se puede iniciar el tratamiento con morfina oral rápida pautada cada 4 horas, para después pasar a morfina retardada (la dosis se calculará sumando la dosis de 24 horas de morfina oral rápida y dividiéndola por dos para administrarla cada 12 horas) o directamente con morfina de liberación retardada. En cuanto a la dosis de inicio en el anciano que no ha tomado opioides previamente, se usarán dosis bajas (5 mg morfina/12 horas), y si ha tomado previamente opioides, será ne- Tabla 12. Equivalencias de las dosis de morfina según la vía utilizada Vía subcutánea es la mitad de la DDT de morfina oral Vía intravenosa es un tercio de la DDT de morfina oral Vía rectal es la misma que la DDT de morfina oral Forma parenteral: – Cloruro mórfico 1%, 1 ml son 10 mg de morfina – Cloruro mórfico 2%, 1 ml son 20 mg de morfina – Cloruro mórfico 4%, 1 ml son 40 mg de morfina DDT: dosis diaria total. cesario hacer la equivalencia para iniciar la dosis de morfina más adecuada (tabla 7). Recordar no iniciar este tratamiento en el domicilio en fin de semana si no vamos a estar disponibles. Si no se controla el dolor, aumentaremos la dosis de morfina un 30-50% de la dosis diaria total de morfina consumida por el paciente, y revisaremos el resultado cada 2-3 días. Si a pesar del tratamiento el paciente presenta dolor, se emplearán dosis de rescate (se utilizará una sexta parte o una décima parte de la dosis diaria total de morfina). El rescate debe realizarse con el mismo opioide, en este caso morfina de liberación rápida. Si son necesarias más de dos dosis de rescate, deberemos aumentar la dosis basal de morfina. Respecto al resto de los opioides mayores, en la tabla 7 se adjunta la tabla de conversión de morfina a cada uno de ellos, así como también la conversión de morfina oral a vía subcutánea e intravenosa (tabla 12). Si fuese necesario cambiar o rotar el opioide, la alternativa de elección sería la oxicodona. En el manejo de este grupo de fármacos es necesario adelantarnos y prevenir los efectos secundarios. Los fármacos coadyuvantes aumentan la eficacia de los opioides y proporcionan una analgesia independiente en determinados tipos específicos de dolor. Los más utilizados en el dolor oncológico son los corticoides. Son útiles en el dolor causado por el efecto masa del edema inflamatorio (como ocurre en el dolor secundario a compresión nerviosa aguda), por distensión visceral, por aumento de la presión intracraneal y el debido a infiltración de tejidos blandos. También son efectivos en el prurito por hiperbilirrubinemia, en la suboclusión intestinal y en la sudoración excesiva causada por neoplasias. Los fármacos más usados son la dexametasona (con dosis que oscilan de 4-24 mg/día) y la metilprednisolona (16-40 mg/día). Cuando se emplean a dosis elevadas se debe administrar la última dosis antes de las 21 PROTOCOLOS 3.indd 21 09/09/2011 11:56:46 FMC – Protocolos 18.00 horas, ya que favorecen el insomnio. Estos fármacos a dosis bajas (dexametasona 4 mg/día o metilprednisolona 16 mg/día) pueden mejorar la disnea, la pérdida de apetito y la sensación de malestar general. Cuando el paciente no puede ser tratado por vía oral o los síntomas no están suficientemente controlados por esta vía, se utiliza la vía subcutánea para administrar la medicación. Ésta puede hacerse en forma de bolos o en infusión continua, mediante dispositivos (infusores) existentes en el mercado. Así se evita el efecto “bolo” y permite administrar conjuntamente mezclas de diversos fármacos. La radioterapia se utiliza para el control del dolor en las metástasis óseas. Su efecto analgésico aparece a los 7 días y se debe tener en cuenta para ajustar la dosis de analgesia. Por último, no olvidar los tratamientos no farmacológicos, así como la ayuda y el apoyo del profesional como medida terapéutica. Bibliografía 1. Gil P, Moreno A, Rodriguez MJ, Zarco J. Manejo del dolor del anciano en Atención Primaria (Estudio ADA). Rev Clin Esp. 2007;207:166-71. 2.Helme RB, Gibson S.The epidemiology of pain in elderly people. Clin Ger Med. 2001;17:417-31. 3. IASP. 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El 30% de las personas mayores de 65 años ha presentado mareos. Es más frecuente en las mujeres y se incrementa con la edad hasta el 50% en los muy ancianos mayores de 85 años2. Entre el 13 y el 38% de los ancianos presentan un mareo crónico que se asocia a un aumento en el riesgo de caídas, discapacidad física e institucionalización. Para los médicos supone un reto diagnóstico, ya que los pacientes utilizan el término mareo para referirse a distintas manifestaciones cuyo significado debe interpretar el profesional. En la década de 1970, Drachman y Hart3 clasificaron los mareos en cuatro tipos: vértigo, presíncope, desequilibrio y mareo inespecífico. Aunque la mayoría de los estudios consideran el vértigo como el subtipo de mareo más común (que varía del 40 al 55% de la población estudiada), seguido del presíncope, desequilibrio y mareo inespecífico, hay discrepancias en la población anciana, donde otros estudios encuentran como primera causa de mareo el presíncope4 o las causas multifacto- Tabla 1. Fármacos habituales causantes de mareo Diuréticos Bloqueadores betaadrenérgicos Antagonistas del calcio Bloqueadores alfa 1 adrenérgicos Antidepresivos Hipoglucemiantes Benzodiacepinas Antiarrítmicos Antiepilépticos Antipsicóticos Antibióticos (eritromicina, quinolonas) Antiparkinsonianos Opioides AINE y AAS AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos. riales5. No debemos olvidar los fármacos, que llegan a ser la causa de hasta un 10% de los mareos en las personas mayores (tabla 2). Tabla 2. Etiología del mareo en el anciano Vértigo Vértigo periférico Vértigo posicional benigno Neuritis vestibular Síndrome de Ménière Otros (laberintitis, otitis, traumatismos, fármacos, tóxicos) Vértigo central Enfermedad cerebrovascular (ACVA) Esclerosis múltiple Otros (migraña basilar, tumores, malformación de Arnold-Chiari) Presíncope-síncope* Neuromediado Vasovagal Situacional (secundario a tos, micción, defecación, deglución) Hipersensibilidad del seno carotídeo Formas atípicas Hipotensión ortostática Disfunción del sistema nervioso autónomo primaria o secundaria Inducida por fármacos Depleción de volumen Cardiovascular Arritmias Cardiopatías (estenosis aórtica, cardiopatía isquémica, miocardiopatía) Desequilibrio Déficit sensorial múltiple Trastornos de la marcha Trastornos en la visión y audición Trastornos osteoarticulares Fármacos Secundario a otras enfermedades (diabetes mellitus, insuficiencia renal, enfermedades neurológicas) Otros (falta de uso) Mareo inespecífico Trastornos psiquiátricos Otros ACVA: accidente cerebrovascular agudo. *Tomada de Aydin et al19. 24 PROTOCOLOS 3.indd 24 09/09/2011 11:56:47 FMC – Protocolos Ante un anciano que consulta por mareo, el primer objetivo debe ser descartar las causas potencialmente graves de mareo que exijan un tratamiento específico inmediato, y clasificarlo en uno de los cuatro grupos antes mencionados, ya que esto facilita el diagnóstico y la actitud a seguir, sin perder su enfoque integral, no sólo en su dimensión médica, sino también en la psicológica y social. Evaluación del paciente con mareo6,7 (tablas 3 y 4) Vértigo Se define como una sensación ilusoria de movimiento, del individuo o del entorno, casi siempre rotatorio, que en ocasiones se acompaña de cortejo vegetativo (náuseas, vómitos, palidez, sudoración) como manifestación de una excesiva actividad del sistema nervioso autónomo. El vértigo se produce por un desequilibrio en el sistema vestibular, ya sea en su porción periférica (oído interno y VIII par), o central (tronco, cerebelo). Los vértigos pueden clasificarse en periféricos (85%) y centrales (15%). El diagnóstico diferencial entre ambos tipos de vértigo queda reflejado en la tabla 5. Vértigos periféricos Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) (45-50%)8 Es la causa más frecuente de vértigo periférico. Generalmente es idiopático (en un 50% de los casos, sobre todo en mujeres y con un pico de edad a los 60 años), aunque se puede asociar a traumatismos craneales, enfermedades del oído interno, insuficiencia vertebrobasilar, poscirugía o encamamiento prolongado9. Se caracteriza por episodios breves de vértigo (inferiores a 1 minuto) desencadenados por los movimientos cefálicos. Está provocado en más del 90% de los casos por el desplazamiento anormal de cristales de carbonato de calcio dentro de los conductos semicirculares. El posterior es el que se afecta con más frecuencia (60-90%)10. Predomina en el oído derecho. El diagnóstico se realiza por la clínica y la maniobra de Dix-Hallpike (grado de recomendación B). No se recomienda realizar radiografías, pruebas vestibulares (grado de recomendación C) o audiometría (grado de recomendación D), a menos que el diagnóstico sea incierto o existan signos o Tabla 3. Evaluación del paciente con mareo Anamnesis Principal herramienta diagnóstica. Debe recoger: historia médica previa, ingesta de tóxicos, medicación, descripción del síntoma, relación con la posición y el movimiento, perfil temporal, síntomas asociados, factores predisponentes y desencadenantes. Exploración física General: coloración de piel y mucosas, temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria, auscultación cardíaca y carotídea, exploración de pulsos. Toma de PA en ambos brazos, en decúbito y bipedestación para el diagnóstico de hipotensión ortostática (objetivar una caída de la PA sistólica > 20 mmHg y/o diastólica > 10 mmHg a los 3 minutos de pasar de decúbito a bipedestación o un descenso de la PA sistólica > a 10 mmHg si el paciente presenta síntomas). Neurológica: nivel de conciencia, pares craneales, pruebas cerebelosas, marcha, fuerza, sensibilidad y reflejos. Visual: agudeza visual mediante optotipos. Auditiva: otoscopia y audición (voz y acumetría con diapasón). Vestibular: estudio del nistagmo y los test vestibulares. Aparato locomotor. Exploraciones complementarias a) Iniciales Analítica con hemograma y bioquímica (glucosa, urea, creatinina, iones, transaminasas). Electrocardiograma: realizarlo ante todo mareo con sensación de desfallecimiento o de causa no aclarada. Audiometría si presenta hipoacusia. b) Posteriores Según enfermedad de sospecha (nistagmografía, test calóricos, RM, EEG, ecocardiograma, holter, mesa basculante, test de evaluación psiquiátrica). EEG: electroencefalograma; PA: presión arterial; RM: resonancia magnética. Tomada de Salazar7. síntomas adicionales que lo justifiquen11. En general, es un trastorno autolimitado que se resuelve en un período de 16-50 días, por ello es importante como primer paso en el tratamiento tranquilizar al paciente y explicarle las características de su proceso (grado de recomendación C), recomendando reposo en la fase aguda. El tratamiento farmacológico con sedantes vestibulares (tabla 6) no debe realizarse de forma sistemática (grado de recomendación C), salvo para el alivio sintomático si se acompaña de cortejo vegetativo importante y durante un período breve. En casos persistentes se recomiendan las manio- 25 PROTOCOLOS 3.indd 25 09/09/2011 11:56:47 FMC – Protocolos Tabla 4. Exploración vestibular Nistagmo Test de Romberg Prueba de los índices de Barany Prueba posicional de Dix-Hallpike Prueba de la marcha de Babinski-Weil Prueba de Unterberger Oscilación involuntaria, rítmica y conjugada de los globos oculares. Definido por convenio por el sentido de la sacudida rápida y por su dirección (horizontal, vertical o rotatorio) Paciente en bipedestación con los pies juntos y los ojos cerrados al menos durante un minuto La prueba se considera positiva si antes de ese tiempo el paciente cae, mueve los pies, abre los ojos o extiende los brazos Se valora la velocidad de la caída y hacia qué lado cae Paciente sentado con los ojos cerrados y apuntando con sus dedos índices a los del examinador (al menos 30 s) Toda desviación en la prueba se considera positiva Paciente sentado, se gira la cabeza 45º a la derecha y se lleva al paciente al decúbito supino rápidamente (en menos de 6 s) hasta que queda con la cabeza colgando. A los 30 s se sienta al paciente con la cabeza ladeada y se mantiene 15 s, tras lo que se repite la operación en el lado izquierdo Debe evaluarse la aparición de nistagmo, así como su latencia, duración y dirección Se ordena al paciente caminar en línea recta hacia adelante y hacia atrás con los ojos abiertos y cerrados Se valorará la desviación o la caída, y hacia qué lado se produce Paciente en bipedestación con los brazos al frente y los ojos cerrados Se le solicita que dé 30-50 pasos levantando bien las rodillas, intentado no desplazarse Se considera positivo un giro de más de 45º sobre la posición de inicio bras de reposición canalicular (grado de recomendación A) como tratamiento de primera línea en el anciano12,13, cuyo fin es remover los cristales flotantes de los canales hacia el vestíbulo donde no generan síntomas. Las dos más utilizadas son la de Epley (grado de recomendación B) (fig. 1) y la de Semont (grado de recomendación C). La tasa de éxito es muy alta, hasta el 80% de los pacientes se cura con sólo una maniobra 14; las restricciones posturales posteriores a estas maniobras no son necesarias15. Si las maniobras de reposición fallan o no son toleradas por los pacientes, pueden intentarse ejercicios de rehabilitación laberíntica, como los de Brandt-Daroff (fig. 2). Cuando no hay mejoría, se puede recurrir a técnicas quirúrgicas (neurectomía singular o la oclusión del conducto semicircular posterior). Es necesaria la reevaluación del paciente en un mes para confirmar la resolución de los síntomas (grado de recomendación C). Neuritis vestibular (20%)16 Cuadro vertiginoso incapacitante (marcada dificultad para la marcha y la bipedestación en las primeras horas), de inicio brusco, con gran cortejo vegetativo, sin síntomas neurológicos ni auditivos, autolimitado (2-7 días de duración), aunque en los ancianos pue- de quedar un cierto grado de inestabilidad que puede durar meses, suele ir precedido de un cuadro catarral. El diagnóstico diferencial con el VPPB queda reflejado en la tabla 7. En el 20% de los pacientes puede recurrir o quedar un VPPB residual. El tratamiento incluye el uso de corticoides (1 mg/kg/día de prednisona o equivalente durante 10 días). El uso de antivirales es controvertido. Es aconsejable la rehabilitación vestibular en la fase de recuperación. Síndrome de Ménière (12%) Se caracteriza por episodios de vértigo de aparición brusca de entre 20 minutos y varias horas de duración (menos de un día), con síntomas vegetativos, hipoacusia, acúfenos unilaterales (tipo caracola), precedidos por sensación de plenitud en el oído con distorsión en la percepción de los ruidos. Estas crisis se presentan de forma recurrente durante años con períodos de remisión intercrisis, su evolución es progresiva e impredecible, y con el paso del tiempo pueden desaparecer las crisis vertiginosas quedando como secuela una hipoacusia permanente. Es idiopático y su fisiopatología consiste en la hipertensión de la endolinfa. Para su diagnóstico se requieren al menos dos episodios de vértigo y la confirmación audiométrica de una hipoacusia neurosensorial 26 PROTOCOLOS 3.indd 26 09/09/2011 11:56:47 FMC – Protocolos Tabla 5. Diagnóstico diferencial entre vértigo periférico y central Diagnóstico diferencial Vértigo periférico Clínica Nistagmo Tests vestibulares-Romberg Índices de Barany Marcha de Babinski-Weil Unterberger Vértigo central Súbito y paroxístico Intenso Rotatorio bien definido Influencia postural Vegetatismo intenso Síntomas ORL (no en VPPB/neuritis vestibular) Síndrome vestibular completo (nistagmo, Romberg, índices y marcha en estrella) Proporcionado (todas las alteraciones clínicas tienen similar intensidad) Siempre Período de latencia Fatigable Rotatorio/horizonto-rotatorio Componente rápido hacia lado sano Armónico (fase rápida del nistagmo a un lado y Romberg, índices, marcha, Unterberger hacia el otro) Aparece con unos segundos de retraso al cerrar los ojos y lateraliza hacia el lado afectado Lateraliza hacia el lado afectado Lateraliza hacia el lado afectado o marcha en estrella Lateraliza hacia el lado afectado Lento y progresivo Leve Mal definido No Leve Síntomas del SNC Síndrome vestibular incompleto Desproporcionado Puede no existir Sin período de latencia No fatigable Vertical u horizontal puro No se relaciona Disarmónico Latero pulsión inmediata y desviación indiferente intensa Desviación indiferente e intensa Desviación indiferente o marcha en zigzag Desviación indiferente ORL: otorrinolaringológico; SNC: sistema nervioso central; VPPB: vértigo posicional paroxístico benigno. Tomada de Salazar7. Tabla 6. Fármacos antivertiginosos Grupos Antihistamínico Fármacos Dosis Acción Segunda elección Dimenhidrinato (A) 50 mg cada 4-6 h Antivertiginosa Meclozina Prometazina 25 mg cada 12 h Anticolinérgica Hidroxicina Neurolépticos Tietilperazina (C) 6,5 mg cada 8 h Benzodiacepinas Diazepam Vasodilatadores Lorazepam Betahistina 5-10 mg cada 8-12 h 1 mg cada 12 h 8 mg cada 8 h Sedante/antiemética Antivertiginosa/antiemética Reducir dosis en ancianos. No usar en la enfermedad de Parkinson Ansiolítica/supresora vestibular Sulpiride Antivertiginoso Tomada de Martínez y García . 