ADAPTACION NEONATAL REVISION DE TEMA CAMILO AUGUSTO ANGEL DIAZ ENFERMERO EN FORMACION IV SEMESTRE E030 CORPORACION UNIVERSITARIA EMPRESARIAL ALEXANDER VON HUMBOLTD INTRODUCCION El periodo neonatal se extiende desde el paro hasta el día 28 de vida. Durante este tiempo el neonato debe hacer muchos ajustes a la vida extrauterina. Muchas de estas tareas de desarrollo se presenta poco después del parto y las tareas biológicas son aquellas que comprenden: 1. Establecer y mantener la respiración 2. Adaptarse a los cambios circulatorios 3. Regular la temperatura 4. Ingerir, retener y digerir los nutrientes 5. Eliminar los desechos 6. Regular el peso Los niños pasan por fases de inestabilidad durante las primeras seis a ocho horas después del parto, que en su conjunto se denominan periodo de transición entre la existencia intrauterina y extrauterina. La primera fase del periodo de transición se denomina primer periodo de reactividad donde la frecuencia cardiaca del recién nacido aumenta con rapidez hasta 160 – 180 latidos por minuto, pero poco a poco cae hacia la media hora hasta una frecuencia basal de entre 100 y 120 latidos por minuto. Las respiraciones son irregulares con una frecuencia entre 60 y 80 respiraciones/minuto. Pueden auscultarse estertores; también pueden notarse quejido audible, aleteo nasal y retracciones del tórax. Después del primer periodo de reactividad, el recién nacido se duerme y muestra una disminución marcada de la actividad motriz, este también va acompañado de sueño entre 60 y 100 minutos y va seguido de un segundo periodo de reactividad que dura entre 10 min y varias horas donde se produce taquicardia y taquipnea asociados a aumento del tono muscular, el color de la piel y la producción de moco, a menudo la expulsión de meconio se observa en este tiempo. CARACTERISTICAS BIOLOGICAS Con el corte del cordón umbilical el niño comienza a pasar por una fase de cambios rápidos y complejos. Aparecen muchas adaptaciones biológicas que hacen posible que el bebe se adapte a la vida extrauterina. Todos los sistemas cambian sus funciones o se establecen durante el periodo neonatal. 1. SISTEMA RESPIRATORIO La adaptación mas importante que debe hacer el recién nacido después del parto es el establecimiento de la respiración. Al término, el pulmón tiene cerca de 20ml de liquido/kg. El aire debe sustituir el líquido que llena el tracto respiratorio. Durante un parto vaginal normal algo del liquido pulmonar se exprime o drena de la tráquea y los pulmones del recién nacido. Con la primera inspiración de aire este comienza una secuencia de cambios cardiopulmonares que incluyen: 1. Convertir circulación fetal en neonatal 2. Expulsar el liquido de los pulmones 3. Establecer las características de la función pulmonar Durante la primera hora de vida, grandes cantidades de líquido continúan eliminándose por los linfáticos pulmonares y la reducción de la resistencia vascular da campo a este flujo de liquido pulmonar. Sin embargo, en último término la reducción de la presión intravascular es la responsable del flujo. Los cambios de presión, escalofríos, luz y demás sensaciones relacionadas con el nacimiento, además los factores químicos sanguíneos (nivel bajo de oxigeno, dióxido de carbono elevado y pH disminuido) dan comienzo a los impulsos que estimulan el centro respiratorio de la medula. En la mayoría de los casos tiene lugar una reacción respiratoria exagerada durante el primer minuto posterior al nacimiento, el pequeño hace la primera inspiración y llora. A la entrada inicial de aire a los pulmones se contrapone la tensión superficial del líquido que llena los pulmones y los alveolos fetales. Por esto solo se requieren unas pocas inspiraciones para expandir los pulmones; a partir de allí, la presión es mas baja que al comienzo de la respiración. El surfactante es un fosfolipido con actividad de superficie secretado por el epitelio embrionario que actúa reduciendo la tensión superficial de los líquidos que revisten los alveolos a las vías aéreas. El resultado es una expansión uniforme que mantiene una baja presión intra alveolar. La producción deficiente del surfactante hace que los alveolos se inflen de manera desigual en la inspiración y se colapsen durante la espiración. Después del periodo de reactividad de la primera inspiración, los patrones respiratorios son superficiales