Conservacion de Historias Clinicas en el Hospital Alberto Sabogal Solonguren INTEGRANTES: WENDY BACILIO JULIA VELEZMORO RICHARRD MARTINEZ MIGUEL HINOSTROZA Introduccion • • • • • Empezar a hablar de historias clínicas es dar ha conocer la importancia que tiene este documento en su relación con el control de la salud de la persona , ya que depende de la buena conservación y los instrumentos que se usen para la misma el que estos perduren ya que la información contenida en el documento y el acceso físico que puedan tener a ellos influyen en la institución que lo custodie o use en bien de determinado paciente el cual ve en en la historia clínica como el registro medico o control de su estado de salud o el seguimiento de un tratamiento que se le puede estar aplicando …. Por tal motivo veremos cuan importante es la conservación de historias clínicas en el hospital Alberto Sabogal Solonguren, institución en la cual proyectaremos nuestra investigación, e identificaremos la realidad con respecto a la conservación de sus historias clínicas que es un documento fundamental en el ejercicio de sus funciones y para ello nos plantearemos las siguientes preguntas : ¿Qué es la conservación de historias clínicas? ¿Qué procesos y materiales se emplean para la conservación de historias clínicas? Estas y otras interrogantes las desarrollaremos a lo largo del presente trabajo. Es objetivo de este trabajo: El dar a conocer la importancia su conservación y preservación de la historia clínica en el Hospital Sabogal, intentando concientizar y difundir los procesos y la gestión que se le dan en este hospital. Para lo cual estudiaremos la importancia de la historia clínica, su evolución histórica y los procesos que se usan para su conservación en el Hospital Sabogal, estudiando su problemática y dando alternativas para su mejora IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA: Evolución histórica de la Historia Clínica: • A lo largo de la historia de la humanidad el hombre ha ido registrando sus actividades en distintos soportes y de maneras distintas, es lo que ocurre con los actos médicos, es decir el registro de enfermedades, anomalías, esto de manera conciente u inconciente. • Testimonios de aquellos actos médicos son de gran importancia para los estudios sobre es a época que se realizan en la actualidad, es el caso de los restos humanos: las momias, en las cuales se pueden ver lesiones o anomalías o practicas quirúrgicas, es el caso de las momias dela Cultura Paracas en las cuales se pueden ver las trepanaciones craneanas. • Culturas de los distintos continentes han legado de manera distinta los registros de sus actos médicos: Mesopotámia: Egipto: Cultura Hindú: Civilización Israelí: Grecia: IMPORTANCIA DE LA CONSERVACION DE HISTORIAS CLINICAS • Se conoce a la historia clínica como: “conjunto documental que recoge los datos clínicos y sociológicos de un paciente desde que se produce el primer contacto con el hospital, hasta el fin de su vida”. • La Organización Panamericana De La Salud la define así:”conjunto de formularios en que se registra de forma detallada y ordenada todos los datos relativos a la salud de una persona. • Es decir en las historias clínicas encontraremos información acerca del estado de salud de un individuo registrado en un documento, esto desde su primer contacto con un hospital hasta su muerte, este documento es conservado hasta tiempo después, teniendo importancia trascendental tanto durante la vida del individuo o para fines científicos ya que son fuentes principal para las investigaciones. La historia clínica su importancia no es solo administrativa sino también histórico, científico y cultural. • Viendo esto la historia clínica es importante por: 1. Sirve como instrumento de gestión para planificar la atención a pacientes y contribuir a que estas sea continua. 2. Se constituye en el medio de comunicación entre el medico y el personal asistencial, contribuyendo a una eficaz y oportuna atención al paciente. 3. Facilita evidencia documentada sobre el curso de la enfermedad y tratamiento del paciente asegurando que su historia sea única, exacta, confidencial, accesible para las personas autorizadas. 4. Son utilizadas en el estudio y evaluación de la calidad de la atención prestada al paciente disponiendo de información estadística oportuna. 5. Provee información para usos de investigación médica y docencia. 