Caries dental : sus diagnósticos y sus tratamientos

R.EPUBLlCA DE COLOMBIA "" FACULTAD
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DENTAL DE BOOOTA
Caries Dental
Sus diagnósticos y sus tratamientos.
DANIEL SAVER H.
Tesis para el Doctorado ea Clrugfa Deatal.
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BOGOT A - 1922
Casa editorial de •. La Cruzada"
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JURADO De (ALlFICACION
Rector de la Facllltad,
DR. MARCELlNO
LUQUE A.
Presidente de Tesis,
DR. GUILLERMO
CARDOZO
Consejo de Examlaadores:
DR. MARTIN
CAMACHO
DR. ANTONIO
AL VAREZ LLERAS
DR. ALBERTO
GA VIRIA BOTERO
Secretario de la Facllltad,
DR. MANUEL
ARTEAGA
H.
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INfORME
DEL PRESIDENTE
DE TESIS
Senor Rector del Colegio Dental de Bogotá.
E. S. D.
Con verdadera satisfacción pongo en cono·
cimiento de usted que el muy inteligente y distinguido alumno de esa Facultad, senor don
Daniel Sayer H., me ha hecho el honor de someter a mi consideración su trabajo titulado
CARIES DENTAL, que presenta como tesis para
el Doctorado en Cirugta Dental.
Muy interesante es el trabajo en referencia,
en cuanto que en él se trata de un asunto de
suma importancia para el Dentista; está desarrollado con mucho acierto y claridad y será
de gran beneficio para todo el que lo lea.
El estudio del senor Sayer llena todas las
exigencias del Reglamento y puede autorizarse
su publicación.
Soy del senor Rector, atento y seguro servidor,
G. CARDOZO C.
Publtquese.
M. LUQUE A.
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HISTORIA
El arte dental se remonta a la más alta antigUedad;
el origen del dentista es más reciente.
La terapéutica dental fue ejercida en los primeros tiempos por el médico; no existía en esa época el dentista;
después de mucho tiempo fue cuando vino a ser el arte
dental una «especialidad». Hipócrates y Galeno haciao
figurar las enfermedades dentales entre la larga lista de
enfermedades que aquejan la humanidad Y que son de la
competencia exclusiva del médico.
Haremos ahora un ligero estudio sobre aquellos pueblos entre quienes tuvo el arte dental su mayor desarrollo.
Egipcios.-Cunocemos
de elles un documento de grao
antigUedad, e El Papyrus de Ebers:>, así llamado porque
fue descubierto en Lougsor por el profesor Ebers. No
es un hecho aún comprobado de que en este tiempo existía esta rama de la medicina figurando como una especialidad. Lo que sí sabemos es que los egipcios conocian
muchas de las enfermedades dentales, así como algunas
aplicaciones terapéuticas. Según estudios que se han hecho en diversas colecciones de cráneos, se ha observado
que en los dientes de algunos de ellos se han practic3do
ciertas intervenciones operatorias, y en la cara triturante
de algunos de éstos notamos pequeñas obturaciones de
oro, las que eran hechas enrollando pequet'los pedazos de
alambre de oro e introduciéndolo luégo en cavidades circulares; queda por saber si estas obturaciones se hacían
como medio terapéutico o simplemente como adorao,
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-8cosa muy probable, teniendo en cuenta los gustos y costumbres de la época.
Griegos.- Tiene entre este pueblo el arte dental un
gran desarrollo, debido a los constantes progresos de la
medicina, de la cual forma una de sus principales ramas.
Hipócrates (nacido 400 anos antes de Jesucristo) dejó
en sus libros numerosos pasajes relativos a los dientes;
hay indicaciones sobre diversas de sus afecciones. Aconsejaba extraer los dientes movibles, operación que se hacia por medio de una pinza de plomo, semejante a la
que fue consagrada en el templo de Delfos.
Los griegos y los antiguos en general consideraban
la extracción como peligrosa. Después de Cicer6n, la avulsión dental fue explicada por el tercer Esculapio.
Hipócrates aconseja quemar y desecar los dientes que
ocasionan dolor pero que no están movibles. Este mismo
autor hace mención de los accidentes de la muela cordal
(abscesos, f1egmones, necrosis maxilar, etc.) y cita los casos. Los medios terapéuticos para combatir estas afecciones son en un todo primitivos. Se recomendaba para la
odontalgia y las f1uxiones, gargarismos de casto reo, y
para los abscesos una pasta de lentejas. Las anomalías
dentales se consideraban propias a una raza especial de
hombres. Decían que el frío era el peor enemigo de los
dientes, que los hacía sensibles. También hablan de los
restos alimenticios como causantes de la caries. Hipócrates habla de periostitis aguda del maxilar acompanadas
de una alta temperatura, como también fracturas del maxilar inferior y necrosis de la bóveda paratina. Para el primer
caso, aconsejaba un aparato muy complicado. Aritóteles,
hablando de anatomla comparada, dice así de los dientes: «Algunos tienen una estructura y una disposición tal,
que no sirven sino para la masticación; otros parecen ser
armas de defensa. En el hombre sirven para su alimentación: los incisivos cortan, los molares trituran y los
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-9caninos participan de ambas funciones»; es indudable
que al hom3re primitivo, además de estas funciones, le
servían como verdadera arma defensiva y hacia n las veces de navaja de bolsillo.
Romanos.-Su
documento más ílntiguo es la Ley de
las Doce Tablas,
redactada 451 años antes de nuestra
éra, por los Desenviros.
La tabla X, articulo XV, prohibe enterrar oro con un
cadáver; y si los dientes del muerto están ligados con
oro, no podrán amortajarlo ni quemarlo antes de quitárselo.
La tabla VII, articulo X, dice: quien por medio de un
golpe hiciere saltar a otro un diente fuéra de su encía
pagará la multa de 300 as si el ofendido es hombre libre, y 150 as si es esclavo.
Celso, el Hipócrates latino, abrió en Roma una nueva época para las ciencias médicas en general, y en especial para el arte dental. Su obra, De re médica, trata
varias artes y ciencias; por tal motivo, muchos le consideran como vulgarizador y no como innovador. Pero el
modo como trata los varios métodos medicinales y sus
conceptos sobre diferentes hechos, bastan para que se le
considere como médico verdadero.
D~ la época del Renadmiento en adelante, los libros
de medicina y cirugía tratan de la caries de manera diferente, según las ideas admitidas sobre la naturaleza
misma del órgano y nos presentan varias teorías.
Teoría vital.-Basada
en la analogía aparente de los
dientes con el tejido óseo. (Jourdain, Pare, Cavier, Meckel).
Teoría química.-Considera
la caries como una lesión puramente química, que aparece en el diente de manera pasiva y proviene de la presencia de un agente ácido en la boca.
Teoría parasitaría.
--Leuwcnhock, antes del afío 1675,
describíó infusorios observados en su propia boca.
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-10En 1678, Ficinus consideraba que la caries tenía su
principio en la cutícula de Nasmith o cuticula del esmalte; describió un proceso putrefacto, ocasionado por
un infusorio que llamó e Denticolre», y explicaba que la
caries se extendía de esta cuticula al esmalte y de este
tejido a la dentina.
Teoría actual o químico-parasitaria.-Dicha
teorla es especialmente poli-microbiana y comprende dos periodos:
1. o Decalcificación y reblandecimiento
de los tejidos
del diente;
2.0 Disolución del residuo ablandado con licuefacción
de la matriz gelatinosa.
Tanto los ácidos minerales como los orgánicos son
capaces de producir reblandecimiento o decalcificación en
los tejidos duros del diente.