e irregulares y varían entre 30 a 60 por minuto con cortos periodos de apnea. Pueden presentarse estertores durante las primeras horas mientras que todavía hay líquido en el pulmón. Las auscultaciones del pecho del recién nacido revelan ruidos respiratorio fuertes y claros. La respiración del neonato es en principio nasal, la cual se presenta mediante el reflejo instantáneo de la apertura de la boca que aumenta la presión y despeja la obstrucción de la nariz. La lengua del recién nacido es macroglosica mientras que la glotis y la tráquea son pequeñas, puede observarse cianosis y asfixia debido a la fuerza del neonato por expulsar el liquido pulmonar. Las costillas del pequeño de articulan con la columna vertebral en un plano horizontal y no forman un ángulo descendente, en consecuencia la caja torácica no puede expandirse tan fácilmente como la de un adulto durante la inspiración. SIGNOS DE RESPIRATORIOS PROBLEMAS La mayoría de los niños a termino respiran de forma espontanea y continúan haciéndolo con normalidad. No obstante, los bebes pueden manifestar signos y síntomas de dificultad respiratoria, que pueden incluir aleteo nasal, retracciones (depresión del tejido que queda entre las costillas por debajo de la parrilla costal y por encima del esternón y las clavículas) o quejidos espiratorios. Todo incremento en el uso de los músculos intercostales puede ser un signo de dificultad. Se debe evaluar las respiraciones en balancín, las frecuencias respiratorias < 30 y >60 por minuto y los periodos de apnea por mas de 15 segundos ya que esto puede indicar problemas de deficiencia en la adaptación neonatal. 2. SISTEMA CARDIOVASCULAR Junto con los cambios respiratorios también tienen lugar los cambios cardiovasculares. La circulación fetal cesa y comienza la extrauterina. La primera respiración del bebe insufla los pulmones y reduce así la resistencia vascular pulmonar al flujo sanguíneo. Lo que conlleva a una caída de la presión de la arteria pulmonar. Esta secuencia de eventos es el mecanismo principal por el cual disminuye la presión de la aurícula derecha. El aumento del torrente sanguíneo pulmonar hacia el lado izquierdo del corazón incrementa la presión en la aurícula izquierda y este cambio de presión causa un cierre funcional del foramen oval, tabique que separa las aurículas. La reversión temporal del flujo a través del foramen oval puede suceder después del parto y llevar a una cianosis leve durante los primeros días. Dentro de las primeras doce horas de vida extrauterina, el conducto arterioso (ductus), la comunicación entre la arteria pulmonar y la aorta, se constriñe en respuesta a una disminución de la prostaglandina E2 circulante y el establecimiento de un alto nivel de oxigeno en la sangre arterial. El cierre anatómico tarda más tiempo; hacia el 80% de las comunicaciones están cerradas hacia el final del tercer mes. Después del cierre anatómico del conducto arterioso se convierte en un ligamento. Con el pinzamiento y sección del cordón, las dos arterias umbilicales y la vena umbilical se cierran de inmediato u en unos pocos días se vuelven ligamentos. El conducto venoso o (conducto de arancio) se constriñe en los tres a los siete días que siguen del parto. Estos cambios en el flujo sanguíneo al nacimiento, transforman el sistema circulatorio. Antes del nacimiento los dos ventrículos actúan en paralelo que las comunicaciones arterio-venosa, y así ajustan cualquier gasto circulatorio desigual. Después del nacimiento los dos ventrículos actúan en serie lo que requiere que los gastos de los lados derecho e izquierdo sean iguales. Frecuencias y ruidos cardiacos La frecuencia cardiaca al nacimiento es de 140L/min por término y se observan variaciones durante los estados de sueño y vigilia. Poco después del primer llanto, la frecuencia cardiaca puede acelerarse hasta 175 – 180L/min. El rango del bebe a termino es de 70 a 90 latidos por minuto durante el sueño profundo y de 120 a 150 latidos por minuto cuando esta despierto. Hacia el termino, el corazón del bebe se encuentra en la línea media entre la coronilla y los glúteos y el eje es mas transverso que en el adulto. El impulso apical o punto máximo de impulso en el recién nacido se encuentra en el espacio cuarto espacio intercostal y a la izquierda de la línea medioclavicular. A menudo es posible verlo. Presión sanguínea