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PARANINFO DIGITAL
MONOGRÁFICOS DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
ISSN: 1988-3439 - AÑO VII – N. 19 – 2013
Disponible en: http://www.index-f.com/para/n19/118d.php
PARANINFO DIGITAL es una publicación periódica que difunde materiales que han sido presentados con anterioridad
en reuniones y congresos con el objeto de contribuir a su rápida difusión entre la comunidad científica, mientras adoptan una
forma de publicación permanente.
Este trabajo es reproducido tal y como lo aportaron los autores al tiempo de presentarlo como COMUNICACIÓN DIGITAL en
“CUIDADOS Y TECNOLOGÍA: UNA RELACIÓN NECESARIA” I Congreso Virtual, IX Reunión Internacional de Enfermería
Basada en la Evidencia, reunión celebrada del 21 al 22 de noviembre de 2013 en Granada, España. En su versión definitiva,
es posible que este trabajo pueda aparecer publicado en ésta u otra revista científica.
Manejo Integral de la Diabetes Tipo 2 durante el
Ramadán
Autores Vicente Sánchez Robles, Raquel Sánchez Robles
Título
Centro/institución
Ciudad/país
Dirección e-mail
Centro de Salud de Baza, Unidad de Gestión Clínica Baza, Área de
Gestión Sanitaria Nordeste de Granada
Baza (Granada), España
[email protected]
RESUMEN
El dinamismo de las poblaciones en la actualidad es una realidad que implica una
multiculturalidad característica de los movimientos migratorios procedentes de otros
países. En España, en 2011 los datos del Instituto Nacional de Estadística (INE)
definieron como movimientos migratorios mayoritarios aquellos de procedencia
rumana, seguidos de los de origen marroquí con 40.888 llegadas anuales. El mes de
Ramadán es el noveno mes del calendario lunar, y el Ayuno durante estos días (Sawm)
es uno de los cinco pilares fundamentales de la religión islámica junto con la Limosna
(Zakaat), el Testimonio (Sahada), la Oración (Salat) y la Peregrinación a La Meca
(Hajj). Pese a que el Corán Exime específicamente a mujeres con menstruación,
puérperas o embarazas; enfermos con trastornos mentales, niños, ancianos, o pacientes
crónicos, entre ellos los diabéticos, de la obligación del ayuno (Sagrado Corán Sura AlBakarah 183-185); este último grupo suele elegir casi en su totalidad su realización. El
fin del ayuno en este periodo es concienciar a los practicantes del islam, de la pobreza
en el mundo y empatizar con aquellos que sufren hambre en su día a día. Se considera
un mes de calma y paz espiritual [...]
TEXTO DE LA COMUNICACIÓN
Introducción
El dinamismo de las poblaciones en la actualidad es una realidad que implica una
multiculturalidad característica de los movimientos migratorios procedentes de otros
países.
En España, en 2011 los datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) definieron
como movimientos migratorios mayoritarios aquellos de procedencia rumana, seguidos
de los de origen marroquí con 40.888 llegadas anuales.1
El mes de Ramadán es el noveno mes del calendario lunar, y el Ayuno durante estos
días (Sawm) es uno de los cinco pilares fundamentales de la religión islámica junto con
la Limosna (Zakaat), el Testimonio (Sahada), la Oración (Salat) y la Peregrinación a La
Meca (Hajj).2
Pese a que el Corán Exime específicamente a mujeres con menstruación, puérperas o
embarazas; enfermos con trastornos mentales, niños, ancianos, o pacientes crónicos,
entre ellos los diabéticos, de la obligación del ayuno (Sagrado Corán Sura Al-Bakarah
183-185);3-5 este último grupo suele elegir casi en su totalidad su realización.3
El fin del ayuno en este periodo es concienciar a los practicantes del islam, de la
pobreza en el mundo y empatizar con aquellos que sufren hambre en su día a día. Se
considera un mes de calma y paz espiritual.6
El ayuno en Ramadán consiste en la interrupción de la ingesta de líquidos, alimentos y
medicamentos desde la salida del sol hasta el ocaso.
Durante este mes es común la realización de sólo dos ingestas al día, el Suhur que se
realiza justo antes del amanecer y el Iftar que se realiza inmediatamente tras ponerse el
sol.7
En pacientes diabéticos el ayuno puede venir acompañado de varias complicaciones,
especialmente si son pacientes mal o nulamente controlados, o si no reciben
información dietética y farmacológica suficiente.
Actualmente en España, viven más de un millón y medio de musulmanes, de los cuales
se estima que más de 220.800 son diabéticos.
En el ámbito sanitario el esfuerzo actual en cuanto a recomendaciones para el manejo de
la diabetes durante el Ramadán fue impulsado por los datos del estudio EPIDIAR.8
La repercusión esencial de estos movimientos poblacionales es que una adecuada
educación Sanitaria, llevada a cabo principalmente por enfermería posee una serie de
ventajas tales como:
-Reducción de las complicaciones derivadas del ayuno.
-Adecuado manejo de la enfermedad.