La saliva en perfecto estado normal es alcallna; los
ácidos que se pueden producir en la boca, haciendo excepción, como es natural, de los ácidos minerales (los
cuales existen solamente cuando se ingieren en forma
medicamentosa), son los siguientes: ácido acético, láctico, butírico, cítrico, málico, tartárico y carbónico.
Las sustancias azucaradas y el almidón, al entrar en
fermentación, se transforman en glucosa, luégo en alcohol
y por último en ácido acético. Siempre se forma este
ácido cuando quedan en la boca partículas alimenticias.
Consideradas de un mudo general, las sustancias animales son materias grasas y albuminoides; tanto su fermentación como su putrefacción son complejas; en ellas
se efectúan numerosos procesos y hay formación de muchos y muy complicados productos. Entre los productos
primarios encontramos ácidos grasas, cte. Entre los productos secundarios, amoníaco, hidrógeno, nitrógeno e hidrógeno sulfurado; con frecuencia hay formación de lactosa, que se convierte en ácido láctico. Tan pronto como
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se produce el lactato de cal, hay producción de ácido butirico.
De todos estos procesos se desprende el dióxido de
carbono, el cual con la humedad forma anhidrido carbónico.
La saliva está sujeta a la putrefacción, cuando permanece largo tiempo en la boca, o cuando está cargada
de materias fermenticibles; de modo que a la lista de los
ácidos ya mencionados pueden agregarse los resultantes
de la putrefacción de la saliva.
El ácido acético se encuentra en la cavidad bucal cuando es introducido en forma de vinagre con la alimentación. Los ácidos cítrico, tartáríco y málíco, son ácidos de
las frutas usadas frecuentemente; estos ácidos, por el contrario, son inofensivos para los tejidos dentales y pr',vocan la secreción abundante de ptialina alcalinizada. Se
recomienda como medida preventiva de la caries, tomar
encima de las comidas una tajada de manzana; tiene
esta fruta la particularidad de no formar una masa homogénea con la masticación y de ser sialagoga, produciendo por c'.tas razones una limpieza me.::ánica muy fa
vorable.
Además, se encuentra en la cavidad bucal gran va·
riedad ,'e micra-organismos.
Débese esto a las condiciones especiales de dicha cavidad, como son: su temperatura uniforme, la humedad, sus repliegues mucosos, los
intersticios dentales, ete., hacen de éste un lugar muy apropiado para el desarrollo de los microbios.
En la cavidad cariada del diente encontramos también
muchos microbios a los cuales se les ha atribuído diferentes papeles en la etiolo~ía de la caries.
El leptotrix buccalis es ccnsiderado por algunos autores como el principal agente de la descalcificación.
En 1884, Miller habló de cinco especies mierobianas
que denominó con las primeras letras del alfabeto gríe-
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go: el microbio al/a es un coceo formador de ácido láctico; el segundo, befa, es polimorfo, y según este autor, es
el verdadero agente de la caries; el microbio gama es
coceo pequeno que liquida la gelatina en treinta y cinco
horas; los dos últimos son un coceo y un bacilo, respectivamente; liquidan la gplatina. En nuestra opinión la caries dental no está determinada por un microbi0 especifico único productor de dicha afección. De acuerdo con
la mayoría de los autores, creemos que es ocasionada por
el conjuto de micro-organismos; es decir, que existe más
bien un polimicrobismo bucal compuesto en su mayoría
por microbios anaerobios, productores de ácidos y capaces
de vivir a expensas de la sustancia orgánica del diente.
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CARIES DENTAL
Sus cuatro grados, sus cuatro diagnósticos y sus tratamientos.
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Definición.-La
caries es una alteración de los tejidos
duros del diente, caracterizada por su naturaleza infecciosa, la m;¡rcha de la periferia hacia el centro y la desintegración más o menos completa.
Etiología - Siguiendo la división más comúnmente
aceptada, dividiremos las causas de la caries en predisponentes y determinantes.
Podemos definir las primeras diciendo que son aquellas que hacen al individuo más susceptible de ser atacado por la enfermedad, p~ro que por sí ,nismas sou incapaces de producir tal afección.
Las causas determinantes producen directamente la enfermedad, le dan principio, la establecen.
'-as primeramente definidas se subdividen en generales, locales y ocasionales.
CAUSAS PREDISPONENTES GENERALES
Edad.-La
caries afecta tanto a los dientes temporales como a los permanentes;
empieza a manifestarse de
los 3 a los 4 afíos, y aumenta de manera progresiva hasta los 11 Ó 12 anos, época general de la caída del último diente temporal.
Respecto a los dientes permanentes, es frecuente la
caries de 13 a 25 anos; lo es menos en la juventud y
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- 14en 14 edad madura;
cuente.
en la ancianidad
vuelve a ser fre-
El diente se va mineralizando con la edad, la sustancia que une los prismas del esmalte se va secando y éstos
pueden disgregarse fácilmente, abriendo así una puerta de
entrada a los agentes destructores. Cuando la mineralización ha progresado más, la nutrición del osteoide es defectuosa y sus defensas naturales se debilitan; causas
todas éstas que hacen más frecuente la caries. En cambio las perturbaciones pulpares s~," menos frecuentes debido a la mayor calcificación que existe en los dientes.
Herencia.-Las
anomalías, las formas peculiares y
las irregularidades, son generalmente transmitidas de una
a otra generación. Existen también defectos de calcificación y de forma ocasionados por la transmisiÓn de enfermedades constitucionales,
como la tuberculosis, la sífilis, etc.
Como vemos, la influencia hereditaria se marca francamente sobre los dientes. En la dentición temporal influyen de manera clara los diversos fenómenos de la vida intrauterina, las condiciones de la madre, eíe.
En cuanto a los permanentes, sufren las afecciones de
la primera infancia: enfermedades agudas, raquitism~,
crecimiento, etc.
Sexo. - Hay autores que sostienen que es más
frecuente la caries en la mujer que en el hombre, en la
proporción de 3 a 2, teoria que hasta hoy no ha sido
satisfactoriamente
explicada.
Hábitos
de vida.- Trata esta consideración de los
hábitos de la vida civilizada que impiden el buen desarrollo del organismo, en oposición a los de la vida salvaje que tienden a desarrollarlo
mejor, a hacerlo más
fuerte y vigoroso, capaz de adquirir mayores defensé¡s
para resistir cualquiera afección.
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Hacen también parte de las causas predisponentes generales, las siguientes:
la constitución, el estado general, los diversos cambios del medio bucal, la mala higiene, etc.
CAUSAS
PREDISPONENTES
LOCALES
Entre éstas merecen mencionarse las siguientes:
Imperfecciones de estructura congénita (superficiales y
profundas).
1.3 Superficia/es.-Surcos negruzcos muy comunes en
la cara trituradora de los molares.
2.3 Las erosiones, los tubérculos supler.lentarios, la carencia de esmalte en algunos puntos, las depresiones de
este tt'jído.
Las manchas blancas o amarillentas que se observan
en las bicúspides y molare!', y que son ocasionadas por
un endurecimiento
imperfecto de la porción central de
los prisrn3s del esmaltl', tienen contextura más blanda
que el esmalte normal.
Profundas.-La
odontosia y los espacios interglobulares de Czermak.
CAUSAS OCASIONALES
Las grietas del esmalte prodúcidas por un traumatismo exterior; los cambios bruscos de temperatura en dientes obturados; los cálculos cérico~, las sub-luxaciones, etc.,
son otras tantas causas ocasionales.
Ya que consideramos la etiología de la caries, veamos
ahora su división clínica, según los tejidos que vayan
siendo atacados en el diente.
Caries de primer grado -Alteración
del esmalte
(sin alteración de la dentina) o caries superficial.