10 con reclutamiento. El tratamiento sintomático es similar al de todo síndrome vertiginoso agudo17. El tratamiento fisiopatológico se basa en el uso de diuréti- cos (hidroclorotiazida más triamtereno) y la restricción de sal para disminuir el hídrops endolinfático, y vasodilatadores (aunque no hay estudios controla- 27 PROTOCOLOS 3.indd 27 09/09/2011 11:56:47 FMC – Protocolos Con el paciente sentado en la camilla de exploración, se le gira la cabeza 45° hacia el lado afectado. Sosteniendo la cabeza del paciente, el médico lo coloca rápidamente en posición de decúbito supino con la cabeza colgando un ángulo de 20° sobre el eje de la mesa de exploración (como en la maniobra de Hallpike). Observe los ojos para detectar nistagmo. Mantenga esa postura 1-2 minutos cuando ceda el nistagmo, gire la cabeza 90° hacia el otro lado y mantenga esa posición 30 segundos. Finalizados éstos, gire la cabeza otros 90° adicionales mientras el paciente rota su cuerpo 90° en la misma posición. A continuación debería aparecer un segundo nistagmo. El paciente permanece en esta posición otros 30 segundos. Posteriormente, el paciente vuelve a la posición de sentado. Toda la maniobra debe durar menos de 5 minutos. Está contraindicada en casos de artrosis grave cervical o estenosis carotídea significativa Figura 1. Maniobra de reposición canalicular de Epley. Tomada de Martínez y Moreno6. dos que confirmen la eficacia de estos fármacos). Si no hay respuesta al tratamiento o la sintomatología es incapacitante, se pueden realizar técnicas quirúrgicas específicas, como shunt endolinfático, neurectomía vestibular o laberintectomía, esta última opción en oídos cofóticos. Los tratamiento ablativos son eficaces, pero representan un riesgo elevado de lesiones graves en el paciente mayor. Vértigo cervical El origen cervical del vértigo es controvertido. Se atribuye a la estimulación del simpático cervical, a isquemia inducida por compresión mecánica de las arterias vertebrales o a alteraciones en la propiocepción cervical. Cuando el vértigo obedece a este último mecanismo, tiene características periféricas. La radiología tiene escaso valor para el diagnóstico, porque a partir de los 50 años los cambios de- generativos son frecuentes en pacientes asintomáticos. Vértigos centrales Accidente cerebrovascular (6,5%) Puede originarse por hemorragia cerebelosa o por isquemia de alguno de los territorios vasculares siguientes: arteria cerebelosa (se denomina síndrome de Wallenberg cuando se afecta la postero-inferior y síndrome protuberancial cuando la afectada es la antero-inferior), tronco del encéfalo, arteria vertebrobasilar o arteria laberíntica. Es la causa más frecuente de vértigo central, especialmente en ancianos con factores de riesgo vascular. Cursa con vértigo agudo central asociado o no a síntomas neurológicos (diplopía, disartria, déficits motores o sensitivos) y su tratamiento es igual a cualquier accidente cerebrovascular. 28 PROTOCOLOS 3.indd 28 09/09/2011 12:08:56 FMC – Protocolos Tabla 7. Diagnóstico diferencial entre vértigo posicional paroxístico benigno y neuritis vestibular Diagnóstico diferencial Vértigo posicional paroxístico benigno Neuritis vestibular Intensidad del vértigo Moderada Duración de la crisis Edad de presentación más frecuente Maniobra de Dix-Hallpike Minutos 50-70 años Grave. Obliga en algunas ocasiones al encamamiento Horas, días Adulto joven Positiva Negativa El paciente se sienta en la cama con los ojos cerrados y se le indica que se deje caer hacia un lado y hacia el otro, 4-5 veces por sesión, efectuando 3-4 sesiones al día durante 4-5 días. En cada posición debe descansar unos segundos hasta que desaparezca el vértigo de forma paulatina Tabla 8. Medidas no farmacológicas recomendadas en la prevención de la hipotensión ortostática En la cama: dormir con la cabecera levantada 15-30 cm. Ejercicios de dorso-flexión de los pies antes de levantarse. Incorporarse de la cama lentamente. Alimentación: distribuirla en pequeñas comidas y tomar 1-2 tazas de café después de ellas. Beber abundantes líquidos. Evitar el consumo de alcohol. Contrapresión isométrica: cruzar las piernas, agarrarse de las manos, tensar los brazos para aumentar la presión arterial. Evitar estar de pie durante un tiempo prolongado, sobre todo después de comer. Durante la defecación o la micción no forzar en exceso. Ejercicio físico: adecuado a la edad del paciente. Evitar ejercicio intenso. Minimizar el calor del ambiente. Buscar lugares frescos y secos, sobre todo en verano. Tomada de Llor31. Figura 2. Ejercicios posicionales de Brandt-Daroff. Tomada de Salazar7. Presíncope Es la percepción de pérdida de consciencia inminente y se debe a una disminución de la perfusión cerebral difusa, transitoria y súbita. Se desencadena al estar de pie y mejora con el decúbito. Puede ir precedido de sudoración, palidez, visión borrosa o acúfenos. A diferencia del síncope, no se produce pérdida de consciencia ni del tono postural. Las causas más frecuentes que pueden provocarlo quedan reflejadas en la tabla 2. Hipotensión ortostática Es un problema frecuente en el anciano (prevalencia 5-30%). La hipotensión ortostática aguda es gene- ralmente secundaria a la pérdida de líquidos por trastornos gastrointestinales o fármacos como los diuréticos u otros antihipertensivos, pérdida de sangre o insuficiencia adrenal, mientras que la crónica se debe a alteración en los mecanismos de regulación de la presión arterial y disfunción autonómica18 (primaria o asociada a otras afecciones, como demencia por cuerpos de Lewy o neuropatía diabética). Es necesario investigar si la hipotensión ortostática (HO) es sintomática y en qué momento del día y circunstancias se produce. El diagnóstico se basa en la toma de presión arterial en decúbito y bipedestación, es necesario la toma de la frecuencia cardíaca (FC), ya que permite diferenciar las causas no neurógenas (aumento de la FC mayor a 15 latidos/ min al ponerse de pie) de las neurógenas (no hay taquicardia compensadora). Deben realizarse estudios complementarios: electrocardiograma y analítica inicialmente. El tratamiento sólo se plantea en las 29 PROTOCOLOS 3.indd 29 09/09/2011 11:56:49 FMC – Protocolos HO sintomáticas y debe realizarse de una forma escalonada, evitando potenciales hipotensores seguido de medidas no farmacológicas31 (tabla 8), y si no hay mejoría o es muy incapacitante se iniciará tratamiento con fludrocortisona (0,1 mg/día) o antiinflamatorios no esteroideos18. Presíncope vasovagal La incidencia real y la prevalencia en las personas mayores no se ha establecido aún, y sigue habiendo dudas sobre si los mecanismos fisipatológicos del presíncope son los mismos que en el síncope (debido a diferentes grados de activación o depresión del sistema nervioso autónomo)19. En los pacientes mayores, las causas cardiovasculares y el efecto de los fármacos son frecuentes. El diagnóstico se basa en la historia clínica, la exploración física, la analítica, el electrocardiograma y otras pruebas, según la sospecha diagnóstica (ecocardiograma, holter, estudios electrofisiológicos, etc.). En los casos recurrentes o de difícil diagnóstico, se utilizan pruebas especiales, como la mesa basculante o tilt test20 (la positividad de la prueba viene dada por la capacidad de reproducir los síntomas del paciente al situarlo en la mesa según un protocolo establecido y aplicando agentes farmacológicos, como isoproterenol o nitroglicerina, con seguimiento electrocardiográfico y de presión arterial). Es necesario informar al paciente sobre la naturaleza de su proceso, aunque en esta edad puede no tener un curso tan benigno como en los pacientes jóvenes. Se deben evitar situaciones que lo puedan desencadenar, como ambiente caluroso y húmedo, la bipedestación prolongada o el consumo reducido de agua. Si es posible, hay que retirar o cambiar el tratamiento hipotensor. Maniobras como tensar los puños cerrados fuertemente o cruzar las piernas puede retrasar el presíncope hasta que el paciente adopte la posición de decúbito. En ancianos no se recomienda incrementar el consumo de sal por la alta prevalencia de hipertensión arterial. Respecto al papel de los fármacos, los datos son limitados en las personas de edad, sin poder apoyar el uso de un fármaco sobre otros. Se han utilizado: bloqueadores beta; midodrina (agonista alfaconstrictor, que podría estar indicada en pacientes con síntomas frecuentes refractarios a las medidas no farmacológicas) (grado de recomendación B); sin embargo, en los ancianos sus efectos secundarios pueden limitar su uso21, e inhibidores de la recaptación de serotonina (paroxetina). La implantación de marcapasos puede considerarse en situaciones especiales (grados de recomendación A/B). Hipersensibilidad del seno carotídeo Se define como una respuesta anormal al masaje del seno carotídeo, usualmente asociada a síncope o presíncope, aunque puede ocurrir en pacientes asintomáticos. Esta respuesta anormal puede ser: cardioinhibitoria (que se manifiesta por asistolia mayor o igual a 3 segundos), vasopresora (disminución de la presión arterial sistólica igual o superior a 50 mmHg) o mixta. Se produce por un aumento del tono vagal22 que forma parte de un trastorno autonómico generalizado, y puede desencadenarse por el giro de la cabeza o compresión en el cuello. Es un fenómeno asociado a la edad, cuya prevalencia va aumentando con ella23. El tratamiento consiste en evitar la manipulación del cuello. Hay que disminuir o eliminar en lo posible los vasodilatadores y, si estas medidas fueran insuficientes, puede ser necesario el uso de marcapasos. Desequilibro Se define como una sensación de caída inminente y se caracteriza por inestabilidad en la bipedestación y la marcha, desaparece al tumbarse o sentarse. Es más llamativo al andar sobre una superficie blanda y en la oscuridad. Se debe a la pérdida de la capacidad para mantener la proyección del centro de gravedad dentro de la base de sustentación24 por afectación de los sistemas visual, vestibular, propioceptivo, cerebral y del aparato locomotor. El paciente lo localiza a nivel del tronco, mientras que en el vértigo tiende a localizarse a nivel cefálico. Son muchas las causas que pueden originarlo25. Sin embargo, entre ellas destaca una por su frecuencia en el anciano: el déficit sensorial múltiple provocado por la alteración que presentan las personas mayores en los tres sistemas encargados del equilibrio. Los pacientes no pueden hacer movimientos adaptativos rápidos y tienen miedo a caer. El diagnóstico es de exclusión. Su tratamiento consiste en corregir los déficits sensoriales que se pueda (audición y visión), eliminar barreras arquitectónicas en el hogar, evitar la polimedicación, ejercicios de rehabilitación del equilibrio y recomendar el uso de bastón. Mareo inespecífico Se trata de una sensación vaga, difícil de definir, que no puede incluirse en las otras tres categorías. Se 30 PROTOCOLOS 3.indd 30 09/09/2011 11:56:49 FMC – Protocolos ha relacionado con trastornos psiquiátricos, como ansiedad26, depresión, trastorno de conversión27 y alteraciones de la personalidad. Su diagnóstico es de exclusión, aunque no debemos apresurarnos en asumirlo, ya que también pueden originarlos otros procesos, como bloqueos cardíacos o enfermedad vestibular crónica compensada28. Su tratamiento será el de la enfermedad de base. Criterios de derivación Urgente – Mareo con focalidad neurológica actual o en las 24 horas previas. – Mareo con alteraciones clínicas (dolor torácico, disnea, etc.) o electrocardiográficas (bloqueo auriculoventricular, isquemia, arritmias) que requieran tratamiento urgente. Ordinario o preferente – Mareo con síntomas cocleares (hipoacusia y acúfenos). – Mareo con síntomas neurológicos y/o cardiológicos no urgentes. – Mareo recurrente o crónico, descartado trastorno psiquiátrico. – Falta de diagnóstico etiológico después de un estudio adecuado. Pronóstico En general es bueno, aunque depende de la causa que origine el mareo. En el anciano no se debe olvidar que puede existir una causa grave de fondo que puede requerir una actuación inmediata. Tratamiento El tratamiento debe cubrir varios objetivos: debemos tratar las causas tratables, revisar la medicación y ajustarla periódicamente, motivar a nuestros pacientes para realizar ejercicio físico y reentrenamiento del equilibrio, no abandonar sus actividades sociales para de esta manera no sólo tratar el síntoma, sino también ofrecer una calidad de vida mayor a nuestros pacientes29,30. Bibliografía 1. Rangan S, Ayyar A, Sundar S. Dizziness in the elderly. 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Otro dato a tener en cuenta es que los pacientes ancianos pueden quejarse de otra sintomatología: sólo el 5% refiere quejas de insomnio espontáneamente, el 26% se queja de otros síntomas y el 69% nunca lo mencionan2. El insomnio clínicamente se define como la queja de alteración del sueño, valorado como insatisfactorio, lo cual es una percepción subjetiva. Tal como se puede apreciar en la tabla 1, dependiendo de la clasificación utilizada, el diagnóstico puede variar algo, pero en general se trata de la dificultad para conciliar el sueño, para mantenerlo o despertarse temprano, o tener un sueño no reparador de modo crónico o de pobre calidad, siempre que esto suceda en condiciones adecuadas para dormir y que conlleve una repercusión en la vida diaria (fig. 1). En la tabla 1 se describen varias clasificaciones de los trastornos del sueño. La Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD, del inglés International Classification of Sleep Disorders)3 distingue tres grandes grupos de enfermedades del sueño: disomnias, parasomnias (trastornos patológicos que suceden durante el sueño) y trastornos psiquiátricos del sueño. Esta clasificación exige que se den las circunstancias adecuadas para dormir. Otras, como la CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades) o el DSM-IV (cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales)4, inciden en la duración del insomnio superior a un mes, en las que también hay variaciones respecto a la repercusión5. Cambios en el sueño con la edad Los cambios más llamativos en los ancianos son los episodios repetidos y frecuentes de microdesperta- res, que alteran el patrón homeostático del control del sueño, lo cual hace que no sea reparador5-9. Aunque muchos piensan que con la edad se duerme menos, los análisis de estudios de polisomnografía muestran que los individuos sin afección duermen unas 7 horas, igual que los adultos jóvenes5. Casi todos los cambios más llamativos que suceden en la arquitectura del sueño se producen en la juventud y en las edades medianas5. El sueño de ondas lentas disminuye de forma destacada de los 16 a los 35 años, y se estabiliza alrededor de los 60 años. También sucede esto con la mayoría de los parámetros del sueño. Pero con la edad, además de los cambios fisiológicos, nos hacemos más sensibles a las condiciones ambientales de luz, ruido y temperatura, además de la presencia frecuente de enfermedades crónicas, y todo ello repercute en la calidad y en la duración del sueño. Por esto, el patrón sueño anciano se caracteriza (fig. 2) por una disminución de la eficiencia (relación entre el tiempo que se pasa durmiendo del total que se pasa en la cama) y de las ondas lentas (estadios 3-4), un aumento en los microdespertares tras dormirse, un sueño polifásico, una desestructuración mayor de las fases del sueño, una dificultad mayor para conciliar el sueño después de los despertares (aumento de la latencia para quedarse dormido), menor latencia de la primera fase REM, disminución progresiva del umbral del despertar con estímulos auditivos, cambios en los ritmos circadianos y una percepción mayor de la mala calidad del sueño5-9. Etiopatogenia Algunos factores de riesgo predisponentes para el insomnio son: el sexo femenino, la perimenopausia y posmenopausia, la edad avanzada, los ingresos bajos, estar solo, viudo, divorciado o separado, tener un menor nivel socioeconómico, la baja actividad física y las enfermedades médicas o psiquiátricas concomitantes. Las situaciones estresantes serán los factores precipitantes y el miedo a no dormir, las creencias y comportamientos no adaptativos son factores perpetuadores. 33 PROTOCOLOS 3.indd 33 09/09/2011 11:56:49 FMC – Protocolos Tabla 1. Definición de insomnio y clasificaciones de los trastornos del sueño ICDS Dificultad para el inicio del sueño, mantenimiento, despertar temprano Sueño no reparador o de baja calidad, a pesar de unas condiciones adecuadas para dormir CIE-10 Dificultad para dormirse, mantener el sueño o sueño no reparador Tres veces a la semana durante más de 1 mes DSM-IV Quejas para iniciar, mantener el sueño o de sueño no reparador Al menos durante 1 mes Y al menos una 1. Disomnias manifestación de deterioro – Trastornos intrínsecos del sueño diurno: fatiga, malestar, – Trastornos extrínsecos del sueño alteración de la memoria, – Trastornos del ritmo circadiano del concentración, atención, sueño disfunción social, en el 2. Parasomnias rendimiento en el trabajo, – Trastornos del despertar en la escuela, irritabilidad, – Trastornos de la transición sueño-vigilia somnolencia diurna, – Parasomnias asociadas habitualmente reducción de la motivación, con el sueño REM iniciativa, energía, cometer 3. Trastornos del sueño asociados con errores en el trabajo o procesos médicos o psiquiátricos conduciendo, cefaleas, – Asociados con trastornos mentales molestias gastrointestinales, – Asociados con trastornos neurológicos tensionales, – Asociados con otros procesos médicos preocupaciones por el sueño Ocasiona malestar personal o Trastornos no orgánicos del sueño interfiere en la vida diaria – Insomnio no orgánico – Hipersomnio no orgánico – Trastorno no orgánico del ciclo sueñovigilia – Sonambulismo – Terrores nocturnos – Pesadillas – Otros trastornos no orgánicos del sueño – Trastorno no orgánico del sueño de origen sin especificación Clínicamente ocasiona 1. Trastornos primarios del sueño ansiedad, deterioro social, – Disomnias (insomnio primario, profesional u en otras esferas hipersomnia primaria, narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la respiración, trastorno del ritmo circadiano, disomnia no especificada) – Parasomnias (pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo, parasomnia no especificada) 2. Trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental – Insomnio relacionado con otro trastorno mental – Hipersomnia relacionada con otro trastorno mental 3. Otros trastornos del sueño – Trastorno del sueño debido a una enfermedad médica – Trastorno del sueño inducido por consumo de sustancias CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades; ICSD: International Classification of Sleep Disorders; DSM-IV: cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Tomada de Wilson et al16. Se considera que sólo el 10% es primario y el 90% es “comórbido” con enfermedades médicas, psiquiátricas o trastornos primarios del sueño (apnea obstructiva del sueño, síndrome de piernas inquietas). Consecuencias El insomnio provoca importante morbilidad y mortalidad10 y afecta a la calidad de vida. La morbili- 34 PROTOCOLOS 3.indd 34 09/09/2011 11:56:50 FMC – Protocolos Insomnio. Puede estar presente más de un tipo de síntomas. Los síntomas pueden variar con el tiempo Repercusión al día siguiente Dificultad para dormirse (5%) Incapacidad para permanecer dormido o para volverse a dormir si se despierta (70%) Pobre calidad del sueño Despertar temprano (4%) Figura 1. Manifestaciones clínicas del insomnio. dad asociada con el insomnio no tratado va desde astenia, problemas de memoria y concentración, dificultad para cumplir las tareas diarias, hasta problemas psiquiátricos, como ansiedad, depresión