hepatopatía alcohólica - DSpace de la Universidad Catolica de
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1 UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA SALUD. FACULTAD DE MEDICINA HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA Monografía previa a la Obtención del Título de Médico INVESTIGADORA: DOLORES MOROCHO QUITO DIRECTORA: DRA. IRENE MOLINA CUENCA – ECUADOR 2011 2 DEDICATORIA: “A mis queridos padres por su amor, cariño y permanente apoyo y comprensión para cristalizar uno de mis caros ideales”. 3 AGRADECIMIENTO “MI RECONOCIMIENTO Y GRATITUD”: A mis padres por su constante apoyo, amor y comprensión que me supieron prodigar a cada instante. A mi directora de monografía Dra. Irene Molina por su acertada dirección y orientación, que supo proporcionarme para la culminación exitosa de la investigación 4 ÍNDICE CARÁTULA…………..………………………………….………………………..I DEDICATORÍA………………..……………………………….………………...II AGRADECIMIENTO…………………..…………………………….………….III ÍNDICE…………………………………………..………………………...…….IV INTRODUCCIÓN………………………………………..……………………...VI CAPÍTULO I GENERALIDADES 1. Epidemiologia…………………………………………………………… 1 2. Etiología y patogenia……………………………………………………..2 3. Metabolismo hepático del alcohol y sus efectos tóxicos en el hígado……………………………………….……...3 4. Hepatopatía alcohólica y el sistema inmune: 4.1 Activación del sistema inmune inespecífico………………………….5 4.2 Activación de sistema inmune específico…………………………….6 4.3 Otros factores implicados en la patogenia de la lesión de la hepatopatía alcohólica………………………………………..7 CAPÍTULO II PRESENTACIÓN CLÍNICA 1. Esteatosis Hepática Alcohólica o Hígado Graso…………………………8 1.1 Anatomía Patológica………………………………………………….8 1.2 Cuadro Clínico………………………………………………………..9 2. Hepatitis Alcohólica……………………………………………………..10 2.1 Anatomía Patológica………………………………………………...10 2.2 Clasificación…………………………………………………………11 2.3 Cuadro Clínico……………………………………………………….12 3. Cirrosis Hepática………………………………………………………...14 3.1 Anatomía Patológica…………………………………………………15 5 3.2 Clasificación………………………………………………………….17 3.3 Cuadro Clínico……………………………………………………….18 CAPÍTULO III EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 1. Exámenes de Laboratorio……………………………………………………..20 1.1 Dosificación de Bilirrubinas………………………………………………....20 1.2 Enzinograma Hepático………………………………………………………20 1.3 Fostasa alcalina………………………………………………………………21 1.4 Perfil lipídico………………………………………………………………...21 1.5 Examen sanguíneo completo………………………………………………...21 1.6 Ecografía abdominal………………………………………………………....21 2. Valoración morfológica y Hepatocirculatoria…………………………………22 1.1 Asociación lesional……………………………………………………….23 1.2 Biopsia hepática…………………………………………………………..23 3. Valoración de Encefalopatía…………………………………………………...23 4. Valoración general……………………………………………………………..24 5. Valoración del medio interno………………………………………………….24 6. Criterios Diagnósticos…………………………………………………………25 CAPÍTULO IV TRATAMIENTO 1. Abstinencia de Alcohol………………………………………………26 2. Medidas Generales…………………………………………………...27 2.1 Encefalopatía……………………………………………………..28 2.2 Hipertensión Portal……………………………………………….29 2.3 Ascitis…………………………………………………………….29 CONCLUSIONES……………………………………………………………….31 ANEXOS………………………………………………………………………...32 BIBLIOGRAFÍA 6 INTRODUCCIÓN Pese al que la Hepatología es considerada una rama importante en la Medicina, posee una particularidad, tener sus bases en principios estructurales los mismos que cambian, con el consumo crónico del alcohol “Hepatopatía Alcohólica” es un estudio bibliográfico que nace a partir de la necesidad de comprender los efectos tóxicos del alcohol sobre el hígado, presentación clínica, exámenes básicos a pedir, posible tratamiento…… La intención de este trabajo es brindar una información adecuada, y ser una herramienta informativa, ya que si bien los conceptos son únicos e inalterables el entendimiento acertado mejora los resultados, y para cumplir con este objetivo se han empleado métodos de investigación como la lectura científica, la deducción a partir de diversas fuentes bibliográficas. Para el desarrollo de cada capítulo se ha contado con material bibliográfico, que garantiza el contenido, encaminado el presente trabajo al beneficio de la comunidad toda. 7 CAPÍTULO I GENERALIDADES 1. EPIDEMIOLOGÍA El consumo de bebidas alcohólicas constituye un problema creciente, con importantes repercusiones socioeconómicas, siendo remarcables el consumo de alcohol entre mujeres y la edad cada vez más temprana en la que se inicia el consumo de alcohol. Los resultados de distintos estudios indican una clara relación entre el consumo de alcohol y la lesión hepática. Asimismo, existe una correlación directa muy estrecha entre la tasa anual de mortalidad por cirrosis y el consumo de alcohol por habitante. Consideramos consumo de riesgo para el desarrollo de lesión hepática 60gr/día en varones y 40 gr/día e incluso de 40 y 29 gr/día respectivamente. El riesgo de desarrollar una cirrosis comienza con un consumo de 80 gr/día para los varones y de 40gr/día para las mujeres. Calcular los gramos de alcohol que una persona consume al día es muy fácil. Basta conocer la graduación de la bebida, la cantidad consumida y que la densidad del alcohol es de 0,80 gramos por centímetro cúbico. La cerveza tiene entre 4 y 6 º, por lo tanto, un litro de cerveza tendrá entre 40 y 60 cc. de alcohol. En el caso de un vino de 13º el contenido de alcohol será de130 cc. por litro y, si se trata de un licor de 40º, un litro contendrá 400 cc. de alcohol. Para calcular la cantidad de alcohol (en gramos) basta con multiplicar los c.c. de alcohol por su densidad, es decir 0.8. Por ejemplo, si una persona consume un litro de vino de 13º al día, el cálculo será el siguiente: 130 x 0.8 = 104 gramos de alcohol. Un factor a tener en cuenta es el tiempo de consumo. Como orientación, se considera que debe consumirse excesiva cantidad de alcohol al menos durante 5 años para que se produzca daño hepático grave. Aunque no todas las personas que consumen alcohol en cantidad excesiva desarrollan enfermedad hepática grave; ya que también depende del componente de susceptibilidad individual, con la que puede llegar a desarrollar desde una esteatosis hasta una cirrosis. No obstante, debe tenerse en cuenta 8 que personas que no desarrollan enfermedad hepática pueden tener afectación grave por el alcohol de otros órganos tales como cerebro, páncreas, corazón o nervios periféricos. Hay que tener en cuenta que para desarrollar enfermedad hepática por alcohol no hace falta llegar a la ebriedad. Hay muchas personas que nunca llegan a ese punto y sencillamente consumen alcohol en las comidas y/o de modo «social» y que llegan a desarrollar cirrosis etílica. 2. ETIOLOGÍA Y PATOGENÍA La cantidad y la duración de la ingesta de alcohol son los factores de riesgo más importantes implicados en el desarrollo de la hepatopatía alcohólica. El avance hacia la lesión hepática más allá del estadio de hígado graso parece requerir de factores de riesgo adicionales, las mujeres están más predispuestas a la lesión hepática alcohólica que los varones; desarrollan enfermedad hepática avanzada con un consumo de alcohol sustancialmente menor que los varones. En general, el tiempo que se tarda en desarrollarse la enfermedad hepática está directamente relacionado con la cantidad de alcohol consumido. El umbral para desarrollar una enfermedad hepática alcohólica grave en los varones es un consumo superior a los 60-80g/día de alcohol durante 10 años, mientras que las mujeres tienen un mayor riesgo de experimentar niveles similares de lesión hepática consumiendo tan solo 20-40 g/día. La diferencia entre los géneros en el metabolismo gástrico y hepático del alcohol, junto con los factores hormonales mal conocidos, probablemente contribuye a esta predisposición de las mujeres a la lesión hepática inducida por el alcohol. Se han propuesto factores sociales, nutricionales, inmunológicos y del hospedero para explicar en parte el desarrollo de este proceso patógeno. Nuestro conocimiento sobre la patogenia de la enfermedad hepática alcohólica es incompleto. El alcohol es una hepatotoxina directa, pero su ingestión inicia diversas reacciones metabólicas que influyen en la respuesta hepatotóxica final. El concepto inicial de la malnutrición como un mecanismo patógeno importante ha dado lugar al concepto actual de que el metabolismo del alcohol por el hepatocito inicia una cascada de acontecimientos que implican producción de conglomerados de proteína-aldehído, peroxidación de lípidos, acontecimientos inmunitarios y liberación de citocinas. El factor de necrosis tumoral alfa y la endotoxina derivada del intestino favorece la 9 apoptosis y necrosis del hepatocito. La activación de células estrelladas y la producción de colágeno son fenómenos fundamentales en la fibrinogénesis hepática. La fibrosis resultante es el elemento que rige la magnitud de las perturbaciones citoestructurales del hígado después de la ingestión de bebidas alcohólicas por largo tiempo. 