6. Contribuye al sistema de información, proporcionando datos para la programación, control y evaluación de actividades de salud a nivel local, de área, zonal, regional y nacional 7. Ayuda a proteger los intereses legales del paciente, del hospital y del cuerpo medico. • • • • • • • • El problema llega al verificar si a la información contenida en los documentos es verídica. Si se toma en cuenta que un medico atiende a más de treinta personas al día, no hay tiempo suficiente para redactar los datos en los formularios, la atención es rápida, y la letra del medico es generalmente difícil de entender debido a que cada uno va creando sistemas de signos distintos, no habiendo uniformidad y en consecuencia perdida de entendimiento de la información contenida en la historia clínica. El problema central es la conservación de las historias clínicas, este valioso documento es conservado de una forma inadecuada afectando la preservación para la posterioridad, esto surge por el constante uso que se le da, el cual se daña en su constante manipulación habiendo riesgo de perdida de información. La conservación se dirige a las salvaguarda de una unidad física: el soporte, cualquiera que este sea y la información contenida en el de un conjunto de documentos que conforman el expediente de la historia clínica, que son la identificación del usuario, los registros específicos y los anexos. Viendo esta problemática, los factores de deterioro son: Factores Internos: La instabilidad química inherentes a los componentes de los materiales, son resultantes de la naturaleza de los materiales propios de elaboración y de los componentes aditivos que recibe durante el proceso de fabricación. Es el caso del papel con que están hechas las historias clínicas, es de manufactura industrial, posee dentro de su estructura materiales y productos poco estables que ocasionan deterioro. Otro caso es el de las diferentes tintas utilizadas para consignar la información, poseen una múltiple y variada composición. • • • • • Factores Externos: Se relacionan con cuatro causas fundamentales. Primero con las condiciones ambientales inapropiadas en las áreas donde se almacenan, como temperatura, humedad relativa, luz, contaminantes atmosféricos y polvo. Segundo: Relacionados con factores de alteración de origen biótico como presencia de microorganismos (hongos, bacterias), insectos, roedores. Tercero: Relacionados con factores de alteración como los desastres, terremotos e inundaciones. Cuarto: con factores como la practicas de almacenamiento y manipulación inadecuadas Factores Antropogenicos : Manipulación: Los daños físicos mas frecuentes en los diferentes tipos de documentos son, en general, desgastes por rozamiento, rotura por debilitamiento del soporte y desgarros por tensiones excesivas .Esto unido sal empleo de materiales de baja calidad y de practicas incorrectas en el manejo de los documentos va ha deteriorar a largo plazo la documentación. Materiales metálicos agregados: El empleo de materiales metálicos como grapas, clips, anillados, ganchos, ribetes, etc, Causan en el papel diferentes tipos de alteraciones que se intensifican cuando el documento esta en ambientes húmedos. Depósito y Mantenimiento: Un factor indirecto de l deterioro pero no menos importante es la edificación destinada a albergar la documentación. Si cuenta con una mala ubicación y diseño poco funcional, mala ventilación, fuentes de iluminación y sistemas de depósitos inadecuados, proveerán las condiciones para el daño de los soportes. Conservación de Historias Clínicas en el Hospital Sabogal Breve Reseña histórica del hospital Sabogal: • El 9 de Septiembre de 1941, el Presidente de la República del Perú, Doctor Manuel Prado, inaugura el Policlínico Obrero del Callao construido por la Caja del Seguro Social en la cuadra 2 de la Av. Argentina. El 5 de Octubre del mismo año, el Policlínico del Callao, inicia su funcionamiento con los servicios elementales de consulta externa. Para ese año la cantidad de asegurados era de siete mil. La atención era diurna y fueron 13 los profesionales médicos y odontólogos los que iniciaron las consultas respectivas. El 6 de Septiembre de 1950 se inaugura Emergencia con 18 camas, practicándose operaciones quirúrgicas menores. Al llegar 1962 ya se brinda 15 servicios médicos: cirugía, bronco pulmonar, traumatología, urología, oftalmología, dermatología, dental, otorrinolaringología, entre otros. A la vez funcionaba el servicio domiciliario con dos médicos. En 1963 se llega a atender a 30 mil asegurados y la zona hospitalaria tiene 26 camas. Se realizaba un promedio de 40 operaciones por semana. En 1966, luego de demoler la antigua sala de pacientes hospitalizados se construyó una nueva pero para 54 camas. En 1968 se edifican 6 salas más: 3 para medicina, 2 para cirugía y una para traumatología. Al año siguiente deja de ser