Caries de segundo
grado.-AlteraciÓn
del esmalte
y la dentina (sin alteración de) ganglio dental).
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Caries de tercer grado.-Alteración
del esmalte, la
dentina y la pulpa sin que este órgano haya perdido su
vitalidad.
Caries de cuarto grado.-Alteración
del esmalte y
la dentina acompanadas de mortificación pulpar y alteraciones del pericemento.
Los dos primeros grados comprenden la caries no penetrada, los dos últimos la penetrante.
CARIES DE PRIMER GRADO
Definición.-La
caries de primer grado, caries superficial o caries del esmalte, está caracterizada por la desaparición de la cutícula de Nasmith y la alteración y
decalcificación del esmalte.
Síntomas
físicos.-Si
inspeccionamos
caries antiguas de las superficies triturantes, encontramos manchas
de color oscuro: en las caras laterales y en caries recientes hay opacidad del esmalte y manchas de color gris o
amarillentas;
al pasar un explorador por dichos puntos,
palpamos los tejidos friables y quebradizos. La forma de
la cavidad es variada, es a veces esférica; cuando está
sitllada debajo de ganchos de aparatos proté¡icos, reproduce la forma de éstos; otras veces se sitúa en una gotera del esmalte y se extiende en ella siguiendo su forma; otras, en el margen de la encía y es alargada, ete.
Los síntomas funcionales no existen en la caries de
primer grado, la cual puede permanecer estacionaria o
avanzar hacia el segundo grado; en el primer caso hay
formación de neodentina o dentina secundaria; en el segundo caso el avance es mucho más rápido cuando debajo del esmalte se encuentran puntos mal calcificados (espacios interglobulares de Czermak).
Diagnóstico.-Con
un examen cuidadoso del diente
se puede hacer fácilmente el diagnóstico de este grado
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-17de caries; sin embargo, no debe confundirse con las simples pigmentaciones o manchas del esmalte.
Anatomía
patológica.-AI
microscopio no encontramos la cutícula de Nasmith, el orificio de la cavidad es
genera~mente irregular; en él encontramos prismas del esmalte, alterados, opacos y friables.
La coloración oscura de la caries crónica es debida a
la fijación en el interior de la cavidad de microbios cromógenos. Las caries crónicas tienen reacción alcalina, lo
que ha hecho pensar que los microbios cromógt'nos son
al mismo tiempo alcalinígenos y contrarrestan
la acción
destructora de la caries de coloración clara y de reacción
ácida.
Tratamiento.-En
el tratamiento general de la caries deben llenarse tres requisitos: 1.0, Calmar el dolor;
2 0, combatir la infección; 3.°, restaurar los tejidos perdidos.
En cuanto a la caries de primer grado, existen dos
tratamientos:
1.0 Separación permanente de los dientes,
es decir, remoción del tejido cariado y pulimento esmerado de la nueva superficie. En el ano 1879, los doctores Arthur y Bonwill proponian como medida preventiva
de la caries, la separación permanente de los dientes a
medida que iban saliendo. Procedimiento que no ha dado buenos rl sultados en la práctica, pues en las piezas
así tratadas se observa la residiva de la caries y también da origen a irregularidades en la colocación de los
dientes. 2.° Apertura y limpieza de la cavidad y relleno
de ésta con el material apropiado.
CARIES DE SEGUNDO GRADO
Es una lesión mediana, no penetrante, que ataca el
esmalte y la dentina sin afectar la pulpa.
Anatomía
patológica
-Bajo el orificio del esmalte,
de tamafio variable, se encuentra una cavidad dentinal
2
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- 18de mayores dimensiones, pues este tejido ofrece menor
resistencia que el esmalte a los agentes exteriores;
en
ocasiones sucede que el esmalte se rompe dejando descubierta la cavidad.
Cavidad.-Generalmente
presenta la forma esferoidal; a veces puede extenderse en superficie, como sucede en los terceros molares superiores, o en forma de anillo bajo los ganchos de los aparatos protéticos; y por
último, toma la forma de un surco estrecho y profundo
en sentido transversal en el cuello de los dientes.
Debe distinguirse en la cavidad su extensión aparente, es decir, la que presenta cuando contiene las capas
de dentina reblandecida;
de la extensión real, o sea la
que presenta después de removido este tejido, cuando encontramos paredes resistentes formadas por dentina normal contra la cual produce el excavador un ruido claro
y sonoro llamado «grito dentinal".
Contenido.-La
cavidad producida por la caries de
segundo grado contiene macroscópicamente
detritus alimenticios y dentina reblandecida;
microscópicamente encontramos en ella prismas del esmalte más o menos alterados, aislados y rotos, a veces reunidos en haces, laminillas de dentina dispuestas en capas blandas, amarillentas, blancuzcas o coloreadas de rojo oscuro; se notan
a veces en ellas haces de canalículos, glóbulos Je grasa,
leucocitos provenientes de los vasos de la encía, células
pavimentosas desprendidas
de la mucusa bucal, los microbios habituales de la boca, etc.
Dentina secundaria.-Las
defensas naturales del organismo contra la acción invasora de la caries dental, se
manifiestan en el sistema dental por la formación de un
nuevo tejido llamado « dentina secundaria".
Desde el prímer grado de caries, la pulpa bajo la influencia de los irritantes exteriores reacciona formando
una zona blanca transparente en forma de cono, cuya ba-
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- 19se mira hacia el punto lesionado y cuya cima truncada
se dirige al órgano central del diente.
Este hecho llamó la atención a varios autores (Tomes, Heule, etc.), quienes consideraron que esto se debla
a la resistencia orgánica del diente y prueba evidente de
h lucha que sostiene el órgano central contra la caries
invasora. El ganglio dental, al ser impresionado por los
irritantes exteriores, a través de las capas de dentina y
por intermedio del contenido de los canalículos, produce
una super-actividad funcional y un exceso de materia que
continuamente se elabora. Es esto lo que se ha designado con el nombre de e dentina secundaria", la cual va
penetrando en los canalículos dentinales y depositándose
molécula por molécula hasta lIenarlos y convertir la dentina en una masa uniforme análoga a la que se produce
en los huesos en la osteitis condensante. La formación de
este cono principia a manifestarse por una pequefia mancha blanca que puede encontrarse en la porción de la
dentina inmediata al esmalte arte! ado, en un lugar intermedio entre este punto y la periferia de la pulpa, o muy
cerca a este órgano. Crece esta manchita en el sentido
del radio de la corona; pero a veces sigue la producción
de dentina, luégo de I/enos los canalículos y sus anastomosis; entonces se acumula en capas concéntricas, de lo
que resulta la refracción proporcional de la pulpa. que
sufre una atrofia progresiva. La formación de «neodentína intrapulpar» afecta varias disposiciones; ya es una
protuberancia que se adhiere por un películo, ya un inflamiento hacia el interior de la cavidad, ya divide por
medio de tabiques la cámara pulpar en varios compartímentos.
Cuando la alteración se propaga siguiendo los canaJfculos hacia la pulpa en forma de un cono oscuro, cuya
base mira afuera y la cima hacia dentro, la reacci6n orgánica de la dentina y los desdoblamientos provocan la
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- 20formaciAn de una zona transparente que rodea dicho cono,
y en la cual los canalículos encierran sustancias calcificadas.
Esta zona ha sido objeto de numerosas controversias;
créese que es debida a un trabajo activo de calcificación
y que es la zona de defensa. Otros opinan sea ocasion,da por una pr,>cipitación de las sales calcáreas disueltas por los áciJos; por último, Kleinsorgen la califica
como consecuencia de una degeneración grasosa.