3. METABOLISMO HEPÁTICO DEL ALCOHOL Y EFECTOS TÓXICOS EN EL HÍGADO El alcohol se absorbe rápidamente en el estómago y en el intestino delgado. Una vez que accede a la circulación, la mayor parte se metaboliza en el hígado, y solo un 10% se elimina por el riñón, piel o pulmón. La primera fase en el metabolismo del alcohol ocurre a nivel gástrico por acción de la enzima Alcohol Deshidrogenasa (ADH). Se ha reportado que la mayor susceptibilidad del sexo femenino se debería a una menor actividad de ADH gástrica, resultando en una mayor concentración plasmática de etanol. A nivel hepático, el etanol se metaboliza a través de 3 sistemas enzimáticos: 1. El sistema de la Alcohol Deshidrogenasa (ADH) localizado en el citosol. 2. El Sistema Microsomal Oxidante del Etanol o MEOS, ubicado en el retículo endoplásmico. 3. El sistema de la Catalasa, ubicado en los peroxisomas. La ADH metaboliza el 80% de la cantidad total de etanol, formando acetaldehído. Simultáneamente hay reducción del cofactor Nicotina-Adenina-Dinucleotido (NAD) a Nicotina Adenina-Dinucleotido Reducido (NADH). El acetaldehído es convertido en acetato a nivel mitocondrial por la enzima acetaldehído-deshidrogenasa (ALDH). Es de gran importancia remarcar que el acetaldehído es el metabolito altamente tóxico. Durante el consumo crónico del alcohol, la actividad de la ADH origina exceso de NADH, alterándose el equilibrio REDOX. El desequilibrio redox produce alteraciones en el metabolismo de los lípidos, hidratos de carbono y proteínas, inhibiendo la oxidacion de los ácidos grasos lo que origina un acumulo progresivo de los mismos, dando lugar a la esteatosis, el acetaldehído es capaz de unirse a diversas proteínas generando neoantígenos, que pueden dar lugar a reacciones inmunológicas. En este sentido, se ha detectado la presencia de anticuerpos frente a estos antígenos en el suero de pacientes con una hepatopatía alcohólica. Uno de los principales organismos 10 involucrados en el desarrollo y la progresión de la hepatopatía alcohólica es el estrés oxidativo originado por una producción excesiva de radicales libres de oxigeno (ROIs) como los radicales hidroxietileno que son generados entre otras causas por: a. inducción enzimática de la CYP2E1, b. alteraciones en cadena electrónica mitocondrial, c. depleción de antioxidantes como el glutatión reducido d. alteración en el metabolismo del hierro hepático. El estress oxidativo ocasiona una depleción de los sistemas antioxidantes del hepatocito como la vitamina A, E y especialmente, el glutatión y, como consecuencia peroxidación lipídica. El estress oxidativo también estimula la liberación por parte de las células de Kupffer y de los hepatocitos de citocinas (interleucinas 6-8, factor de necrosis tumoral a y factor transformante crecimiento B) con actividad pro inflamatoria y fibrogénica que también favorecen el daño hepático. Desde las fases iniciales de la hepatopatía alcohólica se produce la activación y proliferación de las células estrelladas localizadas en el espacio de DISSE que se 11 transforman en miofibroblastos capaces de sintetizar colágeno, el cual se va depositando alrededor de las venas centrales y acaba formando los nódulos de regeneración. También existe un aumento de la apoptosis que favorecería la respuesta inflamatoria, la necrosis y la fibrosis. 4. HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA Y EL SISTEMA INMUNE El consumo de alcohol provoca numerosas alteraciones en el sistema inmunológico, tanto en la respuesta inespecífica o innata como la respuesta especifica humoral y celular. 4.1 ACTIVACIÓN DEL SISTEMA IMUNE INESPECÍFICO Un elemento clave en el desarrollo de la hepatopatía alcohólica es la activación de la célula de kupffer, que secreta así las citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa, interleucina 1 o IL6 y quimiocinas como la IL8. La secreción de TNF-a produce lesión y muerte celular como inflamación El principal responsable de la síntesis de estas citocinas es el factor nuclear kappa B liberado del citoplasma en respuesta al interacción de la endotoxina intestinal con sus receptores en la membrana de las células de kupffer, y como consecuencia exceso de radicales libres de oxigeno y de acetaldehído procedentes del metabolismo del etanol en el hepatocito. La inflamación hepática vinculada a la secreción de estas citocinas se amplifica con la fagocitosis de los restos hepatocitarios necróticos por las células de kupffer, fenómeno que activa al factor nuclear kappa B con la consiguiente síntesis de nuevos mediadores de la inflamación. Pese al papel clave del TNF-a en la enfermedad hepática alcohólica, hay que destacar que esta citocina no es tóxica per se sobre los hepatocitos, ya que puede provocar tanto inflamación y muerte como señales antiapoptóticas que aumentan la proliferación y la supervivencia celular. El propio etanol es el factor que inclina la balanza hacia el efecto lesivo en la hepatopatía alcohólica debido a la depleción de antioxidantes o la liberación de de factores proapoptóticos tras el daño mitocondrial que provoca el metabolismo del alcohol. En el contexto de la respuesta inespecífica se debe señalar la intervención de los neutrófilos, reclutados por quimiocinas como la IL-8. Estas células están presentes en el 12 infiltrado leucocitario que acompaña a la hepatitis alcohólica y se correlaciona con la lesión hepática. En el hígado se encuentran también numerosas células natural killer activadas por IL-12 e interferón Y. 4.2 ACTIVACIÓN DEL SISTEMA INMUNE ESPECÍFICO El etanol activa sobre todo los linfocitos T CD8+ lo que podría conducir a la formación de clones autorreactivos de linfocitos T citotóxicos que actuarían contra las propias células hepáticas, con la consiguiente necrosis y apoptosis. Esta activación estaría favorecida por los siguientes factores: Expresión de determinadas moléculas HLA-I en las células hepáticas provocada por el etanol, acción inmunógena de la endotoxina y de los neoantígenos constituidos por aductos, y secreción aumentada de citocinas pro inflamatorias como IL-12. Asimismo, también activan a los linfocitos T CD8+ ciertas citocinas de patrón T helper-1 como IL-2 e IFN-y secretadas por loa linfocitos T CD4+. 4.3 OTROS FACTORES IMPLICADOS EN LA PATOGENÍA DE LA LESIÓN HEPÁTICA ALCOHÓLICA En distintos estudios epidemiológicos de pacientes alcohólicos crónicos se ha observado que solo una proporción relativamente reducida, tienen lesiones hepáticas intensas, a pesar de una duración y una magnitud de la ingesta alcohólica similares a las de los alcohólicos sin lesiones. Se deduce, por tanto, que deben existir otros factores, además del consumo crónico de alcohol, que influyen en el desarrollo de lesiones hepáticas. Entre los factores genéticos que pueden ser responsables de esta susceptibilidad individual, el más importante es el sexo. Es conocido que las mujeres desarrollan una lesión hepática más grave con una menor cantidad y una duración inferior en la ingesta que los varones. Además, las mujeres con hepatitis alcohólica pueden evolucionar hacia una cirrosis, a pesar de la supresión de la ingesta, hecho que no se observa en los varones. Estos fenómenos pueden deberse a diferencias en el contenido corporal de agua, que determinarían un menor volumen de distribución del etanol en las mujeres. Asimismo, después de la ingesta de una determinada cantidad de alcohol los niveles plasmáticos son más elevaos en la mujeres que en los varones, lo que está en relación 13 con una menor actividad de la alcohol deshidrogenasa gástrica en el sexo femenino y, es posiblemente, a una menor oxidación del etanol en el estómago. En los alcohólicos crónicos es frecuente que existan deficiencias nutricionales más o menos importantes, debido sobre todo a una dieta inadecuada, aunque el alcohol también puede interferir en la digestión, la absorción y el metabolismo de los principios inmediatos, las