Planilla de control de salud - sagrado corazón de jesús

Instituto Sagrado Corazón de Jesús
Planilla de control de salud
Apellido______________________
Nombres_____________________
Domicilio _____________________
Localidad _____________________
TE ___________________________
_____________________________
Edad________ Fecha de Nac.:___ / ____ / ____
Año _______ Sec. _________ Turno __________
Obra Social ______________________________
Nº de afiliado ____________________________
Centro más cercano dónde llevarlo en caso de
Urgencia _______________________________
1. Se encuentra padeciendo procesos inflamatorios o
infecciosos agudos ___________
2. Padece alguna de las siguientes enfermedades
Diabetes
Convulsiones
Desmayos reiterados
Cardiopatías congénitas
Hernias
Fiebre reumática
3. Ha padecido en fecha reciente
Hepatitis (60 días)
Parotiditis (30 días)
Varicela (30 días)
Sarampión (30 días)
Mononucleosis infecciosa (30
días)
Esguinces o luxaciones
Fracturas óseas (60 días)
Miocarditis (30 días)
4. ¿Padece algún tipo de alergia?_____________
¿Cuál?
___________________________________________
5. ¿Medicación de uso específico por alguna
enfermedad? __________ ¿Cuál?
_________________________
6. ¿Usa anteojos recetados? ________
7. ¿Recibe tratamiento ortopédico? __________
8. ¿Padece algún problema en la piel? ________
9. ¿Ha tenido alguna vez algún tipo de cirugía?
________
10. En relación con el ejercicio (durante o después) ha
padecido alguna vez
Desmayos
Mareos
Dolor toráxico
Mayor cansancio que sus compañeros
Palpitaciones o extrasístoles
11. ¿Ha padecido alguna vez?
Hipertensión arterial
Colesterol elevado
Soplos cardíacos
¿Ha tenido parientes menores de 50 años fallecidos
por cardiopatías o muerte súbita? _____________
¿Fue rechazado alguna vez en el deporte por
problemas cardíacos? _______________________
12. ¿Tiene tos, sibilancias, o trastornos para respirar
durante o después del ejercicio? ______________
Asma _______________
¿Alergias con el cambio de estación que requieran
tratamiento? _____________________________
13. ¿Presenta algún órgano único? ¿Cuál? _______
__________________________________________
14. Detalle repuestas afirmativas _______________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Apellido: __________________________
Nombres __________________________
Edad________ Fecha de Nac: ____ / ___ / ____
Año _____ Sec. _______ Turno ____________
Peso (Kg)_________ Talla (cm) __________
% graso __________
Pliegues: TR.
Pant.
Sesc.
Estado Nutricional: ______________________________________
Examen Médico General
Normal
Hallazgos
Ojos/ oídos/ nariz/ garganta
Ortodoncia fija ____ Agudeza Visual: Der ___ /10 Izq. ___/10
Corregido: SI NO
Pupilas: Simétricas- Asimétricas
Ganglios Linfáticos
Aparato cardiovascular
ECG
QTc
FC
T.A
Pulsos
Aparato Respiratorio
Abdomen
Piel
Sistema Musculoesquelético
(Movilidad
articular/desaxaciones
esqueléticas)
Cuello
Espalda
Hombro/ Brazo
Codo/ Antebrazo
Muñeca/ Mano
Cadera/ Muslo
Rodillas
Pierna / Tobillo
Pie
Soplo funcional
BIRD
EV
Taquicardia
Normal
Escoliosis
Asimetrías
Asimetrías
Asimetrías
Asimetrías
Asimetrías
Plano
Valgo
ESV
Normal Alta
HBIA
TS
Braquicardia
Alta
Baja
Cifosis
Otros
Valgo
Varo
Aducto
BS
Cavo
Retropie prono
Apto
No apto transitorio hasta completar estudios/ rehabilitación (debe adjuntar certificado de alta)
Apto limitado
No apto
Firma y aclaración del médico ________________________________________________________________
CONSENTIMIENTO DE LOS PADRES/ TUTORES
El que suscribe padre/ madre/ tutor/ del alumno/a ______________________________________
____________________________ que cursa _______ año, sección _________________ , turno
________________________ , toma conocimiento del Examen Médico General que le fuera
practicado en ____________________________________________________________________
en fecha ___ / ___ / ___ y lo autoriza para realizar actividad física y educativa.
En caso de accidente o enfermedad avisar a :
_______________________________ TE _____________________ DNI ____________________
_______________________________ TE _____________________ DNI ____________________
Lugar y fecha ___________________________________________________________
Firma y aclaración _______________________________________________________
Tipo y Nº de documento __________________________________________________