La zona o¡>aca presenta en piezas no decalcificadas
una coloración oscura que disminuye en intensidad del
exterior hacia la zona transparente. La sustancia calcárea
intersticial es menos abundante que el marfil normal;
son los canalículns díf~rentes; su diámetro es mayor, debido al espesamiento de las vainas de Newman. En el
interior de los can31ículos se encuentran pequefias masas
granulosas y a'gllnas fibrillas de Tomes. Existe, pues,
un trabajo activo de calcificación a nivel de la zona trasparente: el nuevo tejido allí formado se va depositando sobre las paredt's de la cavidad cariada y la va llenando poco a poco hasta formar una espe( ie de obturación de espesor variable; presenta dicha sustancia un color amarillo o castaño oscuro y un aspecto físico como
barnizado.
La sustancia dura fundamental contiene granos calcáreos irregularmente dispuestos y en número variable, según su grado de calcificación.
Síntomas
de la caries de segundo grado.-Principio -Puede
ser rápido (espacios interglobularesde
Czermak) o lento.
Cuando [a caries ha llegado a la zona anastomótica de
la peflferia de la dentina, lo que se manifiestl por sensibilidad o dolor en este órgano, debido a la irritación
de las fibrillas de Tomes, especialmente marcados en la
caries del cuello.
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-21Síntomas
funcionales.
-
El dolor
espontáneo
es
nulo.
Síntomas
fisicos.-La
transparencia es norm;;l; ésta
puede comprobarse comparando ~l diente con el homólogo o con su vecino. La coloración de la cavidad varia
según el progreso de la lesión; puede ser amarillt:nta,
blanca o negruzca. Cuando la caries es intersticíal y los
dientes están muy juntos, podemos ddermin;¡rla por el
aspecto lechoso del esmalte que domina la cavidad; una
vez limpia ésta, presenta un color blanco o ligeramente
rosado, si la pulpa está cercana.
Palpación.
- Al explorar con el excavador, notamos
un reblandecimiento muy marcado; las capas de dentina
superficiales son las más alteradas, poco a poco van siendo más densas hasta llegar a la denlina sana, donde el
excavador produce aquel ruido sonoro de que hablamos
anteriormente y que se llama cgrito dentinal ".
Sobre la dentina desorganiz;¡da, el cork de los instrumentos no produce ningún dolor; la sensibilidad está
en razón inversa con el grado de alteración; esto es muy
notable en los individuos nerviosos y de dientes muy ricos en elementos orgánicos. El dolor es de corta duración y va disminuyendo gradualmente en intensidad. Es
intenso y persistente cuando estamos operando muy cerca al órgélno central.
Percusión.-No
acu!;a el diente dolor alguno a la
percusiÓn, salvo cuando la caries está situada en el cuello, caso en el cual puede producir una ligera artritis. La
presión con los instrumentos y la introducción de alimentos durante la masticacíón provocan el dolor.
Irritación
térmica.-El
calor moderado no produce
dolor; el frío produce un dolor vivo que puede prolongarse algunos minutos después de hecha la (!p\ic~ción.
Debe tenerse en cuenta el estado nervioso del paciente para apreciar
mejor el fenómeni;~,~rt.go~!.
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- 22en intensidad según el lugar más o menos expuesto que
ocupe la caries en la corona del diente; asl, aquellas que
estén situadas en las superficies próximas podrán permanecer indoloras hasta la exposición de la pulpa; en tanto que las situadas en la cara triturante están expuestas
a numerosas provocaciones dolorosas. La caries del cuello es, desde muy temprano, sensible al limpia-dientes, al
cepillo, a la lengua, etc.
Irritación
química.-Los
alimentos ácidos, azucarados y salinos producen «destemplanza"
y a veces dolor,
especialmente en la caries del cuello.
Diagnóstico.-Debe
hacerse con absoluta precisión
el diagnóstico de la caries de segundo grado, asunto bastante difícil cuando se trata de una caries avanzada en
que la sintomatología va perdiendo sus caracteres típicos
para declararse en caries de tercer grado.
Es indispensable, antes de obturar una caries profunda, cerciorarse si la pulp'l no está aún desorganizada (caries de cuarto grado), para evitar así las complicaciones
post-operatprias
consecutivas a tal descuido.
Tratamiento.-AI
tratar la caries de segundo grado,
se nos presenta con frecuencia un factor más o menos
marcado que nos impide la preparación de la cavidad:
es éste la hiperestesia dentinal al contacto de los instrumentos; proviene dicha sensibilidad de la irritación producida por los agentes exteriores sobre la pulpa dental
por intermedio del contenido de los canalículos dentinales, o sea éste las f¡brillas de Tomes, prolongaciones éstas de ras células formadoras de la dentina, situadas en
]a periferia de la pulpa y llamadas odontoblastos, sin que
hasta hoy se hayan podido considerar de naturaleza nerviosa; estas fibras transmiten al interior las sensaciones
exteriores.
La dentina en estado normal es insensible (Black).
Excitan la sensibilidad dentinal las siguientes causas:
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23 -
la edad, el temperamento, la constitución del paciente, el
sitio que ocupe la caries, etc. Para estudiar con mayor
acierto el grado de hiperestesia de la dentina, seguiremos la clasificación del doctor {honson, respecto a los diversos temperamentos de los pacientes. Comprende esta
clasificación cuatro grupos: 1.° Los individuos de temperamento nervioso, muy sensibles a las impresiones, bien
físicas o mentales; son estas personas en su mayoría literatos, músicos, artistas, etc., dotados en general de una
inteligencia desarrolIada y un juicio rápido. 2.° Los individuos robustos y de salud perfecta, incapaces de soportar cualquier sufrimiento, los cuales, considerados desde
el punto netamente dental, diremos como el doctor Jhonson, que su valor es proporcionalmente inverso a su desarrolIo físico. 3.° Aquellos sujetos irresolutos, incapaces
de manejarse por sí mismos (afeminados), quienes generalmente ocurren a la oficina acompaf\ados de alguno de
sus amigos. 4.° Comprende este grupo los niños, quienes
siempre llegan a la oficina temerosos y sobrecogidos por
el miedo. Es importante distinguir en esta clase de pacientes los sufrimientos reales de los simulados;
pues
frecuentemente vemos que se echan hacia atrás en la silla y se quejan, cuando simplemente tenemos introducido
en la boca un espejo, sin que siquiera éste haya llegado
a tocar levemente el diente enfermo. Como fácilmente se
comprende, nuestra actitud debe ser diferente para con
tales sujetos.
Veamos ahora cuáles son los tratamientos para combatir la sensibilidad
dentina!. 1.0 Mecánico: se usan en
este tratamiento instrumentos bien afilados, cortantes y
manejados con rapidez y mano firme, de manera de remover en el menor tiempo posible toda la dentina alterada. 2.0 Por medio de agentes físicos: la desecación de
la cavidad se consigue por medio del aire caliente arrojado con ayuda de la jeringa especial; si de antemano
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- 24empapamos la cavidad con alcohol absoluto, los resultados serán mucho mejores; se consigue también la desecación por medio de agentes deshidratantes;
la humedad
excita la sensibilidad dentinal. 3.° Por medio de agentes
químicos: podemos aplicar bien los medicamentos anestésicos, los antisépticos, los Cáu3ticoS y los astringentes.
Entre los primeros contamos con la morfina, la cocaína,
el cloroformo, la pasta analgésica de «Tate», el clorhidrato
de eritrofleína, el cual se considera como un específico.
El doctor Jhonson aconseja hacer una aplicación de
ácido fénico al 95 por 100 en la cavidad. y luégo una
deshidratación por medio del alcohol. Estos medicamentos pueden usarse solos o asociados, por un espacio de
tiempo que varía para cada uno.