Policlínico Obrero y se convierte en Hospital Zonal del Callao. En 1970 hubo un incremento considerable en la población asegurada, ya que ascendía a más de 250 mil personas. En el año 1973, recibe la clasificación de Hospital Zonal N°1, categoría creada dentro del sistema de servicios de salud del Seguro Social en su afán de integrar y racionalizar sus establecimientos. Posteriormente en el 80, se logró superar las mil consultas diarias. • El 17 de Febrero de 1982 se inaugura el Hospital; Alberto Sabogal Sologuren. Fueron 1,500 consultas diarias repartidas en todas las especialidades añadiendo a las existentes: cardiología, psiquiatría, pediatría, fisioterapia. Los servicios de hospitalización y emergencia se quedaron en el local de chacaritas. Posteriormente el 5 de Diciembre de 1986 se inaugura el servicio Materno Infantil. El año 1990, el Hospital Alberto Sabogal, registró un total de 233,455 consultas en las especialidades médicas, 13,034 sesiones odontológicas, más de 1,500 partos y 1,289 intervenciones quirúrgicas. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 2.1Bases Legales: * Ministerio de Salud: - Constitución Política del Perú - Lineamientos de Política del Sector Salud - Decreto Legislativo Nº 559, que aprobó la Ley de Trabajo Médico - Decreto Legislativo Nº 604, que aprobó la Ley de Organización y Funciones del Instituto Nacional De Estadística e Informática - Ley Nº 26842- Ley General de Salud - Ley Nº 27604, que modificó la Ley Nº 26842- Ley General de Salud, respecto de la obligación De los Establecimientos de Salud a dar Atención Médica en casos de Emergencias y Partos - Ley Nº 27657- Ley del Ministerio de Salud - Ley Nº 27806- Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública - Ley Nº 27813- Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud - Código de Ética y Deontología del Colegio de Médicos del Perú. * ESSALUD: - Ley Nº 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud (ESSALUD) - Reglamento de la Ley Nº 27056, aprobado por Decreto Supremo Nº 002-99-TR y modificado por Decreto Supremo Nº 002-2004-TR - Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 927-PE-ESSALUD-2003, que aprueba la Estructura Orgánica Y el Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Social de Salud (ESSALUD) - Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 201-PE-ESSALUD-2004, que crea las Redes Asistenciales Tipos A, B y C de ESSALUD - Resolución de Gerencia General Nº 258-PE-ESSALUD-2003 que aprueba la Estructura Orgánica y Reglamento de Organización y Funciones de la Secretaría General - Directiva Nº 018-GG-ESSALUD-2000 ´´ Normas para la formulación de documentos técnicos Normativos de gestión en el seguro social de salud´´ aprobada por resolución de gerencia general Nº 008-92-JUS - Resolución Jefatural Nº 073-85-AGN-AJ, que aprueba las Normas generales del sistema nacional de archivos para el sector público nacional - Ley Nº 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, modificada por Ley Nº 27927 - Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública Aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2003-PCM - Reglamento de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública aprobado por Decreto Supremo Nº 072-2003-PCM. – Proceso Administrativo y Gestión de las Historias Clínicas • 2.2.1 Apertura de la Historia Clínica • La apertura de la historia clínica individual procede después de comprobar que el paciente no cuenta con historia clínica en el establecimiento de salud. Se apertura Historia Clínica individual a: - Los pacientes de atención ambulatoria de salud - Los pacientes de emergencia que requieren observación - Los pacientes de emergencia que se internan en el mismo establecimiento de salud - Los recién nacidos que requieran hospitalización para manejo terapéutico o cuidados especiales. Para el caso del sistema de registro y archivo de las Historias Clínicas será a través de la codificación alfanumérica, aspecto diferente al número propiamente de la historia clínica Para el caso del número de la historia clínica, ésta corresponderá al número del DNI del paciente, éste proceso de implementación tendrá que ser gradual y progresivo. En el caso de los niños y adolescentes, se les asigna el número del padre o de la madre, que es el jefe de la familia y se le adiciona un código alfanumérico, en forma ordinal creciente. El número asignado a la historia clínica será único, para las atenciones en cualquiera de los establecimientos de salud a nivel nacional en el sector público y privado. En el caso de los pacientes indocumentados, se les asigna un código alfanumérico. Durante la apertura