Diagnostic*) por el laboratorio

UNIVERSIDAD
VERACRUZANA
Unidad de Ciencias de la Salud
Facultad de Bioanalisis
Experiencia Recepcional
Profesor de la materia : Dr. Jorge Aquino Carballo
Monografia:
"Diagnostic*) por el laboratorio clinico de
Coagulacion Intravascular Diseminada CID,
en Leucemias Promielociticas Agudas"
Director de trabajo : M en H. QFB. Enrique de Jesus
Gonzalez Cruz
Alumna: Sofia Elisa Ramirez Ortega
28-JULIO-2008
preciado, la vida, por rodearme de
personas maravillosas, por permitirme
concluir una de mis grandes metas.
Gracias a mis padres por los sacrificios que
realizaron para poder cumplir esta meta, por
estar conmigo siempre por
su apoyo
incondicional, alentarme a seguir adelante por
ser los pilares de mi vida.
A Fabian, gracia por estar ahi siempre en todo
momento, por ser mi mas grande apoyo, por
impulsarme para cumplir mis metas y suenos,
gracias mi vida por luchar conmigo.
Gracias Fabian, por mirar conmigo en la misma
direccion.
A mi familia por su apoyo incondicional por
alentarme a seguir adelante por ensenarme a no
redirme jamas, gracias a mi hermana por
desvelarse conmigo y por comprender siempre.
A mis abuelos por llenarme de amor y por
brindarme su incondicional apoyo
Gracias a mi director M en H. Q.F.B. Enrique de Jesus
Gonzalez Cruz, por asesorarme en la elaboracion de este
trabajo y compartir conmigo sus conocimientos, pero sobre
todo gracias por compartir conmigo su gran calidad
humana, por ensenarme a ver el mundo de diferente
manera, por demostrarme que el arma mas importe en este
mundo es la preparacidn y el conocimiento.
Indice
LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA
Generalidades y Epidemiologia
1
Clasificacion
3
Sintomas
7
Diagnostico
7
Tratamiento
12
COAGULACION INTRAVACULAR DISEMINADA
Generalidades
15
Antecedentes
17
Etiologia
19
Patologia
20
Diagnostico
26
DIAGNOSTICO POR EL LABORATORIO CLINICO DE
COAGULACION INTRAVACULAR DISMEINDA EN
LEUCEMIAS PROMIELOCITICAS
27
CASO CLINICO
31
INTRODUCCION
La
coagulacion
sindrome
intravascular
frecuente
en
los
diseminada
pacientes
(CID),
con
es
un
leucemias
promielociticas agudas (M3), el curso de este sindrome puede
llevar a la muerte al paci£nte, por ello de suma importancia
diagnosticar oportunamente este sindrome.
Para el diagnostico de este existen infinidad de metodos, que
con los avances tecnologicos son certeros y rapidos; sin
embargo
y
por
desgracia
la
mayoria
de
los
centros
hospitalarios aun no cuentan con tecnicas o equipos tan
sofisticados
El diagnostico seguro se puede llevar a cabo con los examenes
de rutina de un centro hospitalario, como es la citometria
hematica complieta y los tiempos de coagulacion, por ello la
importancia de dar a conocer los datos relevantes para poder
diagnosticar la CID.
El laboratorio clinico juega un papel crucial en el diagnostico y
monitoreo de este sindrome.
El objetivo principal de esta pequeno trabajo es
resaltar
la
importancia del laboratorio clinico en el diagnostico de este
padecimiento tan importante, ademas de recalcar
aporte que las pruebas de rutina brindan.