En la hiperestesia del cuello de los molares cuando
no hay tártaro, ni ranuras, ni caries, se usan las cauterizaciones por medio de nitrato de plata.
Los doctores Dulvis, Godon y Jhonson, hablan de la
obturación temporal como medio eficaz contra la sensibilidad dentinal.
Tratamiento.Vencida la hiperestesia, procfderemas a la preparación de la cavidad, según las reglas operatorías del caso y a la obturación de ella con el material apropiado.
No debemos olvidar que existe una segunda variedad
en la caries de segundo grado, llamada caries penetrante, y que en este caso es índispensable
aislar el fondo
de la cavidad con una sustancia aislante, no irritante
(Medí-cement, Pustolene, Gutapercha, ete.), para evitar la
muerte del órgano central que podía fácilmente ocurrir
debido a los cambios bruscos de temperatura.
CARIES DE TERCER GRADO
Definición.-La
caries de tercer grado es una lesión
penetrante, en la cual la pulpa se encuentra afectada pero
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viva,
nales
25 --
sea en su totalidad
o sea parcialmente,
en los cara,jiculares,
lo que se observa al final de este grado.
Forma
general
de
la
lesión.
-- Presenta
de tercer grado 13 forma de dos cavidades
de la caries y la de la pu'pa,
dio llamado
que
«aguiero
no con toda
la esfall
cuello,
gular,
superior
como
o b;tn
es estrecho,
bastante
de resistencia
Debe
en este
el estado
permite
el paso
caso
aun-
la caries;
es a veces
largo
e irre-
~rov('cildo
o es-
reblandecida,
y sinuoso
cuando
han modifjcado
ampliarse
profundas,
para
pues t2n sólo
exploradora;
por dos o tres orificios
los
las par-
convenientemente
de las partes
el
pulpar.
amplio
de dentina
orgánica
de la sonda
constituido
de
la cámara
del hundimiento
últím<is Cilpas
apreciar
está
infprior,
forméls,
resultado
la
interme-
compararla,
la cavidad
de las
fenómenos
tes.
Podríamos
e~fera
varias
superpuestas,
por un espacio
a un reloj de arena, en el cual
representa
y la
afecta
pontáneo
pertuis·.
exaclitud,
el pertuis
El pertuis
unidas
la caries
en ocasiones
de comunicación.
PULPITIS
Definición.-La
pa dental;
demás
tas
pulpitis
no difiere
tejidr·s
es la inflamación
la pu'pitis
del organismo
peculiaridades
en
su
de la pul-
de la inflamación
humano,
de los
pero debido
a cier-
y a la circunstancia
estructura
de estar encerrada
dentro de paredes inextensibles,
le dan
caractacs
especiales
a la inflamación
de dicho órgano.
Si el diente
quier
irritante,
acusado
dolor,
ha ocurrido
la pulpa
tan,
ésta
pueden
sin emb;¡rgo,
do completa
haya
ha venido
si hay
lo que
dolor
la influencia
gengival
una
indolora,
fuertemente
numerosos
destrucción
producido
indica
aunque
estar
sufriendo
denudación
casos
del ganglio
alguno,
de cual-
o el diente
perturbación
entonces
en los eua'e"
lo cual implica
o
la dentina
hiperestésicas.
dental
ha
pulpar,
y
Se ciha habi-
sin que
éste
al~una
de-
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- 26generación previa del tejido nervioso, más bien que una
idiosincrasia propia del enfermo.
Aun cuando el tejido conectivo de la pulpa no está
sensiblemente modificado en su estructura, su acción funcional sí lo está, por el hecho de que los vasos sanguíneos de este órgano no poseen las mismas túnicas musculares que en las demás partes del cuerpo; son análogos a los del cerebro, los que se encuentran también limitados por paredes inextensibles, y asimismo porque
los nervios pulpares no tienen las mismas vaimas de envoltura que en las otras partes del organismo.
Es bien sabido que el contenido intertubular de la dentina, materia protoplasmática embrionaria que presenta todos los elementos del tejido nervioso, es susceptible de
inflamación como todo tejido embrionario, produce entonces una Riperestesia dentinal muy marcada.
Por lo tanto, la hiperestesia de la dentina y de la pulpa son el resultado directo de una irritación y el primer
sintoma de un proceso inflamatorio que ocasionará una
alteración de los elementos nerviosos y vasculares de la
pulpa.
Etiología.Tiene por causa la pulpitis la acción de
un irritante cualq uiera, cuyo origen puede hallarse bien
en un cambio orgánico, bien en una injuria mecánica o
bien en alguna condición discrásica del individuo.
El doctor S. Carrasquilla clasifica los irritantes en seis
clases, a saber:
1.a La caries dental que, invadiendo los tejidos del diente, expone las fibrillas dentinales, y la pulpa misma directa
o indirectamente
a través de las anfractuosidades
de la
dentina a la acción deletérea de los micro-organismos o
de sus toxinas; y debido a la pérdida de sustancia a la
acción irritante de los cambios térmicos ocasionados por
los agentes exteriores.
2.· Algunas obturaciones metálicas.
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- 273.a El denudamiento
del diente.
gengival en la porción
cervical
4.· Diversos traumatismos (quemaduras, etc.) El uso
inmoderado de los dientes y la atrición producida por
la masticación.
5.· La calcificación de la pulpa y los cambios verificados en el interior de este órgano.
6.a Los abscesos de causa interna: agentes tóxicos que,
circulando en el sistema vascular, se fijan en la pulpa y
producen allí trastornos funcionales de consideración, debido a las peculiaridades pulpares ya mencionadas.
El agente irritante, cualquiera que éste sea, plOvoca
una hiperemia en el tejido pulpar y la consiguiente congestión de los capilares sanguíne(\s; tanto la:,;arterias como las venas pulpares, debido a la ausencia de túnicas
musculares, ceden a la presión sanguínea y se dilatan.
Por falta del sistema de nervios vaso-motores que presiden la diapedesis y la favorecen, deja ésta de verificarse varias veces al principio; y entonces solamente se nota una repksión sanguínea considerable: dt.:bido a las modificaciones d,~ su circulación, la pulpa no posee sino un
sistema rudimentario de vasos l¡nfáticos; por lo tanto, la
inflamación no puede resolverse con ayuda de aquel sistema para eliminar la hiperplasiél; por estas razones en
el tratamiento de la pulpitis ordinaria, luégo de removido
el irritante, se acostumbra practicar una sangría para aliviar la congestión de los vasos y para que éstos se vacien por si mismos.
Puede llegar la alteraeión hast;¡ la extravasación
de
los productos inflamatorios en el parenquima de este órgano; y como carece de Iinfáticos encargados de eliminarlos y no es posible su remoción por otros medios, es
perfectamente ineficaz todo procedimiento de capsulación,
sobre todo cuando ha habido efusiones.
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-
28-
Siguiendo la división mas comúnmente aceptada, dividiremos la pulpitis en tres grados:
1.0 Pulpitis sub-aguda.
2.° Pulpitis aguda.
3.° Pulpitis crÓnica.
Pulpitis
sub-aguda.-LiJ
pulpitis sub-aguda es un
estado ligeramente hiperémico de los vasos de la pulpa;
por tal razón el más débil irritante aumenta momentáneamente el aflujo sanguíneo, y los vasos dilatados por la
mayor cantidad de sangre ejercen presión sobre los filetes nerviosos, produciendo el dolor.
No existen desórdene~ de vecindad y aún no se ha
propagado la inflamación a la articulación alveolo-dental.
Síntomas.El primer síntoma subjetivo de la pulpítis aguda está traducido por la impresionabilidad a los
agentes exteriores, en particular a los cambios térmicos,
los cuales son en un todo intokrables.
El agua y el aire
frío provocan dolores agudos.
