M-086 - Universidad Nacional del Nordeste

Resumen: M-086
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2006
Profilaxis de la enfermedad tromboembólica con Enoxaparina
en pacientes sometidos a colecistectomía videolaparoscópica.
Gorodner, Alejandro - Juárez, Hipólito Miguel J. - Borda, Gustavo - Aguirre, Adrián - Disanto, Omar
Servicio de Cirugía General. “Sanatorio Frangioli de Salud 2000”
Córdoba 198 - (C.P. 3.500) Resistencia Chaco
E- mail: [email protected]
Lugar de aplicación o marco de referencia: Sanatorio de alta complejidad.
Diseño: Análisis retrospectivo descriptivo.
Objetivo: Evaluar la incidencia de factores de riesgo de Enfermedad Tromboembólica y las complicaciones de la
profilaxis con Enoxaparina en pacientes sometidos a Colecistectomía Videolaparoscópica.
INTRODUCCIÓN
Se debe considerar a la Enfermedad Tromboembólica como una única entidad con un amplio espectro clínico que va
desde, la Trombosis Venosa Profunda (TVP) distal asintomática y aparentemente “inocua” hasta el Tromboembolismo
Pulmonar (TEP) fatal (13, 16, 20).
Rudolph Virchow propuso que la trombosis era el resultado de por lo menos uno de tres factores etiológicos
fundamentales: daño del endotelio vascular, éstasis sanguínea e hipercoagulabilidad de la sangre (4, 9).
El desarrollo de la Enfermedad Tromboembólica depende de la presencia de factores de riesgo. Los podemos clasificar
en: adquiridos, hereditarios y combinados (8, 16).
Clásicamente los adquiridos están vinculados a los siguientes procesos: intervenciones quirúrgicas mayores,
particularmente cirugías ortopédicas y neurocirugías, duración de la cirugía mayor de 30 minutos, anestesia general,
politraumatismos, inmovilización prolongada (infarto cerebral, etc), insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), infarto
agudo de miocardio (IAM), hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DBT), enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), enfermedad inflamatoria intestinal, alteraciones mieloproliferativas, pacientes en cuidados intensivos,
edad avanzada, catéteres venosos centrales, embarazo y puerperio, terapia sustitutiva, neoplasias, fundamentalmente
adenocarcinomas de páncreas, próstata, ovario y mama (4,8,13, 18).
De los factores hereditarios se destacan el déficit de antitrombina III, proteína C y S, disfibrinogenemia y mutación del
factor V de Leiden (8, 13).
Dentro de los factores de riesgo combinados encontramos a la hiperhomocisteinemia, valores elevados del factor VIII,
valores elevados de fibrinógeno y del PAI – I (inhibidor del activador tisular del plasminógeno) (8, 13).
Sabemos que la profilaxis antitrombótica es altamente eficiente si se adecua en forma personalizada a cada paciente de
acuerdo al grupo de riesgo que represente (1, 5).
La profilaxis no sólo salva vidas, disminuye la posibilidad de secuelas altamente incapacitantes como el Síndrome
postflebítico o la enfermedad pulmonar crónica por hipertensión pulmonar (1, 14).
La prevención del tromboembolismo venoso puede efectuarse por medios mecánicos, como la compresión neumática
intermitente y las medias de compresión graduada; y por medios farmacológicos, como heparina no fraccionada (HNF)
en dosis bajas, heparinas de bajo peso molecular (HBPM), anticoagulantes orales, etc. (17, 21).
Se han obtenido hasta 15 tipos diferentes de HBPM, de las que sólo unas pocas se han comercializado; de éstas, 3 son
las más importantes: Enoxaparina, Dalteparina y Nadroparina. Las HBPM actúan inhibiendo preferentemente el factor
Xa (2, 11).
Las principales características biológicas de las HBPM son. La elevada biodisponibilidad por vía subcutánea, vida
media más prolongada de su actividad antitrombótica y la excelente correlación entre el peso corporal y la respuesta
anticoagulante (2, 23).
El efecto adverso de mayor incidencia es el hematoma del sitio quirúrgico, no siendo importante la hemorragia
clínicamente significativa (3, 7). En caso de esta última, las HBPM pueden neutralizarse parcialmente mediante la
administración de sulfato de protamina.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se revisaron 293 historias clínicas de pacientes sometidos a colecistectomía videolaparoscópica, atendidos en el Sevicio
de Cirugía del Sanatorio Frangioli de Salud 2000 de la ciudad de Resistencia – Chaco, desde enero del 2000 a diciembre
del 2002.
Resumen: M-086
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2006
Las variables seleccionadas fueron: sexo, factores de riesgo de Enfermedad Tromboembóloca como edad, tipo de
cirugía, duración de la misma, anestesia, antecedente de intervenciones quirúrgicas, presencia de neoplasias, ICC, IAM,
HTA y DBT.