el gran
LEUCEMLA PROMIELOCITICA AOUDA M3
GENERALIDADES Y EPIDEMIOLOGIA
La Leucemia Promielocitica Aguda (M3) comprende el 80 % de las
leucemias agudas en adultos y del 15-20 % en ninos. Es la
leucemia mas frecuente en neonatos. W
Tiene concordancia entre gemelos y es mas frecuente en
desordenes congenitos (sindrome de Down, sindrome
de
Klinefelter), con una proportion levemente superior de hombres
frente al sexo femenino. (2) Se encuentran distribuidas en todo el
mundo, observando variaciones en el tipo de leucemias en
diferentes grupos etnicos
Su porcentaje en los paises mediterraneos es de
15% y en
America Latina de 30%. Esta leucemia se diagnostica sobre todo
entre los 15 y 60 anos. <4>
El rango de edad de la leucemia promielocitica M3 es de 39 anos
de edad y la supervivencia es de 18 meses, el hallazgo mas comun
en el examen para el diagnostico inicial es el sangrado. <5)
La M3 es una Leucemia Mieloide Aguda, siendo esta
una
neoplasia clonal del tejido hemopoyetico, caracterizada por la
proliferation de celulas blasticas anormales de estirpe mieloide en
la medula osea y menor produccion de celulas hematicas
normales, condicionando anemia y trombocitopeniaJ 2 )
La leucemia mieloide aguda se produce por danos geneticos
adquiridos (no heredados) en el ADN de las celulas en desarrollo
dentro de la medula osea. Sus efectos son:
1) el crecimiento incontrolado y exagerado y la acumulacion de
celulas llamadas "blastos leucemicos" los que no pueden funcionar
como las celulas sanguineas normales
2) el bloqueo de la produccion de celulas normales de la medula,
lo que resulta en una deficiencia de globulos rojos (anemia) y
plaquetas (trombocitopenia) y de globulos blancos normales
(especialmente neutrofilos, es decir, neutropenia) en la sangre. <3>
Se algunos conocen factores que aumentan la predisposition al
desarrollo de una leucemia promielocitica aguda, como lo son:
1. Radiaciones ionizates.
2. Sustancias quimicas derivadas del benceno o medicamentos
citotoxicos
3. Alguna enfermedad hereditaria como sindrome de Bloom,
anemia
de fanconi, sindrome de Down, anemia de
Diamond-Black, sindrome de Kostmann, sindrome de
Klinefelter.
4. Virus HTLV 1, Epstein-Barr y tal vez otros <5>
Se mencionan alteraciones citogeneticas como son t (15; 17)
asociadas con la M3 y son oncogenes relacionados con esta
leucemia son los pml-rara, ambas caracteristicas se encuentran
en una frecuencia del 100% de este leucemia (y)
CLASIFICACION
Existen diferentes tipos de clasificaciones para las Leucemias, y
especificamente para las leucemias mieloides la OMS (Organization
Mundial de la Salud), esta es la forma en que cataloga las leucemias
mieloides:
o Leucemia Mieloide Aguda con displasias de muchas lineas
celulares (precedida o no de SMD)
o Leucemia Mieloide Aguda y Sindrome Mielodisplasico asociado a
tratamiento previo
o Leucemia Mieloide Aguda sin clasificar. (9)
Existe tambien otra tipo de clasificacion y esta corresponde a la de la
FAB (Grupo Franco-Estadounidense-Britanico), este es el mas amplio
sistema de clasificacion morfologica/ histoquimica de la leucemia
mieloide aguda fue el desarrollado por el Grupo (FAB, por sus siglas en
ingles). Donde la leucemia promielocitica cae dentro de la siguiente
clasificacion:
Leucemia promielocitica (M3)
Las caracteristicas de este trastomo son:
a.
La gran mayoria de las celulas son promielotitos anormales, con
un patron caracteristico de granulation intensa.
b. El nucleo varia enormemente en tamano y forma y a menudo es
reniforme o bilobulado. <2)
Variante de M3 (M3V)
Una minoria de los pacientes con leucemia promielocitica aguda
presenta granulos multiples. (g)
La coagulation intravascular diseminada (CID) y t (15; 17) casi
invariablemente estan asociados a la histologia de M3.
La M3 es una enfermedad que avanza rapidamente y afecta a la
mayoria de las celulas que se estan formando o primitivas (aun no
comgletamente desarrolladas o diferenciadas). Estas celulas inmaduras
no pueden desempenar suaTiinciones normales. La leucemia cronica
avanza lentamente y permite el crecimiento de un mayor numero de
celulas mas desarrolladas. (10)
La M3 se caracteriza por la presencia de promielocitos patologicos con
abundante coloration azurofila. Los nucleos tienen una forma irregular,
presentando escotaduras o lobulaciones (11). Es caracteristica la
presencia de abundantes cuerpos de Auer formando astillas apiladas.