La presión sanguínea tiende a ser máxima de inmediato después del parto y mínima alrededor de tres horas después. En general, la presión arterial durante el periodo neonatal es la menor de toda la vida de un individuo, debido a que el ventrículo izquierdo esta subdesarrollado y el musculo cardiaco es inmaduro como todos los demás. Este subdesarrollo ventricular conduce a un gasto bajo y, por tanto, la presión arterial es baja. Esta cifra tensional varia todos los días, es común una caída de la sistólica entre 15mmhg dentro de la primera hora posterior al nacimiento. Los valores medios para la presión arterial después del parto están entre 60 a 80mmhg (sistólica) y 40 a 50 mmhg (diastólica) Volumen sanguíneo El volumen sanguíneo del recién nacido depende de la cantidad de sangre que se transfiere de la placenta y, al termino, es de alrededor de 80 a 85ml/kg de peso corporal. Justo antes del parto el volumen sanguíneo total medios es de 300ml pero puede incrementarse hasta 100ml de acuerdo a el tiempo que el bebe permanece unido a la placenta. Varias diferencias en la dinamia circulatoria del recién nacido proceden de si el cordón se pinza de forma precoz o retrasada. Mantener al bebe por debajo del nivel de la placenta y retrasar el pinzamiento varios minutos después del parto da lugar a una expansión del volumen sanguíneo de un 40 a un 60% que se denomina transfusión placentaria. Esto, a su vez, causa un incremento en el tamaño cardiaco, una presión sistólica más alta y un aumento de la frecuencia respiratoria. También se encuentran estertores pulmonares y cianosis transitoria después de que se ha retrasado el pinzamiento. SISTEMA HEMATOPOYETICO El sistema hematopoyético del recién nacido muestra ciertas variaciones con respecto al del adulto: los niveles de glóbulos rojos y leucocitos difieren, pero los niveles de plaquetas son mas o menos los mismos. Glóbulos rojos y hemoglobina Debido a que la circulación fetal es menos eficiente en el intercambio de oxigeno en los pulmones, el feto necesita glóbulos rojos adicionales para el transporte del mismo. En consecuencia, al nacimiento los niveles de glóbulos rojos y hemoglobina son mayores que en la etapa adulta y la sangre del cordón del recién nacido a termino puede tener una concentración de hemoglobina de 14 a 29 mg/dl. El hematocrito varias desde 43 hasta 63%. Estos valores pueden estar afectados por el retraso en el pinzamiento del cordón, cuyo resultado es un aumento en el nivel de la hemoglobina, el recuento de glóbulos rojos y el valor del hematocrito. Leucocitos Una leucocitosis de alrededor de 18.000cc (rango entre 10.000 – 30.000cc) es normal en el nacimiento. El neonato no tolera bien las infecciones serias y es poco probable que se presente un marcado incremento en el recuento de glóbulos blancos, a un en presencia de una sepsis critica. Plaquetas El recuento de plaquetas varia entre 150.000 y 300.000cc y en esencia es el mismo en los recién nacidos que en los adultos. El nivel de los factores II, VII, IX y X que se encuentran en el hígado esta disminuido durante los primeros días de vida porque el recién nacido no puede sintetizar la vitamina k. es por esto que la dosis de administración de vitamina k 0.5mg a 1mg intramuscular, mejora la coagulación y ayuda a prevenir las hemorragias Grupo sanguíneo El grupo sanguíneo del bebe se determina genéticamente y se establece al comienzo de la vida fetal. No obstante durante el periodo neonatal, la fuerza de los aglutinógenos presentes en la membrana de los glóbulos rojos se incrementa de manera gradual. Después del parto pueden obtenerse muestras de sangre del cordón, en especial si el tipo sanguíneo de la madre es O Rh -. VALORACION ENFERMERO EN SIGNOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR Los enfermeros deben ser consientes de los signos vitales normales para detectar cualquier anormalidad. Una valoración estrecha de estos es importante para la detección precoz de los problemas inminentes del bebe. Taquicardia persistente >170L/min indica SDR Bradicardia <120L/min, indica bloqueo cardiaco congénito Cianosis prolongada Diferencias de presiones en los miembros 3. SISTEMA TERMOGENICO Tras el establecimiento de las respiraciones y la circulación viene la estabilización del calor, factor critico para la supervivencia del bebe. La regulación de la temperatura es