e irritabilidad, además de accidentes laborales y de tráfico. En los ancianos puede haber una alteración de la deambulación con un riesgo mayor de caídas. Diagnóstico del insomnio en el anciano. Peculiaridades Los pacientes ancianos presentan unas características peculiares, con una pluripatología mayor, tendencia a la incapacidad y frecuentemente están polimedicados. Hay errores en la toma de la medicación, falta de adherencia y aumento de las reacciones adversas a medicamentos. No es raro encontrarse con una presentación atípica de la enfermedad, con importante condicionantes funcionales, sociales y un consumo elevado de recursos asistenciales. Hay que tener en cuenta que muchas veces no se quejan del insomnio. En la tabla 2 se muestran las particularidades del sueño en los mayores. Aproximación diagnóstica En el diagnóstico del insomnio (fig. 3) debemos seguir una metodología similar a otros procesos, con la realización de una valoración geriátrica integral que englobe tanto aspectos clínicos, como funcionales, mentales y sociales. Es fundamental analizar la comorbilidad del insomnio. Al centrarnos en el insomnio, deberemos indagar sobre: a) hábitos del sueño (preguntar al paciente a qué hora apaga la luz, cuántos minutos le lleva dormirse desde que se acuesta, cuántas veces se despierta y cuánto tarda en dormirse, a qué hora se despierta definitivamente y cuánto tiempo más permanece en la cama); b) la calidad del sueño (de la información anterior se obtiene la eficiencia, que es el porcentaje de tiempo gastado en la cama estando despierto. Por ejemplo, si está 9 horas en la cama y duerme 7, la eficiencia es del 77%. Una eficiencia se considera óptima entre el 80 y el 85%; por debajo del 75% es indicativa de pobre calidad, y superior al 90%, de deprivación de sueño); c) cómo se siente al día siguiente al levantarse y durante el día; d) cómo se ha desarrollado el problema; e) la existencia de quejas previas; f) aspectos psicológicos de nuestro anciano, y g) las creencias y las expectativas que él tiene respecto a su problema. También debemos valorar la existencia de ronquidos o movimientos paradójicos de piernas. Para realizar una anam- 35 PROTOCOLOS 3.indd 35 09/09/2011 11:56:50 FMC – Protocolos Inicio del sueño Despiertos Último episodio REM de la noche Primer episodio REM Estadios del sueño REM 1 2 3 4 1 2 3 4 Horas de sueño 5 6 7 8 Primer episodio REM Inicio del sueño Despiertos Estadios del sueño REM 1 2 3 4 1 2 3 4 Horas de sueño 5 6 7 7 Figura 2. Hipnograma. Comparación de los ciclos del sueño en jóvenes y ancianos. Tomada de Neubauer28. nesis adecuada disponemos de unas preguntas clave (tabla 3) que nos van a informar del patrón, la calidad del sueño, el funcionamiento diurno, las quejas y el funcionamiento psicológico11-17. En la práctica clínica diaria, además de las preguntas clave, la información que obtengamos del familiar nos va ayudar a identificar apneas y la repercusión que tiene el insomnio en la vida del paciente8. Los profesionales de la salud deberían interrogar periódicamente a sus pacientes sobre síntomas de insomnio en sus exámenes de salud (grado de recomendación A)18. El diario del sueño (tabla 4) resulta un instrumento de utilidad en atención primaria. Sirve para conocer las características del sueño y requiere una cierta práctica, para lo que debe realizarse durante al menos 7 o, mejor, 15 días. También sirve de evaluación del tratamiento instaurado, para lo que debe utilizarse durante al menos 2 meses. El diario se adapta a las características y las necesidades personales, recoge la hora de acostarse, levantarse, tiempo que tarda en dormirse, el número de veces que se despierta por la noche, cómo se sintió por la mañana, tiempo total despierto por la noche y las horas que duerme durante el día. Realizar una historia del sueño en profundidad es esencial para identificar la causa y la consecuencia del insomnio. Además, el examen físico es un elemento importante en la evaluación de los pacientes insomnes con síntomas médicos (grado de recomendación A)18. Las escalas en insomnio se reservan para la investigación clínica. Pueden servir como guía de la entrevista clínica, pero en ningún caso la sustituyen18. En- 36 PROTOCOLOS 3.indd 36 09/09/2011 12:20:04 FMC – Protocolos Tabla 2. Peculiaridades del sueño en las personas mayores Tendencia a las siestas o “cabezadas” múltiples durante el día Sueño más fragmentado Mayor número de despertares nocturnos, que pueden ser más prolongados Disminución de la capacidad de recuperación del sueño tras períodos de privación de éste Disminución de la cantidad de sueño, respecto al tiempo en cama (eficiencia) Disminución progresiva del umbral del despertar con estímulos auditivos (sueño más ligero) Aparente tendencia a un sueño nocturno adelantado y a un despertar temprano Mayor percepción de mala calidad del sueño, especialmente en el sexo femenino Coexistencia de pluripatología y polifarmacia Coexistencia con condicionantes económicos y sociales ción encontramos: la técnica de intención paradójica y de reestructuración cognitiva14,16-18. Tratamiento cognitivo Su objetivo es cambiar las creencias y las actitudes que tiene el paciente sobre el sueño y el insomnio, expectativas erróneas, y el miedo excesivo a las consecuencias. Es el tratamiento más efectivo (grado de recomendación A). Es tan efectivo como la medicación y su efecto se prolonga después de haber finalizado. Suele emplearse con técnicas combinadas20. Técnicas de relajación tre ellas destacan el Índice de Gravedad del Insomnio (fig. 4) y la escala de Pittsburgh. No son tan efectivas como la restricción del sueño. Ayudan a controlar la ansiedad anticipatoria: escuchar música suave, cinta de relajación, ejercicios de relajación muscular, respiración diafragmática, visualización de imágenes agradables, meditación, autohipnosis, el sistema Jacobsen, el entrenamiento autógeno de Schultz y el yoga. Tratamiento Control de estímulos Tomada de Guía de Práctica Clínica para el manejo de los pacientes con insomnio en atención primaria18. El objetivo del tratamiento consiste en mejorar la calidad, la cantidad de sueño y el funcionamiento durante el día, reducir la latencia de sueño y los despertares nocturnos, así como incrementar el tiempo total que se está dormido. Para ello, se disponen de distintas estrategias. En la figura 5 aparece el esquema de tratamiento. Las intervenciones no farmacológicas son efectivas en el manejo del insomnio y en algunos casos se utilizan combinadas con el tratamiento farmacológico14,16,19. La educación para la salud es uno de los pilares básicos del abordaje en atención primaria, tanto individual, como grupal. Se enseñan unas medidas de higiene del sueño (fig. 6), pero no es suficiente con proporcionar una hoja aislada de consejos, hay que trabajarlos con el paciente23. Los tratamientos psicológicos se utilizan poco en atención primaria. Para reducir la sintomatología del insomnio, como técnicas de primera elección en atención primaria se recomiendan: técnicas de relajación, de control de estímulos y de restricción del tiempo en la cama. Como técnicas de segunda elec- El objetivo es que el paciente vuelva a asociar la cama con el sueño y restablezca una conducta vigiliasueño adecuada. Para ello se indica al paciente que debe ir a la cama únicamente con sueño, usar la cama sólo para dormir. Restricción del sueño Busca ajustar el tiempo en cama al tiempo real que se duerme, una ligera deprivación de sueño favorece un sueño más eficaz. Se reduce el número de horas de dormir, a no menos de 4 h, y no se permite dormir fuera de este horario. Programas de ejercicio físico La participación activa en programas de ejercicio físico diseñados para pacientes con más de 60 años de edad mejora la latencia, la duración, la calidad 37 PROTOCOLOS 3.indd 37 09/09/2011 11:56:50 FMC – Protocolos Paciente con quejas de sueño Consecuencias diurnas y deterioro clínicamnete significativo No Sí No insomnio (duerme poco) Duración < 1 semana Duración < 1 mes Insomnio transitorio Insomnio agudo Existe estresor No existe estresor Existe un trastorno adaptivo Insomnio secundario Sí No Trastorno adaptivo Insomnio primario Duración > 1 mes Insomnio crónico* (fig. 3B) Figura 3A. Algoritmo diagnóstico del insomnio. 38 PROTOCOLOS 3.indd 38 09/09/2011 13:05:20 FMC – Protocolos *Insomnio crónico Existe enfermedad médica, psiquiátrica, consumo de sustancias, alteración sincronización horario-patrón sueño-vigilia, pesadillas, sonambulismo, terrores nocturnos, alteraciones de la respiración en el sueño Enfermedad médica Trastorno del sueño debido a enfermedad médica No Sí Insomnio primario Insomnio secundario Trastorno mental Efectos de sustancia Mala sincronización entre el horario y el patrón normal de sueño-vigilia Insomnio relacionado con otro trastorno mental/trastorno mental Trastorno del sueño inducido por sustancias Trastorno del ritmo circadiano Pesadillas, terrores nocturnos o sonambulismo Problemas de respiración durante el sueño Parasomnias Trastorno del sueño relacionado con la respiración Figura 3B. Insomnio crónico. del sueño y se asocia a una ligera mejoría en el parámetro de “eficiencia”. Se necesitan más ensayos clínicos para generalizar los resultados. Fototerapia o terapias con luz brillante La fototerapia o terapias con luz brillante se basan en la exposición a la luz durante 1-2 horas por la mañana, en pacientes con dificultad para quedarse dormidos, o a primeras horas de la tarde, cuando el problema es el mantenimiento del sueño. Los protocolos varían y todavía no están estandarizados. Parece ser más efectiva en los pacientes con alteración del ritmo circadiano con adelanto de fases. Valeriana No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de valeriana en el tratamiento del insomnio primario, así como tampoco de la acupuntura, por la pobre calidad metodológica de los trabajos12. Tratamiento farmacológico El tratamiento debe individualizarse, teniendo en cuenta la afección concomitante del paciente y las peculiaridades de su insomnio. Como no disponemos de un hipnótico ideal (tabla 5), y debido a la desfavorable relación beneficio/riesgo, en general no se recomien- 39 PROTOCOLOS 3.indd 39 09/09/2011 11:56:51 FMC – Protocolos Tabla 3. Preguntas clave Patrón del sueño Se trata de describir el patrón de los hábitos del sueño Calidad del sueño Consiste en evaluar cómo percibe la calidad de su sueño si es reparador, bueno, agradable o, por el contrario, es agitado e intranquilo Funcionamiento diurno Consiste en ver cómo afecta el sueño al comportamiento diurno, ver si durante el día se encuentra cansado, somnoliento, con mala concentración, irritable Desarrollo del problema Cuándo aparece el problema del insomnio y ver su evolución que puede agravarlo y mejorarlo Quejas previas Registrar cómo era su sueño previamente, cuando era joven, niño, si hubo episodios de alteración del sueño, los momentos en que ocurrieron y la fecha de su resolución Funcionamiento psicológico Valorar si afronta bien los problemas, si existen problemas psicológicos, ansiedad, depresión, qué tipo de personalidad tiene, si se considera una persona con recursos Creencias, expectativas Qué es lo que él considera como un sueño reparador ¿Cuánto tiempo tarda en dormirse? ¿Cuántas veces se despierta y durante cuánto tiempo? ¿Cuánto tiempo pasa durmiendo? ¿Cuántas noches a la semana le pasa esto? ¿Tiene problemas de ruido, temperatura, de luz, interrupciones? ¿A qué hora se levanta y se acuesta, días laborales y fines de semana? ¿Cómo percibe su sueño: reparador, bueno, agitado? ¿Cómo afecta el sueño a su funcionamiento durante el día? ¿Se encuentra cansado, somnoliento, con mala concentración durante el día? ¿En qué momento del día, circunstancias, se encuentra irritable? ¿Recuerda cómo comenzó su problema del sueño: asociado a algún acontecimiento, a alguna fecha? ¿Hubo algún cambio importante en su vida en esa época? ¿Algún factor que lo agrave o lo mejore? ¿Solía dormir bien como cuando era niño? ¿Ha tenido problemas de sueño en otras ocasiones, fechas y resolución? ¿Afronta bien los problemas? ¿Tiene algún problema psicológico, de ansiedad, depresión? ¿Se considera una persona de recursos? ¿Qué tipo de personalidad tiene? ¿Qué considera como un sueño reparador? Tomada de Morin et at20. Tabla 4. Modelo de diario del sueño Día de la semana Hora de acostarse Tiempo que tarda en dormirse (min) Número de veces que se despierta por la noche Tiempo total despierto durante la noche (min) Si ha dormido durante el día, indique las horas en que lo ha hecho Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo da utilizar hipnóticos en las personas mayores. Si se usan, se recomienda a corto plazo, restringiéndolo al insomnio agudo, no más de 4 semanas y con la dosis más baja posible. No se recomienda la utilización de los hipnóticos a largo plazo. En la tabla 6 aparecen los fármacos usados en el insomnio en ancianos. Es importante el seguimiento para valorar la aparición de efectos adversos y evitar la dependencia a 40 PROTOCOLOS 3.indd 40 09/09/2011 11:56:51 FMC – Protocolos 1. Índice de gravedad de tu actual problema del sueño Dificultad Nada Leve Modificación Grave Muy grave Para quedarse dormido 0 1 2 3 4 Permanecer dormido 0 1 2 3 4 Despertarse muy temprano 0 1 2 3 4 2. ¿Cómo estás de satisfecho en la actualidad con tu sueño? Muy satisfecho 0 Moderadamente satisfecho Muy insatisfecho 2 4 1 2 3. ¿En qué medida consideras que tu problema del sueño interfiere con tu funcionamiento diario? Nada Un poco 0 1 Algo Mucho Muchísimo 2 2 4 4. ¿En qué medida crees que los demás se dan cuenta de tu problema de sueño por lo que afecta a tu calidad de vida? Nada Un poco 0 1 Algo Mucho Muchísimo 2 2 4 5. ¿Cómo estás de preocupado por tu actual problema de sueño? Nada Un poco 0 1 0-7 Algo Mucho Muchísimo 2 2 4 Ausencia de insomnio clínico 8-14 Insomnio subclínico 15-21 Insomnio clínico moderado 22-28 Insomnio clínico grave Figura 4. Índice de gravedad del insomnio (ISI). Cuestionario autoadministrado. Consta de siete ítems, evalúa la gravedad y la satisfacción del sueño. Fuente GPC en el SNS. 41 PROTOCOLOS 3.indd 41 09/09/2011 11:56:52 FMC – Protocolos Medidas no farmacológicas: Eduacación para la salud, medidas de higiene del sueño información para pacientes, diario del sueño, intervenciones psicológicas Seguimiento 2-4 semamas Si mejora No mejora Tratamiento farmacológico Seguimiento Añadir hipnóticos: benzodiacepínicos/no benzodiacepínicos Seguimiento (4 semanas) Si se produce mejoría Programar retirada Si no se produce mejoría Seguimiento Reevaluar y valorar la derivación al especialista Figura 5. Esquema del manejo del insomnio en atención primaria. 42 PROTOCOLOS 3.indd 42 09/09/2011 13:05:21 FMC – Protocolos Figura 6. Hoja de instrucciones del sueño. largo plazo. No es infrecuente que el paciente que consulta por insomnio crónico venga haciendo un uso crónico de depresores del sistema nervioso central. En estos casos, es necesaria la retirada gradual de los fármacos o su deshabituación, que a veces requiere el uso de técnicas no farmacológicas. En la tabla 7 se presenta un protocolo de retirada gradual de las benzodiacepinas propuesto por la Agencia Española del Medicamento. Los hipnóticos usados para el insomnio pertenecen a dos grandes grupos: benzodiacepínicos (BZD) y no benzodiacepínicos8. Benzodiacepinas Son agentes depresores del sistema nervioso y promueven la relajación física y mental, con una reducción de la actividad nerviosa en el cerebro. En la ta- bla 8 se muestran sus características y clasificación por su tiempo de vida media. El principal problema son sus efectos adversos: sedación, enlentecimiento, ataxia, caídas, amnesia, efecto residual diurno, efectos paradójicos, hostilidad, ansiedad, desinhibición, depresión y abstinencia. Se deben utilizar fármacos de vida media no mayor de 6 horas, ya que si no se asocian a niveles suficientes de drogas al día siguiente (grado de recomendación B), con lo que puede aparecer afectación a nivel cerebral con sedación y caídas. Las BZD de acción corta son eficaces para el insomnio (grado de recomendación A). Los fenómenos de abstinencia son más probables y más intensos con los fármacos con elevada potencia y vida de eliminación ultracorta. Las dosis intermitentes pueden reducir el riesgo de dependencia (grado de recomendación B). 43 PROTOCOLOS 3.indd 43 09/09/2011 11:56:53 FMC – Protocolos Tabla 5. Características del hipnótico ideal Sí No Fácil de administrar Absorción rápida Acción rápida y breve Seguro Produzca un sueño normal Fácil de antagonizar Mecanismo de acción específico Económico Dependencia Tolerancia Efectos en la memoria Depresión respiratoria Interacciones medicamentosas Interacción con alcohol Insomnio de rebote Efectos secundarios Tomada de Wilson et al . 