de la historia clínica individual, se generará un carné de identificación o tarjeta sanitaria electrónica y una tarjeta de índice o un registro en la base de datos de pacientes. • • • • • • • • • • • • 2.2.2. Organización y Manejo del Archivo: • Las funciones de organización, conservación y custodia de las historias clínicas deben estar claramente establecidas en el reglamento de organización y funciones del establecimiento de salud. En todo establecimiento de salud el ordenamiento y recuperación de las historias en el archivo esta en orden numérico. En el I nivel de atención se archivan teniendo en cuenta el proceso de sectorización definido por el establecimiento de salud. Se usará el mismo método para archivar las historias activas y pasivas. Los establecimientos de salud que cuenten con menos de 10 000 historias clínicas deberán usar el método convencional para archivar sus historias. Los establecimientos de salud que cuenten entre 10 000 y 100 000 historias clínicas usarán el método dígito Terminal simple. Los establecimientos que cuenten con mas de 100 000 historias clínicas usarán el método dígito Terminal compuesto. • • • • • • • • • • • • • • • • • • Conservación y Custodia de la Historia Clínica: El archivo de historias clínicas será de tipo centralizado en la MINSA, dividido en archivo activo y pasivo, siempre que las condiciones de espacio físico lo permitan. El resto del sector se organizará de acuerdo a su modelo de gestión. Toda historia clínica utilizada para el registro de atención del paciente, trámite administrativo, investigación, docencia, etc. Deberá devolverse al archivo correspondiente, inmediatamente después de concluida la atención o trámite respectivo. El tiempo de conservación de las historias clínicas en el archivo activo será se cinco años, considerando la fecha de la última atención del paciente. El tiempo de conservación de las historias clínicas en el archivo pasivo será de quince años, considerando la fecha de traslado del archivo activo al pasivo. Los establecimientos de salud, tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia a el paciente durante el tiempo adecuado a cada caso la documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente. Se conservará, asimismo, cuando existan razones epidemiológicas, de investigación y funcionamiento del sistema nacional de salud. Los documentos o patrimonio documental de la institución, son clasificados, ordenados y archivados en lugares adecuados, exentos de humedad o calor excesivos, asimismo, deben ser ubicados en armarios o anaqueles según el caso. Los libros, registros y documentos que puedan requerirse en una acción de control, deben conservarse por un periodo no menor de 10 años. Es necesario que los documentos se encuentren protegidos por cajas, fólder o cualquier otro elemento que sirva para resguardar la documentación; de preferencia en cajas de cartón libre de acidez que especialmente diseñados para evitar la humedad. Para salvaguardar la integridad de los documentos, estos deben ser fumigados en forma periódica a solicitud del área o de acuerdo a la programación del área encargada de brindar dichos servicios. Los documentos son asimismo, objeto de permanente cuidado o custodia, bajo las medidas de seguridad que al respecto se implementen. • Infraestructura: • a) El Archivo central institucional o archivo bajo el ámbito de las redes asistenciales, según sea el caso debe disponer de un área técnica, administrativa, utilizada exclusivamente para tales fines. b) Dicha área debe ser distribuida de la siguiente manera: un espacio destinado para el depósito documental y otro de trabajo, donde se realizará la labor de clasificación documental así como el mantenimiento y conservación de los mismos. c) Es necesario que dicha área cuente con las siguientes condiciones: . Ventilación . Alumbrado . Limpieza y salubridad . Seguridad . Estado del local o ambientes sin humedad o calor excesivo d) Los ambientes de archivo deben contar necesariamente con extintores operativos y en cantidad proporcional al perímetro del ambiente asignado. e) A fin de evitar el deterioro de la documentación, es necesario contar con deshumecedores y extractores de aire; según las posibilidades presupuéstales de al institución. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 2.2.3.2 Métodos de Archivamiento: Para facilitar la identificación y agilizar el proceso de archivo y búsqueda de una historia clínica es necesario asignar un número único a cada una de ellas. Por consiguiente, los archivos de Historias Clínicas son archivos numéricos. Existen dos métodos principales para el archivo numérico: el método convencional (por números consecutivos) y el método dígito Terminal. - Archivo por el Método Convencional: En este método las historias se archivan en forma consecutiva ascendente según el número de identificación. Ejemplo: _____________________ 1647 ______________________ 1646 ______________________ 1645 La ventaja de este método de archivo numérico es la facilidad que existe en su aplicación. El número se lee de izquierda a derecha. Las desventajas son: - Los errores de archivo pueden ser frecuentes. Al aumentar el número de dígitos en el número de historias aumenta la posibilidad de cometer errores de archivo. - Generalmente las historias con números más altos se concentran en un extremo del archivo lo que implica una concentración del trabajo en este sitio, por ser más activos. - Resulta difícil dividir el trabajo del archivo equitativamente. Como las secciones del archivo no son igualmente activas, se presentan problemas al intentar responsabilizar a los auxiliares por ciertas secciones del archivo. - Cuando se retiran las historias inactivas (los números más bajos) se deben correr todas las historias para asegurar que el espacio vacío quede al extremo del archivo donde se agregan las historias nuevas. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • - Archivo por el Método Terminal: Es un método de archivar historias clínicas (o cualquier otro documento numerado) según los dos últimos dígitos del número de la historia. Estos dos últimos dígitos se denominan: Número primario. Con el método dígito Terminal el archivo se divide en 100 secciones que van del 00 al 99 y las historias se archivarán en la sección que corresponde a los dos últimos dígitos de su número, ejemplo: todas las historias que terminan en los dígitos 36 se archivarán en la sección 36, las que terminan en 27 en la sección 27, etc. Al leer el número primario se sabe inmediatamente a qué sección del archivo corresponde la historia. Este método ofrece las siguientes ventajas: El trabajo del archivo se realiza en forma más rápida y exacta. La lectura de un número dividido en grupos de dígitos resulta más rápida y facilita el archivo y recuperación de las historias. Las historias que van conformando el archivo se distribuyen equitativamente en 100 secciones, así cada sección del archivo es igualmente activa, eliminándose las concentraciones de personal en un extremo del archivo. Se puede distribuir el trabajo equitativamente entre el personal que trabaja en el archivo y fijar responsabilidades. A cada auxiliar de archivo se le puede asignar la responsabilidad por un número de secciones del archivo. Las historias inactivas se retiran de secciones diferentes del archivo dejando espacio en cada sección para agregar historias nuevas. * Método Dígito Terminal Simple.- En el método dígito Terminal simple las historias cínicas se archivan en cada una de las 100 secciones según el orden consecutivo de los primeros dos o tres dígitos del número de la historia. Estos primeros dos o tres dígitos se denominan: número final o ascendente. Ejemplo: _________________________ 199-15 _________________________ 198-15 __________________________ 197-15 / /______________número primario /__________________número final Este método se recomienda en aquellas instituciones donde el número de historias nunca contendrá más de cinco dígitos. * Método Dígito Terminal Compuesto: En el método dígito Terminal compuesto el número de la historia clínica se divide por medio de guiones o espacios en tres grupos de dígitos. Los dos últimos dígitos se denominan: número primario, los dígitos del medio se denominan número secundario y los primeros dígitos número final o ascendente. Cada una de las 100 secciones del archivo se divide a su vez en 100 divisiones (00-99). Las 100 divisiones de la sección 15, por ejemplo, son: 00-15, 01-15, 02-15, 03-15…….; 97-15, 98-15, 9915. Dentro de cada división las historias se archivan según orden consecutivo de su numeral final, así: Ejemplo: ________________ 14-00-15 _________________ 13-00-15 __________________ 12 -00-15 / / /____________ Número primario / /_______________ Número secundario /__________________ Número final o ascendente A veces el número se divide de la siguiente forma, 13-2-34, creando un número secundario de un solo dígito. Cada sección se divide en 10 divisiones (0-9), creando 1.000 divisiones en el archivo. Forma de archivo por el método dígito Terminal compuesto El primer paso es observar el número primario. Este número identifica la sección del archivo. Una vez localizada la sección se observa el número secundario que indica la división en que