-Reducción de las demandas de atención en salud.
-Disminución de los costes sanitarios.
Objetivos
Objetivo Principal
-Elaborar una guía de recomendaciones sobre el manejo integral de la Diabetes Tipo 2
para los enfermos musulmanes que cumplen el ayuno durante el mes de Ramadán.
Objetivos Secundarios
-Comprender la fisiopatología del ayuno y las repercusiones de la ingesta abundante tras
éste.
-Proporcionar conocimientos sobre la sintomatología derivada de complicaciones como
Hipo e Hiperglucemia, así como para el manejo de éstas.
-Proporcionar unas nociones básicas sobre el uso de fármacos hipoglucemiantes durante
periodos de ayuno.
Metodología
Para la localización de los documentos bibliográficos se utilizaron varias fuentes
documentales. Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en noviembre de 2012 en
CUIDEN Plus, Biblioteca Cochrane y en Google Académico, utilizando los
descriptores: Diabetes, Tipo 2 y Ramadán.
Para la realización de esta guía, se ha realizado una revisión bibliográfica de registros
posteriores a 2005 obtenidos con las distintas combinaciones de los descriptores
mediante operadores booleanos.
Resultados
Fisiopatología del Ayuno
El ayuno prolongado implica una caída de los niveles de glucemia y por consiguiente,
una disminución de secreción de insulina.
Si el ayuno se prolonga varias horas, como es el caso del Ramadán, las reservas de
glucógeno se agotan, los bajos niveles de insulina circulante traen consigo un aumento
de la liberación de ácidos grasos de los adipocitos, cuya oxidación genera las cetonas
que pueden llegar a ser usadas por el organismo como combustible para ahorrar escasa
glucosa que va a ser usada por cerebro y eritrocitos.
En cuanto al perfil lipídico, durante el ramadán hay varias discrepancias. Seis estudios
constataron un aumento de los triglicéridos, colesterol total, HDL y LDL, mientras que
en otros tres, estos parámetros permanecieron sin cambios.9
En pacientes diabéticos tipo 2, la secreción de insulina viene perturbada por la patología
subyacente y a menudo por agentes farmacológicos diseñados para complementar la
secreción de insulina; la cetoacidosis es poco frecuente y la gravedad de la
hiperglicemia depende de la resistencia a la insulina y/o deficiencia.3
Tres meses antes de Ramadán, es conveniente que el paciente que desee ayunar se
someta a un chequeo completo por parte del equipo de Atención Primaria en el que se
incluya una exploración física, medición de la presión arterial y de la glucemia capilar,
y analítica que estudie parámetros como: hemoglobina glicosilada (HbA1c), colesterol,
creatinina...10
Dependiendo de los resultados obtenidos debemos desaconsejar ayuno si:10
HbA1c es igual o mayor a 7%.
Glucemia en ayunas >120 mg/dl
Glucemia Postpandrial >160 mg/dl
Las complicaciones del Ayuno
-Hipoglucemia: Las tasas de hipoglucemia son algo inferiores en pacientes con diabetes
tipo 2 que en diabetes tipo 18 con tasas aún más bajas si toman Antidiabéticos Orales sin
combinar con insulina.10
-Hiperglucemia: EL estudio EPIDIAR mostro un aumento de la incidencia de crisis
hiperglucémicas graves, durante el Ramadán en pacientes con Diabetes Tipo 2, lo que
puede haber sido debido a la reducción excesiva de las dosis de medicamentos para
prevenir la hipoglucemia.8
-Cetoacidosis diabética: El riesgo de padecer esta complicación aumenta de forma
notable sólo en pacientes diabéticos tipo 1, sobre todo si no poseen un buen control de
su patología previamente al Ramadán.3
-Deshidratación y trombosis: La deshidratación es el resultado directo de la limitación
absoluta de la ingesta de líquidos; además, la hiperglucemia puede provocar diuresis
osmótica y contribuir a la pérdida electrolítica.
La hipercoagubilidad secundaria a la diabetes debida a un aumento en los factores de
coagulación, una disminución de anticoagulantes endógenos y fibrinólisis alterada11
junto con el aumento de la viscosidad sanguínea por deshidratación, aumenta el riesgo
de trombosis. Sin embargo las hospitalizaciones por eventos coronarios no se
incrementan durante Ramadán.12,13
Educación Sanitaria al Paciente que desea ayunar
La educación es el pilar fundamental para todo aquel que desea ayunar, y es
competencia del personal de enfermería informar y capacitar al paciente musulmán de
cómo manejar su dieta durante el mes de ayuno.
Las bases de la educación para el manejo de la diabetes tipo 2 durante el Ramadán son:
alimentación, actividad/ejercicio físico y tratamiento farmacológico.
Los consejos en alimentación están encaminados a:5,7,8,12
-Mantener una dieta sana y equilibrada incluyendo frutas y verduras, así como evitando
los fritos y preparando, en la medida de lo posible, comidas menos calóricas, usando
con mesura el aceite.