La impresionabilidad
a los cambios térmicos va aumentando y haciéndose más estable hasta que degenera
en una verdadera odontalgia.
El dolor se manifiesta por paroxismos
provocados,
bien por el contacto del aire, de un líquido frío () caliente, de la presión de una substancia alimenti..ia (ácida,
azucarada o salina, ete.), o bien de un algodón u obturación cualquiera;
por un mayor aflujo de sangre a la
cabeza producido por algún esfuerzo, etc.
Es muy frecuente que el enfermo no pueda determinar cuál es el diente que le duele; esto puede ser ocasionado por simpatía nerviosa o bien porque es de gran extensión el territorio invadido por el dolor.
Diagnóstico.-Si
el diente enfermo acusa dolor alguno a la percusión, lo que nos indica 'lue existe un
principio de hiperemia de represión sanguínea o de congestión, el diagnóstico no es dudoso.
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La hiperestesia
29-
que entonces
se nota se debe
a la irri-
del tejido nervioso.
Pulpitis aguda.-En
este
estad!) la lesión
ha avan-
tabilidad
zado
un grado
más,
subido,
los vasos
sangre
e incapaces
tencia
la pulpa
sanguíneos
de
que· les ofrecen
pulpar;
ejercen
viosos,
ocasionando
croscopio,
blanccs
pare les
el dlllor
adheridos
rígidas
sobre
Los vas"s
inflados.
a las
de la cámara
los filetes
ner-
característico
san~uineos
y otros
sangra
de
a la resis-
se encuentran
pa;edes
La pulpa
rojo
repletos
dehido
lasir13nte,
de un nervio.
por diapedesis.
más,
compresiÓn
se ven como
de un color
c11m'plet.¡mente
dilatarse
las
mayor
la compresión
ap:lrece
gl(íbulos
exir
al menor
de
a' mi-
vas;¡dos
contacto
y es
frecuente
que brme hernia hacia fuéra de la cámara pulpar. Después
de un tiempo ct.:san 1<15 dolores pu:s:ítrles
y se hacen
de peso
tando
continuos.
en el diente
y se localiza;
el éxtasis
es Inminente,
sació n de
mente,
El enkrmo
o presión
y cuando
el diente
a la acción
éste
cos. La inflamación
por gangrena
Si extraemos
lo examinamos
van
irritante
termina
Complicaciones,-Puede
inflamación
al Iigamt>nto
sanguínea
gradual-
algÚn tiempo
después
ni a los
con
la
ata'ado
cuidadosamente,
la ~€'n-
decre'iendo
h3ber
articular.
un diente
va aumen-
llega a ser compldo,
ya no es sensi!)le
de ningún
'llla sensación
que
de la corriente
y el dolor
presión
acus;:¡
enfermo
Cdm lillS térmi-
mUerte
de la pulpa
propagación
aguda
y
que la pulpa
se
de pulpitis
n,;taml)s
de la
encuentra
rubicunda,
esto debido a la congl'stiÓn
qlle ha
sufrido, y sobre el ligam<;nto s~ pacib ~n pequeiLls manchitas
rojas.
Esta
articulación
causa
de la congestión,
sino
es rontagia
debido
la no sÓlo por
también
a la propa-
gación Iinfática;
si se abandona
a sí misma la inflamacija en e5t~ gra Ja, pll~j~ a la Hlr
y volverse
purulenta, o bien
simplem~nte
haber
mortificación
y entonces
se
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30 encuentra en los canales un putrílago negruzco y fétido
y toma el diente el color característico de los impropiamente llamados dientes muertos.
En estos casos, a la caries de tercer grado sucede la
de cuarto grado.
Pulpitis
crónica.-La
pulpitis crónica se presenta
con frecuencia cuando el órgano central del diente es
lentamente expuesto al proceso invasor de la caries; hay
en estos casos cierta expansión de la pulpa coronal por
el pertuis de la caries, permitiendo por tal razón la salida de los gases provenientes de la descomposición e
impidiendo en cierto modo el completo éxtasis sanguíneo, y por consiguiente, la muerte en masa de este órgano. Existe entonces una ulceración localizada en el
punto expuesto de la pulpa y una notable alteración de
sus elementos celulares con formación de elementos neoplásticos en todo su cuerpo.
Presenta dos fines la pulpitis crónica, que pueden ser:
bien la fusión purulenta del órgano central del diente, o
bien su calcificación, terminación ésta observada con menos frecuencia y ocasionada por irritaciones ligeras y
continuas. Bajo tales influencias, la pulpa da nacimiento
en su interior a nódulos de dentina secundaria, denominados «odonteles" o nódulos pulpares, los cuales, cuando
la pulpa ha desaparecido por mortificación, se encuentran móviles en la cavidad pul par y su número es variable. También se observa cuando esta transformación
se continúa en todo el órgano que éste se presente reproduciendo la misma forma que tenía la pulpa primitiva.
Hipertrofia.-Esta
se observa con frecuencia en todos aquellos casos en que la pulpa expuesta ha venido
sufriendo irritaciones frecuentes, principalmente
ocasionadas por los bordes cortantes de la cámara pulpar y es
consecutiva a los accesos de pulpitis a~uda.
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-
31 -
Los molares, por razón de su mayor volumen y por
consiguiente del mayor tamafto de su pulpa, son frecuentemente los más afectados de pulpitis hipertrófica. Se
presenta la pulpa hipertrofiada bajo el aspecto de una
masa blanda, fungosa, carnuda, de color oscuro, que sangra abundantemente al menor contacto y en el cual existe alguna sensibilidad;
comunica ésta con el resto del
órgano por medio de un pediculo que pasa por el pertuis. Al examen microscópico se observan hiperplasia e
hipergénisis, son más numerosos los vasos sanguíneos y
existe en ellos una proliferación endotelial que disminuye notablemente la luz de su canal y en ocasiones la
suprime del todo. Puede ser ésta la causa de la necrosis lenta que se observa en esta superficie.
Degeneración
grasosa.-Hay
formación de corpúsculos grasosos que siguen el cerso de los vasos y nervios, presentando el aspecto de un collar de perlas o de
un rosario; la pulpa disminuye de volumen y presenta
un color amarilloso pálido y traslúcido.
Merecen nombrarse entre las degeneraciones ocasionadas por la pulpitis crónica, la formación de pequefios focos purulentos distribuídos en el parenquima pul par y la
degeneración caseosa, por la cual la pulpa toma el aspecto de un pedazo de queso.
Suele asociarse a la degcneraci6n grasosa la degeneración calcárea. También se observa algunas veces la
atrofia senil de la pulpa y su mortifLad 'il completa sin
inflamación previa.
Consecuencias.-Como
resultados de la pulpitis aguda o crónica, puede sobrevenir la necrosis pul par, bien
parcial o total. (Caríes de 4.° grado).
Perturbaciones
accesorias.-Las
encías se encuentran irritadas por la vecindad de la lesión y producen
fungosidades. En la caries del cuello se encuentran verdaderos pólipos, producciones dependientes del tejido de
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32 la articulación,
cuya
da y cuyo pediculo
masa se aloja en la cavidad cariase adhiere
a nivel de la interllnea
articular.
Los bordes
ásperos
producen
excoriaciones
el sitio
de la caries
ducir
otalgia,
tuada
en un molar
raciones
de
parcial
superior,
de causa
por
ser
interna.
la infección
La primera,
2.°
(Septicemia,
ral, etc).
tiene
cede
lo mismo
es
posible
se obetc.