se archivará. Cuando se localiza la división la historia se archivara según el orden consecutivo del número final, así: Ejemplo: 13-00-15 / / /__________ 1. La historia corresponde a la sección 15. / /_____________2. La historia corresponden a la división 00 de la sección 15 /_______________ 3. Dentro de la división 00-15, la historia se archivará después de 12-00-15 y antes de 14-00-15 Utilización de la banda de colores: • • • • • • • • • • • • El uso de las bandas de colores en las carpetas, para el archivo de historias clínicas ha resultado efectivo en el control de errores de archivo por el método dígito Terminal. Cuando se vayan a recurrir a este sistema se debe asignar un color a cada dígito del 0 al 9. Ejemplo: 0 verde 4 morado 8 azul 1 rosado 5 rojo 9 anaranjado 2 negro 6 gris 3 amarillo 7 café Hay libertad para asignar los colores a cada dígito, pero deben asignarse los colores de mayor intensidad a los dígitos 3, 5 y 8, porque suelen confundirse a primera vista. Los diez colores básicos identifican el dígito izquierdo del número primario. Por ejemplo, usando los colores de la lista anterior, la historia número 86-28-97 tendrá una banda o lista de color anaranjado, la historia número 25-26-59 tendrá una banda de color rojo. Sus ventajas son las siguientes: - Aumenta la exactitud y agilidad del archivo de historias clínicas, y, - Reduce el tiempo requerido para ubicar las historias mal archivadas. • 4 Confidencialidad y acceso a la historia • El paciente tiene derecho a que se le entregue el informe de alta al finalizar su estancia en el establecimiento de salud y, a solicitud del paciente, copia de la epicrisis y de su historia clínica. El establecimiento de salud brindara copia o trascripción de la información de los aptos médicos realizados a los pacientes, cada vez que la autoridad judicial lo solicite. Cuando la autoridad judicial solicite la historia clínica en su forma original, el establecimiento de salud designara al responsable de su traslado y devolución. Las historias clínicas vinculadas a casos legales deberán inmediatamente foliarse para asegurar su integridad. En los casos de fallecimiento la historia clínica debe ser foliada. Cuando se trate de un paciente fallecido, la autorización será de los familiares directos (cónyuge, hijos, padres, hermanos) y, en ausencia de ellos los que la autoridad competente disponga. Toda persona tiene derecho a que se le de en términos comprensibles información completa y continuada sobre su proceso, incluyendo el diagnóstico, pronostico y alternativas de tratamiento, así como sobre los riesgos, contra indicaciones, precauciones y advertencias, de los medicamentos que se le prescriban y administren. Las historias clínicas deberán estar accesibles a personal autorizado durante el horario de atención del establecimiento, bajo responsabilidad del jefe del mismo. • • • • • • • • 2.2.4.1 De la Solicitud de las Historias Clínicas: • Las historias clínicas solo podrán ser solicitadas al archivo por el personal médico. En casos excepcionales y bajo responsabilidad de la jefatura médica respectiva, asumida y comunicada por escrito, podrá hacerlo otro personal. Las solicitudes de historias clínicas, que no correspondan a la consulta externa del día, se harán por escrito utilizando los formularios de pedido F. 09-393 o F. 09-394, salvo que esté agotado el formato en cuyo caso se hará a través de un memorando. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Del uso de la Historia Clínica: Los profesionales de la salud, técnicos, auxiliares de enfermería y todo el personal que por su labor tenga contacto con las historias clínicas deberán garantizar la integridad del registro, el orden cronológico de su compaginación y el uso ético de su contenido. Los servicios de quimioterapia, radioterapia y reproducción humana efectúan atenciones o controles diarios de sus pacientes deberán informar por escrito las historias clínicas que van a ser retenidas y por cuantos días. No podrá transferirse una historia clínica de un servicio ambulatoria a otro de no mediar una interconsulta urgente. 