el mantenimiento de un equilibrio entre la perdida y la producción de calor. Termogénesis Se refiere a la producción de calor. Esta se produce gracias a la grasa parda que comienza aparecer en las 17 a 20 semanas de gestación y, al termino constituye el 6% del peso corporal total del recién nacido. Se localiza en depósitos superficiales en la región inter escapular (por debajo del cuello), en las axilas y por detrás del esternón; esta grasa es exclusiva del recién nacido y tiene una irrigación y enervación mas rica de lo habitual. Perdida de calor La perdida de calor en el recién nacido se presenta de cuatro maneras a) Convección: es el flujo de calor desde la superficie corporal hasta el aire ambiente que esta más frio. b) Radiación: es la perdida de calor desde la superficie corporal hacia una superficie solida mas fría que no esta en contacto directo sino en una a proximidad relativa c) Evaporación: es la perdida de calor que se presenta como resultado de la evaporización de la humedad de la piel. d) Conducción: es la perdida de calor desde la superficie del cuerpo hacia superficies mas frías en contacto directo. Regulación de la temperatura Son notorias las diferencias anatómicas y fisiológicas entre el recién nacido, el niño y el adulto. El aislamiento térmico del bebe es menor que el del adulto. Los vasos sanguíneos están mas cerca de la superficie de la piel y los cambios de temperatura ambiental alteran la temperatura de la sangre y, por tanto, influyen sobre los centros de regulación del hipotálamo. Estrés por frio Este impone demandad metabólicas y fisiológicas a todos los bebes, la frecuencia respiratoria aumenta en respuesta al incremento de la necesidad de oxigeno. En el bebe sometido a estrés por frio el consumo de oxigeno y energía se desvía desde el mantenimiento de la función normar cerebral y cardiaca hacia el crecimiento de la termogénesis para la supervivencia. Si el bebe no puede mantener una tensión adecuada de oxigeno, presentara una vasoconstricción que pondrá en peligro la perfusión pulmonar. Como consecuencia. La presión parcial de oxigeno arterial, esta disminuida y el pH de la sangre cae. 4. SISTEMA RENAL Los riñones se forman hacia el cuarto mes de vida intrauterina. La orina se produce en los riñones y se excreta hacia el liquido amniótico y al nacimiento hay una pequeña cantidad de orina (40ml) presente en la vejiga del bebe a termino. La frecuencia de la micción varía de dos a seis veces durante el primero y segundo día de vida extrauterina y de cinco a 25 durante las siguientes 24 horas. Por lo general los niños a término orinan de 15 a 60ml/kg/día. 5. SISTEMA GASTRONITESTINAL El sistema gastrointestinal del niño no esta maduro al nacimiento sino que alcanza la madurez de los niveles adultos a los 2 o 3 años. El bebe a termino es capaz de deglutir, digerir, metabolizar, absorber las proteínas y los carbohidratos simples y emulsionar grasas. En el bebe adecuadamente hidratado la mucosa oral es húmeda y rosada. El paladar blando y duro está intacto. Heces Las heces del neonato se denominan meconio y son reemplazadas pro las heces transicionales. Al nacimiento el intestino inferior esta lleno de meconio. Esta sustancia se forma durante la vida fetal a partir del liquido amniótico y sus constituyentes, la secreciones intestinales (incluida la bilirrubina) y las células. El meconio es negro verdoso viscoso y contiene sangre oculta. La cantidad de deposiciones varia durante la primera semanas y son mas numerosas hacia el 3 y 6 día CONCLUSIONES Los cambios en el neonato permiten una adaptación correcta a la vida extrauterina que ayuda a la supervivencia El papel del enfermero en la valoración de la adaptación neonatal permite identificar los problemas que se pueden presentar en el neonato y así disminuir complicaciones El conocimiento anatómico y fisiológico de los cambios neonatales brinda al enfermero los puntos claro y exactos para digerir un plan de atención de enfermería enfocado a la prevención de la enfermedad del recién nacido BIBLIOGRAFIA LOWDERMILK,D – PERRY, S “enfermería materno infantil”.2004, España. Océano. Chen XJ, Eaton DC, Jain L. Beta-adrenergic regulation of amiloride-sensitive lung sodium channels. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002; 282(4): L609-20. Jain L. 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