vitaminas y los oligoelementos. Los pacientes con hepatitis alcohólica presentan un consumo menor de calorías no alcohólicas, principalmente de hidratos de carbono y proteínas que aquellos sin lesiones hepáticas o con lesiones iniciales. Los alcohólicos crónicos también presentan deficiencia de vitaminas y oligoelementos, lo que podría contribuir al desarrollo de ciertas lesiones como la fibrosis hepática. Las alteraciones de la inmunidad presentes en los pacientes con una hepatopatía alcohólica podrían ser una consecuencia de la lesión hepática más que su causa. Por último, debe considerarse la influencia de otros agentes que pueden coexistir con el alcohol y ser los responsables del desarrollo de la lesión celular en loa alcohólicos crónicos. En este sentido se ha observado que la prevalencia de marcadores del virus de la hepatitis B en los alcohólicos es mayor en los que presentan lesión hepática que en los no hepatópatas. En los alcohólicos crónicos con lesión hepática se ha observado un aumento en la prevalencia de anticuerpos antivirus C, en relación directa con la gravedad de la lesión. Además, dentro de cada grupo de lesión alcohólica, los pacientes con antivirus C presenta alteraciones biológicas más acusadas que los que no tienen anticuerpos. Todo ello sugiere que el virus de la hepatitis C puede contribuir al desarrollo de las lesiones hepáticas en los alcohólicos. 14 CAPÍTULO II PRESENTACIÓN CLÍNICA El abuso crónico del alcohol se asocia con el desarrollo de tres entidades histológicas diferentes en el hígado, la esteatosis hepática, hepatitis alcohólica y cirrosis alcohólica, aunque estas lesiones pueden superponerse. No obstante, los signos y síntomas asociados con estas lesiones histológicas no son diferentes de modo que no pueden distinguirse fácilmente, partiendo exclusivamente de datos clínicos y de laboratorio. 1. ESTEATOSIS HEPÁTICA ALCOHÓLICA o HÍGADO GRASO La lesión hepática más frecuente es el depósito de grasa en el citoplasma de los hepatocitos, que se observa hasta un 90% de los alcohólicos, bien como lesión única o asociada a otro tipo de lesiones más graves. La esteatosis se produce como consecuencia de los cambios en el metabolismo de los lípidos inducido por el alcohol. El etanol favorece el transporte de ácidos grasos al hígado no solo a partir del tejido adiposo, sino también a partir del intestino delgado. Además, durante la oxidación del etanol se forman equivalentes reducidos y dos moléculas de carbono que pueden ser utilizadas para la síntesis de los lípidos, mientras que los cambios en el estado redox inhiben la oxidación de los ácidos grasos. La ingestión crónica de etanol incrementa la actividad de varias enzimas que intervienen en la síntesis de triglicéridos y de fosfolípidos. Finalmente, en el alcoholismo crónico existe una alteración de los microtúbulos que dificulta la excreción de lipoproteínas al torrente sanguíneo. 1.1 ANATOMÍA PATOLÓGICA La lesión elemental se caracteriza por la aparición de vacuolas de grasa de distinto tamaño en el interior del hepatocito que se van uniendo hasta formar una gran vacuola sin membrana que ocupa casi todo el citoplasma y desplaza el núcleo hasta la periferia de la célula. En ocasiones se produce lesión celular, bien por la distensión que provoca la vacuola, o por una alteración en las membranas celulares, que induce una respuesta inflamatoria con participación de linfocitos y macrófagos, constituyendo los 15 lipogranulomas. La esteatosis se localiza preferentemente en las áreas centrolobulillares, aunque pueden extenderse a todo el lobulillo. El hígado aparece aumentado de tamaño, amarillento, grasiento y duro. Los hepatocitos están distendidos por grandes vacuolas grasas macrovesiculares en el citoplasma que rechazan el núcleo contra la membrana celular. La acumulación de grasa en el hígado del alcohólico se debe a una combinación de deterioro de la oxidación de ácidos grasos para formar triglicéridos, y disminución de la biosíntesis y la secreción de lipoproteínas. Según el porcentaje de hepatocitos que contienen vacuolas de grasa se clasifica: leve inferior al 30%, moderada entre 30-60% y grave más de 60%. La esteatosis microvesicular es una forma especial de esteatosis en los alcohólicos que se caracteriza por la presencia de múltiples vacuolas grasas de pequeño tamaño en el citoplasma, que no suelen desplazar al núcleo. Esta lesión se distribuye en los hepatocitos situados alrededor de la vena centrolobulillar, y acompaña de su sintomatología mas florida. La prevalencia de esta lesión es baja y refleja un mayor daño celular. Suele asociarse a esteatosis de vacuolas grandes, a lesiones de hepatitis alcohólicas y a colestasis más o menos intensa. 1.2 CUADRO CLÍNICO La mayoría de los pacientes con esteatosis hepática aislada están asintomáticos, y el trastorno a veces no se detecta hasta otra enfermedad a menudo también relacionada con el alcohol por lo que lleva al paciente a buscar asistencia médica; el único hallazgo en la exploración física suele ser una hepatomegalia blanda e indolora que disminuye a los pocos días de la abstinencia. Los datos analíticos más constantes con una elevación de la gammaglutamil transpeptidasa y pequeños aumentos de las transaminasas. La ecografía abdominal muestra un hígado aumentado de tamaño con una estructura muy brillante. A se asocian a otras lesiones hepáticas, como fibrosis, hepatitis alcohólica, o cirrosis, en cuyo caso la sintomatología depende de la lesión asociada. La esteatosis hepática masiva tiene mayor repercusión clínica, ya que puede presentarse con manifestaciones de insuficiencia hepática. Es habitual que estos pacientes tengan una colestasis intensa, tanto clínica como histopatológica. La esteatosis 16 microvesicular se presenta con sintomatología inespecífica, como astenia, anorexia, pérdida de peso, nauseas, vómitos y, en ocasiones dolor abdominal. La hepatomegalia es constante y la ictericia frecuente. Las alteraciones de los lípidos séricos son prácticamente constantes, con aumento de las concentraciones de triglicéridos y de colesterol. En la mitad de los casos se comprueba un alargamiento importante del tiempo de protrombina y una hiperbilirrubinemia conjugada 2. HEPATITIS ALCOHÓLICA El término hepatitis alcohólica, utilizado inicialmente para describir in síndrome clinicopatológico, define unas alteraciones morfológicas que se asocian a manifestaciones clínicas muy variables, las cuales abarcan desde cuadros asintomáticos hasta otros e insuficiencia hepatocelular grave con ictericia, ascitis y encefalopatía hepática. 2.1 ANATOMÍA PATOLÓGICA Sus características morfológicas son necrosis y degeneración de hepatocitos y un infiltrado de leucocitos polimorfonucleares y de linfocitos. Las células polimorfonucleares pueden rodear hepatocitos lesionados que contienen cuerpos de Mallory o hialina alcohólica. Estas formaciones son acúmulos de material perinuclear, intensamente eosinófilo, que, según se cree, está constituido por agregados de filamentos en fase intermedia de síntesis. Los cuerpos de Mallory constituidos por agregación de fibrillas de naturaleza proteica, son muy sugerentes de hepatitis alcohólica, pero no son específicos de ella, puesto que un material morfológicamente similar se puede observar en situaciones tales como obesidad mórbida, en la diabetes mellitus mal controlada, entre otras patologías. El depósito de colágeno alrededor de la vena centrolobulillar y en zonas perisinusoidales, denominada esclerosis hialina central, se asocia a un riesgo elevado de progresión hacia la cirrosis. A veces puede observarse una proliferación periportal de conductillos biliares alrededor de los cuales existe un infiltrado inflamatorio de neutrófilos que se asocia a una intensa colestasis. Estos datos morfológicos nos obligan a descartar una obstrucción de las vías biliares extra hepáticas. 17 2.2 CLASIFICACIÓN Características histológicas para el diagnóstico definitivo: • Daño celular (degeneración balonante con o sin evidencia de necrosis). • Infiltrado inflamatorio (predominio de neutrófilos). • Fibrosis (imagen en malla de alambre). Características histológicas adicionales: Presencia de Cuerpos de Mallory, cambios esteatósicos, proliferación de conductos biliares, necrosis en puente, fibrosis centrolobulillar, hallazgo de "megamitocondrias" y cuerpos acidófilos, presencia de hepatocitos con inclusiones granulares oxifilicas, así como evidencia de colestasis. Estos hallazgos histológicos, que generalmente afectan la zona perivenular, pueden sobreponerse a la cirrosis o a la esteatosis. El infiltrado de leucocitos polimorfonucleares es más intenso alrededor de los cuerpos de Mallory o en aquellas zonas con hepatocitos degenerados o necróticos. Clasificación Histológica de la Hepatitis Alcohólica. 