16 Tabla 6. Fármacos y dosis de tratamiento en el insomnio Fármaco Lorazepama Midazolama Lormetazepama Trazodonab Amitriptilinab Mirtazapinab Agomelatinab Zolpidemc Zopiclonac Zaleplónc Melatonina Ramelteón Dosis (mg) 0,25-1 2,5-3,5 0,5-2 25-100 10-75 15-30 25-50 5-10 1-2 5-10 3-6 8 Benzodiacepinas. Antidepresivos (se recomiendan en el insomnio asociado a trastorno depresivo). cNo benzodiacepínicos. a b La tolerancia a sus efectos aparece al cabo de 3-14 días de su uso continuado. El mayor inconveniente de su administración prolongada es que su retirada puede producir insomnio de rebote y precipitar un síndrome de abstinencia. Hipnóticos no-benzodiacepínicos Son el zaleplón, el zolpidem y la zopiclona, aunque actúan sobre los receptores de las BZD. Zolpidem y eszopiclona tienen efectos de corta duración y zaleplón ejerce una acción muy corta. Ninguno de estos tres fármacos está autorizado para tratamientos prolongados. Se ha descrito dependencia en un pequeño número de pacientes. En la tabla 9 se comparan estos fármacos entre ellos y las BZD. Tabla 7. Retirada gradual de benzodiacepinas Las benzodiacepinas se pueden retirar en fases quincenales de aproximadamente un octavo (intervalo de un décimo a un cuarto) de la dosis diaria Ante un paciente difícil, se puede seguir este protocolo de retirada: – Cambiar el tratamiento del paciente por una dosis diaria equivalente de diazepam, preferentemente por la noche. – Reducir la dosis de diazepam cada 2-3 semanas de 2 o 2,5 mg. – Si aparecen síntomas de abstinencia, mantener esta dosis hasta que mejoren. – Reducir la dosis de forma paulatina, si fuera necesario en escalones menores. – Suspender completamente la medicación; el tiempo necesario para la retirada puede variar desde unas 4 semanas hasta un año o más. Tomada de Guía de Prescripción Terapéutica de la Agencia Española del Medicamento28. Zolpidem se debería comenzar a administrar en mayores de 65 años con dosis de 5 mg, y si no responde subir la dosis a 10 mg. El zaleplón tiene una dosis similar al zolpidem. Zoplicona se usa a dosis de 1-3 mg (1-2 mg en ancianos). Actualmente en España sólo se comercializa zolpidem; zaleplón dejó de comercializarse, y zoplicona no se aprobó. Los efectos adversos encontrados para los hipnóticos no benzodiacepínicos son: somnolencia diurna, vértigo, fatiga, dolor de cabeza, alucinaciones, náuseas, desorientación y confusión, ansiedad o crisis de pánico, debilidad, temblor, palpitaciones y taquicardia; también se han descrito alteraciones en la marcha con zolpidem. Ramelteón actúa en los receptores de melatonina, tiene una vida media de 2-5 horas y actúa al inicio del sueño26. Los efectos secundarios más comunes son: dolor de cabeza, fatiga, exacerbación del insomnio, náuseas, infecciones respiratorias altas, disminución de la libido y galactorrea. En estudios de laboratorio se ha encontrado un potencial efecto carcinogénico del ramelteón y su metabolito activo M-II31. Se necesitan más estudios comparativos a largo plazo para recomendar la utilización de ramelteón en el tratamiento del insomnio. No está comercializado en España. Para el insomnio en las personas mayores, no se recomienda el uso de barbitúricos, antipsicóticos y antihistamínicos (como difenhidramina, hidroxicina y 44 PROTOCOLOS 3.indd 44 09/09/2011 11:56:53 FMC – Protocolos Tabla 8. Benzodiacepinas7-18,27-29 Mecanismo. Actuación Receptor GABA-A Antagonista del receptor Flumazenil Propiedades comunes Hipnótica Ansiolítica Sedativa Antiepiléptica Miorrelajante Inductor de anestesia Efectos adversos Amnesia Orexígeno Dependencia psíquica y física Efecto rebote Depresión del SNC Depresión respiratoria Efectos del sueño Despierto Fase 1-2 Fase 3 Fase 4 REM Induce el sueño Prolonga Acorta Anula Acorta Clasificación por su duración Dosis equivalentes (5 mg de diazepam) Corta (2-5 h) Bentazepam 12,5 Brotizolam 0,5 Clotiazepam 5 Midazolam 7,5 Triazolam 0,5 Media (8-20 h) Alprazolam 0,25 Bromazepam 6 Flunitracepam 1 Loprazolam 1 Lorazepam 0,5 Lormetazepam 1 Oxazepam 5 Larga (2-4 días) Clonazepam 1 Clorazepato 7,5 Clodiazepoxdo 12,5 Diazepam 5 Flunitrazepam 1 Halazepam 10 Flurazepam 15 Ketazolam 7,5 Pinazepam 5 Quazepam 15 Usar la menor dosis requerida y durante el menor tiempo posible Informar y pactar con el paciente Tener presente que existen medidas no farmacológicas Cuando su uso se prolonga en el tiempo buscar otras estrategias como pautas intermitentes En ancianos, como norma general, usar la mitad de la dosis; se deben evitar fármacos de vida media larga que producen sedación y aumentan el riesgo de caídas Las de vida muy corta pueden causar amnesia; en las de vida media corta es más frecuente el síndrome de abstinencia SNC: sistema nervioso central. doxilamina). Además, antihistamínicos (grado de recomendación A), antiepilépticos y antipsicóticos (grado de recomendación A) están asociados con más efectos adversos que beneficios en el tratamiento del insomnio, particularmente en ancianos13. Los antihistamínicos sedantes se utilizan para el efecto secundario de somnolencia como hipnóticos y algunos se venden como OTC (del inglés Overthe-counter). Tienen efectos colaterales secundarios, fundamentalmente anticolinérgicos, y pueden producir deterioro psicomotor y sedación marcada. No hay estudios controlados. Clometiazol es un hipnótico y sedante de acción breve que se utiliza para el tratamiento del síndrome de deprivación etílica. Puede producir confusión, dependencia y excitación paradójica. Sólo estaría justificado su uso a corto plazo. Las cápsulas son de 192 mg (1 cápsula al día o máximo 2), pero presenta serios problemas de desabastecimiento. Los antidepresivos sólo están indicados cuando el insomnio coexiste con depresión. Los antidepresivos de acción sedante son la trazadona, amitriptilina, doxepina y mirtazipina. La trazodona es uno de los fármacos antidepresivos más sedantes, se ha usado 45 PROTOCOLOS 3.indd 45 09/09/2011 11:56:53 FMC – Protocolos Tabla 9. Hipnóticos benzodiacepínicos y no benzodiacepínicos BZD Latencia Despertares Tiempo total Estadio 2 Estadio 3-4 REM Calidad subjetiva Rebote Tolerancia Dependencia Disminuye Disminuye Aumenta Aumenta Disminuye Disminuye poco Mejora Presente Presente Presente Zoplicona Disminuye Disminuye Aumenta Aumenta Disminuye o no cambia No cambia Mejora Presente? Ausente ? Zolpidem Disminuye Disminuye Aumenta Aumenta No cambia No cambia Mejora Ausente Ausente Ausente Zaleplón Disminuye No cambia No cambia No cambia No cambia No cambia Mejora Presente Ausente Ausente BZD: benzodiacepina. Tomada de Schutte-Rodin et al29. frecuentemente como hipnótico a dosis menores que en la depresión, pero no está exenta de efectos secundarios y no hay estudios adecuados. La doxepina se ha utilizado como hipnótico a dosis bajas y no tiene casi efectos anticolinérgicos25, aunque se necesitan más estudios. Se ha descrito que sería más eficaz en el insomnio de mantenimiento, sobre todo en la tercera fase de la noche. Recientemente se ha comercializado un nuevo fármaco antidepresivo, la agomelatina, agonista de los receptores melatoninérgicos MT1 MT2 con propiedades antagonistas de los receptores 5-HT2C21. Se usa en dosis de un comprimido de 25 mg en toma nocturna y puede incrementarse hasta 50 mg. En algún estudio se ha indicado que mejora los trastornos del sueño, mejora la calidad del sueño, reduce los despertares nocturnos, así como ejerce una mejora en el funcionamiento diurno en pacientes con trastornos depresivos mayores15 y en los síntomas de la depresión. Sólo tiene indicación en la depresión21,22. Cuando se usa se deben realizar pruebas hepáticas a todos los pacientes al iniciar el tratamiento y en las semanas 6, 12 y 24 de tratamiento; posteriormente, tan sólo cuando esté clínicamente indicado. La agomelatina no eleva los valores de serotonina, con lo que parece que tiene menos efectos secundarios gastrointestinales, sexuales o metabólicos22. A causa de la detección de reacciones adversas, se recomienda no utilizarlo en el tratamiento del episodio depresivo mayor de pacientes de edad avanzada con demencia, porque no se ha establecido la seguridad ni la eficacia en estos pacientes. Otros fármacos, como los barbitúricos o sus derivados, no se deben usar para el tratamiento del insomnio, tienen más efectos adversos e interacciones que las BZD y su sobredosificación resulta mucho más peligrosa. El hidrato de cloral, que hace tiempo se usaba en niños, sobre todo antes de procedimientos dentales o radiográficos, puede producir arritmias cardíacas, ataxia, alucinaciones o confusión. No está indicado para el insomnio. No se comercializa en España. La melatonina es una hormona natural secretada por la glándula pineal22. Tiene la propiedad de regular los ritmos biológicos del sueño y la vigilia a partir de la percepción de la luz por medio de la retina. La melatonina tiene un ritmo diario que muestra una concentración mayor en los períodos de oscuridad, ya que es estimulada por la oscuridad e inhibida por la luz. Cuando aumenta la melatonina, el organismo se dispone a dormir. La administración de melatonina podría mejorar la calidad del sueño, especialmente en pacientes de más de 55 años con insomnio primario, ya que con la edad hay una disminución de su producción endógena23. La melatonina es efectiva en el avance del ritmo sueño-vigilia y en el ritmo de melatonina endógena en el retraso de fase de sueño. La dosis inicial es de 3 mg, la cual puede aumentarse hasta 6 mg/día. Se toma media hora antes de dormir, tras ingerir alimento. El tiempo de vida media es corto, de tan sólo 1 hora. Como efectos adversos aparecen: somnolencia, irritabilidad, nerviosismo, inquietud, insomnio, sueños extraños, migraña, hiperactividad, mareo, dolor abdominal, estreñimiento, sequedad de boca, hiperbilirrubinemia, hiperhidrosis, astenia y aumento de peso. En España el uso de melatonina está aprobado para personas mayores de 55 años insomnes, pero hay problemas en su comercialización. Hay ensayos con la administración de la forma retardada hasta de 6 meses de duración24. 46 PROTOCOLOS 3.indd 46 09/09/2011 11:56:53 FMC – Protocolos Trastornos del sueño y demencia Los trastornos del sueño y la agitación son muy frecuentes en los pacientes con deterioro cognitivo y son causa frecuente de institucionalización. Los familiares del paciente con demencia suelen consultar en algún momento de la evolución de la enfermedad a sus médicos por problemas del sueño del paciente, entre los que destacan el insomnio y los cambios del ritmo vigilia-sueño. En el inicio de su abordaje, se recomienda poner en práctica medidas no farmacológicas de higiene adecuada del sueño. Es muy importante el apoyo al cuidador, dándole consejos escritos y explicarle cómo actuar frente al paciente agitado, por ejemplo con calendarios, relojes y gráficos para ayudar a la orientación, el uso de iluminación para reducir la confusión y la inquietud en la noche, y garantizar que el entorno es seguro. Si la respuesta no es suficiente, está indicado el uso de fármacos. Los agentes posiblemente más recomendables sean la trazodona, como antidepresivo con acción hipnótica, y el zolpidem, a dosis lo más bajas posibles y a corto plazo. La trazodona para el insomnio se usa a dosis de 25-50 mg antes de acostarse y con un máximo 200 mg/día. Los antipsicóticos se han mostrado poco efectivos en el tratamiento del insomnio y pueden tener efectos cardiovasculares, tanto los más antiguos, como los atípicos. Las BZD están desaconsejadas. Presentan, como efectos secundarios, alteración en la coordinación de movimientos, con ataxia, debilidad muscular y caídas. De los diferentes tipos de BZD, una de las indicadas si decidimos usarlas es lorazepam, por su vida media intermedia y su metabolismo hepatocitario diferente al resto. Debemos empezar siempre con dosis bajas, así como vigilar el equilibrio eficacia/efectos secundarios y planificar cuanto antes su retirada. La exposición a la luz brillante también podía desempeñar algún papel en estos trastornos. Bibliografía sons: an epidemiologic study of three communities Sleep 1995;18:425-32. 3. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders. 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Las funciones cognitivas que se alteran son: la memoria, el lenguaje, la orientación espacial y temporal, la atención, el pensamiento y la capacidad ejecutiva, de juicio y de abstracción. Los estudios identifican un continuo entre el envejecimiento normal y la demencia, con un paso intermedio denominado deterioro cognitivo leve (DCL)1-3. No es fácil determinar en qué situación estamos ante las primeras quejas de pérdida de memoria, pro- blemas de conducta o disminución de atención (en la tabla 1 se muestra el diagnóstico diferencial). El DCL presenta trastornos objetivos de memoria u otras funciones cognitivas, pero sin afectación global ni deterioro de la funcionalidad, y exige un seguimiento riguroso, ya que evolucionan anualmente a demencia un 12%1-3; esto supone que el 50% tendrán demencia en 4-5 años 2,4 y un 75-80%, en 6 años 4, a diferencia del envejecimiento normal que evolucionaría un 1-2%. De esto se deduce que demencia y deterioro cognitivo no son sinónimos. Toda demencia presenta un deterioro de las funciones cognitivas, pero no todo deterioro cognitivo es una demencia, aunque sí suponga una riesgo mayor para desarrollarla en un futuro. Factores de riesgo El principal factor de riesgo para presentar demencia es la edad5, y se estima una prevalencia del 3-11% en personas mayores de 65 años5 y del 2550% en mayores de 85 años5,6. Los factores que hacen que se incremente el riesgo de experimentar enfermedad de Alzheimer (EA) son: sexo femenino Tabla 1. Diferencias entre normalidad cognitivo-funcional, deterioro cognitivo ligero (DCL) y la demencia Normalidad Clínica Quejas de alteración cognitiva referidas por el paciente o informador fiable Interferencia con las actividades instrumentales o avanzadas de la vida diaria Interferencia con las actividades básicas de la vida diaria Exploración neuropsicológica Alteración objetivable de funciones cognitivas Evolución a demencia (> 60 años) DCL Demencia Infrecuente Sí Sí No No, o mínimamente Sí No No Depende de la intensidad de la demencia No Sí, de una o más Sí, de dos o más 1-2% anual 12-15% anual Tomada de la Guía de atención al paciente con demencia en atención primaria . 19 49 PROTOCOLOS 3.indd 49 09/09/2011 11:56:54 FMC – Protocolos 1,6 veces; tener antecedentes de demencia en familiares de primer grado un 3,5%; algún familiar con síndrome de Down un 2,7%, y la raza negra. Aumentan el riesgo de demencia vascular: la hipertensión arterial (factor de riesgo más importante tanto para demencia vascular, como para la enfermedad cerebrovascular aguda), ictus y accidentes cerebrovasculares. Un 60% de los pacientes con enfermedad de Parkinson desarrolla demencia tras 12 años de evolución7. Diagnóstico A día de hoy no hay ninguna prueba bioquímica, neuropsicológica o de neuroimagen que en individuos asintomáticos determine quién desarrollará una demencia1. Sin embargo, se recomienda mantener un alto grado de sospecha de demencia y, por tanto, iniciar el proceso diagnóstico ante cambios cognitivos y/o conductuales observados por el profesional o referidos por el paciente o familiar (grado de recomendación A). El diagnóstico de demencia es fundamentalmente clínico. Se recomienda realizar el diagnóstico siguiendo los criterios de la DSM-IV (cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) (grado de recomendación B) (tabla 2). Las causas más frecuentes de demencia son: la EA (50-75%), la demencia vascular (20-30%), la asocia- Tabla 2. Criterios diagnósticos de demencia del DSM-IV Desarrollo de déficit cognoscitivos múltiples que se manifiestan por: 1. Alteración de la memoria 2. Una o más de las siguientes: – Afasia – Apraxia – Agnosia – Alteración de la función ejecutiva Los defectos cognoscitivos han de ser lo suficientemente graves como para provocar un deterioro significativo de la actividad social o laboral. Este déficit representa un deterioro frente a un nivel previo, y no se presentan exclusivamente en el transcurso de un delírium. DSM-IV: cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Tomada de Alberca y López-Pousa20. ción de ambas (demencia mixta) y las demencias por cuerpos de Lewy (deterioro mental fluctuante, parkinsonismo y síntomas psicóticos). Menos de un 1,5% de las demencias pueden revertir si se trata la causa (hipotiroidismo, déficit vitamina B12, etc.). En la tabla 3 se muestra una clasificación etiológica de las demencias. La valoración en atención primaria debe incluir: 1. Historia clínica del deterioro cognitivo, entrevista al paciente y a un informador fiable. Hacer constar antecedentes familiares de demencia, antecedentes personales en relación con traumatismos, infecciones, depresiones, enfermedad vascular y/o neurológica, tratamientos farmacológicos y hábitos tóxicos (grado de recomendación B). 2. Uso de test cognitivos estandarizados: a) A los familiares: el test del informador abreviado8 (grado de recomendación C) (anexo 1). b) Al paciente: – Miniexamen Cognoscitivo de Lobo9. – Mini-Mental State Examination10 (MMSE) (grado de recomendación B) (anexo 2). – Test del reloj11 (anexo 3). 3. Escalas que comprueben la capacidad funcional del paciente: a) Para las actividades instrumentales de la vida diaria: escala de Lawton y Brody (grado de recomendación B) (anexo 4). b) Para las actividades básicas de la vida diaria: el índice de Barthel (grado de recomendación B) (anexo 5). 4. Escala del deterioro global (GDS) de Reisberg, va desde GDS-1 estado normal, a GDS-7 déficit cognitivo muy grave (anexo 6). 5. Exploración física y pruebas complementarias para descartar causas de demencias reversibles (hormona tiroestimulante, vitamina B12, ácido fólico, serología luética para Semfyc según sospecha, obligada para la Sociedad Española de Neurología) o comorbilidades que puedan empeorar el deterioro cognitivo. 6. Diagnóstico diferencial: a) Depresión (tabla 4). Usar la escala de depresión geriátrica de Yesavage (anexo 7). b) Delírium (instauración aguda y presenta alteración del nivel de conciencia) (tabla 5). 50 PROTOCOLOS 3.indd 50 09/09/2011 11:56:54 FMC – Protocolos Tabla 3. Clasificación etiológica de las demencias Degenerativas: la demencia es la manifestación principal – Enfermedad de Alzheimer (50-75% de todas las demencias) – Demencia con cuerpos de Lewy (15-25%) – Demencia frontotemporal – Degeneraciones focales corticales Degenerativas: en las que la demencia forma parte del cuadro clínico – Enfermedad de Parkinson – Enfermedad de Huntington – Degeneración corticobasal – Síndrome de Down – Parálisis supranuclear progresiva Vasculares – Multiinfarto (20-30% de todas las demencias) – Estado lacunar (síndrome seudobulbar) – Enfermedad de Binswanger – Vasculitis: lupus, panarteritis nodosa, arteritis de la temporal – Infarto estratégico Metabólicas – Hipotiroidismo e hipertiroidismo – Hipoxia-isquemia – Hipoparatiroidismo e hiperparatiroidismo – Insuficiencia hepática – Insuficiencia renal. Insuficiencia adrenal o pituitaria – Enfermedades por depósito (Wilson) – Hipoglucemia crónica (insulinoma) Carenciales – Déficit de vitamina B12 – Déficit de ácido fólico – Déficit de vitamina B1 (pelagra) Infecciosas – Complejo demencia-sida – Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob – Neurolúes – Panencefalitis esclerosante subaguda – Encefalitis herpética – Enfermedad de Whipple – Meningoencefalitis brucelosa, tuberculosa, etc. – Abscesos cerebrales Otras – Tóxicas: alcohol, fármacos, metales, etc. – Neoplásicas: tumores cerebrales primarios o metastásicos – Traumáticas: hematoma subdural crónico, demencia del boxeador – Desmielinizantes: esclerosis múltiple – Hidrocefalia normotensiva, epilepsia, sarcoidosis cerebral Tomada de la Guía de atención al paciente con demencia en atención primaria19. c) DCL (no afecta la capacidad funcional). d) Iatrogenia por fármacos (polifarmacia en personas mayores). Limitar los fármacos que empeoren el deterioro cognitivo. El riesgo anticolinérgico es máximo para amitriptilina, imipramina y tioridazina; intermedio para nortriptilina, tolterodina y oxibutinina, y leve para haloperidol, mirtazapina, paroxetina, ranitidina, risperidona y trazadona. En la figura 1 se muestra el algoritmo de actuación ante un paciente con sospecha de demencia o quejas de pérdida de memoria. Tratamiento La demencia es una enfermedad que afecta a todas las áreas de funcionamiento de la persona y a su entorno (familia, cuidador), por ello precisa un abordaje multidisciplinario que contemple tratamiento farmacológico, medidas no farmacológicas, atención al cuidador y aspectos ético-legales, lo cual tiene como objetivo común: – Retrasar el deterioro cognitivo. – Mejorar la funcionalidad de la persona, potenciando las actividades de la vida diaria conservadas y estimulando las pérdidas. – Mejorar el control de los síntomas no cognitivos (psicológicos y conductuales). – Aumentar la calidad de vida del paciente y su cuidador. Aspectos éticos legales Pueden presentarse problemas éticos o legales, debido a la pérdida de competencia, por la evolución de la enfermedad y/o a la aparición de síntomas psiquiátricos, y en ocasiones se llega a una incapacitación judicial. Atención al cuidador Debemos informar al cuidador sobre los síntomas y la evolución de la enfermedad, las medidas de apoyo social (teleasistencia, ayuda a domicilio, centros de día, residencias temporales o de larga estancia) o económicas (Ley de Dependencia) para evitar su sobrecarga. 