-Mantener una correcta hidratación en las horas en las que no se ayuna.
Para ello beber abundantes líquidos no azucarados, así como evitar bebidas gaseosas.
-Evitar ingerir grandes cantidades de hidratos de carbono (especialmente Mono y
disacáridos) y grasas especialmente en la comida de después del anochecer (Iftar).
Disminuir, por lo tanto, la ingesta excesiva de alimentos como dátiles, zumos…
-Consumir cantidades calculadas de hidratos de carbono polisacáridos para evitar una
hipoglucemia severa, ya que el consumo excesivo de éstos, conlleva un efecto inverso.
-Retrasar la comida de antes del amanecer (Suhur) lo máximo posible, y no hacerla en
la madrugada, para así disminuir el riesgo de hipoglucemia a lo largo del día.
-Para disminuir la intensidad de la Hiperglucemia postpandrial sería interesante realizar
otra comida entre Iftar y Suhur dejando, como mínimo, 4 horas entre cada ingesta. 4
Así se distribuirían las calorías totales en 3 tomas, disminuyendo las cantidades a ingerir
en las 2 comidas principales.
-Comer proteínas como leche, huevos y carne en cantidades limitadas.
En cuanto al ejercicio físico, está totalmente desaconsejado realizar una actividad
excesiva, por el riesgo de hipoglucemia.2,15
Está permitido realizar ejercicio físico normal, sin excesos. Para aquellos que recen el
Tarawih, oración que se realiza en las noches de Ramadán, deben considerarlo como
parte del ejercicio físico diario.3,5
En cuanto al tratamiento farmacológico mediante el uso de los Antidiabéticos Orales, se
recomienda la Repaglinida como fármaco de elección el tratamiento de la Diabetes Tipo
2 en pacientes que ayunan en Ramadán.3,5
Así como, vigilar muy estrechamente las sulfonilureas por el riesgo de hipoglucemia
(toda la bibliografía consultada coincide en esto). (Ver tabla 1).
Es importante, informar al paciente que debe romper el ayuno en los casos que a
continuación se detallan:3,5
-Glucemia menor de 60 mg/dl
-Glucemia en las primeras horas de ayuno menor de 70 mg/dl
-Glucemia mayor de 300 mg/dl
Conclusiones
La educación sanitaria es una herramienta que utiliza enfermería, dentro del equipo
multi e interdisciplinar, que previene de complicaciones agudas secundarias a niveles
anormales de glucosa en sangre y capacita para el adecuado manejo de la enfermedad en
periodos de ayuno prolongado.
Dado el aumento de población musulmana, se hace necesario la formación del personal
de enfermería para conocer los efectos del ayuno en los pacientes diabéticos, así como
el manejo que requiere la enfermedad en esos días para realizar una correcta educación
sanitaria.
Es necesario un control exhaustivo de los parámetros glucémicos y bioquímicos así
como del estado general del paciente previos al inicio de Ramadán.
La alimentación equilibrada no debe abandonarse cuando el ayuno se rompe, y debe
abundar la ingesta de carbohidratos polisacáridos, agua y verduras, evitando el exceso
de grasas y hidratos de carbono de cadena corta.
El ejercicio físico excesivo debe ser evitado, pero la actividad física de la vida diaria
suele ser llevada a cabo de forma normal sin complicaciones patológicas.
En cuanto a la medicación antidiabética oral, se recomienda la Repaglinida como
fármaco de elección, se desaconsejan las Sulfonilureas y entre ellas, se contraindica la
Clorpropamida.
Tabla 1. Recomendación de manejo de los Antidiabéticos Orales más utilizados3, 5, 16, 17
Familia
Fármaco
Recomendación
Bioguanidas
Mettfornina
Inhibidores
α-glucosidasa
Acarbosa
Glitazonas
Pioglitazona
Miglitol
Rosiglitazona
Inhibidores
DPP-IV
Secretagogos
insulina
Sulfonilureas
Sitagliptina
Vildagliptina
Saxagliptina
Linagliptina
de Repaglinida
No es preciso modificar dosis en monoterapia.
2 tomas/día: 2/3 Dosis Total antes de Suhur.
1/3 Dosis Total antes de Iftar.
No hace falta modificar dosis, ya que no producen
hipoglucemia.
Tomar antes de las comidas.
1 toma/día antes Iftar.
No
hace
falta
modificar la dosis,
1 toma/día antes Iftar.
ya que no producen
2 tomas/día antes de las hipoglucemia.
comidas.
No modificar la dosis, ya que no hay riesgo de
hipoglucemia.
Tomar antes de las comidas.
FÁRMACO DE ELECCIÓN 2 tomas/día antes de
RAMADAN
las comidas.
Nateglinida
Clorpropamida
CONTRAINDICADA
Glibenclamida
Mas Comercializada
Glicazida
Sulfonilureas más usadas durante Ramadan
1 toma/día: Administrar antes de Iftar.
2 tomas/día: Administrar antes de las comidas. Z
Reducir al 50% la dosis de Suhur.
Glimepirida
Glipizida
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