1.- Hepatitis alcohólica mínima. Se caracteriza por la presencia de degeneración balonante con necrosis de algunos hepatocitos. Hay escasos cuerpos de Mallory e infiltración leucocitaria leve. 2.- Hepatitis alcohólica florida. En estos casos hay marcada degeneración balonante con necrosis del parénquima confluente y compromiso de la mayoría de las zonas centrolobulillares. La reacción inflamatoria es intensa a base de neutrófilos y hay hiperplasia de las células de Kupffer. Generalmente hay presencia de cuerpos de Mallory y fibrosis alrededor de los hepatocitos balonados y degenerados. 3.- Hepatitis alcohólica severa. Se caracteriza por afección intensa de la zona perivenular, con formación de puentes necróticos centro-centrales y centro-portales. En 18 casos severos la necrosis celular origina áreas de colapso, con formación de puentes fibróticos. La denominada necrosis hialina esclerosante se observa en casos extremos como resultado de pérdida masiva de hepatocitos. En fases avanzadas hay desorganización de la arquitectura hepática, quedando el parénquima rodeado de puentes necróticos. Fotografía 1: Esteatosis Hepática: Infiltración grasa leve en el Fotografía 2: Hepatitis Alcohólica: Hepatocito degenerado área perivenular (VC=Vena Central). La esteatosis de la conteniendo un cuerpo de Mallory(CM), rodeado de Hepatopatía Alcohólica no muestra características específicas. neutrófilos(flechas). Los cuerpos de Mallory no son específicos de Hepatopatía Alcohólica, pero su presencia asociada a infiltrado de neutrófilos en el área centrolobulillar, es prácticamente diagnostico de Hepatitis Alcohólica. Fotografía 3: Hepatitis Alcohólica severa: Vista a bajo aumento Fotografía 4: Fibrosis en hepatitis alcohólica severa. Es difícil del área centrolobulillar mostrando una cicatriz pálida central identificar la vena centrolobulillar (VC) en el centro de la (CC). Los Hepatocitos adyacentes contienen cuerpos de cicatriz (SC). Hay fibrosis perisinusoidal (flechas, Mallory (punta de flecha), así como vacuolas grasas (G). Se he=hepatocito; sin=sinusoide), que adopta la imagen de "malla observan además numerosos neutrófilos (flechas). de alambre" en el área que ha colapsado (punta de flecha). Tinción para reticulina (Método de Gordon y Sweet). 2.3 CUADRO CLÍNICO El espectro clínico de la hepatitis alcohólica es muy amplio y comprende desde formas asintomáticas hasta formas fulminantes con insuficiencia hepatocelular. Por lo general se trata de alcohólicos crónicos que en el curso de un periodo de intensificación 19 de su ingesta alcohólica presenta astenia, anorexia, náuseas y vómitos. Al cabo de pocos días aparece dolor abdominal de predominio en hipocondrio derecho y epigastrio (cuando existe se debe de sospechar la existencia de un proceso intraabdominal concomitante), ictericia y fiebre elevada hasta un 25% de los casos. La palpación del abdomen permite comprobar una hepatomegalia dolorosa en un 755 de los pacientes y esplenomegalia en un tercio. El resto de la exploración muestra, a menudo, otros estigmas de alcoholismo, como hipertrofia tiroidea, neuritis periférica, lengua carencial e incluso, estigmas de hábito cirrótico. CRITERIOS DIAGNÓSTICO DE HEPATITIS ALCOHÓLICA 1.La presencia de los siguientes criterios: 1. Historia de intenso consumo de alcohol 2. Ausencia de otra causa de enfermedad hepática 3. Bilirrubina sérica >100 umol/litro(VN3-20 umol/litro) 2. Asociado a por lo menos uno de los siguientes criterios considerados como adicionales: a) AST en suero superior a 300 UI/litro(VN 10-50UI7litro) b) Inmunoglobulina A>5 gr/litro(VN 0.78-4.8gr/litro) c) Leucocitos >20x109/litro sin riesgo de sepsis d) Evidencia ecográfica de esteatosis hepática *Intenso consumo de alcohol: > 80 gr/día en los varones > 60 gr/día en mujeres En ambos casos durante por lo menos un mes previo al diagnóstico Cuando fue posible, se confirmo el diagnostico con biopsia hepática Los exámenes biológicos revelan signos discretos de insuficiencia hepatocelular, con transaminasas ligeramente elevadas, que rara vez sobrepasan 400 U/l, con un cociente Aspartato aminotransferasa (AST)/alanino aminotransferasa (ALT) >2. Ante cifras más elevadas de transaminasas debemos sospechar de la existencia de otras patologías asociadas, bien sea una infección por virus hepatotropos u otra causa de hepatopatía. La GGT suele estar muy elevada, y es frecuente la existencia de signos de colestasis con aumento de la bilirrubina conjugada y de fosfatasa alcalina. Con frecuencia se 20 observa trombocitopenia y leucocitosis con desviación a la izquierda, en cuyo caso hay que descartar una infección concomitante (neumonía, peritonitis bacteriana espontanea, infección urinaria). Los niveles séricos de inmunoglobulinas, especialmente la IgA, están elevados. En las formas graves hay manifestaciones de insuficiencia hepatocelular, hipertensión portal y encefalopatía hepática. Ocasionalmente, hepatomegalia puede tener una superficie abollonada sobre la que se ausculta un soplo debido a la presencia de fístulas arteriovenosas y de un aumento del flujo arterial; en este caso hay que hacer el diagnóstico diferencial con un hepatocarcinoma. La hepatitis alcohólica también puede asociarse a una esteatosis masiva, hemólisis e hiperlipemia transitoria constituyendo el Síndrome de Zieve. El aumento de los lípidos sanguíneos se produce sobre todo a expensas de los triglicéridos lo que explica que el plasma adquiera un aspecto latescente. Finalmente la hepatitis alcohólica puede cursar con signos y síntomas de grave insuficiencia hepatocelular, falleciendo los pacientes a los pocos días con una insuficiencia renal progresiva. 3 CIRROSIS HEPÁTICA ALCOHÓLICA El consumo crónico y excesivo de bebidas alcohólicas ocasionan diferentes tipos de hepatopatía crónica, como la hepatopatía alcohólica, hepatitis alcohólica y cirrosis alcohólica. Asimismo el consumo excesivo de alcohol contribuye a la lesión hepática en pacientes con otras hepatopatías, como hemocromatosis, hepatitis C y en los enfermos con esteatosis hepática relacionada con la obesidad. El consumo crónico de alcohol produce fibrosis sin que ocurra inflamación o necrosis concomitantes. La fibrosis puede ser centrolobulillar, pericelular o periportal. Cuando la fibrosis alcanza cierto grado, se destruye la estructura normal del hígado. La cirrosis hepática consiste en una alteración histológica difusa del hígado caracterizada por la presencia de fibrosis, y la formación de nódulos de regeneración que reemplazan la estructura lobulillar normal. En los estadios iniciales los nódulos son pequeños de unos 3mm de diámetro, esta forma de cirrosis se conoce como micronodular. Al suspender el consumo de alcohol los nódulos puede aumentar de tamaño, dando origen a una cirrosis micronodular o macronodular mixta. 21 3.1 ANATOMÍA PATOLÓGICA Si se mantiene la ingestión de alcohol y la destrucción de hepatocitos, aparecen fibroblastos (incluidos miofibroblastos con capacidad contráctil) en el punto de la lesión y estimulan la formación de colágeno. En las zonas periportales y pericentrales aparecen tabiques reticulares que son resultado del depósito en el tejido hepático de proteoglicanos, glicoproteínas, y colágeno, con alteración en su estructura tridimensional que terminan por conectar las tríadas portales y las venas centrolobulillares. Esta fina red de tejido rodea pequeños grupos de hepatocitos supervivientes, que se regeneran y forman nódulos. Aunque se produce regeneración en las pequeñas zonas donde el parénquima subsiste, la perdida celular supera su sustitución. La destrucción persistente de hepatocitos y la acumulación de colágena determina que el hígado se reduzca de tamaño, adquiera un aspecto nodular y se endurezca conforme se va desarrollando la fase final de la cirrosis. En la Cirrosis una característica es el aumento en la producción y deposito de colágeno, ya que el hígado cirrótico contiene de 2 a 6 veces más cantidad de colágeno. Se ha encontrado, que la enzima colagenoprolihidroxilasa requerida para la hidroxilación de la prolina a colágeno esta aumentada, aun antes de que haya algún aumento detectable en la colágena. También hay cambios en cuanto a la degradación de colágeno, se produce más del que se destruye. La colágena tipo I y III se deposita en las paredes del lobulillo, produciendo interrupción del flujo sanguíneo. La colagenización del espacio de Disse se acompaña de la perdida de fenestraciones de las células endoteliales sinusoidales. Esto deteriora el movimiento de proteínas como albúmina, factores de la coagulación y lipoproteínas, entre los hepatocitos y el plasma. La principal fuente de colágeno en la célula ITO (lipocito), que normalmente funciona como célula de almacenamiento graso de vitamina A, durante la cirrosis se activan, pierden su almacenamiento de ésteres de retinil y se trasforman en células tipo fibroblasto. Los estímulos para el depósito de tejido fibroso probablemente son: 22 1. Mediadores inflamatorios, principalmente TNF-a y b y la IL-1, que proporcionan un enlace directo entre la inflamación hepática y fibrosis. 