51 PROTOCOLOS 3.indd 51 09/09/2011 11:56:54 FMC – Protocolos Tabla 4. Diagnóstico diferencial entre depresión y demencia Características Datos familiares Historia familiar Preocupación familiar Acompañamiento al paciente Historia personal Antecedentes Inicio Progresión Tiempo de evolución El inicio de la depresión Síntomas depresivos Respuesta a los antidepresivos Quejas Detalla sus molestias Autoacusaciones Delirios Preocupado por... Trastornos alimentarios Examen clínico Respuestas habituales Pérdida de memoria Quejas mnésicas Desorientación Afasia, apraxia, agnosia Test de depresión Test cognitivos Sugiere depresión Sugiere demencia De depresión Por la memoria No siempre De demencia Por la incapacidad Casi siempre De depresión Agudo Rápida Inferior a 6 meses Precede al deterioro Tristeza, anhedonia Buena De defectos cognitivos Sí Exagera sus limitaciones Somáticos Sus síntomas Sí No Insidioso Lenta Más de 6 meses Posterior al deterioro Labilidad emocional Mala Indiferente Molestias vagas Se queja de los demás Delirio de robo u otros Despreocupado No “No sé”, “no puedo” Reciente y remota Sí No No Positivos Normales/poco alterados Gira la cabeza y pregunta Mayor alteración de reciente Escasas Sí Sí Negativos Alterados Tomada de la Guía de atención al paciente con demencia en atención primaria19. Tabla 5. Diagnóstico diferencial de delírium y demencia Característica clínica Delírium Curso Atención y conciencia Inicio agudo: horas, días; reversible Muy alteradas Fluctuación Destacada; ciclo día/noche alterado Percepción Habla y lenguaje Alterada; alucinaciones visuales Claridad, velocidad y coherencia anormales; disgrafía característica Desorientación temporo-espacial; disfunción memoria reciente y de visión del espacio Letargia o delírium; confusiones mal sistematizadas, labilidad emocional Lentificación difusa; patrones específicos Presente Alterado Frecuentes Otros síntomas cognitivos Comportamiento EEG Enfermedad/fármacos Sueño Movimientos involuntarios Demencia Inicio insidioso Normales al principio, después alteradas No destacada; menor alteración del ciclo día/noche Anomalías menos marcadas Anomalía inicial; lenguaje sin sentido, comprensión alterada Deficiencias cognitivas múltiples y superiores Desinteresado, desinhibido Al principio normal Ausentes Menos alterado A menudo ausentes EEG: electroencefalograma. Modificada de la Guía de atención al paciente con demencia en atención primaria19. 52 PROTOCOLOS 3.indd 52 09/09/2011 11:56:54 FMC – Protocolos Antecedentes familiares y personales Forma de inicio y evolución de los síntomas ¿Depresión? ¿ Delírium? Registro de fármacos Hábitos de vida Exploración física y neurológica básica Petición de pruebas complementarias Consulta de medicina Mini-Mental Test Test del informador Escalas funcionales (si no hay previas) Si hay sospecha de depresión, hacer el test de Yesavage Consulta de enfermería Consulta de medicina Valoración de resultados ¿Polifarmacia? ¿Alteración analítica? ¿Alteración ECG? ¿Depresión? No Mini-Mental Test Sí Alterado Corrección y nueva realización de Mini-Mental Test Sospecha de demencia Dudoso Normal Control semestral Valorar la realización de un test de memoria Control anual Petición de TC craneal Derivación a neurología ¿Demencia? No Otros diagnósticos Seguimiento individualizado Sí Plan de cuidados multidisciplinario al paciente y persona cuidadora Medicina-Enfermería-Trabajo social Plan personal de atención a la fragilidad Figura 1. Actuación ante un paciente con sospecha de demencia. Abordaje de la demencia. Guía de actuación en la coordinación Atención Primaria-Neurología. Servicio Navarro de Salud. ECG: electrocardiograma; TC: tomografía computarizada. 53 PROTOCOLOS 3.indd 53 09/09/2011 13:05:24 FMC – Protocolos Tratamiento no farmacológico – Orientadas al paciente: para mejorar su capacidad cognitiva y funcional, así como para controlar sus problemas conductuales. Entre ellas encontramos la estimulación cognitiva, la reminiscencia, la estimulación sensorial, el entrenamiento de las actividades de la vida diaria o la musicoterapia. – Orientadas al cuidador: entrenar técnicas cognitivo-conductuales para mejorar el manejo del paciente con alteraciones conductuales, aprender a reducir el estrés por su papel de cuidador, informarle sobre la enfermedad, su curso y su pronóstico. Tratamiento farmacológico A día de hoy no hay ningún tratamiento que modifique la evolución y el pronóstico de la demencia a largo plazo, salvo en los casos de causa reversible. Tampoco hay suficiente evidencia para mejorar la cognición o prevenir la demencia con Ginkgo biloba5,12, vitamina E3,5,12, ácidos grasos omega-313, antiinflamatorios no esteroideos3,4,12, estatinas4,12, ácido acetilsalicílico, pentoxifilina, etc. Inhibidores de la acetilcolinesterasa Mejoran la transmisión colinérgica (implicada en los mecanismos de memoria y aprendizaje) e inhiben el metabolismo de la acetilcolina con la prolongación de su acción en las sinapsis colinérgicas. Fueron los primeros fármacos aprobados, entre ellos: – Tacrina (ya en desuso por toxicidad hepática). – Donezepilo14: 5 y 10 mg, de administración nocturna, primero 5 mg y si hay buena tolerancia, aumentar a 10 mg. La dosis mínima eficaz es de 5 mg/día. – Rivastigmina15: por vía oral 1,5, 3, 4,5 y 6 mg, y solución o en parches de 4,6 y 9,5 mg. Por vía oral, iniciar con 1,5 mg/12 horas con las comidas, aumentar a 1,5 mg cada 4 semanas hasta una dosis máxima de 6 mg/12 horas. La dosis mínima eficaz es de 6 mg/día. Por vía transdérmica, empezar por 4,6 mg y a las 4 semanas aumentar a 9,5 mg/día. – Galantamina16: comprimidos de 4,8 y 12 mg, solución o comprimidos de liberación prolongada de 8, 16 y 24 mg. Empezar con 8 mg/día, y aumentar a 8 mg cada 4 semanas hasta alcanzar una dosis máxima de 24 mg/día. La dosis mínima eficaz es de 16 mg/día. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa (ICE) se toleran bien. Los efectos secundarios más frecuentes son gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea, anorexia y pérdida de peso), los cuales son más frecuentes con rivastigmina (se reducen al usar la presentación transdérmica) y menos con donezepilo. El donezepilo provoca insomnio y sueños anormales con más frecuencia que los otros ICE (se podría mejorar cambiando su toma por la mañana). No serían aconsejables o deberíamos usarlos con precaución en pacientes con bradicardia o cuadros sincopales, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma, ulcus péptico activo u obstrucción urinaria. Los ICE a corto plazo han demostrado ser efectivos para enlentecer el deterioro cognitivo y funcional, pero deben revaluarse cada 6 meses y suspenderse ante la presencia efectos secundarios, falta de respuesta o descenso del MMSE inferior a 10 puntos. En EA leve y moderada (MMSE 10-20), hay que iniciar el tratamiento con ICE (grado de recomendación A). En demencia vascular leve-moderada se recomienda iniciar tratamiento con donezepilo (grado de recomendación B). En DCL no hay indicación de emplear ICE, ya que no reducen la tasa de conversión a demencia a los 3 años, e incluso se ha observado un aumento de la tasa de mortalidad en los ensayos con galantamina, hecho que no se ha observado en los estudios en pacientes con EA. Los ICE son útiles para la alteración cognitiva y del comportamiento en la EA, aunque el beneficio es modesto (grado de recomendación B). En pacientes con demencia asociada a enfermedad de Parkinson y demencia con cuerpos de Lewy, se recomienda el tratamiento con rivastigmina (grado de recomendación B). La galantamina tiene un grado de recomendación A para pacientes con EA y enfermedad vascular asociada. Memantina17,18 Es un antagonista no competitivo de los receptores de N-metil-D-aspartato. Se presenta en comprimidos de 10 y 20 mg y en solución. Hay que empezar su administración con 5 mg/día, y aumentar la dosis cada 7 o 15 días hasta 20 mg/día. Como efectos secundarios pueden producir alucinaciones, confusión, vértigo, fatiga, cefalea y psicosis. En pacientes con EA moderada o grave se recomienda tratamiento con memantina, sola o asociada a un ICE (grado de recomendación A). No hay suficiente evidencia para recomendar el tratamiento con memantina en demencia vascular. 54 PROTOCOLOS 3.indd 54 09/09/2011 11:56:55 FMC – Protocolos Tabla 6. Tratamiento farmacológico de los distintos inhibidores de la acetilcolinesterasa y de la memantina Donezepilo Rivastigmina Galantamina Memantina Semivida Metabolización Dosis inicial Mantenimiento Efectos secundarios 70 h Hepática 5 mg/24 h 10 mg/24 h Náuseas, vómitos, diarrea, anorexia y pérdida de peso De 1-2 a 10 h Periférica 1,5 mg/12 h 4,5-6 mg/12 h Náuseas, vómitos, diarrea, anorexia y pérdida de peso 7-8 h Hepática 4 mg/12 h 8-12 mg/12 h Náuseas, vómitos, diarrea, anorexia y pérdida de peso Precauciones Asma/EPOC Ulcus gastroduodenal activo, enfermedad del seno, retención urinaria Asma/EPOC Intervenciones quirúrgicas Contraindicado Ulcus gastroduodenal activo, enfermedad del seno, retención urinaria Ketoconazol Itraconazol Fluoxetina Rifampicina Fenitoína Carbamazepina Alcohol Bloqueadores beta Indiferente Insuficiencia hepática grave Insuficiencia hepática o renal grave, enfermedad del seno 3-8 h Renal 5 mg/24 h 10 mg/12 h Alucinaciones, confusión, vértigo, fatiga, dolor de cabeza, psicosis Insuficiencia renal moderada, epilepsia, insuficiencia cardíaca III-IV, infarto miocárdico reciente Riesgo de psicosis si se administra con: dextrometorfano, amantadina, fenitoína, L-dopa Reduce el efecto de: Neurolépticos Baclofeno Cimetidina Ranitidina Nicotina Interacciones farmacológicas Relación con las comidas Controles analíticos No necesarios Aumento de dosis Valorar en 4-6 semanas Nombre comercial Aricept® Atropina Bloqueadores beta Digoxina Paroxetina Ketoconazol Administrar en las comidas No necesarios Cada 2 semanas Administrar en las comidas No necesarios Cada 4 semanas Indiferente Exelon® Prometax® Reminyl® Axura® No necesarios Semanalmente EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Tomada de Demencias desde la atención primaria17. En la tabla 6 se muestran las características farmacológicas de los distintos ICE y de la memantina. Bibliografía 1.Demencias desde la Atención Primaria. GDT de demencias de la semFYC. 1.ª ed. Barcelona: semFYC ediciones; 2005. 2.Petersen RC, Stevens JC, Ganguli M, Tangalos EG, Cummings JL, Dekosky ST. Practice parameter: Early detection of dementia: Mild cognitive impairment (an evidencebased review): report of the Quality Standars Subcomit- tee of the American Adademy of Neurologu. Neurology. 2001;56:1133-42. 3. Chertkow H, Massoud F, Nasreddine Z, Belleville S, Joanette Y, Bocti C, et al. Diagnosis and treatment of dementia: 3. Mild Cognitive impairment and cognitive impairment without dementia. CMAJ. 2008;178:1273-85. 4.Dementia. The Nice-SCIE Guidelines on supporting people with dementia and their carers in health and social care. National Clinical practice Guideline Number 42. 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Recordar cosas que han sucedido recientemente, durante los 2 o 3 últimos meses (noticias, cosas suyas o de sus familiares) 3. Recordar de qué se habló en una conversación los días antes 4. Olvidar qué se ha dicho unos minutos antes, pararse en mitad de una frase y no saber qué iba a decir, repetir lo que ha dicho un rato antes 5. Recordar la fecha en que vive 6. Conocer el lugar exacto de los armarios de su casa y dónde se guardan las cosas 7. Saber dónde va una cosa que se ha encontrado descolocada 8. Aprender a utilizar un aparato nuevo (lavadora, tocadiscos, radio, etc.) 9. Recordar las cosas que le han sucedido recientemente 10. Aprender cosas nuevas (en general) 11. Comprender el significado de palabras poco usuales (del periódico, TV, conversación) 12. Entender artículos de los periódicos o revistas en las que está interesado 13. Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la TV 14. Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qué ropa ponerse, qué comida preparar), como en asuntos de más trascendencia (dónde ir de vacaciones o invertir el dinero) 15. Control de los asuntos financieros (cobrar la pensión, pagar los impuestos, ir al banco) 16. Control de otros problemas de cálculo cotidianos (tiempo entre visitas de familiares, distancias entre lugares y cuánta comida comprar y preparar, especialmente si hay invitados) 17. ¿Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado durante los últimos 10 años? Total Ha mejorado un poco Recuerde, por favor, cómo era su familiar hace 5 o 10 años y compare cómo es él en este momento. Conteste si ha habido algún cambio durante este tiempo en la capacidad de su familiar para cada uno de los aspectos que le preguntamos. Puntúe con los criterios siguientes: 1. Ha mejorado mucho 2. Ha mejorado un poco 3. Casi sin cambios 4. Ha empeorado un poco 5. Ha empeorado mucho Ha mejorado mucho Anexo 1. Test del informador abreviado. 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 A partir de 57 puntos indica probable deterioro cognitivo. (Se aconseja revisar si hay preguntas sin contestar y la coherencia de las respuestas al recibir el test). 57 PROTOCOLOS 3.indd 57 09/09/2011 11:56:55 FMC – Protocolos Anexo 2. Mini-Mental State Examination. 1. Orientación ¿En qué año estamos? ¿En qué estación del año estamos? ¿En qué día de la semana estamos? ¿Qué día (número) es hoy? ¿En qué mes estamos? ¿En qué provincia estamos? ¿En qué país estamos? ¿En qué pueblo o ciudad estamos? ¿En qué lugar estamos en este momento? ¿Se trata de un piso o una planta baja? 2. Fijación Repita estas tres palabras: “peseta, caballo, manzana”. Un punto por cada respuesta correcta. Una vez puntuado, si no las ha dicho bien, se le repetirán con un límite de seis intentos hasta que las aprenda. “Acuérdese de ellas porque se las preguntaré dentro de un rato” 3. Concentración y cálculo Si tiene 30 pesetas y me da 3, ¿cuántas le quedan? ¿Y si me da 3? Hasta 5 restas. Un punto por cada resta correcta. Repita estos números 5-9-2 (repetir hasta que los aprenda). Ahora repítalos al revés. (Se puntúa acierto en número y orden.) 4. Memoria ¿Recuerda los tres objetos que le he dicho antes? 5. Lenguaje y construcción Mostrar un bolígrafo. ¿Qué es esto? Mostrar un reloj. ¿Qué es esto? Repita esta frase: “En un trigal había cinco perros” (un punto si es correcta) Una manzana y una pera son frutas, ¿verdad? ¿Qué son un gato y un perro? ¿Y el rojo y el verde? Ahora haga lo que le diga: “Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo encima de la mesa” (1 punto por cada acción correcta) Haga lo que aquí le escribo (en un papel y con mayúsculas escribimos: “Cierre los ojos”) Ahora escriba, por favor, una frase, la que quiera, en este papel (le da un papel y se le dice que no será correcto si escribe su nombre, se requiere una frase con sujeto, verbo y complemento) Copie este dibujo, anotando un punto si cada pentágono tiene cinco lados y cinco ángulos y están entrelazados con dos puntos de contacto 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 5 3 3 1 1 1 2 3 1 1 1 La puntuación máxima es de 35 puntos. Valores normales: 30-35 puntos. Sugiere deterioro cognitivo en > 65 años: < 24 puntos (24-29 = borderline). Sugiere deterioro cognitivo en < 65 años: < 28 puntos. 58 PROTOCOLOS 3.indd 58 09/09/2011 11:56:55 FMC – Protocolos Anexo 3. Test del reloj. Me gustaría que dibujara un reloj redondo y grande en esta hoja, colocando en él todos los números. Las manecillas deben marcar las once y diez. En caso de que cometa algún error, aquí tiene una goma de borrar para que pueda rectificarlo. Esta prueba no tiene tiempo límite, por lo que le pedimos que la haga con tranquilidad, prestándole toda la atención que le sea posible. 1. Esfera del reloj (máximo 2 puntos) 2 puntos: dibujo normal. Esfera circular u ovalada, con pequeñas distorsiones por temblor. 1 punto: incompleto o con alguna distorsión significativa. Esfera muy asimétrica. 0 puntos: ausencia o dibujo totalmente distorsionado. 2. Presencia y secuencia de los números (máximo 4 puntos) 4 puntos: todos los números presentes y en el orden correcto. Sólo “pequeños errores” en la localización espacial en menos de 4 números (p. ej., colocar el número 8 en el espacio del número 9). 3,5 puntos: cuando los “pequeños errores” en la colocación espacial se dan en 4 o más números. 3 puntos: todos presentes con error significativo en la localización espacial (p. ej., colocar el número 3 en el espacio del número 6). Números con algún desorden de secuencia (menos de 4 números). 2 puntos: omisión o adición de algún número, pero sin grandes distorsiones en los números restantes. Números con algún desorden de secuencia (4 o más números). Los 12 números colocados en sentido antihorario (rotación inversa). Todos los números presentes, pero con gran distorsión espacial (números fuera del reloj o dibujados en media esfera, etc.). Presencia de los 12 números en una línea vertical, horizontal u oblicua (alineación numérica). 1 punto: ausencia o exceso de números con gran distorsión espacial. Alineación numérica con falta o exceso de números. Rotación inversa con falta o exceso de números. 