Se registró, además, si los pacientes presentaron complicaciones relacionadas con la profilaxis antitrombótica.
De la recolección de datos realizada, se obtuvo un total de 293 pacientes en condiciones de ser analizados, por presentar
completa la información respecto a las variables en estudio.
Sobre la muestra seleccionada se obtuvo el porcentaje de varones y mujeres. Se calculó la media para la variable
edad.Se estudiaron las cirugías efectuadas, ( urgencia – electiva ) así como la duración de las mismas, registrándose la
duración mínima y la máxima.
Con respecto a los factores de riesgo de Enfermedad Tromboembólica se calculó la frecuencia de aparición para cada
uno de ellos en la muestra estudiada.
Finalmente se evaluó el tipo de complicación de la profilaxis antitrombótica y el porcentaje de presentación en el total
de la muestra.Se utilizó para la profilaxis antitrombótica CLEXANE (Enoxaparina) que es una Heparina de Bajo Peso
Molecular. La dosis utilizada fue de 20 mg en la inducción anestésica como única dosis, o cada 12 horas hasta la
movilización total del paciente.
DISCUSION DE RESULTADOS
De los 293 pacientes sometidos a colecistectomía videolaparoscópica y que recibieron profilaxis antitrombótica con
Enoxaparina, 112 (38%) correspondieron al sexo masculino y 181 (62%), al femenino.
El rango de edades fue de 11 a 98 años con un promedio de 55 años.
Las cirugía efectuada fue: colecistectomía videolaparoscópica de las cuales fueron 44 de urgencia y 249 electivas.
La duración mínima fue de 32 minutos y 2 horas 30 minutos la máxima.
Los factores de riesgo de la Enfermedad Tromboembólica hallados fueron: varices de miembros inferiores en 264
pacientes (90 %) de los cuales 159 fueron mujeres (60 %) y 80 hombres (30 %), sobrepeso de más de 20 Kg. en 61
pacientes (21 %), terapia hormonal estrogénica (anticoncepción oral) en 44 pacientes (15 %), inmovilización parcial de
miembros inferiores en 30 pacientes (10%) y trastornos de coagulación asociados a cirrosis en 4 pacientes (1,3 %).
poblacion
factores de riesgo
trast. De coag.
Por cirrosis
inmovilizac
parcial de MMII
terapia
hormonal
estrogenica
sobrepeso > 20
kg
1
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
porcentajes
varices de
miembros
inferiores
Las complicaciones de la profilaxis anticoagulante fueron 4 ( cuatro ):
1.
2.
3.
4.
Hematoma de la pared (1,20 %). Se resolvió de forma espontánea, se trató de un hematoma superficial y
extendido. Su duración fue de 20 a 30 días.
Hemoperitoneo (0,10 %). Fue resuelto por reintervención por laparoscopia.
Hematoma intrahepático (0,05 %).
Hematoma subhepático (0,05 %). Ambos hematomas (subhepático e intrahepático) fueron controlados con
ecografías cada 15 días hasta su resolución total en un lapso de 1 a 3 meses.
Resumen: M-086
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2006
De los 293 pacientes operados solo 4 (1,40 %) presentaron algunas de las complicaciones previamente citadas.
complicaciones
sin complicaciones
(98,6%)
hematoma de la pared
(1,2%)
hematoma intra y
subhepatico (0,1%)
hemoperitoneo (0,1%)
La Enfermedad Tromboembólica continúa siendo una patología de expresión clínica silente y de diagnóstico poco
confiable en base a signos y síntomas (13).
La alternativa de realizar profilaxis sería confiar en la detección precoz mediante vigilancia intensiva de los grupos de
riesgo (13).
A partir de la casuística estudiada observamos alta incidencia de factores de riesgo a los que hace referencia la
bibliografía, principalmente la presencia de várices de los miembros inferiores (90%), sobrepeso de más de 20 Kg. (21
%), terapia hormonal estrogénica (15 %), inmovilización parcial de miembros inferiores (10 %), trastornos de
coagulación asociados a cirrosis (1,3 %).
Seleccionamos para nuestro estudio, pacientes que fueron sometidos a colecistectomía videolaparoscópica,
considerando que se trata de una práctica quirúrgica muy frecuente y que las revisiones analizadas hacen referencia sólo
a grandes cirugías como intervenciones neurológicas y ortopédicas (1, 11, 12), no siendo por ello menos importante la
necesidad de efectuar profilaxis antitrombótica en este tipo de cirugía teniendo en cuenta que se trata de pacientes con
importantes factores predisponentes de trombosis.
Dentro de los métodos profilácticos mencionados, en el presente trabajo se utilizó Enoxaparina (HBPM) (2, 11).