2. Factores elaborados por las células de Kupffer, que tienen efecto estimulante intenso sobre los lipocitos. 3. La desorganización inflamatoria de la matriz extracelular normal, proporciona un estímulo para la trasformación de las células ITO en miofibroblastos. La fibrosis aparece en tres lugares: alrededor de los hepatocitos, en los espacios porta y alrededor de los conductillos hepáticos. El tejido fibroso rodea al tejido sano y comprime los vasos. Donde no hay tejido fibroso se forman nódulos de regeneración, con lo que la víscera adquiere una consistencia dura y nodular. Las bandas fibrosas desbordan toda la estructura hepática y obstruyen venas, sinusoides y canalículos biliares. La obstrucción biliar produce ictericia por el paso de la bilirrubina conjugada a la sangre, además, produce retención de sales biliares, la falta de estas en el intestino altera la absorción de lípidos como la vitamina K, con la consecuente falta de los factores incluidos en la cascada de la coagulación. La sangre conducida por la vena porta al hígado contiene muchas sustancias que deben ser metabolizadas por los hepatocitos, pero la sangre entra a la circulación general por los cortos circuitos, con los nutrientes procedentes de la digestión sin metabolizar por el hígado. Sustancias como elementos nitrogenados, amonio, mercaptano o fenol intoxican al cirrótico, impiden el funcionamiento normal del SNC y producen la encefalopatía hepática. La fibrosis y pérdida de la estructura hepática hacen que sea más difícil el paso de la sangre a través del hígado. Pero existen factores vasoactivos de vasodilatación y vasoconstricción a nivel de la microcirculación que permiten mantener la presión sanguínea intrahepática casi constante, pero si se establece la hipertensión portal, continuara la disfunción hepática y habrá retención de líquidos en la cavidad peritoneal (ascitis). 23 Por lo mismo se acumulan líquidos en los tejidos periféricos, con edema de miembro inferiores. El secuestro de líquidos es favorecido por la disminución de albúmina y la retención de sodio, así como por el aumento de la producción de linfa. El exceso de sangre a presión en el sistema portal propicia su paso a otras vías que la derivan hacia la circulación general; esto se conoce como cortos circuitos portosistémicos, un ejemplo de ello son las varices esofágicas, o dilatación de las venas del tercio inferior del esófago, que favorecen el paso de la sangre al sistema ácigos. La cabeza de medusa se produce por el paso de la sangre en las venas abdominales superficiales. Las hemorroidales forman hemorroides, que permiten el paso de la sangre del sistema portal a la hipogástrica y de allí a la cava inferior. Si las varices se erosionan, estas causan hemorragias capaces de provocar la muerte. 3.2 CLASIFICACIÓN Cirrosis micronodular: Se denomina también portal, septal o monolobulillar. Es un hígado de tamaño normal o pequeño, aumentado de consistencia. Se observa difusa y homogéneamente micronodular (1 a 3 mm) con tabiques conjuntivos rosadoblanquecinos, deprimidos, firmes o elásticos, que rodean completamente los nódulos. Histología: en los tabiques fibrosos se observa infiltración linfo-histiocitaria de grado variable. Los tabiques rodean o disecan los nódulos de hepatocitos; éstos son de disposición trabecular o desordenada con signos regenerativos. Rara vez pueden reconocerse venas centrolobulillares. En los tabiques suele encontrarse una proliferación de conductillos biliares, y, especialmente en la periferia de los nódulos regenerativos, pseudoconductos constituidos por hepatocitos. La cirrosis micronodular es frecuente consecuencia del daño hepático por alcohol. También puede ser consecutiva a una hepatitis crónica activa, daño de la vía biliar, primario o secundario, o déficit de alfa-1-antitripsina. Cirrosis macronodular: Llamada también posnecrótica, multilobulillar o poscolapso. El hígado se observa de tamaño conservado, menos frecuentemente 24 pequeño. Los nódulos miden de 3 mm a 3 cm de diámetro; entre ellos, bandas o tabiques fibrosos, gris-blanquecinos o gris-rojizos. Histología: los tabiques se forman por colapso del retículo de zonas necróticas (tabiques pasivos) a los que se agrega fibrosis activa. Se reconocen espacios portales y venas centrales. Algunas de estas últimas están comunicadas con espacios portales por tabiques o están claramente incluidas en las cicatrices. La cirrosis macronodular se observa como secuela de hepatitis necrotizante viral, enfermedad de Wilson, hepatitis crónica activa con reagudizaciones, déficit de alfa-1antitripsina y en las fases tardías de daño por alcohol con cirrosis micronodular establecida. 3.3 CUADRO CLÍNICO Muchos pacientes con cirrosis están asintomáticos durante años. Otros presentan debilidad generalizada, anorexia, malestar y pérdida de peso. En caso de obstrucción al flujo biliar, destacan la ictericia, el prurito y los xantelasmas. La malnutrición es común, secundaria a la anorexia con ingesta escasa, malabsorción de grasas y deficiencia de vitaminas liposolubles causada por los efectos de la menor excreción de sales biliares. En la hepatopatía relacionada con el alcohol, la insuficiencia pancreática puede ser un factor más importante. Una presentación más dramática es la hemorragia GI superior masiva por varices esofágicas secundarias a la hipertensión portal. La presentación inicial puede ser en ocasiones la de una insuficiencia hepática con ascitis o encefalopatía portosistémica Es típico un hígado palpable, firme y con un borde romo, pero el hígado es a veces pequeño y difícil de palpar. Los nódulos regenerativos sólo son palpables algunas veces. Puede haber ascitis con hipertensión portal, esplenomegalia y circulación venosa colateral. Otros signos clínicos pueden sugerir hepatopatía crónica, particularmente en alcohólicos, pero ninguno es específico: atrofia muscular, eritema palmar, contracturas de Dupuytren, arañas vasculares (<10 pueden ser normales), ginecomastia, aumento de tamaño de la glándula parótida, desaparición del vello axilar atrofia testicular y neuropatía periférica. 25 Complicaciones Muchas complicaciones graves de la cirrosis son secundarias a la hipertensión portal porque lleva al desarrollo de un flujo colateral desde el sistema venoso portal hacia la circulación sistémica. La hipertensión portal se asocia a esplenomegalia y por consiguiente a hiperesplenismo; el desarrollo de vasos colaterales que revisten el esófago y el estómago produce varices. Las varices esofágicas, y con menor frecuencia las gástricas, son particularmente propensas a hemorragia, que a menudo es masiva. Otra complicación es la hipoxemia con reducción de la saturación de O2arterial, secundaria a cortocircuitos shunts intrapulmonares, desacoplamiento de la ventilaciónperfusión y reducción de la capacidad de difusión del O2 Además, pueden aparecer ictericia, ascitis, insuficiencia renal y encefalopatía hepática por la hipertensión portal, el cortocircuito portosistémico, otros trastornos circulatorios y el deterioro de la función metabólica del hígado. Por último, un carcinoma hepatocelular complica frecuentemente la cirrosis asociada a la hepatitis crónica por los virus B y C, la hemocromatosis y enfermedades por depósito de glucógeno de larga duración. 