0 puntos: ausencia o escasa representación de números (menos de 6 números dibujados). 3. Presencia y localización de las manecillas (máximo 4 puntos) 4 puntos: las manecillas están en posición correcta y con las proporciones adecuadas de tamaño (la de la hora más corta). 3,5 puntos: las manecillas en posición correcta, pero ambas de igual tamaño. 3 puntos: pequeños errores en la localización de las manecillas (situar una de las agujas en el espacio destinado al número anterior o posterior). Aguja de los minutos más corta que la de la hora, con pauta horaria correcta. 2 puntos: gran distorsión en la localización de las manecillas (incluso si marcan las once y diez, cuando los números presentan errores significativos en la localización espacial). Cuando las manecillas no se juntan en el punto central y marcan la hora correcta. 1 punto: cuando las manecillas no se juntan en el punto central y marcan la hora incorrecta. Presencia de una sola manecilla o un esbozo de las dos. 0 puntos: ausencia de manecillas o perseveración en el dibujo de éstas. Efecto en forma de “rueda de carro”. Puntuación El punto de corte que muestra una mayor eficacia es el 6. Por tanto, se considera el test como positivo si el valor de la suma de las tres puntuaciones (esfera, números y manecillas) es menor o igual a 6, y como negativo si la suma de las puntuaciones es mayor de 6. Las puntuaciones altas sirven para descartar la enfermedad, especialmente las puntuaciones próximas al 8 y al 9. 59 PROTOCOLOS 3.indd 59 09/09/2011 11:56:55 FMC – Protocolos Anexo 4. Escala de Lawton y Brody para la valoración de las actividades instrumentales de la vida diaria. A. Capacidad para usar el teléfono Utiliza el teléfono por iniciativa propia, encuentra el número y lo marca Es capaz de marcar bien algunos números familiares Es capaz de contestar el teléfono, pero no de hacer llamadas Es incapaz de utilizar el teléfono B. Compras Realiza todas las compras necesarias de forma independiente Realiza de forma independiente pequeñas compras Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra Totalmente incapaz de comprar C. Preparación de la comida Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo de forma adecuada Prepara de forma adecuada las comidas, si se le proporcionan los ingredientes Sólo puede calentar y servir comidas ya preparadas, o es capaz de preparar comidas, pero no sigue normas dietéticas adecuadas Necesita que le preparen y sirvan las comidas D. Cuidado de la casa Mantiene la casa sola o con ayuda ocasional (p. ej., para trabajos pesados) Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un nivel de limpieza adecuado Necesita ayuda en todas las labores de la casa No participa en ninguna labor de la casa E. Lavado de la ropa Lava por sí solo toda su ropa Lava por sí solo pequeñas prendas Todo el lavado de ropa debe realizarlo otra persona F. Uso de medios de transporte Es capaz de viajar solo en transporte público, o conduce su propio coche Es capaz de coger un taxi, pero no de usar otro medio de transporte Sólo viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona Utiliza el taxi o el automóvil sólo con ayuda de otros No viaja G. Responsabilidad respecto a su medicación Cumple él mismo la tarea de tomar su medicación a la hora y dosis correcta Toma su medicación si le preparan la dosis previamente No es capaz de administrarse su medicación H. Manejo de sus asuntos económicos Resuelve sus asuntos económicos por sí solo (planificar los gastos, ir al banco, pagar cuentas o deudas, extender cheques, etc.), cobra y lleva el control de sus ingresos Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes compras, operaciones bancarias Es incapaz de manejar dinero Total 1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 C, D y E sólo se aplican a las mujeres. Máxima dependencia: 0 puntos. Independencia total: 8 puntos en mujeres, 5 puntos en varones. 60 PROTOCOLOS 3.indd 60 09/09/2011 11:56:55 FMC – Protocolos Anexo 5. Índice de Barthel para la valoración de las actividades básicas de la vida diaria. Ítem Alimentación Baño Vestido Aseo personal Deposición Micción Usar el retrete Traslado sillón-cama Deambulación Escaleras Actividad básica de la vida diaria Independiente. Capaz de usar cualquier utensilio. Come en un tiempo razonable Ayuda. Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, etc. Dependiente Independiente. Se lava completamente en ducha o bañera. Entra y sale del baño sin una persona presente Dependiente Independiente. Se viste, se desnuda y se ajusta la ropa. Se ata los zapatos. Se pone braguero o corsé, si lo precisa Ayuda. Necesita ayuda, pero al menos la mitad de las tareas las realiza solo en un tiempo razonable Dependiente Independiente. Se lava la cara, manos y dientes. Se afeita y maneja el enchufe si usa máquina eléctrica Dependiente Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita enemas o supositorios, se arregla él solo Incontinente ocasional. Episodios ocasionales o necesita ayuda para usar enemas o supositorios Incontinente Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector, atiende a su cuidado solo Incontinente ocasional. Episodios ocasionales. Necesita ayuda en el uso de sonda o colector Incontinente Independiente. Usa el retrete o cuña. Se sienta, se levanta solo o con apoyo en barras. Se limpia y se pone la ropa solo Ayuda. Necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse o ponerse y quitarse la ropa Dependiente Independiente. No necesita ninguna ayuda. Si usa silla de ruedas, lo hace independientemente Mínima ayuda. Necesita una mínima ayuda o supervisión Gran ayuda. Es capaz de sentarse, pero necesita mucha asistencia para el traslado Dependiente Independiente. Camina al menos 50 metros solo o con ayuda de bastón, andador, etc. Ayuda. Puede caminar al menos 50 metros, pero necesita la ayuda o supervisión de otra persona Independiente en silla de ruedas. Propulsa su silla de ruedas al menos 50 metros Dependiente Independiente. Sube o baja escaleras sin supervisión, aunque use barandilla o instrumentos de apoyo Ayuda. Necesita ayuda física o supervisión para subir o bajar escaleras Dependiente Total: 10 5 0 5 0 10 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 15 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0 100 puntos: independiente. > 60 puntos: dependiente leve. 40-60 puntos: dependiente moderado. 20-39 puntos: dependiente grave. < 20 puntos: dependiente total. 61 PROTOCOLOS 3.indd 61 09/09/2011 11:56:55 FMC – Protocolos Anexo 6. Global Deterioration Scale (GDS) de Reisberg (escala de deterioro global de Reisberg). GDS-1, ausencia de alteración cognitiva (MEC de Lobo entre 30 y 35 puntos) Se corresponde con el individuo normal: Ausencia de quejas subjetivas. Ausencia de trastornos evidentes de la memoria en la entrevista clínica. GDS-2, disminución cognitiva muy leve (MEC de Lobo entre 25 y 30 puntos) Se corresponde con el deterioro de memoria asociado a la edad: Quejas subjetivas de defectos de memoria, sobre todo en: a) Olvido de dónde ha colocado objetos familiares. b) Olvido de nombres previamente bien conocidos. No hay evidencia objetiva de defectos de memoria en el examen clínico. No hay defectos objetivos en el trabajo o en situaciones sociales. Hay pleno conocimiento y valoración de la sintomatología. GDS-3, defecto cognitivo leve (MEC de Lobo entre 20 y 27 puntos) Se corresponde con el deterioro cognitivo leve: Primeros defectos claros: manifestaciones en una o más de estas áreas: a) El paciente puede haberse perdido en un lugar no familiar. b) Los compañeros detectan rendimiento laboral pobre. c) Las personas más cercanas detectan defectos en la evocación de palabras y nombres. d) Al leer un párrafo de un libro retiene muy poco material. e) Puede mostrar una capacidad muy disminuida en el recuerdo de las personas nuevas que ha conocido. f) Puede haber perdido o colocado en un lugar erróneo un objeto de valor. g) En la exploración clínica puede hacerse evidente un defecto de concentración. Un defecto objetivo de memoria únicamente se observa con una entrevista intensiva. Aparece un decremento de los rendimientos en situaciones laborales o sociales exigentes. La negación o desconocimiento de los defectos se hace manifiesta en el paciente. Los síntomas se acompañan de ansiedad discreta-moderada. GDS-4, defecto cognitivo moderado (MEC de Lobo entre 16 y 23 puntos) Se corresponde con una demencia en estadio leve: Defectos claramente definidos en una entrevista clínica cuidadosa en las áreas siguientes: a) Conocimiento disminuido de los acontecimientos actuales y recientes. b) El paciente puede presentar cierto déficit en el recuerdo de su propia historia personal. c) Defecto de concentración puesto de manifiesto en la sustracción seriada de sietes. d) Capacidad disminuida para viajes, finanzas, etc. Frecuentemente no hay defectos en las áreas siguientes: a) Orientación en tiempo y persona. b) Reconocimiento de personas y caras familiares. c) Capacidad de desplazarse a lugares familiares. Incapacidad para realizar tareas complejas. La negación es el mecanismo de defensa dominante. Disminución del afecto y abandono en las situaciones más exigentes. GDS-5, defecto cognitivo moderado-grave (MEC de Lobo entre 10 y 19 puntos) Se corresponde con una demencia en estadio moderado: El paciente no puede sobrevivir mucho tiempo sin alguna asistencia. No recuerda datos relevantes de su vida actual: su dirección o teléfono de muchos años, los nombres de familiares próximos (como los nietos), el nombre de la escuela, etc. Es frecuente cierta desorientación en tiempo (fecha, día de la semana, estación, etc.) o en lugar. Una persona con educación formal puede tener dificultad contando hacia atrás desde 40 de cuatro en cuatro, o desde 20 de dos en dos. Mantiene el conocimiento de muchos de los hechos de mayor interés concernientes a sí mismo y a otros. Invariablemente sabe su nombre, y generalmente el de su cónjuge e hijos. (Continúa en pág. siguiente) 62 PROTOCOLOS 3.indd 62 09/09/2011 11:56:55 FMC – Protocolos Anexo 6. Global Deterioration Scale (GDS) de Reisberg (escala de deterioro global de Reisberg) (Continuación) No requiere asistencia en el aseo ni en la comida, pero puede tener cierta dificultad en la elección de los vestidos adecuados. GDS-6, defecto cognitivo grave (MEC de Lobo entre 0 y 12 puntos) Se corresponde con una demencia en estadio moderadamente grave: Ocasionalmente puede olvidar el nombre del cónjuge, del que, por otra parte, depende totalmente para sobrevivir. Desconoce los acontecimientos y experiencias recientes de su vida. Mantiene cierto conocimiento de su vida pasada, pero muy fragmentario. Generalmente desconoce su entorno, el año, la estación, etc. Puede ser incapaz de contar desde 10 hacia atrás, y a veces hacia adelante. Requiere cierta asistencia en las actividades cotidianas. Puede tener incontinencia o requerir ayuda para desplazarse, pero puede ir a lugares familiares. El ritmo diurno está frecuentemente alterado. Casi siempre recuerda su nombre. Frecuentemente sigue siendo capaz de distinguir entre las personas familiares y no familiares de su entorno. Cambios emocionales y de personalidad bastante variables, como: a) Conducta delirante: puede acusar de impostor a su cónjuge, o hablar con personas inexistentes, o con su imagen en el espejo. b) Síntomas obsesivos, como actividades repetitivas de limpieza. c) Síntomas de ansiedad, agitación e incluso conducta violenta, previamente inexistente. d) Abulia cognitiva, pérdida de deseos, falta de elaboración de un pensamiento para determinar un curso de acción propositivo. GDS-7, defecto cognitivo muy grave (MEC de Lobo = 0 puntos, impracticable) Se corresponde con una demencia en estadio grave: Pérdida progresiva de las capacidades verbales. Inicialmente se pueden verbalizar palabras y frases muy circunscritas; en las últimas fases no hay lenguaje, únicamente gruñidos. Incontinencia de orina. Requiere asistencia en el aseo y en la alimentación. Se van perdiendo las habilidades psicomotoras básicas, como la deambulación. El cerebro es incapaz de decir al cuerpo lo que ha de hacer. Frecuentemente aparecen signos y síntomas neurológicos generalizados y corticales. MEC: Miniexamen Cognoscitivo. Anexo 7. Escala de depresión geriátrica de Yesavage. 1. ¿Está satisfecho/a con su vida? 2. ¿Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses? 3. ¿Nota que su vida está vacía? 4. ¿Se encuentra a menudo aburrido/a? 5. ¿La mayor parte del tiempo está de buen humor? 6. ¿Tiene miedo a que le pase algo malo? 7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 8. ¿Se siente a menudo abandonado/a? 9. ¿Prefiere quedarse en casa en vez de salir y hacer cosas? 10. ¿Cree que tiene más problemas de memoria que la mayoría de la gente? 11. ¿Cree que vivir es maravilloso? 12. ¿Le es difícil poner en marcha proyectos nuevos? 13. ¿Se encuentra lleno/a de energía? 14. ¿Cree que su situación es desesperada? 15. ¿Cree que los otros están mejor que usted? 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 Puntuación La suma total se valora como sigue: 0-5: normal. 6-9: depresión leve. ≥ 10: depresión establecida. 63 PROTOCOLOS 3.indd 63 09/09/2011 11:56:55 FMC – Protocolos Disnea en el anciano Las enfermedades del sistema respiratorio afectan a un 10-15% de las personas ancianas y suponen el 14% de los motivos de ingreso hospitalario en la población mayor. Entre las enfermedades respiratorias hay que destacar, por su prevalencia, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el asma bronquial y las infecciones respiratorias. Entre las enfermedades respiratorias, la EPOC es la más frecuente y se estima que una quinta parte de los varones mayores de 65 años la presentan. Es una enfermedad progresiva de gran morbimortalidad que representa la cuarta causa de muerte en España. La tasa de mortalidad en los pacientes mayores de 75 años es de 176 por cada 100.000 habitantes/año. Uno de los síntomas más frecuentes de las enfermedades respiratorias es la disnea o sensación subjetiva de falta de aire y que los pacientes suelen expresar como ahogo, fatiga o dificultad para respirar. Cambios fisiológicos en el anciano Con la edad disminuye levemente la función pulmonar, pero raramente aparecen alteraciones significativas a causa del envejecimiento, por lo que siempre que un paciente mayor presente síntomas respiratorios, hay que descartar una enfermedad subyacente. Debido a la disminución de la capacidad ventilatoria, puede producirse una leve taquipnea fisiológica. La fuerza de los músculos inspiratorios y espiratorios está disminuida en el anciano. A nivel del pulmón aumenta el espacio muerto, disminuye la superficie de intercambio gaseoso y aumenta la rigidez de la pared torácica1 (tabla 1). El reflejo tusígeno suele estar disminuido e incluso ausente, lo cual puede favorecer la broncoaspiración. Los mecanismos de defensa celulares están también disminuidos. También se ha observado una disminución de la cantidad global de inmunoglobulina (Ig) A e IgG. En la función pulmonar se observa una disminución de la capacidad vital forzada (CVF) y del flujo espiratorio máximo (VEMS o FEV). Aumenta el gradiente al- véolo arterial de oxígeno, disminuye la presión parcial de oxígeno (pO2) y el flujo espiratorio, y disminuye la sensibilidad respiratoria a la hipoxia y a la hipercapnia. Manifestaciones de la enfermedad pulmonar en el anciano No olvidemos que las manifestaciones de la enfermedad en los pacientes mayores pueden tener características diferentes al presentarse, en ocasiones, de forma más inespecífica que en pacientes jóvenes (tabla 2). De esta forma, la radiografía de tórax puede ser normal en la neumonía del anciano, ya que se retrasan los cambios radiológicos y la insuficiencia cardíaca puede presentarse sin disnea paroxística nocturna, ni tos. Para hacer una correcta valoración clínica, es fundamental definir las circunstancias en las que se produce, cuantificar la intensidad de la disnea y valorar la presencia de síntomas asociados. La disnea, sobre todo si se presenta de forma aguda, es una situación potencialmente grave, por lo que precisa una valoración clínica urgente para descartar la presencia de signos de gravedad y para realizar un diagnóstico temprano. La forma de presentación de la disnea puede orientar la causa que lo produce, de manera que la disnea aguda puede estar asociada a tromboembolia pulmonar, neumotórax espontáneo, neumonía, broncoespasmo o cuadros de ansiedad2. Según estudios observacionales prospectivos, la mayoría de los pacientes ancianos con disnea crónica pueden presentar insuficiencia cardíaca, EPOC, tromboembolia pulmonar o asma. Es fundamental cuantificar el grado de disnea, ya que es proporcional a la gravedad del cuadro. Para cuantificar la intensidad de la disnea es importante determinar la cantidad de esfuerzo físico que es necesario para producirla. Aunque hay varias escalas para graduar la disnea, la interpretación puede ser difícil, debido a que se trata de un síntoma muy subjetivo. Para pacientes con EPOC, puede ser útil la escala modificada de la British Medical Research Council (tabla 3)3. 