Primitiva
decir,
o
ocasionada
en un organismo
grave,
aceptación
en la práctica,
1.°
etc.,
cariada.
reumatismo
su mayor
nervioso,
si-
alte-
estrabismo,
de la cara,
Secundaria,
aun cuando
venenado
generalmente
la pulpitis:
de la dentina
pro-
produce
tic-doloroso
Patogenia.-Puede
puede
etc. Si ésta tstá
de temperamento
histéricas,
si
o total,
la!{rimeo, fotofobia,
ete. En los individuos
crisis
de la cavIdad
y de la mejilla;
es un gran molar inferior,
sordera
de la visión,
servan
y cortantes
la lengua
estado
en la teoría;
pues
casi
en-
puerpenI) su-
siempre
l'xi te
la puerta de entrada de 13 infección (hendiduras
del esmalte, inbibiciones
dentinales,
contaminación
por vía del
pericemento
en la piorrea
alveolar).
Se basa esta teoría en la posibilidad
que existe en
un organismo
envenenado
de que la corriente
sanguínea
lleve
a uno u otro
En estos
dispone
punto
organismos
el terreno,
del cuerpo
enfermos
le hace
el agente
el mal estado
favorable
infeccioso.
general
pre-
al desarrollo
de la
infección.
La pulpitis
secundaria
es la comúnmente
obsprvada;
puede existir esta lesión sin que aún exista caries penl trada, y es ocasionada
por el paso o infiltración
simple de
los micro-8rganismos
llegar
tada.
a la pulpa,
Debido
mi,rubios
accesos
a través
la cual
a la virulencia
en cavidades
súbitos
de las capas dentinales
en e~tos
casos
excesiva
que
cerradas,
de pulpitis
es que
resulta
hasta
infec-
adqu ieren
se explica
los
los
aguda.
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- 33Las especies saprofítas que existan pueden pasar por
esta circunstancia a ser patógenas. La pulpa así infectada, congestionada y encerrada dentro de paredes ¡nextensibles, impide la vuelta normal de la sangre ven osa a
nivel de los canales radiculares, lo que ocasiona el estrangulamiento pulpar, semejante al estrangulamiento her-
ni ano.
Diagnóstico.-1.°
Debe distinguirse d~ la caries de
segundo grado avanzada; 2.° con la caries de cuarto grado, ésta se diferencia por la completa mortificación del
órgano central del diente, tanto en la cámara pulpar co.•
mo en sus dependencias o canales radiculares, y por consiguiente hay insensibilidad
total, es decir, de toda la
masa pulpar. Puede en este grado existir algún dolor,
pero nunca es producido por la pulpa.
Bacteriología
de la pulpitis.-Galippe
y Vignal
han sena lado tres especies de microbios en la pulpa inflamada sin que los hubieran encontrado nunca en la
dentina cariada. Es el primero el bacterium-termo.
Vignal describe el segundo con la O., bastoncillo
corto y rectiHneo, cuyo diámetro varía de 0,5 de micr~n
a 1m• 6, de color amarillo, que comunica a los cultivos,
transforma en ácido láctico el azúcar; el Staphylococcuspyogenus aureus es el tercero.
Según Monier, los microbios productores de la fusión
purulenta de la pulpa son en su mayoría estrictamente
anaerobios, agentes de las supuraciones fétidas y gangrenosas y de una gran virulencia, puesto que para llegar
allf han tenido que vencer la resistencia orgánica de estos tejidos.
MilIer, en sus trabajos, ha comprobado la presencia
de un coco y de bastoncillos. El número de microbios
no está en relación con el grado de inflamación pul par,
lo que hace suponer que los productos de putrefacción
y de fermentación que impregnan la dentina, coadyuvan
3
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- 34a este proceso. Se set'ialan también en la pulpa ·supura ..
da, espiroquetas, vibriones, pequeños cocos y diplococcos
aislados. Existe, pues, una infección mixta.
Veillon y Zuber dicen que hay una relación Intima
entre todos los procesos gangrenosos y fétidos y la presencia constante de los micro-organismos
estrictamente
anaerobios (Staphylococcus, pyogenos aureus y albus y
el streptococcus aureus) y dicen que en los casos que
han examinado nunca han faltado.
Tratamiento.-Dos
tratamientos están indicados en
la caries de tercer grado: 1.0 Tratamiento conservador;
2.° Tratamiento extirpador.
Aplícase el primero sobre todo en los casos de pulpitts sub-aguda, pues tan sólo en este grado de inflamación pul par puede intentarse con alguna probabilidad de
éxito.
Antes de dar principio a este tratamiento se tendrán
en cuenta las siguientes circunstancias: edad del paciente,
extensión de la exposición pulpar, sitio que ocupa el
diente en la boca, grado y duración de la inflamación,
constitución del paciente y país donde habita, pues como se sabe, existen en estas condiciones indicaciones y
contraindicaciones
que es preciso no olvidar.
Tratamiento extirpador.-ApUcase
este tratamiento
en los casos de pulpitis aguda y crónica y consiste en la
desvitalización del órgano central por medio de agentes
químicos, entre los cuales el universalmente usada es el
arsénico en diversas preparaciones. El método de anestesia y la cataforesis merecen también citarse.
CARIES
DE CUARTO
GRADO
Definición.-La
caries de cuarto grado es aquella en
que la pulpa se encuentra gangrenada y muerta tanto en
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- 35la cámara pul par como en sus dependencias o canales radicuJares.
Anatomía
patológica.-En
este grado de la caries
la pulpa se encuentra mortificada, insensible y reducida
a un putrilago fétido y n: gruzco que al intentar retirado
sale pcr fragmentos. En algunas ocasiones la pulpa está
eliminada de los canales radiculares y éstos se encuentran 1I(,nos de g:.ses. Otras vecc" está completamente momificada. Este caso se observa sobre todo en las raíces
bucales de los molares superiores.
Forma de la lesión.-Oeneralmente
no existen sino restos de la corona del diente; en casos poco numerosos existe ésta, y en la mayoría sólo encontramos restos de la raiz. Los canales se encuentran ensanchados
por la acción de la caries: si el tejido de el diente es
compacto y está poco infectado, pierde la corona su transparencia y se nota en ella una coloración grisosa. Cuando los dientes son blandos, hace mucho tiempo que perdieron la pulpa y están muy infectados, la coloraci6n es
oscun; este es el color cUi'lcterístico de los dientes de
pulpa, muerta, llamados improplamente por algunos -dientes muertos". Se observa en los dientes jóvenes y de
tejido blando, que la infección no solamente ocupa los
canales radiculares, sino que se prop3ga al espesor del
diente por intermedio de los canaliculos. En los dientes
de trjido compacto, en los cuales el órgano central se ha
retraído o sufrido el principio de una degeneración cálcica, los canales se encuentran poco infectados y el diente aparece como cuando no se ha desvitalizado la pulpa
por medios ter:lpéuticos.
Bacteriología.-la
caries de cuarto grado tiene por
signo patognomónico la muerte total del órgano central
del diente y su estado más o menes putrefacto. la putrefacción es el resultado de fermentaciones que ayudan
a la descomposición de las sustancias albuminoideas.
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-36Tanto los microbios aerobios como los anaerobios contribuyen a la putrefacción y unos y otros llevan a cabo
la descomposición de las sustancias albuminoide as.
El «Bacterium Termo" es el huésped vulgar en los
casos de putrefacci6n; obra este micra-organismo privando la sustancia de todo su oxígeno y formando luégo una
película en la superficie que impide el aecesú del oxígeno a las partes profundas. Como último término de la
descomposición, se encuentra ácido carMnico, hidrógeno
carbonada, sulfurado, ete.