26 CAPÍTULO III EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Antes de destacar la importancia que tiene el laboratorio en él diagnóstico de la hepatopatía alcohólica, es necesario señalar que un 70% de las enfermedades hepáticas se confirman con una anamnesis meticulosa y un correcto examen físico. Por tanto cabe esperar que la misión del laboratorio, es la de confirmar, descartar y valorar la gravedad y evolución de la hepatopatía alcohólica. La reserva funcional hepática, puede estimarse por medio de pruebas que valoren de forma cuantitativa la función hepática o por parámetros bioquímicos sencillos. Las pruebas cuantitativas de la función hepática son por lo general complejas y no se realizan en la práctica clínica; sin embargo, existen numerosos parámetros bioquímicos de fácil obtención que permiten valorar convenientemente la función hepática. Así: 1.1 DOSIFICACIÓN DE BILIRRUBINAS EN SANGRE: Solicitaremos este examen para valorar lesión hepática, buscando BT aumentadas en un paciente cirrótico sin evidencias claras de obstrucción biliar ni sospecha de hemólisis debe interpretarse como déficit de conjugación hepática. Las BD aumentadas como índice de obstrucción y BI aumentadas por déficit en la conjugación. 1.2 ENZIMOGRAMA HEPÁTICO: Valoraremos Aspartatoamino transferasa (AST), Alaninaminotranferasa (ALA), Gamaglutamiltranspeptidasa (GAMA GT); las cuales se encuentran elevadas. La ALT es una enzima ubicada en numerosos tejidos del organismo, pero en un porcentaje mas elevado en el hígado, de ahí la importancia de su determinación, ya que es la que mejores datos nos aporta sobre la función hepática. La AST es útil fundamentalmente como complemento, destacando el cociente de RITIS ALT/ AST mayor de 2 en la insuficiencia hepatocítica. 27 GAMA GT no se ha podido afirmar la relación que existe entre el aumento de los valores séricos de esta enzima y la ingesta de alcohol, pero sí ha sido significativo el descenso que sufren tras un período de abstinencia alcohólica 1.3 FOSFATASA ALCALINA: Se detecta a nivel de las células del parénquima hepático y en el epitelio de las vías biliares. En la hepatopatía alcohólica se encuentra aumentada, siendo un signo de obstrucción, debido a la presencia de nódulos de regeneración. COLINESTERASA SÉRICA O PSEUDOCOLINESTERASA: Es el parámetro más fiel para la valoración de la función hepática y de alta utilidad como parámetro evolutivo en el tratamiento de la misma. 1.4 PERFIL LÍPIDICO: Valorando el aumento del colesterol por obstrucción, disminución de los ésteres de colesterol y HDL por disfunción hepatocítica, y un aumento de los TG por colestasis y alcoholismo crónico. PROTEINOGRAMA ELECTROFORÉTICO: El grado de disfunción hepática puede evaluarse midiendo la concentración plasmática de algunas proteínas. La hipoalbuminemia es un fiel marcador de insuficiencia hepatocítica en la HA, la hipergama globulinemia es expresión de estímulo antigénico mantenido. 1.6 EXAMEN SANGUÍNEO COMPLETO: Fundamentalmente el tiempo de protombina (T.P.) como índice pronostico y de función hepatocítica, sabiendo que en estos pacientes se encuentra descendida. El fibrinógeno estará descendido dada su síntesis a nivel hepático. 1.7 ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Se utiliza para valoración morfológica y hepatocirculatoria. Es un método incruento de gran seguridad diagnostica y bajo costo, valorando morfología y tamaño hepático en vistas a la realización de la BH , ya que la existencia de una atrofia hepática nos aleja la posibilidad de realizar la biopsia. Se buscará la presencia de hepatoma, litiasis vesicular, así como dilatación de la vía biliar intra y extra hepática, confirmaremos él diagnostico de ascitis y signos indirectos de 28 hipertensión portal dados por dilatación de la vena porta mayor de 14 mm, así como la presencia de colaterales de la misma, esplenomegalia y dilatación de la vena esplénica. 2. VALORACIÓN MORFOLÓGICA Y HEPATOCIRCULATORIA Tamaño hepático. Hepatoma. Litiasis vesicular. Dilatación de la vía biliar. Ascitis. Signos de HTP Con eco doppler color, podemos valorar la inversión del flujo de la vena esplénica como signo indirecto de hipertensión portal. En todo paciente que clínicamente presenta ascitis debe realizarse una PARACENTESIS diagnostica, solicitando estudio citoquímico y bacteriológico del liquido. Pudiendo obtener trasudado, exudado que evidencia infección, líquido hemorrágico que nos orienta a la sospecha de hepatocarcinoma, y líquido quiloso por compresión linfática. La presencia de un exudado nos orienta al diagnostico de infección; se ha visto que hasta un 10% de las ascitis tienen peritonitis bacteriana espontánea (PBE) en el momento del diagnóstico. El recuento de leucocitos en el líquido de ascitis tiene poca especificidad, por lo cual se utiliza el recuento de polimorfonucleares Un recuento superior a 250 PMN/ mm·3 tiene una sensibilidad del 85 %, y especificidad del 93%. La principal entidad con quien debemos hacer diagnóstico diferencial es la peritonitis bacteriana secundaria, en este caso ni la clínica ni la exploración física son de utilidad en el diagnostico diferencial. La presencia de leucocitos superior a 10.000/mm3, proteínas mayor de1g/dl, glucemia inferior a 50mg/dl, LDH aumentada y cultivo polimicrobiano. 29 2.1 ASOCIACIÓN LESIONAL SEROLOGÍA PARA HEPATITIS: Frente a toda hepatopatía solicitamos serología para hepatitis independientemente de la noción de contagio en muchos casos de pueden asociar la hepatitis viral y hepatopatía alcohólica. Por tanto se solicita sistemáticamente serología para virus A y B tipo IG M, Ag.S; Ag.C, Ag.E, valoración de hepatitis C por Elisa. HEPATITIS AUTOINMUNE: Anticuerpos antimúsculo liso, y anti mitocondriales. IEF sabiendo que en la hepatopatía alcohólica aumenta la Ig A, en la cirrosis biliar primaria la Ig M; y en h. crónica activa Ig. G. ALFA FETOPROTEÍNA: Marcador tumoral de hepatoma, en pacientes con evidencia clínica o ecocardiografica de hepatoma o hepatocarcinoma. 2.2 BIOPSIA HEPÁTICA La biopsia transparietohepática es la que más se realiza por el corto periodo de internación, 24 hrs y se realizar para confirmar el diagnostico, determinar grado de actividad, y valorar extensión de la lesión celular en vistas al tratamiento y ausencia de complicaciones en manos expertas. INDICACIONES DE LA BIOPSIA: Hepatopatía alcohólica. Debut Hígado normal. Hepatomegalia. Hepatitis Fulminante. Hepatitis B o C. Cirrosis Biliar Primaria. 30 Contraindicaciones: atrofia hepática pacientes con TP 60 % no corregible con vitamina K y plasma plaquetopenia menor de 100.000. FIBROGASTROSCOPÍA: por la posibilidad de un sangrado digestivo alto reciente o actual, se buscara la presencia de varices esofágicas y del techo gástrico, clasificándolas en diferentes grados, lo cual tiene relación con el sangrado: Grado 1, se insinúan en la luz esofágica, Grado 2, ocupan parte de la luz, Grado 3, ocupan toda la luz del esófago y se tocan entre ellas. Se determinará la presencia de gastropatía por hipertensión portal, la presencia de ulcus gastroduodenal y de gastritis erosiva aguda. Completaremos el estudio de la hipertensión portal con rectosigmoidoscopía y anoscopía, buscando varices rectales, en caso de presentar signos físicos al tacto rectal. Los estudios endoscópicos digestivos están indicados en la evolución, o frente a un sangrado digestivo. 3. VALORACIÓN DE ENCEFALOPATÍA: ELECTROENCEFALOGRAMA: Encontrar una lentificación de la frecuencia e incluso la aparición de un ritmo delta no modificable por estímulo. AMONIEMIA: Predictor de la aparición de encefalopatía hepática aguda, en vistas al tratamiento, teniendo en cuenta que los niveles séricos no se relacionan con la severidad de la encefalopatía. TAC: De agravarse el estado de conciencia o de aparecer signos focales, solicitaremos TAC de cráneo para descartar patología estructural 31 4. VALORACIÓN GENERAL: HEMOGRAMA: En la que podemos encontrar anemia, pudiendo hallar macrocitosis por toxicidad medular del alcohol o carencia de ácido fólico y vit B12. Pudiendo observarse hipocromía por carencia de Fe asociada. Leucocitosis como signo de infección y plaquetopenia por alcoholismo crónico o por hiperesplenismo. De acuerdo a los resultados obtenidos se solicitará mielograma para valorar carencias específicas. 