En muchas ocasiones, la simple observation de los mismos con el
microscopio optico es suficiente para el diagnostico. Proliferation de
blastos y promielocitos anormales. Promielocitos hipergranulares con
nucleo reniforme o bilobulado y citoplasma denso con granulos
azurofilos.
Fig. 1 .- Leucemia Aguda Promielocitica M3. En la leucemia M3
microgranular, los promielocitos anormales tienen nucleos muy
parecidos a los de los promonocitos, plegados y con cromatina
muy fina que permite ver los diferentes lobulos por
transparencia (A); estas celulas tienen, aparentemente, pocos
granulos azurofilos muy finos. La busqueda cuidadosa muestra
que casi siempre coexiste con estas celulas promielociticas con
granulos de tamano "estandar" (B). t25)
Se conocen dos variantes morfologicas de la leucemia promielocitica
aguda, la M3 hipergranular ( n ) que representa la mayor parte de los
casos y la variante microgranular denominada M3v que supone es
inferior al 30% de los casos inferior. (9) Esta variante presenta las
mismas caracteristicas de la forma de los nucleos pero los granulos son
muy pequenos, suele presentarse acompanada de hiperleucocitosis.
Ambos tipos de Leucemia Promielocitica son fuertemente positivas a las
tinciones con mieloperoxidasa, negro de Sudan y cloroacetato-esterasa.
Se han desarrollado anticuerpos monoclonales que se fijan
especificamente al receptor APL-RAR, que se utilizan para el
diagnostico I11)
Fig. 2 .- Leucemia Aguda Promielocitica M3. Leucemia M3 teriida
citoquimicamente para mieloperoxidasa. Los promielocitos son
intensamente positivos. <25>
Desde el punto de vista inmunofenotipico los promielocitos en la M3
muestran las caracteristicas siguientes:
• tincion positiva para los antigenos miieloides CD 13 y CD33
• tincion negativa para los antigenos CD34, CD7, Cdl lb y CD14
• ocasionalmente positividad para el inarcador CD2 asociado a
celulas T (mas frecuente en la variante M3v)
En algunos pacientes se ha detectado la expresion del CD-56 (molecula
de adhesion neural-celular) <n>
SINTOMAS
La mayoria de los pacientes comienzan sintiendose mal. Se cansan con
mayor facilidad, pueden tener disnea cuando estan fisicamente activos.
Pueden verse palidos a ralz de la anemia. Pueden notarse varios signos
de hemorragia causados por un recuento muy bajo de plaquetasJ12)
Estos signos incluyen hematomas o moretones que ocurren sin razon o
debido a una lesion menor, la apariencia de manchas del tamano de la
cabeza de un alfiler debajo de la piel, llamadas petequias, o perdida de
sangre prolongada en cortes pequenos. Pueden presentarse: fiebre
moderada, encias hinchadas, frecuentes infecciones menores, tales
como pustulas o llagas perianales, cicatrizacion lenta de las heridas,
dolor de huesos o en las articulaciones. <13)
DIAGNOSTICO DE LEUCEMIAS M3
Para el diagnostico de la M3 se toman en cuenta diferentes; los
primeros hallazgos en los estudios de laboratorio son: anemia y
trombopenia en el hemograma, a veces con cifras extremas (anemia
normocitica, normocronica e hiporregenerativa). La mitad de los
pacientes presentan cifras leucocitarias con neutrofilos < 10 x 109 /L
con hipolobulacion, hiposegmentacion u otras alteraciones displasicas.
SERIE ROJA
Hb
Hto
Eritro.