Coincidimos con la bibliografía estudiada, en que si bien puede existir una mayor incidencia de hematoma del sitio
quirúrgico (3), 1,20 % en la población estudiada, y algo mayor en otros estudios (4,4%) (3); no resulta importante la
hemorragia clínicamente significativa, no presentándose en esta muestra.
Estamos de acuerdo con los trabajos analizados, en que el cirujano es uno de los mayores factores de riesgo en el
desarrollo de complicaciones de sangrados postoperatorios. Por lo tanto puede ser un importante factor de confusión en
la estimación del riesgo de sangrado con diferentes agentes antitrombóticos (3, 7).
Coincidimos en que el tamaño de la población parece ser crítica en estos estudios y es probable que estudios más
extensos puedan demostrar resultados más concluyentes (3).
CONCLUSIONES
Del análisis de los resultados surgen las siguientes conclusiones:
• En la muestra estudiada fueron hallados importantes factores de riesgo
de la Enfermedad Tromboembólica, como varices de miembros inferiores, sobrepeso de más de 20 Kg., terapia
hormonal estrogénica, inmovilización parcial de miembros inferiores, trastornos de coagulación asociados a cirrosis.
• La complicación de la profilaxis antitrombótica con Enoxaparina (HBPM)
observada fue hematoma de la herida (1,20 %), pudiendo ser atribuida más a la técnica quirúrgica que a la utilización
del medicamento. No se presentó en la muestra hemorragia clínicamente significativa.
Resumen: M-086
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2006
•
De la casuística recolectada puede considerarse que la profilaxis con Enoxaparina en pacientes sometidos a
colecistectomía videolaparoscópica es un método seguro y eficaz con respecto a la no profilaxis. Si bien se dispone
de métodos eficaces para prevenir la trombosis venosa profunda, no hay conciencia en la práctica médica que la
profilaxis debe realizarse en forma sistemática en los pacientes de riesgo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Agnelli G. Prevention of Venous Thromboembolism in Surgical Patients.
Circulation 2004; 110(24_suppl_1): IV-4 - IV-12.
2. Alonso-Ortiz del Rio C., Romero-Alonso A., Marin-Leon I., Rincon-Gomez M., Geerts WH. Strength of Evidence
for Low-Molecular-Weight Heparin. Chest 2002; 121(6): 2078 - 2079.
3. Amarillo, HA., Ceresetto J., Mihura ME., Porto EA. Eventos Tromboembólicos en Cirugía Convencional y
Laparoscópica. Estado de un problema actual. Rev. Argent. Cirug. 2004; 86 (1-2): 1-7.
4. Anderson FA., Spencer FA. Risk Factors for Venous Thromboembolism. Circulation 2003;107:I-9-16.
5. Aronow WS. The Prevention of Venous Thromboembolism in Older Adults: Guidelines. J. Gerontol. A Biol. Sci.
Med. Sci. 2004; 59(1): M42 - 47.
6. Bergqvist D., Agnelli G., Cohen AT., Eldor A., Nilsson PE., Le Moigne-Amrani A., Dietrich-Neto F.,
ENOXACAN II Investigators. Duration of Prophylaxis against Venous Thromboembolism with Enoxaparin after
Surgery for Cancer.
N. Engl. J. Med. 2002; 346(13): 975 - 980.
7. Bombeli T., Spahn DR. Updates in perioperative coagulation: physiology and management of thromboembolism
and haemorrhage. Br. J. Anaesth.2004; 93(2): 275 - 287.
8. Botella FG, Labiós Gómez M., Brasó Aznar JV. Trombosis venosa profunda: presente y futuro. Med Clin (Barc)
2000; 114: 584-596.
9. Dalen JE. Pulmonary Embolism: What Have We Learned Since Virchow?: Treatment and Prevention. Chest 2002;
122(5): 1801 - 1817.
10. Davidson BL., Sullivan SD., Kahn SR., Borris L., Bossuyt P., Raskob G. The Economics of Venous
Thromboembolism Prophylaxis: A Primer for Clinicians.Chest 2003; 124(90060): 393S - 396.
11. Deitelzweig SB., Vanscoy GJ., Niccolai CS., Rihn TL. Venous Thromboembolism Prevention with LMWHs in
Medical and Orthopedic Surgery Patients. Ann. Pharmacother. 2003; 37(3): 402 - 411.
12. Eriksson BI., Lassen MR. Duration of Prophylaxis Against Venous Thromboembolism With Fondaparinux After
Hip Fracture Surgery: A Multicenter, Randomized, Placebo-Controlled, Double-blind Study.
Archives of Internal Medicine 2003; 163(11): 1337 - 1342.
13. Futterman LG., Lemberg L. A Silent Killer--Often Preventable. Am. J. Crit. Care 2004; 13(5): 431 - 436.