5. VALORACIÓN DEL MEDIO INTERNO IONOGRAMA en vistas al tratamiento (sangre y orina) FUNCIÓN RENAL: Importante para descartar una insuficiencia renal ya sea prerrenal o por el Síndrome hepatorrenal, sabiendo que una urea desproporcionadamente alta estaría despistando un sangrado digestivo. Las infecciones bacterianas son complicaciones muy frecuentes en los pacientes portadores de hepatopatía crónica. Entre un 30% y un 50% de los cirróticos hospitalizados desarrollan una infección bacteriana desde el momento del ingreso al alta, Rx de Tórax en caso de sospecha de infección respiratoria. 6. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: Los antecedentes, las manifestaciones clínicas y los hallazgos en el laboratorio así como el ultrasonido de hígado y vías biliares hacen sospechar el diagnóstico, este se puede confirmar con la realización de laparoscopia y toma de biopsia hepática, que en general no es necesario, solo cuando se tenga duda en relación a otros factores de importancia que puedan desarrollar hepatitis. Existen varios índices pronósticos diseñados para su evaluación y de estos lo más útiles son el índice de correlación clínico, el índice de discriminación (DF) de Maddrey y la clasificación de Child-Pugh Turcotte El índice de Maddrey se calcula con la siguiente fórmula: Bilirrubina sérica (mg/100ml) + [¨4.6 x (tiempo de protrombina del paciente – tiempo de protrombina del testigo) ] 32 Una función distintiva mayor a de 32 identifica a los pacientes con hepatitis alcohólica grave que tienen una tasa de mortalidad que pasa del 50%. Clasificación Child-Pugh Turcotte Parámetros Puntos asignados 1 2 3 Ausente Leve Moderada Bilirrubina, mg/dL </= 2 2-3 >3 Albúmina, g/dL >3,5 2,8-3,5 <2,8 * Segundos sobre el control 1-3 4-6 >6 * RIN <1,8 1,8-2,3 >2,3 No Grado 1-2 Grado 3-4 Ascitis Tiempo de protrombina Encefalopatía Una puntuación total de 5-6 es considerada grado A (enfermedad bien compensada); 79 es grado B (compromiso funcional significativo); y 10-15 es grado C (enfermedad descompensada). Estos grados se correlacionan con una sobrevida del paciente al año y a los 2 años. Grado A: enfermedad bien Puntos Sobrevida del paciente al Sobrevida del paciente a año (%) los 2 años (%) 5-6 100 85 7-9 80 60 10-15 45 35 compensada B: compromiso funcional significativo C: enfermedad descompensada 33 CAPÍTULO IV TRATAMIENTO En la actualidad existen pocos tratamientos específicos avaluados para la enfermedad hepática alcohólica. No obstante, puesto que la ingesta continuada del alcohol constituye el factor de riesgo mas importante para la progresión de la enfermedad, la medida más importante es la abstinencia. Además, la abstinencia es también crucial en aquellos pacientes con enfermedad avanzada que puedan requerir un transplante hepático; el consumo activo de alcohol en estos pacientes constituye un motivo para desestimar esta terapia. Por tanto, el tratamiento de la hepatopatía alcohólica ha de plantearse de una manera integral, valorando en conjunto toda la problemática del paciente alcohólico siendo así puede desglosarse en 4 aspectos importantes: 1. Abstinencia de alcohol 2. Medidas generales 3. Soporte nutricional e hidroelectrolítico, fármacos 4. Transplante hepático Cabe destacar que la ABSTINENCIA DE ALCOHOL es la medida terapéutica más eficaz en la hepatopatía alcohólica, independiente de la fase en que se encuentre la enfermedad. Así, en la esteatosis hepática la abstinencia del alcohol puede ser suficiente para lograr la desaparición de las lesiones. En la hepatitis alcohólica la persistencia de la ingestión alcohólica es un factor determinante de la evolución de la enfermedad, aunque algunos pacientes desarrollan cirrosis a pesar de la abstinencia. El efecto de la abstinencia en la cirrosis en controvertido, aunque parece que aumenta la supervivencia y retrasa la aparición de las complicaciones. Como medida particular destacamos el uso de CORTICOIDES en el tratamiento de la hepatitis alcohólica grave; considerada como aquella que se presenta con bilirrubina 34 mayor de 12mg/dl, tiempo de protrombina menor de 50%, encefalopatía hepática o insuficiencia renal, o por el uso de la función discriminante (4,6 (T de P paciente - T de P control) + Bilirrubina >32). Pasamos luego a destacar, un conjunto de MEDIDAS GENERALES, que debemos tener presentes frente a toda hepatopatía; en primer lugar la reposición hidroelectrolítica, tomando en cuenta fundamentalmente las alteraciones del Na+ y K+, (Na+ disminuye por aumento del agua libre- teniendo como opción terapéutica la restricción de aporte de H2O, o el tratamiento con diuréticos osmóticos del tipo del manitol al 10% , 2lt en 24 horas. No está indicado el aporte de Na+ ) ( K+ disminuye por hiperaldosteronismo, opción es el uso de diuréticos ahorradores de potasio ò KCL vía oral). Debemos también mantener un aporte calórico adecuado que evite un hipercatabolismo y no menos importante es el aporte vitamínico, fundamentalmente de tiamina y vitamina K, sabiendo que estos pacientes suelen ser multicarenciados. Una vez citadas estas medidas aplicables a todos los casos, consideraremos aquellas situaciones especiales, que pueden presentarse en forma aislada o combinada y que tienen un tratamiento particular. Citamos en primer término el tratamiento de la ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA, siendo importante para disminuir el pasaje de sustancias nitrogenadas a la circulación sistémica para mejorar la tasa de morbimortalidad El tratamiento será higiénico dietético y medicamentoso; en cuanto al tratamiento higiénico, el mismo irá desde el reposo en cama, hasta el cuidado de la vía aérea de acuerdo a la severidad de la misma. El tratamiento dietético, centrado fundamentalmente en la restricción proteica de 0,3 a 1 gr/Kg/día, en cuanto a la calidad de las mismas recomendamos el aporte de proteínas de origen vegetal, por ser estas menos amonigénicas, aumentar los residuos y de esta forma disminuir la absorción de amoniaco a nivel intestinal. El tratamiento medicamentoso, combina el uso de antibióticos que disminuyan la flora intestinal, disminuyendo la formación de amonio, recomendamos el uso de 35 Metronidazol 500 mg/día en 4 dosis, y laxantes del tipo del Lactulon, que disminuye la absorción intestinal de amonio en dosis de 30 a 60 cc/día en 2 a 4 dosis, ajustando la dosis hasta obtener dos deposiciones diarias de consistencia pastosa, pudiendo adicionar enemas con o sin lactulon. En segundo término el tratamiento de HIPERTENSIÓN PORTAL, encaminado a la disminución de la hipertensión portal y evitar su principal complicación, el sangrado por varices esofágicas. Así en cuanto al tratamiento farmacológico debemos decir que siempre constituye la primer opción terapéutica a plantear, estando indicado el uso de Betabloqueantes no selectivos del tipo del propanolol o nadolol (a dosis de 20 a 80 mg cada 12 horas, o 10 a 40 una vez al día), de estar estos contraindicados o ser ineficaces, podemos iniciar la terapéutica, adicionar o sustituir por nitratos del tipo del Mono o Dinitrato de isosorbide ( MMIS o DNIS ) como última medida podemos adicionar diuréticos del tipo de la espironolactona. Es de destacar que la correcta monitorización de la respuesta siendo el objetivo una disminución del 20% de los valores iniciales, o de 12 mm Hg en valor absoluto. En cuanto a las medidas no farmacológicas, las mismas están indicadas ante la ausencia de respuesta al tratamiento médico, o la presencia de complicaciones. Nos referimos en primer lugar a la escleroterapia, indicada en situaciones especiales luego de un primer sangrado, en caso de existir grandes varices o con marcadores de riesgo como ser la presencia de "manchas rojas". Otras opciones son la ligadura endoscópica y la colocación de Derivaciones Portosistémicas Percutánea Intrahepática (DPPI). La ligadura endoscópica, cumple al igual que la escleroterapia con el único objetivo de disminuir el riesgo de sangrado por várices esofágicas. En tercer lugar el tratamiento de ASCITIS, para eliminar el liquido intraabdominal, y evitar su posterior reacumulación. En el tratamiento de la ascitis mínima o moderada, realizaremos inicialmente reposo en cama y restricción dietética de sodio a 40 mEq/día, lo que equivale aproximadamente a 2 gramos de cloruro de sodio/día, adicionando espironolactona en dosis crecientes de 50 a 200 mg/día, ajustando las mismas cada 4 a 5 días, hasta obtener ausencia de edemas un 36 balance hídrico negativo de aproximadamente 500 cc/día pudiendo también realizar el control con curva de peso, esperando una disminución de 500 a 1000 grs/día. De resultar efectivo mantendremos el tratamiento ajustando la dosis. De no obtener la respuesta deseada, aumentaremos la dosis de espironolactona hasta 400 mg/día y adicionaremos furosemide, en dosis crecientes de 40 a 160 mg/día . En cuanto al tratamiento, este difiere fundamentalmente en la necesidad de realizar paracentesis evacuadora completa con reposición de albúmina a dosis de 6 a 8 gr/lt de ascitis evacuado, seguido de tratamiento diurético combinado, con espironolactona y furosemide, pudiendo repetir la paracentesis según evolución En caso de una DESCOMPENSACIÓN por infecciones o hemorragia digestiva, tenemos. Dentro de esta la peritonitis bacteriana espontanea (PBE), las infecciones urinarias, y las neumonías. Por lo que es necesario profilaxis antibiótica entre los usados esta el Norfloxacina 400 mg/12h, elegida por ser activa frente a aerobios gram (-) e inactiva frente a cocos gram (+) y anaerobios, se debe iniciarse en forma precoz, y mantenerse hasta 48 horas de obtener criterios de curación; desaparición de los síntomas, normalización del hemograma, PMN < 250/mm3 en el liquido, y cultivos estériles. 