VGM
HbGM
CMHb
RDW
VALORES NORMALES
17.8 g/dl
13.8
41.4
53.40%
4.6
5.6 x 106/|jL
100 Fl
83
28
32 pg
34 g/dl
32
1.20%
12.8
6.6 g/dl
19.40%
2.2 x 106/(jL
88.2 Fl
30 pg
34 g/dl
29.60%
TIEMPOS DE COAGULACION
Tiempo de Protombina
% de actividad
INR
Tiempo Parcial de Tromboplastina
fibrinogeno
Sofia Elisa Ramirez Orteea
7
50
0.5
15
250
VALORES NORMALES
14 seg
10
100%
70
2
1
40 seg
20
650 mg/dl
350
-7-
SERIE BLANCA
LEUCOCITOS TOTALES
Netrofilos totales
Netrofilos segmentados
Neutrdfilos en banda
Metamielocitos
Promielocitos
Blastos
Eosinofilos
Basofilos
Monocitos
Linfocitos
28.600 /pL
%
61
59
2
0
0
0
18
1
1
SERIE PLAQUETARIA
Plaquetas
100
19
4500
Absolute)
17446
16874
572
0
0
0
5148
286
286
5434
11000
Rango Normal /pL
1800
1800
0
0
0
0
20
20
0
1000
Absolute /|jL
7700
7700
700
700
0
0
450
100
800
4800
VALORESNORMALES
150
400x 103/^L
Las celulas blasticas comprenden desde el 5 al 95% del total
leucocitario y estan presentes en el 80-85% de los pacientes, existiendo
formas paucitoblasticas (Leucemia oligoblastica). (14)
Fig. 3 Leucemia Aguda Promielocitica M3. C61ula Faggot, la
c6lula tiene cambios de pseudos Pelger, con nucleos poco
lobulados pero con cromatina muy gruesa. i25)
Fig. 4Leucemia Aguda Promielocitica M3. Promielocitos
hipergranulares y c61ulas Faggot. C25)
Sus caracteristicas morfologicas espetificas como son los bastones de
Auer, astillas citoplasmicas, etc., junto con la reactividad citoquimica y
la aplicacion de anticuerpos monoclonales, clasifican la LMA dentro de
las diferentes variedades de la clasificacion FAB. <15>
La biopsia de medula osea es complementaria al aspirado, ofrece una
imagen amplia de toda la arquitectura y celularidad medular y esta
especialmente indicada en casos de aspirados pobres en grumo o
"blancos" (medulas empaquetadas) o con sospecha de fibrosis medular
con Citometria de flujo. Existen alteraciones bioquimicas inespetificas
consecuencia de la liberation de sustancias intracelulares de las
propias celulas leucemicas o de la disfuncion organica por infiltration
leucemica (hiperuricemia, hipomagnesemia, hipo o hipercalcemia,
aumentos LDH, aumentos de la lisotima, etc.). <2>
Fig. 5.- Leucemia Aguda Promielocitica M3. Medula
Osea (25-26)
En cuanto a la Histoquimica se pueden realizar tinciones histoquimicas
especiales en los especimenes de biopsia de medula osea de todos los
ninos con leucemia aguda a fin de confirmar el diagnostico. Las
tinciones mas empleadas comprenden la mieloperoxidasa, el PAS, el
negro B de Sudan y la esterasa. En casi todos los casos el patron de
tincion con estas tecnicas histoquimicas permite diferenciar la LMA y
de la LLA. (is>
Ademas de la morfologia convencional, se dispone de varias tecnicas
para confirmar la sospecha de una leucemia promielocitica aguda como
la inmunofluorescencia utilizando anticuerpos monoclonales (15>
Los marcadores mieloides espetificos son CD 13, CD33, y CD 15 y son
coexpresados en la inmensa mayoria de las variantes M0-M5 (con
considerable variation en la coexpresion. Desde el punto de vista de los
hallazgos citogeneticos: La mayoria de las leucemias promielotiticas
(M3) exhiben t (15; 17). El diagnostico incontrovertible de la estirpe es
un paso esencial para el manejo de los pacientes y puede requerir de la
intervention de especialistas en hematopatologia. <10'
El analisis citogenetico proporciona una de las mas solidas evidencias
pronosticas disponibles, prediciendo asi resultados tanto de la
induction de remision como la terapia posremision. Las anormalidades
citogeneticas que indican un pronostico bueno son la t (8; 21), inv (16)
y t (15; 17). La citogenetica normal presagia una LMA de riesgo regular.