A Lemdenheeck se debe su descubrimiento en las mucosas dentarias; lo describe así, este autor: e S~ presenta bajo la forma de un corto cilindro oblongo, casi siempre seguido de flagelo"; posee una membrana de envoltura espesa, más clara que el resto del cuerpo; tiene movimientos variados debido al flagelo; se encuentra en
zoeglas o aislado y en el primer caso es inmóvil.
Sobre placas de gelatina la siembra produce rápidamente la licuefacción del medio. Pasadas 48 horas forma
una mancha ovalada de un blanco opaco, contorneado por
una zona granulosa de gelatina líquida. Esta mancha crece rápidamente. A su rededor se perciben pequenas manchas, casi microscópicas, debido a la traslumlnación de
bacterIas y cuya emigración se facilita por las pestaftas
vitrátlles.
Si inoculamos este microbio por picadura en un tubo
de gelatina, produce rápidamente su licuefacción. La parte líquida forma una especie de embudo estrecho que desciende hasta la extremidad de la pipeta. Pasados tres
días, la gelatina está reblandecida en su totalidad; preséntase entonces opalecente o verde, y hacia el quinto o
sexto día presenta un color amarillo verdoso y un olor
de putrefacción característico.
El caldo para la siembra principia por ponerse turbio
en toda su extensión; luégo toma un color verde al mis-
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- 37mo tiempo que un precipitado blanco se deposita en el
fondo del tubo; una capa verde ~elatinosa recubre la superficie. El Bacterium termo Iicúa el suero, y el cultivo
es espeso; viscoso y amarillento en las patatas.
Estudios de Zierler (1899).-Este
autor tomaba
dientes acabados de extraer, algunos de ellos con la pulpa gangrenada, otros con pulpitis más o menos avanzadas; los colocaba en alcohol absoluto durante dos horas
y luégo extraía las pulpas o sus residuos con un ansa
de platino y las sembrara sobre placas de agaragar. Examinando más tarde estas placas encontró cocos, bacilos,
sarcinas, etc.; y siempre un bacilo muy fácil de aislar
de las pulpas gangrenadas.
Tiene la forma de bastoncillo ligeramente redondeado, de 2 a 4 micras de largo por 6 de ancho. En cultivos nuevos aparece en cadenetas y en los cultivos viejos apareado. Tiene gran movi·
lidad y sus esporos resisten 100° centigramos. Es aerobio
facultativo. En cultivos aerobios liquida la gelatina y el
agar, coagula la leche en 3 dias y liquida la papa.
MiIler en 1894 senaló en la pulpa en putrefaccción
los pequenos cocos que se encuentran en la supuración;
también existen bastoncillos gruesos, puntiagudos, rectiIíneos, y también algunos filamentos.
Introduciendo en el organismo animal los productos
de la pulpa gangrenada, determinan abscesos y focos de
gangrena en diferentes puntos. Los efectos parecen ser
mucho más graves si estos productos provienen de una pulpa negruzca semifluida y nauseabunda. Es admitido que la
gravedad de los casos depende menos del número de
microbios que de las ptomainas o productos de la putrefacción que se desarrollan en la pulpa en este estado. La
misma dilución de la pulpa, filtrada, bacteriológicamente
pura de todo micro-organismo, produce por las ptomaiun proceso supurativo.
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- 38El olor repugnante que acompal'la las alteraciones pulpares proviene del desarrollo intenso de gases en los canales radiculares y la cámara pulpar, en los cuales el acceso del aire es mínimo o nulo. Este olor varía según
la especie bacteriana y el contenido del canal que puede
estar constitu:do por la pulpa simplemente, por la pulpa
mezclada de alimentos, o solamente por estos últimos.
Cuando hay hidrato de carbono contenido en los residuos alimenticios, el olor es intensamente agrio. También se encuentra ácido sulfídrico de amoníaco, hidrógeno fosfúrado, etc., etc. Según Milter, no existe bacteria
específica de la pulpitis pútrida.
Monier ha demostrado con sus estudios que en la cavidad aún cerrada del diente enfermo, asociados al estreptococo vulgar aerobio y frecuentemente sin él, se encuentran microbios estrictamente anaerobios, agentes de
las supuraciones fétidas y gangrenosas;
hecho de suma
importancia desde el punto de vista de la patología y IJ
terapéutica. Si la pulpa ha muerto por una acción diferente a la acción de la caries (traumatismo), si no ha estado expuesta al aire atmosférico, a la acción de los micro-organismos y líquidos fermentables de la cavidad bucal, su descomposición se hará muy lentamente; la pulpa muerta, encerrada en su cavidad, puede permanecer
aun atlas sin producir desórdenes apreciables; pero más
o menos tarde puede traer complicaciones, como abscesos
alveolares, quistes radiculares, etc.
Complicaciones.-Caries de cuarto grado.-Un
diente atacado de caries de cuarto grado es una vía abierta, casi siempre muy infectada, que hace comunicar el
medio bucal séptico con la articulación alveolo-dental.
La primera de las complicaciones ocasionada por este
grado de la caries es la artritis alveolo-dental. Todos los
otros accidentes provocados por la caries de cuarto grado no lo son sino indirectamente, y la primera causa la
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encontramos en la infecci6n del ligamento articular. Así,
después de éste encontramos:
l.0 Las f1uxiones. 2.° L~s absc¿sos. 3.° Las fístulas.
4.° Las hipersementosis. 5." Los quistes radiculares. 6°
Las necrosis parciales. 7.° Las adenitis. 8.° La contractura muscular o trismus. 9.° El empiem3 del seno maxilar.
Como complicaciones del e~tado general producidas
por la infección bucodental, encontramos;
1.0 Septisemia. 2.° Caqueccia bucal (Clsassaignac) y
caqueccia dental (Lejars).
TRATAMIENTO
DE LA CARIES
DE CUARTO GRADO
La caries de cuarto grado, como hemos visto, está
caracterizada por la muerte del órgano central del diente y su estado más o menos putrefacto.
El tejido pulpar, químicamente hablando, está compuesto de oxígeno, carbono, hidrógeno, ázoe, azufre, fósforo y hierro (hidrocarburos, proteidos grasas).
Bajo la influencia de los microbios, los hidratos de
carbono se descomponen y producen ácido carbónico y
ácido acético, los que coadyuvan a la «putrefacción"
de las sustancias protéicas. Sus derivados son; gas sulfhidrico, la putresina y dos sustancias isoméicas, la cadaverina y la neuridina. Estas sustancias más tarde se
desdoblan y producen amoníaco o derivados suyos. La
terapéutica racional nos indica en este caso la aplicación
de aquelIos medicamentos que neutralicen estos gases,
los convierta en sólidos o líquidos inertes, o mejor aún,
en compuestcs antisépticos.
En esto se basa el tratamiento por medios de "Formol-cresol» del doctor Buckley. El conjunto de cambios
químicos operados en caso de caries de cuarto grado
que suceden a la aplicación del Formol-cresol, son los
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-40siguientes: el Formal, combinándose con el gas amoniaco, produce exametilenamina o urotropina, sustancias dotadas de propiedades desinfectantes.
El Formal, al unirse con el hidrógeno sulfurado, fllrma el alcohol metílico
(alcohol de madera). El Cresol disuelve las sustancias
grasas del tejido pul par, y éstas, una vez disueltas y tratadas por el alcohol, forman el Lisol (Antiséptico activo).
Hétblando de un modo general del tratamiento de la
caries de cuarto grado, decimos que éste consiste en la
amplia apertura tanto de la cámara pul par como de los
canales radiculares, para dar franca salida a los gases provenientes de la putrefacción: siendo la mayoria de los microbios que se encuentran en estos casos estrictamente
anaerobios, debemos naturalmente usar de preferencia medicamentos oxidantes, tales como el perhidrol, el agua
oxigenada, el pirozono, el permanganato
de potasa, etc..
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