2.2.5 Depuración de Historias Clínicas: La depuración del archivo de historia clínica deberá ser proceso constante, debiendo evaluarse anualmente el movimiento de las historias, para determinar su traslado al archivo pasivo. Después de 15 años de inactividad de la historia en el archivo pasivo, se procederá a su destrucción selectiva para aquellos casos con episodios de hospitalización y destrucción total para aquellos casos que solo tengan consultas externas. Las historias clínica que excedan el plazo de conservación podrán ser destruidas (total o selectivamente dependiendo del caso) y sus datos claves conservados en archivos electrónicos. En caso de que los pacientes demanden atención de salud posterior a la destrucción de su historia clínica, se reiniciará su historia conservando el número asignado originalmente. Las historias clínicas de casos médicos legales y los casos de valor científico, serán conservados en medio magnético y en su forma original. La depuración o expurgo de la historia clínica deberá realizarse selectivamente. Se conservará de manera definitiva ya sea de su forma original o en medio magnético los siguientes formularios: 1.- Informes de alta. 2.- Hojas de consentimiento informado 3.- Hojas de alta voluntaria 4.- Informes quirúrgicos y/o registros de parto 5.- Informes de anestesia 6.- Informes de exploraciones complementarias 7.- Epicrisis 8.- Informes de necropsia 9.- Hoja de evolución y de planificación de cuidados de enfermería 10.- Otros informes médicos 11.- Cualquier otra información que se considere relevante a efectos asistenciales, preventivos, Epidemiológicos o de investigación. 12.- La información de aquellas Historias Clínicas cuya conservación sea procedente por razones Judiciales. Su tratamiento se hará en tal forma que se evite en lo posible la identificación de las personas afectadas. • • • • • • • • • • • • • • • • • La depuración o expurgo de la historia clínica deberá realizarse selectivamente. Se conservará de manera definitiva ya sea de su forma original o en medio magnético los siguientes formularios: 1.- Informes de alta. 2.- Hojas de consentimiento informado 3.- Hojas de alta voluntaria 4.- Informes quirúrgicos y/o registros de parto 5.- Informes de anestesia 6.- Informes de exploraciones complementarias 7.- Epicrisis 8.- Informes de necropsia 9.- Hoja de evolución y de planificación de cuidados de enfermería 10.- Otros informes médicos 11.- Cualquier otra información que se considere relevante a efectos asistenciales, preventivos, Epidemiológicos o de investigación. 12.- La información de aquellas Historias Clínicas cuya conservación sea procedente por razones Judiciales. Su tratamiento se hará en tal forma que se evite en lo posible la identificación de las personas afectadas. • 6 Historias Clínicas Informatizada: • Los establecimientos de salud podrán optar por el uso de la historia clínica informatizada, debiendo sujetarse a la siguiente norma. El uso de soportes informáticos, ópticos o de cualquier otra naturaleza tecnológica para uso de la historia clínica, deberá contar con las garantías que aseguren su autenticidad, integridad y conservación indefinida. El soporte informático deberá ser potente y centralizado con sistema de conexión muy ágil y capaz de gestionar adecuadamente terminales y pacientes en crecimiento continuo. Deberá contar con un software potente que sustente las aplicaciones centrales y locales que permitan su interconexión y que contenga un sistema de gestión de datos, ágil consistente y seguro. El sistema de Historia Clínica informatizada antes de su implementación deberá ser acreditado por el organismo competente. • • • • • • • • • • • • • • • CONCLUSIONES: La Historia Clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el medico y el paciente En las historias clínicas encontraremos información sobre el estado de salud de un individuo que se registra en un documento. Este documento es utilizado bajo muchos fines como por ejemplo: Histórico, científicos, cultural y epidemiológicos. El tiempo de conservación de las historias clínicas en el archivo activo será se cinco años, considerando la fecha de la última atención del paciente. El tiempo de conservación de las historias clínicas en el archivo pasivo será de quince años, considerando la fecha de traslado del archivo activo al pasivo. Se conservará la Historia Clínica cuando existan razones epidemiológicas, de investigación y funcionamiento del sistema nacional de salud. En cuanto al Archivo Central debe de dispones de un área técnica y administrativa. En cuanto al Archivo debe de contar con las siguientes condiciones: ventilación, alumbrado, limpieza y salubridad, seguridad, sin humedad o calor excesivo, extintores deshumedecedores y extractores de aire. Los archivos de Historias Clínicas son archivos numéricos como por ejemplo: Método terminal, Método digito Terminal simple, Método digital terminal compuesto y utilización de la banda de colores. La Historia Clínica es confidencial , en caso de fallecimiento la autoridad se le delega a los familiares directos como cónyuge, hijos, padres, hermanos y en ausencia de ellos lo que la autoridad proponga.