Los pacientes con LMA que se caracteriza por deleciones de los brazos
largos o monosormas de cromosomas 5 6 7; por desplazamientos o
inversiones de cromosoma 3, t(6;9), t(9;22); o por anormalidades de
cromosoma llq23 tienen pronosticos particularmente precarios con
quimioterapia. Estos subgrupos citogeneticos vatitinan el resultado
clinico en pacientes de edad avanzada con LMA al igual en pacientes
jovenes. Los genes de fusion formados en t (8; 21) e inv <16> pueden ser
detectados por reaction en cadena de polimerasa transcriptasa reversa
(RT-PCR, por sus siglas en ingles), la cual indicara la presencia de estas
alteraciones geneticas en algunos pacientes en quienes la citogenetica
estandar era tecnicamente inadecuada. RT-PCR no parece identificar
un numero significativo de pacientes con genes de fusion de riesgo
favorables con citogenetica normal. Las anormalidades del gen MLL
(cromosoma llq23) tambien se puede detectar usando RT-PCR y se
pueden detectar en algunos casos de leucemia con citogenetica normal.
Estas tecnicas moleculares de diagnostico no estan disponibles
facilmente. <15>
en oncologia pediatrica y recibir el tratamiento en centros
oncologicos especializados o en hospitales dotados con las
Instalaciones adecuadas de soporte. En paralelo con las crecientes
tasas de supervivencia en los ninos tratados por LMA ha venido
creciendo tambien la conciencia sobre las secuelas de largo plazo
de los diversos tratamientos. En el caso de los ninos sometidos a
quimioterapia intensiva, incluido el uso de las antraciclinas, es
fundamental la vigilancia continua de la funcion cardiaca.
Tambien se sugiere practicar examenes periodicos de las
funciones renal y auditiva. Ademas, la irradiation corporal total
que precede al trasplante de medula osea incrementa el riesgo de
falla del crecimiento, disfuncion gonadal y tiroidea y aparicion de
cataratas.
Actualmente se consiguen tasas de remision cercanas al 80-90%
en ninos, 70% en adultos jovenes, 50% en personas de edad
intermedia y 25% en los ancianos. La media de supervivencia es
de aproximadamente 12 m. Si se logra remision, 25% viviran
alrededor de 2 anos y un 10% alrededor de 5 anos. Actualmente
con el TMO en primera remision completa se logran porcentajes de
supervivencia libre de enfermedad a los 4 anos de eritre 30 y el
50%, segun sea autologo o alogenico (17)
En cuanto a la quimioterapia se han llevado a cabo en los
ultimos anos varios estudios multicentricos utilizando varias
combinaciones de acido trans-retinoico y quimioterapia, y trioxido
de arsenico. Los resultados de estos estudios indican que el uso
concomitante de acido trans-retinoico (16> e idarrubicina es
superior al uso secuencial, tanto en lo que se refiere a los efectos
antileucemicos como a un mejor control del sindrome de
diferenciacion de la APL (tambien llamado sindrome RA-APL acido retinoico-leucemia promielocitica aguda- o sindrome del
acido retinoico o sindrome de diferenciacion en la APL)
caracterizado por fiebre, disnea, aumento de peso, infiltrados
leucocitosis. Este sindrome puede ser fatal. <17>
La administration intravenosa de trioxido de arsenico en dosis de
0.15 mg/kg/dia tanto durante la fase de induction como durante
la fase de consolidation en leucemias promielotiticas agudas
refractarias al tratamiento estandar o en recaidas de la APL
ocasiona resultados bastante satisfactorios: en los estudios
realizados, el 87% de los pacientes tratados con el trioxido de
La tecnica de RT-PCR es esencial para documentor la presencia de
genes de fusion PLM-RARa y tratar a los pacientes con los regimenes
menos intensos a base de acido t-retinoico y antraciclinas. Tambien es
importante para detectar la minima enfermedad residual. Otros
metodos para la confirmation de una APL son el analisis citogenetico,
la hibridacion fluorescente in situ y la hibridacion de Southern (16)
TRATAMIBNTO
Generalmente, el tratamiento se divide en dos fases:
1) Induction (cuyo proposito es alcanzar la remision) y 2)
consolidation/intensification posteriores a la remision. El
tratamiento posterior a la remision puede constar de un numero
variable de cursos de quimioterapia intensiva con o sin trasplante
de medula osea. Por ejemplo, en el actual estudio national de los
Estados Unidos (CCG-2961) se usa el tratamiento de induction
seguido de dos cursos de quimioterapia, uno de los cuales se hace
con citarabina en altas dosis. Un regimen pediatrico de LMA
desarrollado por el Consejo de Investigation Medica del Reino
Unido promulga el uso de tres o cuatro cursos de quimioterapia
luego del curso initial de quimioterapia de induction de remision.