64 PROTOCOLOS 3.indd 64 09/09/2011 11:56:56 FMC – Protocolos Tabla 1. Cambios en el aparato respiratorio asociados a la edad Pulmón Pared torácica Músculos respiratorios Función pulmonar Aumento del espacio muerto por calcificación de cartílagos traqueales y bronquiales Disminución del área de superficie de intercambio gaseoso por disminución del diámetro de los alvéolos, aplanamiento de los sacos alveolares y disminución de la superficie alveolar Disminución del aclaramiento mucociliar Aumento de la rigidez por calcificación de cartílagos y articulaciones costales y disminución de los espacios intervertebrales Disminución de la movilidad de la caja torácica Disminución global de la fuerza muscular Disminución en la elasticidad de la pared torácica Aumento de la elasticidad pulmonar y disminución de la retracción elástica Aumento de la capacidad residual funcional y del volumen residual Disminución en la CVF y el FEV1 Aumento del gradiente alvéolo arterial de oxígeno Disminución en la PaO2 Disminución del flujo respiratorio Disminución de la sensibilidad respiratoria a la hipoxia y a la hipercapnia CVF: capacidad vital forzada; FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; PaO2: presión arterial de oxígeno. Tomada de Witte11. Tabla 2. Causas de disnea en el anciano Obstrucción de vía aérea superior Enfermedad pleuropulmonar Enfermedad cardiovascular Otros Atragantamiento Edema glotis Asma EPOC Infección respiratoria Derrame pleural Neumonía Hipertensión pulmonar Embolia pulmonar Neoplasias Insuficiencia cardíaca Tromboembolia pulmonar Cardiopatía isquémica Arritmias Ansiedad Anemia Intoxicación por monóxido de carbono Cetoacidosis Enfermedad por reflujo gastroesofágico Deformidades en la caja torácica Enfermedad neuromuscular (miastenia gravis, esclerosis lateral amiotrófica) EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Adaptada de Karnani et al12. En los pacientes ancianos, la disminución de la actividad física puede producir una sensación temprana de falta de aire en situaciones de esfuerzo. Para pacientes con insuficiencia cardíaca, es útil aplicar la escala de la New York Heart Association (NYHA) (tabla 4). Anamnesis La historia clínica y el examen físico permiten orientar la causa de la disnea en la mayoría de los casos 65 PROTOCOLOS 3.indd 65 09/09/2011 11:56:56 FMC – Protocolos Tabla 3. Escala de la British Medical Council Research modificada para cuantificar el grado de disnea Grado de disnea Síntomas 0 I II Ausencia de disnea, salvo con ejercicio intenso Disnea al caminar rápidamente o al subir una cuesta Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso Necesidad de parar a descansar al andar unos 100 m o a los pocos minutos de andar en llano Imposibilidad de salir de casa o disnea con actividades como vestirse o desvestirse III IV Tabla 4. Escala de la New York Heart Association para disnea en la insuficiencia cardíaca Clase I Clase II Clase III Clase IV Ausencia de síntomas con la actividad física habitual Disnea asociada a actividad física habitual Disnea asociada a actividad física de intensidad inferior a la habitual Disnea en reposo o asociada a esfuerzos mínimos (respiratoria, cardiovascular, disfunción neuromuscular, anemia, ansiedad). Es fundamental comenzar descartando signos de alarma (tabla 5) o criterios de derivación a la urgencia hospitalaria (tabla 6). Una vez descartada la urgencia de la situación, es importante preguntar por antecedentes personales de alergias, enfermedades pulmonares o cardíacas, así como por el uso habitual de medicamentos. Es importante preguntar por los síntomas acompañantes, por las actividades que desencadenan la clínica y por las posibles exposiciones ambientales, domésticas o animales. a. La disnea que despierta al paciente obligándole a sentarse en la cama se denomina disnea paroxística nocturna y es característica de la insuficiencia ventricular izquierda y del edema agudo de pulmón. b. La disnea nocturna, sobre todo si se acompaña de tos, puede ser un síntoma de reflujo gastroesofágico. c. La ortopnea es la disnea que se produce en decúbito supino y puede estar presente en la insuficiencia cardíaca congestiva, en el asma, en la obstrucción crónica de vías respiratorias, en enfermedad pericárdica y en la parálisis diafragmática bilateral. d. La trepopnea es la disnea en decúbito lateral y puede estar asociada a derrame pleural y en obstrucciones unilaterales del árbol bronquial. Tabla 5. Síntomas y signos de alarma 1. Disnea importante 2. Disminución del nivel de conciencia 3. Cianosis 4. Signos de inestabilidad hemodinámica: hipoperfusión periférica, sudoración, taquicardia 125 lpm 5. Taquipnea > 30 respiraciones/minuto o bradipnea < 10 6. Dificultad para hablar y/o incapacidad para toser 7. Silencio auscultatorio 8. Tiraje supraclavicular, bamboleo toracoabdominal 9. Cianosis 10. Agitación psicomotriz 11. Saturación arterial de oxígeno < 90% 12. Dolor torácico 13. Alteraciones extremas de la presión arterial 14. pO2 < 60 mmHg en la insuficiencia respiratoria aguda o pO2 < 50 en insuficiencia respiratoria crónica pO2: presión parcial de oxígeno. Tabla 6. Criterios para oxigenoterapia domiciliaria 1. Hipoxemia crónica persistente (pO2 < 55 mmHg) 2. Pacientes con pO2 entre 55 y 60 mmHg con manifestaciones sistémicas de hipoxemia a. Hipertensión pulmonar b. Edemas maleolares c. Cor pulmonale d. Hematocrito > 55% e. Alteraciones del ritmo cardíaco e. La platipnea es la disnea en posición vertical y se alivia en decúbito. Se asocia a debilidad de la musculatura de la pared abdominal, cortocircuitos intracardíacos o pulmonares. f. La disnea laríngea, acompañada de estridor, tiraje y aumento del tiempo de inspiración, suele estar asociada a la presencia de un cuerpo extraño, a edema de glotis, a abscesos laríngeos o a neoplasias laríngeas. 66 PROTOCOLOS 3.indd 66 09/09/2011 11:56:56 FMC – Protocolos Exploración física Pulsioximetría Es importante seguir una sistemática en la exploración física, comenzando por constantes vitales, como la frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, temperatura corporal, presión arterial y saturación arterial de oxígeno mediante pulsioxímetría. Esta evaluación inicial debe incluir el nivel de conciencia, la perfusión tisular, la coloración de piel y mucosas, la existencia de tiraje supraclavicular o intercostal, la presencia de bamboleo toracoabdominal y la utilización de músculos respiratorios accesorios. La auscultación pulmonar aporta mucha información y puede orientar sobre la causa de la disnea. Debe ser siempre bilateral, en busca de sibilancias, roncus, crepitantes o disminución de murmullo vesicular. La disminución unilateral del murmullo vesicular y la egofonía son típicos del derrame pleural. Las sibilancias espiratorias son típicas de la enfermedad pulmonar obstructiva, aunque también aparecen en el asma cardial. Los roncus aparecen en la bronquitis crónica. Los crepitantes gruesos, que se deben a ocupación de los alvéolos con moco o agua, si son simétricos se deben a congestión pulmonar, pero si son unilaterales pueden deberse a un foco neumónico. Los crepitantes finos y de tono metálico asociados a fibrosis pulmonar suelen ser bilaterales, simétricos y basales. La auscultación cardíaca puede revelar soplos, extratonos, alteraciones de la frecuencia cardíaca o del ritmo. Los soplos sistólicos pueden indicar estenosis aórtica y el ritmo irregular puede deberse a fibrilación auricular. La exploración del abdomen puede revelar hepatomegalia, ascitis o reflujo hepatoyugular que pueden aparecer en la insuficiencia cardíaca, como consecuencia de la congestión venosa. La exploración de las extremidades permite descartar edemas y valorar la perfusión periférica mediante los pulsos periféricos y el tiempo de relleno capilar. La pulsioximetría es un método no invasivo útil y asequible en los centros de salud, que nos permite estimar la gravedad del paciente y la necesidad de administrar oxigenoterapia. Es un buen instrumento para determinar la saturación de oxígeno, aunque tiene sus limitaciones, ya que las situaciones de bajo gasto o de vasoconstricción periférica restan fiabilidad al valor de la señal del pulsioxímetro que, por otro lado, no informa de la presencia de hipercapnia. Pruebas complementarias Las pruebas a solicitar se orientarán dependiendo de la sospecha clínica. Ya que las causas orgánicas más frecuentes son cardíacas y pulmonares, los métodos diagnósticos más útiles en atención primaria para el manejo del paciente con disnea son el electrocardiograma, la pulsioximetría y la radiografía de tórax. Si se sospecha origen pulmonar, puede ser necesario solicitar una espirometría. Electrocardiograma El electrocardiograma puede mostrar anomalías en la frecuencia cardíaca y en el ritmo, además de permitir detectar isquemia aguda o antigua. La desviación del eje a la derecha, la p pulmonar y el patrón de crecimiento ventricular derecho pueden aparecer en pacientes con EPOC y en la tromboembolia pulmonar. Espirometría La espirometría es una prueba fundamental en los pacientes con disnea. La Guía de práctica clínica de NICE4 de tratamiento de la EPOC, actualizada en 2010, recomienda realizar la espirometría en pacientes mayores de 35 años, fumadores o exfumadores, y que presentan tos crónica. El cribado oportunista debe basarse en la presencia de factores de riesgo (edad y tabaco) y en la presencia de síntomas13. Los dos parámetros imprescindibles para valorar la espirometría forzada son la CVF y el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1). La CVF mide el aire movilizable al realizar espiración forzada a partir de una inspiración máxima. El FEV1 mide el volumen del aire movilizado en el primer segundo de una espiración forzada iniciada en inspiración máxima. Así, el FEV1 es el porcentaje de la CVF que se moviliza en el primer segundo. Si el índice de Tiffenau es igual al valor teórico y los valores de la CVF y del FEV1 están entre el 80 y el 120% de los factores de referencia –que dependen del peso, la talla y el sexo–, se considera que la espirometría es normal. El patrón obstructivo es típico de los pacientes con asma o EPOC. En él los volúmenes pulmonares se encuentran conservados y lo que se observa es una alteración de los flujos. Disminuye el FEV1 y el cociente FEV1/CVF (índice de Tiffenau). 67 PROTOCOLOS 3.indd 67 09/09/2011 11:56:56 FMC – Protocolos El patrón restrictivo (fibrosis pulmonar, obesidad, anomalías esqueléticas, derrame pleural compresivo, desórdenes neuromusculares) tiene respetados los flujos pulmonares, pero se encuentran disminuidos los volúmenes, y el índice de Tiffenau se mantiene conservado. Radiografía de tórax La radiografía de tórax puede identificar anomalías esqueléticas, hiperinsuflación, masas, consolidación lobar (neumonía bacteriana), infiltrados intersticiales (neumonías infiltrativas), edema intersticial, redistribución vascular y cardiomegalia (insuficiencia cardíaca izquierda), cor pulmonale, derrame pleural, neumotórax o atelectasias. Hemograma El hemograma suele tener un valor relativo en pacientes con asma o EPOC. En EPOC con sobreinfección, podemos ver un recuento leucocitario aumentado. En el asma se puede ver eosinofilia. Puede aparecer poliglobulia en pacientes fumadores o con EPOC. El aumento del hematocrito indica hipoxemia crónica. Bioquímica La bioquímica permite detectar anomalías en el perfil lipídico, la glucemia, la hormona tiroestimulante, la función renal, la función hepática y el equilibrio electrolítico. En pacientes en tratamiento con teofilina, no es preciso solicitar niveles plasmáticos del fármaco, salvo que no haya beneficio terapéutico o haya efectos secundarios. Otras pruebas Otras pruebas diagnósticas dependerán de la sospecha clínica: tomografía computarizada de tórax, ecocardiografía (si sospecha de cardiopatía), ergometría (si sospecha de cardiopatía isquémica), gasometría arterial, gammagrafía pulmonar (para descartar tromboembolia pulmonar) o broncoscopia (en caso de sospechar neoplasia pulmonar). Tratamiento El tratamiento dependerá de la causa que produzca la disnea. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Los objetivos del tratamiento de la EPOC son5: – Preservar la función pulmonar y frenar el deterioro. – Disminuir los síntomas. – Mejorar la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio. – Aumentar la supervivencia. – Prevenir y tratar las complicaciones. – Minimizar los efectos adversos de la medicación. El manejo terapéutico de la EPOC incluye: – El tratamiento de los factores de riesgo: tabaquismo. – Tratamiento de la EPOC estable. – Tratamiento y prevención de las exacerbaciones. El cese del hábito tabáquico es la intervención más efectiva y rentable para disminuir el riesgo de desarrollar EPOC y para disminuir su progresión (grado de recomendación A). Se pueden añadir antibióticos si hay criterios de sobreinfección bacteriana (aumento de la disnea, aumento del volumen de la expectoración, esputo mucopurulento o fiebre). La mayoría de las infecciones respiratorias en pacientes con EPOC se deben a neumococo o a Haemophilus influenzae, por lo que está indicado utilizar amoxicilina/ácido clavulánico a dosis de 875 mg/8 horas durante 10 días. También son útiles las cefalosporinas de segunda generación (cefuroxima 500 mg/12 horas)6. Si presenta bronquiectasias, administrar ciprofloxacino (500 mg cada 12 horas 10-15 días), levofloxacino o moxifloxacino. Los broncodilatadores son fundamentales en el manejo sintomático de la EPOC y para ello la vía inhalatoria es la de elección (grado de recomendación A). La combinación de broncodilatadores puede mejorar la eficacia y reducir el riesgo de efectos secundarios comparados con el incremento de dosis de un único broncodilatador (grado de recomendación A). El anticolinérgico de elección en pacientes sintomáticos con EPOC estable es el bromuro de tiotropio, por ser superior al bromuro de ipratropio. La dosis es 68 PROTOCOLOS 3.indd 68 09/09/2011 11:56:56 FMC – Protocolos de 18 µg/día. Tiene una duración de acción mayor (24 horas) y un efecto mayor frente a la obstrucción y sobre la disnea. Disminuye el número y la gravedad de las exacerbaciones (grado de recomendación A). También se puede utilizar bromuro de ipratropio (2040 g/6-8 horas inhalado de forma indefinida a dosis máxima de 320 mg/día). El bromuro de ipratropio inhalado tiene pocos efectos adversos, aunque en pacientes mayores puede producir confusión, retención urinaria o un ataque de glaucoma de ángulo estrecho. Los simpaticomiméticos tienen un buen margen de seguridad y eficacia en ancianos. Pueden presentar efectos cardiovasculares moderados y en el sistema nervioso periférico. Los agonistas beta-2 de acción prolongada (salmeterol y formoterol) son más efectivos y recomendables que los de acción corta (salbutamol o terbutalina) (grado de recomendación A). Se recomienda su utilización solos o en combinación como tratamiento de mantenimiento en pacientes con EPOC estable sintomática (grado de recomendación A). Los corticoides inhalados disminuyen el número de exacerbaciones y mejoran la calidad de vida. Su utilización en dispositivos que combinan agonistas beta-2 de acción prolongada mejoran la función pulmonar y disminuyen las exacerbaciones (grado de recomendación A). EPOC estable puesta positiva. Los corticoides sistémicos no deben utilizarse como tratamiento de mantenimiento en EPOC estable, ya que los efectos adversos hacen que presenten una relación riesgo/beneficio desfavorable (grado de recomendación A)5. El tratamiento de elección son los anticolinérgicos. Si no hay mejoría, se recomienda añadir un agonista beta-2 de acción prolongada. Si no hay control con anticolinérgicos y beta-2 adrenérgicos de acción prolongada, hay que añadir teofilina a dosis de 200-400 mg/12 horas. En pacientes mayores, el aclaramiento hepático de este fármaco está disminuido, por lo que se debe hacer un control estricto del paciente. En el caso de EPOC grave con disnea de pequeños esfuerzos y prueba oral de corticoides positiva, se puede añadir budesonida inhalada a dosis de 200400 µg/12 horas. No hay estudios controlados que demuestren beneficios a largo plazo de los mucolíticos y expectorantes, aunque algunos estudios indican una leve disminución en el número de agudizaciones. Si nos basamos en la evidencia actual, el uso generalizado de mucolíticos no se puede recomendar, aunque algunos pacientes con dificultad para expectorar pueden beneficiarse con la utilización de N-acetilcisteína (grado de recomendación B). Asma9 7 El abandono de tabaco en los fumadores mejora la supervivencia. En los casos graves, hay que valorar criterios de oxigenoterapia continua domiciliaria (tabla 7), ya que mejora la supervivencia en pacientes que reciben oxígeno más de 15 horas/día (grado de recomendación A)8. Los corticoides no mejoran la evolución clínica de la enfermedad, aunque si la FEV1 mejora al menos un 15% con corticoides orales durante 14 días o inhalados durante 6 semanas, se considera que hay res- En la crisis de asma hay que valorar la gravedad del cuadro (tabla 8). El tratamiento de elección es el salbutamol en cámara espaciadora a dosis de 600 µg en 6 puff como dosis única. La alternativa es la terbutalina en dosis única de 1.500 µg (6 puff) En las crisis moderadas o graves, se debe asociar metilprednisolina a dosis de 1-2 mg/kg por vía intravenosa, y seguir con prednisona de 1 mg/kg/día en pauta descendente (grado de recomenda­ción A). Tabla 7. Criterios de gravedad del asma Gravedad Leve Moderada Grave Muy grave Fem (%) SatO2 (%) Determinación del nivel de conciencia, cianosis, tórax silente, dificultad para hablar > 70 < 50 64 37 > 92 > 92 > 92 < 92 Ausente Ausente Ausente Presente FEM: flujo espiratorio máximo; SatO2: saturación parcial de oxígeno. 69 PROTOCOLOS 3.indd 69 09/09/2011 11:56:56 FMC – Protocolos En la crisis grave hay que asociar oxígeno a flujos altos (> 4 l) con mascarilla. Se debe asociar bromuro de ipratropio con cámara espaciadora a dosis de 80120 µg (4-6 puff) en dosis única (grado de recomendación A). Insuficiencia cardíaca10 Los objetivos del tratamiento de la insuficiencia cardíaca son: – Prevenir y enlentecer el progreso de la insuficiencia cardíaca. – Aliviar los síntomas y mejorar la capacidad para el ejercicio. – Disminuir el número de ingresos hospitalarios. – Mejorar la calidad de vida y aumentar la supervivencia. Se recomienda dieta hiposódica (< 3 g/día de sal), reposo en las descompensaciones y ejercicio físico regular en función de la tolerancia (grado de recomendación C). Es fundamental hacer un control estricto de los factores de riesgo cardiovascular con especial atención a la presión arterial. Se debe limitar el consumo de alcohol a < 30 g/día para los varones y < 20 g/día para las mujeres, con abstención completa si hay miocardiopatía alcohólica. Hay que evitar fármacos que descompensen o precipiten la insuficiencia cardíaca (antiinflamatorios no esteroides, corticoides, antagonistas del calcio no dihidropiridídinos, antidepresivos tricíclicos y bloqueadores beta en la insuficiencia cardíaca inestable). En la insuficiencia cardíaca de clase I se recomienda enalapril a dosis de 2,5-10 mg/12 horas (grado de recomendación A). Si no hay tolerancia a enalapril, utilizar losartán (50-100 mg/día). En los pacientes con clase funcional II de la NYHA se recomienda añadir furosemida en dosis que pueden oscilar desde los 20 hasta los 120 mg/día a repartir en una o dos tomas. El ajuste de dosis y posología dependerá de la respuesta clínica. Vigilar el efecto hipopotasémico, más acusado en pacientes mayores. Se puede añadir carvedilol a dosis de 3,125 mg/día (dosis inicial hasta un máximo de 25 mg/12 horas) o bisoprolol a dosis de 1,25 mg/día como dosis inicial hasta un máximo de 10 mg/día (grado de recomendación A). En las clases III y IV de la NYHA, asociar espironolactona a dosis de 25-50 mg/día. Tabla 8. Criterios de derivación a urgencias 1. Exacerbación aguda con aumento de la disnea, tos, expectoración purulenta y al menos uno de los criterios siguientes: – Sin respuesta a tratamiento ambulatorio bien realizado – Incapacidad para realizar tratamiento – Dependiente en evaluación de AVD y AIVD – Falta de apoyo familiar – Comorbilidad de riesgo alto – Alteración del nivel de conciencia 2. Criterios de gravedad 3. Aparición o empeoramiento de cor pulmonale 4. Sospecha de tromboembolia pulmonar AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria; AVD: actividades de la vida diaria. Si persiste la clínica a pesar del tratamiento con enalapril, diuréticos y bloqueadores beta, asociar digoxina (0,125-0,25 mg/día) (grado de recomendación A). Los efectos secundarios de la digoxina (náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, alucinaciones) pueden ser más frecuentes en pacientes con factores de riesgo, entre los que se encuentran la edad avanzada, las alteraciones hidroelectrolíticas, la anemia, la EPOC y la insuficiencia renal. Se recomienda hacer ajuste de dosis en este último caso (grado de recomendación C). Bibliografía 1. Guzmán Guzmán RE. EPOC en el adulto mayor: control de síntomas en la consulta del médico de familia. Rev Clin Med Fam. 2008;2:244-9. 