37 CONCLUSIONES El presente trabajo monográfico persigue los siguientes resultados: Demostrar 1. Que el metabolismo hepático del alcohol, puede causar daños irreversibles al mismo, especialmente en pacientes con un consumo crónico del mismo. 2. Que la presentación clínica de la hepatopatía alcohólica, puede variar, siendo difícil llegar a un diagnóstico inmediato. 3. Que podemos solicitar exámenes básicos que nos pueden orientar a una mejor valoración clínica inmediata. 4. Que al establecer tratamiento inicial adecuado podemos ayudar, a mejorar el pronóstico del paciente 38 39 UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD DE MEDICINA DISEÑO DE MONOGRAFÍA I. DATOS INFORMATIVOS 1. TEMA: HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA 2. DIRECTORA: DRA. IRENE MOLINA 3. INVESTIGADORA: DOLORES BEATRIZ MOROCHO QUITO 4. MÉTODO: DEDUCTIVO 5. TÉCNICAS: FICHAJE BIBLIOGRÁFICA 40 6. FUNDAMENTOS LEGALES Mediante el cumplimiento de los requisitos legales que la Facultad exige como es el de haber aprobado los cinco años de estudio y un año de internado rotativo, tal como estable el reglamento estoy apta para presentar el diseño de monografía cuyo tema es “Hepatopatía Alcohólica”, el mismo que será aprobado por el Honorable Consejo Directivo, previo a la obtención del Título de Médico. 41 II. JUSTIFICACIÓN Se ha considerado este tema como fondo de este trabajo monográfico por las siguientes razones: Por lo importante que es tener un conocimiento claro del metabolismo hepático del alcohol y sus efectos tóxicos en el mismo, luego del cual podemos encontrar diferente presentación clínica, la misma que varía de acuerdo a su cronicidad. Porque al existir diferentes manifestaciones es importante realizar una adecuada y correcta historia clínica poniendo incapie en datos que nos puedan orientar a un diagnóstico clínico como es el consumo o no de alcohol, el tiempo y la duración del mismo. En la actualidad podemos encontrar muchos casos de hepatopatía alcohólica, razón por la cual es necesario que conozcamos más detalladamente del cómo se produce dicha enfermedad y cuál sería el tratamiento adecuado a seguir, mejorando las tasas de morbimortalidad de un paciente. 42 III. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Conocer los efectos hepato-tóxicos del alcohol, su presentación clínica, exámenes básicos a realizar y posible tratamiento de acuerdo al estado general del paciente. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: CAPÍTULO I GENERALIDADES Distinguir los cambios estructurales que presenta el hígado por la ingesta crónica del alcohol, a través del método deductivo, a fin de evitar iatrogenias al momento de establecer un tratamiento. CAPÍTULO II PRESENTACIÓN CLÍNICA Diferenciar las diversas etapas por las que pasa el hígado, mediante el análisis de sus conceptos, a fin de lograr una adecuada valoración clínica. CAPÍTULO III EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Conocer los exámenes básicos que podemos realizar en cualquier unidad de salud, mediante el análisis de cada uno de ellos a fin de lograr mejores resultados. CAPÍTULO IV TRATAMIENTO Conocer las medidas generales a tomar en consideración dependiendo del estado general del paciente, mediante el estudio comparativo para así evitar iatrogenias. 43 IV. RECURSOS INSTITUCIONALES Universidad Católica de Cuenca Biblioteca Universitaria Biblioteca Personal Internet HUMANOS Directora de Monografía Catedráticos de la Universidad Católica de Cuenca, Unidad Académica de Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud MATERIALES Equipo de oficina Equipo de cómputo Material Bibliográfico ECONÓMICOS Autofinanciando 44 V. ESTRUCTURA 2. INTRODUCCIÓN 3. CONTENIDO: CAPÍTULO I GENERALIDADES 5. Epidemiologia 6. Etiología y patogenia 7. Metabolismo hepático del alcohol y sus efectos tóxicos en el hígado 8. Hepatopatía alcohólica y el sistema inmune: 4.1 Activación del sistema inmune inespecífico 4.2 Activación de sistema inmune específico 4.3 Otros factores implicados en la patogenia de la lesión de la hepatopatía alcohólica CAPÍTULO II PRESENTACIÓN CLÍNICA 4. Esteatosis Hepática Alcohólica o Hígado Graso 1.1 Anatomía Patológica 1.2 Cuadro Clínico 5. Hepatitis Alcohólica 2.1 Anatomía Patológica 2.2 Clasificación 2.3 Cuadro Clínico 6. Cirrosis Hepática 3.1 Anatomía Patológica 3.2 Clasificación 3.3 Cuadro Clínico 45 CAPÍTULO III EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 1. Exámenes de Laboratorio: 1.7 Dosificación de Bilirrubinas 1.8 Enzinograma Hepático 1.9 Fostasa alcalina 1.10 Perfil lipídico 1.11 Examen sanguíneo completo 1.12 Ecografía abdominal 2. Valoración morfológica y Hepatocirculatoria 3.1 Asociación lesional 3.2 Biopsia hepática 3. Valoración de Encefalopatía 4. Valoración general 5. Valoración del medio interno 6. Criterios Diagnósticos CAPÍTULO IV TRATAMIENTO 3. Abstinencia de Alcohol 4. Medidas Generales 4.1 Encefalopatía 4.2 Hipertensión Portal 4.3 Ascitis 5. CONCLUSIONES 46 BIBLIOGRAFÍA ALVAREZ MENDIZABAL, Juan. Problemas Clínicos en Gastroenterología. Editorial Mosby/Dayam Libros S.A. Madrid, 1996. FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. 16 va. Edición, Editorial Elsevier, España, 2008. HARRISON. Principios de la Medicina Interna. 17va. Edición, editorial McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A de C.V. México, 2009 ORREGO M, Arturo. Fundamentos de la Medicina. Gastroenterología y Hepatología. Editorial Fondo Editorial CIB. Medellín-Colombia, 2005 http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.135.402&rep=rep1&ty pe http//www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/gastro/hepatopatia_alc oholica.pdf http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/gastro/vol_18n2/hepatitis_alcoholica.htmh ttp://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/APS/1897 http://www.nutricionclinicaenmedicina.com/attachments/046_03_01_10.pdf http://www2.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S00163503200700 0400008&lng=es&nrm=is http://www.scielo.org.ve/pdf/gmc/v116n4/art05.pdf http://www.socgastro.org.pe/biblioteca/revista/vol_20n2/trabajos/exagerada.pdf ________________________ _________________________ INVESTIGADORA DIRECTORA DOLORES B. MOROCHO QUITO DRA. IRENE MOLINA 47 BIBLIOGRAFÍA ALVAREZ MENDIZABAL, Juan. Problemas Clínicos en Gastroenterología. Editorial Mosby/Dayam Libros S.A. Madrid, 1996. FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. 16 va. Edición, Editorial Elsevier, España, 2008. HARRISON. Principios de la Medicina Interna. 17va. Edición, editorial McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A de C.V. México, 2009 ORREGO M, Arturo. Fundamentos de la Medicina. Gastroenterología y Hepatología. Editorial Fondo Editorial CIB. Medellín-Colombia, 2005 http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.135.402&rep=rep&typ e http//www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/gastro/hepatopatia_alc oholica.pdf http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/gastro/vol_18n2/hepatitis_alcoholica.htm http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/APS/1897 http://www.nutricionclinicaenmedicina.com/attachments/046_03_01_10.pdf http://www2.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S00163503200700 0400008&lng=es&nrm=is http://www.scielo.org.ve/pdf/gmc/v116n4/art05.pdf http://www.socgastro.org.pe/biblioteca/revista/vol_20n2/trabajos/exagerada.pdf