El tratamiento de mantenimiento no hace parte de la mayoria de
los protocolos pediatricos de LMA con la exception de los
protocolos del grupo de Berlin-Francfort-Munster (BFM). En ninos
con PML que han recibido tratamientos radicales, el tratamiento
de mantenimiento no parece tener valor. El tratamiento de la PLM
suele asociarse con una mielosupresion pronunciada y prolongada
y otras complicaciones. Se ha empleado el tratamiento con
factores de crecimiento hematopoyeticos (G-CSF, GM-CSF, por
sus siglas en ingles) con la intention de reducir la toxicidad
asociada con la mielosupresion acusada pero no tiene influencia
sobre el resultado ultimo. Practicamente todos los estudios
aleatorios en adultos del uso de factores de crecimiento
hematopoyeticos (G-CSF, GM-CSF) han demostrado una
reduction significativa del tiempo que transcurre hasta la
recuperation de los neutrofilos, pero con grados variables de
reduction de la morbilidad y poco o ningun efecto sobre la
mortalidad.
A causa de la intensidad del tratamiento que se instaura en los
ninos con PML, estos deben estar bajo el cuidado de especialistas
arsenico alcanzaron la remision completa. Los estimados de
supervivencia de Kaplan-Meier a los 18 meses fueron del 66%
globalmente y del 56% para la supervivencia sin recaidas- <16>
Las nuevos descubrimientos como la de los Investigadores del
Programa de Diferenciacion y Cancer del Centro de Regulation
Genomica de Barcelona han demostrado que las interconexiones
entre los mecanismos de las enzimas que metilan el ADN
(metiltransferasas) y el complejo de proteinas. Polycomb en el
silenciamiento de genes estan en la base de la leucemia
promielocitica aguda. Los dos mecanismos antes citados
interconectados bioquimicamente entre si podian regular genes de
mahera conjunta. Se pensaba que estos dos mecanismos que
tienen un papel importante en el desarrollo embrionario, eran
independientes uno del otro, pero han visto que colaboran entre si
y que, cuando se regulan erroneamente van apagando genes
importantes para el control de la proliferation celular. Los dos
mecanismos no solo estan interconectados, sino que uno refuerza
al otro y, es mas, uno necesita del otro. Esto es relevante para una
futura terapia farmacologica, puesto que corrigiendo la actividad
de uno de los dos mecanismos regulados erroneamente se revierte
la actuation del otro. Para la metilacion ya hay posibles
compuestos quimicos y se esta buscando un inhibidor de las
proteinas Polycomb <18)
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA
GENERALIDADES
La Coagulation Intravascular Diseminada (CID), es un sindrome
con alta prevalecia en Leucemias Promielociticas, donde se
encuentra afectada la hemostasis normal del organismo.