2. Irizar Aramburu MI, Martínez Eizaguirre JM. Disnea. AMF. 2007;3:524-30. 3.Peces-Barba G, Barberá JA, Agustí A, Casanova C, Casas A, Izquierdo JL, et al. Guía Clínica Separ-ALAT de diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2008;44:271-81. 4. National Clinical Guideline Centre Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Update guideline Centre. 2010. 5.Evidencia Clínica en EPOC. Manual de actuación. IM&C SA; 2006. 6.Torres Martín A, Martínez Ortiz M. Quintano Jiménez JA, Prieto Prieto J, Rodríguez Pascual C, Zalacaín Jorge R. Tratamiento antimicrobiano de la 70 PROTOCOLOS 3.indd 70 09/09/2011 11:56:56 FMC – Protocolos EPOC en el anciano. Rev Esp Quimioterap. 2006;19: 167-83. 7.Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Separ-ALAT, 2009. Disponible en: www.separ.es/ doc/publicaciones/.../guia_epoc_2009_separ.pdf 8.Sánchez Agudo L, Cornudella Mir R, Estopà Miró R, Molinos Martín L, Servera Pieras E. Indicación y empleo de la oxigenoterapia continua domiciliaria. Disponible en: http://www.separ.es/publicaciones/normativa/normativa_002.html 9. Guía de práctica clínica sobre asma. Osakidetza; 2006. 10.Vilches Moraga A, Rodriguez C. Insuficiencia cardíaca congestiva. En: Tratado de geriatría para residentes. SEGG; 2007. p. 313-23. 11. Witte R. Immunogerontology sheds light on diseases of oldage. Geriatrics & Aging. 1999;2:1-5. 12. Karnani NG, Reisfield GM, Wilson GR. Evaluation of chronic dyspnea. Am Fam Physician. 2005;71:1529-37. 13.Lin K, Watkins B, Johnson T, Rodriguez JA, Barton MB. Screening for chronic obstgructive pulmonary disease using spirometry: summary of the evidence for the U.S. Preventive Service Task Force. Ann Intern Med. 2008;148:535-43. 71 PROTOCOLOS 3.indd 71 09/09/2011 11:56:56 ACTIVIDAD ACREDITADA 2011 FMC – Protocolos Programa de actualización en Medicina de Familia y Comunitaria 3,6 CRÉDITOS FMC COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA DEL SNS CONSELL CATALÀ DE FORMACIÓ CONTINUADA PROFESSIONS SANITÀRIES Formación Médica Continuada en Atención Primaria Protocolos 3/20111 www.elsevierfmc.com PROTOCOLOS 3.indd 72 9/9/11 07:48:33 FMC – Protocolos ACREDITACIÓN DEL PROGRAMA FMC 2011 E l Programa de Formación Médica Continuada en Atención Primaria consta de los siguientes elementos con acreditación: • Diez números regulares de la revista. • Cinco protocolos. • Un curso. Cada número de la revista tiene 1,1 créditos (11 créditos para los 10 números). A medida que se publique el resto de actividades se informará de la acreditación de cada una de ellas. En el año 2010, la totalidad del programa obtuvo el equivalente a más de 100 horas acreditadas. El objetivo es ofrecer a los suscriptores un procedimiento flexible y cómodo, conservando la adecuación metodológica y el rigor característico del programa. Ventajas del curso en Internet: • Los suscriptores podrán realizar las evaluaciones de cada uno de los elementos acreditados y conocer de forma inmediata si han superado los requerimientos mínimos exigidos (80%). • Los diplomas acreditativos de cada evaluación realizada podrán descargarse inmediatamente desde Internet. Por cada número evaluado se dispondrá de un diploma acreditativo. • En la web (www.elsevierfmc.com), además de las preguntas correspondientes a cada elemento acreditado, los suscriptores dispondrán de los enlaces a los números publicados. Evaluaciones: • Las evaluaciones se realizarán a través de Internet (www.elsevierfmc.com), respondiendo a un cuestionario tipo test. • La fecha definitiva para la entrega de evaluaciones es el 1 de marzo de 2012. Publicación de respuestas correctas: • Las respuestas correctas correspondientes a todo el año 2011 se publicarán en la revista y en Internet en marzo de 2012. PROTOCOLOS 3.indd 73 09/09/2011 11:56:57 FMC – Protocolos TEST DE A U T O E VA L U A C I Ó N Atención a los síntomas frecuentes en el anciano (parte I) 1. Señale la respuesta correcta respecto a los diferentes tipos de dolor: □ a.El dolor nociceptivo se produce por compresión o infiltración de estructuras nerviosas. □ b.El origen del dolor mixto se debe exclusivamente a la estimulación de los receptores del dolor.. □ c.El dolor visceral hace referencia a un dolor bien localizado, fijo y puede ser superficial o profundo. □ d.El dolor nociceptivo se subdivide en visceral y somático. □ e.El dolor somático se caracteriza por ser apagado, mal localizado, profundo y difuso. 2. Se consideran factores de mal pronóstico para el control del dolor todos los siguientes excepto uno, indique cuál es: □ a.Dolor neuropático. □ b.Dolor somático. □ c.Dolor incidental □ d.Deterioro cognitivo. □ e.Historia de abuso de tóxicos. 3. Paciente de 79 años, con antecedentes personales de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fumador, diagnosticado de un cáncer de pulmón hace 2 meses irresecable. El paciente se niega a recibir tratamiento quimioterápico. Hasta este momento el paciente estaba en tratamiento con tiotropio una inhalación cada 24 h y codeína a dosis de 240 mg/día con buen control del dolor. La familia nos avisa porque tiene dolor, a pesar del tratamiento desde ayer y le ha aumentado la disnea. ¿Qué pauta terapéutica le parece más adecuada? □ a.Se retira la codeína y se le pauta dextropropoxifeno 150 mg cada 12 h □ b.Se aumenta la codeína hasta dosis de 270 mg/día y se le pauta paracetamol 1 g cada 6 h, alternando. □ c.Se mantiene la codeína y se inicia tratamiento con buprenorfina a dosis de dos parches de 70 microgramos cada 72 h. □ d.Se retira la codeína y se inicia tratamiento con morfina a dosis de 40 mg/día. □ e.Se retira la codeína y se inicia tratamiento con petidina a dosis de una ampolla cada 8 h. 4. Paciente de 82 años con diabetes mellitus tipo 2 desde hace 15 años, en tratamiento con insulina glargina 22 unidades con buen control metabólico, hiperlipémico en tratamiento con simvastatina 10 mg, hipertenso en tratamiento con enalapril 20 mg, que tuvo un ictus transitorio hace 2 años en tratamiento con ácido acetilsalicílico 100 mg. El paciente acude a nuestra consulta por dolor de características neuropáticas en ambas extremidades inferiores que nosotros diagnosticamos de neuropatía diabética. ¿Qué tratamiento le pautaría?: □ a.Paracetamol con codeína en asociación cada 8 o cada 6 h. □ b.Paroxetina a dosis de 20 mg cada 24 h o sertralina 100 mg cada 24 h. □ c.Ibuprofeno a dosis de 600 mg cada 8 h o naproxeno 500 mg cada 8 h. □ d.Gabapentina a dosis iniciales de 300 mg/día o pregabalina a dosis iniciales de 75 mg/día. □ e.Metamizol a dosis de 500 mg cada 6 h. 74 PROTOCOLOS 3.indd 74 09/09/2011 11:56:57 FMC – Protocolos 5. □ □ □ □ □ 6. Paciente de 78 años con antecedentes personales de hipercolesterolemia en tratamiento con simvastatina 20 mg/día, hipertensión arterial en tratamiento con enalapril 10 mg/día, gonartrosis y cuadro ansioso depresivo en tratamiento con sertralina 50 mg/día agravado por el fallecimiento de su esposa hace 2 meses. Acude a nuestra consulta por presentar mareo que, tras realizar una anamnesis reglada, encuadramos dentro del subgrupo mareo inespecífico. ¿Cuál le parece la actitud más correcta a seguir con este paciente? a. Lo tengo claro. Es un mareo inespecífico, no hace falta explorar al paciente, le explico que el mareo es por el cuadro depresivo y me planteo aumentar la sertralina a 100 mg/día. b. 7PZBMBIPKBEFNFEJDBDJÓOZSFWJTPFMUSBUBNJFOUPEFMQBDJFOUFQBSBWFSTJIBZBMHÙOGÃSNBDPRVFQVFEBTFSFM causante del mareo que presenta el paciente. c. Es un mareo secundario a cervicoartrosis. Como tiene gonartrosis, seguro que también tiene artrosis cervical. Le pauto paracetamol 1 g cada 8 h. d. Oriento el cuadro como un mareo inespecífico, pero le realizo una exploración física completa para descartar otras afecciones que también pueden manifestarse de esta manera. e. b y d son correctas. Continuando con el paciente de la pregunta anterior, reviso su medicación y confirmo que la lleva tomando desde hace 2 años con buen control y no ha habido cambios en los fármacos ni en la dosificación. Le realizo una exploración física completa que es normal, salvo por la existencia de una frecuencia cardíaca de 30 latidos por minuto. Le pido un electrocardiograma. Señale la opción correcta: □ a. Está un poco lento, pero es que lleva en la consulta 1 h esperando. Le mando a casa y le aumento la sertralina de 50 a 75 mg/día y le digo que tome líquidos y que pasee. □ b. Es un bloqueo AV de tercer grado, derivo al hospital. □ c. Es un bloqueo AV de primer grado, no necesita tratamiento. □ d. Es un bloqueo AV de segundo grado, derivo al cardiólogo como forma habitual. □ e. Ninguna es correcta. 7. Señale la respuesta correcta respecto al vértigo en el anciano: □ a. Es una percepción de pérdida de conciencia inmediata y se debe a una disminución de la perfusión cerebral. □ b. 4FDMBTJGJDBOFOQFSJGÊSJDPTZDFOUSBMFTTJFOEPFTUPTÙMUJNPTMPTNÃTGSFDVFOUFT □ c. El diagnóstico del vértigo posicional paroxístico benigno se realiza mediante la clínica y la maniobra de Dix Hallpike. □ d. La causa más frecuente de vértigo periférico en el anciano es la enfermedad de Ménière y, en segundo lugar, el síndrome de Wallenberg. □ e. El vértigo paroxístico benigno se trata con fludrocortisona 0,1 mg/día si el paciente está muy sintomático. 8. Respecto a la hipotensión ortostática en el anciano, es todo correcto excepto: □ a.Es un problema frecuente en el anciano (prevalencia de 5-30%).. □ b. &MEJBHOÓTUJDPTFCBTBFOSFBMJ[BSVOBUSJQMFUPNBEFUFOTJÓOFOEFDÙCJUPDPOVOJOUFSWBMPTFNBOBMZPCTFSWBS presión arterial menor a 100/60 mmHg. □ c. La hipotensión ortostática crónica suele deberse a alteración en los mecanismos de regulación de la presión arterial y disfunción autonómica. □ d.El tratamiento sólo se plantea en hipotensión ortostática sintomática y debe realizarse de forma escalonada, evitando hipotensores seguido de medidas no farmacológicas. □ e. Si es muy incapacitante o no hay mejoría con las medidas no farmacológicas se puede iniciar tratamiento con fludrocortisona o antiinflamatorios no esteroideos. 75 FMC – Protocolos 9. En relación con el insomnio en el anciano, señale la respuesta errónea: □ a.El insomnio en la clínica se define como una queja de sueño insatisfactorio. □ b.El insomnio se presenta en uno de cada cinco españoles y en el 40% de los mayores de 65 años. □ c.El sexo femenino, el aumento de edad, el nivel socioeconómico bajo, son factores predisponentes en el desarrollo del insomnio. □ d.Las pertubaciones del sueño grave pueden conllevar un aumento de mortalidad. □ e.En el anciano el sueño se caracteriza por ser más fragmentado, con un número mayor de despertares y una percepción mayor de mala calidad del sueño, especialmente en el sexo masculino. 10. En cuanto a la higiene del sueño, ¿cuál considera incorrecto? □ a.Mantener un horario fijo para acostarse y levantarse, sin incluir fines de semana y vacaciones. □ b.Evitar siestas durante el día. □ c.Si se despierta a mitad de la noche, no comer nada. □ d.Establecer determinados comportamientos sistemáticos que se puedan asociar con la conducta de dormir. □ e.Ir a la cama cuando sienta sueño. 11. En el tratamiento no farmacológico utilizado para el tratamiento del insomnio, ¿cuál es la afirmación incorrecta?: □ a.La hoja de instrucciones de higiene del sueño son unas recomendaciones que se administran al paciente a modo de consejo, con la intención de cambiar hábitos que le perjudican, y así favorecer el sueño. □ b.En el control de estímulos se indica al paciente que debe ir a la cama únicamente con sueño, usar la cama sólo para dormir. □ c.En la restricción del sueño, una ligera deprivación de sueño favorece un sueño más eficaz. □ d.En la terapia cognitiva se pretende cambiar las creencias y las actitudes erróneas que tiene el paciente sobre el sueño y el insomnio, y el miedo excesivo a las consecuencias. □ e.Las terapias psicológicas son muy utilizadas en atención primaria. Entre los tratamientos de primera elección en atención primaria para reducir la sintomatología del insomnio se recomiendan: técnicas de relajación y de control de estímulos. 12. En el tratamiento farmacológico, ¿cuál de las afirmaciones siguientes es verdad? □ a.La melatonina se sintetiza en la glándula pineal, interviene en la regulación de los ciclos vigilia sueño y es de elección en menores de 55 años. □ b.Es seguro utilizar benzodiacepinas de vida media larga en ancianos. □ c.El ramelteón actúa a nivel de los receptores de la melatonina. □ d.La dosis usada de trazodona habitual es de 200 mg. □ e.Se recomienda el uso de antidepresivos con perfil sedativo para el tratamiento del insomnio primario 13. Señale la afirmación correcta sobre el deterioro cognitivo leve (DCL): □ a.El DCL no presenta trastornos objetivos de memoria. □ b.Interfiere de forma importante en la funcionalidad del individuo, mermándola. □ c.Evoluciona anualmente a demencia en el mismo porcentaje que el envejecimiento normal. □ d.Se aconseja hacer un seguimiento periódico de los pacientes con DCL por su mayor evolución a demencia. □ e.Se corresponde con el GDS-4 de la escala de deterioro global de Reisberg. 76 PROTOCOLOS 3.indd 76 09/09/2011 11:56:57 FMC – Protocolos 14. ¿Cuál de las características siguientes te orientaría más al diagnóstico de delírium que de demencia? □ a.Inicio insidioso. □ b.Atención y conciencia muy alteradas. □ c.Sueño poco alterado. □ d.Ausencia de movimientos involuntarios. □ e.Ciclo día/noche poco alterado. 15. Mujer de 76 años, vive sola, hasta ahora independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, pero las hijas consultan porque se le olvidan nombres de vecinos o familiares, y conversaciones y hechos recientes. ¿Qué debemos hacer? □ a.Historia clínica a la paciente, con antecedentes, forma de inicio y registro de fármacos. □ b.Le pasaremos a los familiares el test del informador y citaremos a la paciente para pasar el Mini-Mental State Examination. □ c.Exploración física y pruebas complementarias para descartar causas reversibles de demencias. □ d.Con los resultados estableceremos una sospecha diagnóstica y los controles a seguir. □ e.Todas son correctas. 16. Respecto al tratamiento de la demencia: □ a.El tratamiento farmacológico de la demencia modifica su evolución y pronóstico a largo plazo. □ b.La memantina está indicada en enfermedad de Alzheimer moderada o grave. □ c.Los inhibidores de la acetilcolinesterasa (ICE) están indicados en el DCL y como tratamiento preventivo. □ d.En demencia asociada a enfermedad de Parkinson, no está indicado ningún tratamiento con ICE. □ e.El tratamiento con ICE se debe mantener de forma indefinida, independientemente de la respuesta. 17. Paciente de 75 años que acude a nuestra consulta por fiebre de inicio brusco, dolor de características pleuríticas en hemitórax izquierdo, disnea progresiva y tos con expectoración. En la exploración física se observa disminución del murmullo vesicular y crepitante en la base izquierda. Tiene antecedentes personales de EPOC. ¿Cuál será el agente causal que con mayor probabilidad puede haber producido este cuadro? □ a.Streptococo viridans. □ b.Klebsiella. □ c.Mycoplasma pneumoniae. □ d.Streptococo pneunomiae y Haemophilus influenzae. □ e.Se trata de una neumonía vírica. 18. En relación con la oxigenoterapia domiciliaria, uno de los siguientes supuestos es falso: □ a.Mejora la calidad de vida, pero no aumenta la supervivencia. □ b.Se debe administrar de forma continua durante un mínimo de 15 h diarias. □ c.Disminuye el número de ingresos hospitalarios. □ d.Se debe suministrar a un flujo de 1-2 lpm. □ e.La oxigenoterapia domiciliaria está indicada en pacientes con pO2 inferior a 55 mmHg. 77 PROTOCOLOS 3.indd 77 09/09/2011 11:56:57 FMC – Protocolos 19. Con la edad se observan una serie de cambios fisiológicos en el aparato respiratorio, entre los que se encuentran todos los siguientes menos uno: □ a.Con la edad disminuye levemente la función pulmonar, por lo que cuando un paciente mayor presenta síntomas respiratorios no siempre es preciso descartar una enfermedad subyacente. □ b.Debido a la disminución de la capacidad ventilatoria puede producirse una leve taquipnea fisiológica. □ c.A nivel del pulmón aumenta el espacio muerto, disminuye la superficie de intercambio gaseoso y aumenta la rigidez de la pared torácica. □ d.En la función pulmonar disminuye la capacidad vital forzada y el flujo espiratorio máximo. □ e.Con la edad disminuye la sensibilidad respiratoria a la hipoxia y a la hipercapnia. 20. Paciente de 70 años que acude sin cita al centro de salud por disnea con la actividad física habitual, edemas en extremidades inferiores, hepatomegalia e ingurgitación yugular. El tratamiento farmacológico más adecuado es: □ a.Se trata de una insuficiencia cardíaca clase I, por lo que el tratamiento de elección es el losartán a dosis de 100 mg/día. □ b.Se trata de una insuficiencia cardíaca clase I, por lo que el tratamiento de elección es el enalapril, comenzando con dosis de 2,5 mg cada 12 h. □ c.Se trata de una insuficiencia cardíaca clase II, por lo que hay que asociar enalapril y furosemida. □ d.Se trata de una insuficiencia cardíaca clase III, por lo que puede ser útil asociar antagonistas del calcio. □ e.Se trata de una insuficiencia cardíaca clase III, por lo que puede ser útil asociar digoxina. 78 PROTOCOLOS 3.indd 78 09/09/2011 11:56:57