Distintos factores son capaces de de poner en marcha la
formation de trombina intravascular, dando como resultado la
presencia de la CID en los pacientes, a continuation se mencionan
los factores biologicos en que se presentan con mayor frecuencia
la CID (19.3)
o Desencadenantes directos: pueden ser endogenos
(procedentes de pancreas, celulas malignas o neutrofilos)
o exogenos (venenos de serpiente)
o Factor tisular (FT): cuando hay rotura de las membranas
celulares se liberan a la circulation sanguinea extractos
tisulares y se inicia directamente la CID
o Varias enzimas proteoliticas: inducen la formation de
fibrina
o Desencadenantes indirectos: alterando el endotelio
vascular inducen la liberation de factor tisular desde el
subendotelio, el cual es un desencadenante directo de
CID. Los estimulos que lesionan el endotelio tambien
pueden activar y agregar las plaquetas
o Virus
o Microorganismos gramnegativos
o Inmunocomplejos. (19)
La patologia consiste en la formation incontrolable de fibrina
dentro de la microcirculation, produciendo una oclusion
trombotica de vasos sanguineos de mediano y pequeno calibre,
comprometiendo un adecuado aporte de sangre a los diferentes
organos vitales, que unido a alteraciones metabolicas y
hemodinamicas contribuye a la falla multiorganica. <2> Se observan
episodios hemorragicos, donde llegan a manifestarse en sangrados
en tres sitios anatomicos, distintos, al mismo tiempo (*)
La presencia de
hematuria, hemorragia gastrointestinal,
epistaxis, equimosis y petequias, son algunas manifestaciones. La
hemorragia puede ser profusa y causar la muerte, por otra parte
la obstruction de la microvasculatura por trombos causa anoxia
tisular y micro infartos en corazon, rinones, cerebro, higado y
pancreas, conduciendo al shock. (4>La finalidad de este trabajo es realizar una recopilacion
bibliografica donde se resalte la importancia del Laboratorio
Clinico en el diagnostico de este sindrome para lograr una
detection oportuna y certera en el menor tiempo posible
Fig 6.- Manifestaciones clmicas deCID en una pediatrico con Leucemia M3
ANTECEDENTES
El sindrome de coagulacion intravascular diseminada (CID)
consiste en la generation extensa de trombina en la sangre
circulante con el consiguiente consumo de factores de coagulacion
y plaquetas, posible obstruction de la microcirculation y
activation secundaria de la fibrinolisis. El consumo de factores de
coagulacion y plaquetas conduce a la aparicion de hemorragias y
las trombosis obstructivas de la microcirculation a necrosis y
disfunciones organicas. (4)
Haciendo un poco de historia la primera description de la CID se
debe a WH Seegers en su trabajo Factors in the control of bleeding,
publicado en 1950. Ratnoff y Prichard en 1955, publicaron un
articulo extenso y detallado, que titularon Hemorrhagic State
During Pregnancy. Krevans (1957) en el cual reconocio a CID
asotiada a reaction transfuntional.
Penick (1958) identified la trombicitopenia y los niveles
disminuidos del factor VIII en la CID. En 1959 se emplea por
primera vez el termino Coagulacion Intravascular Diseminada por
Mckay y Hardaway.
El mecanismo por el cual el CID produce hemorragia fue aclarado
por Lasch (1961), cuando se introdujo el concepto de
"coagulopatias de consumo
Mackay (1965) correlaciono las
presentaciones clinicas con la patologia. En el mismo ano,
Rodriguez Erdman publico una extensa revision del tema
relacionando las endotoxinas, la reaction de Schwatzman y el
CID.
Merskey (1996), desarrollo un metodo para medir los productos de
la degradation del fibrinogeno y propuso la necesidad de
concordancia entre los hallazgos de laboratorio con la del CID con
el contexto clinico en el que se desarrolla <5)Los estudios mas recientes como los del HOSPITAL PROVINCIAL
CLiNICO-QUIR0RGICO-DOCENTE
"JOSE
RAMON
LOPEZ
TABRANE" presenta una publication en el ano 2003 denominada
"Coagulacion intravascular diseminada. Diagnostico de laboratorio
por los metodos tradicionales.
En la cual hace enfasis en las
tecnicas que'usualmente se usan en el laboratorio de manera
rutinaria para el diagnostico oportuno de la CID.
Esta publication tambien explica ademas cuales son las
investigaciones de mayor importancia y utilidad para el medico, y
Las diferentes opciones con las que puede contar de acuerdo a
condiciones concretas del paciente. '20'
J. MATEO ARRANZ Y J. FONTCUBERTA BOJ de la Unitat
d'Hemostasia i Trombos del Departament dUematologia. Hospital
de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona presenta el articulo
"Coagulacion intravascular diseminada. Un viejo concepto para un
hecho clinico complejo."Donde describe de manera detallada los
factores en los cuales se presenta la CID, su fisiopatologia y
mecanismo de accion, asi como tambien hace mencion de las
pruebas de laboratorio que se realizan para el diagnostico de la
CID. W
ETIOLOGIA
El termino de Coagulacion Intravascular Diseminada
(CID),
19
implica coagulacion dentro de los vasos sanguineos ( ). Es un
estado en que el equilibrio normal de la hemostasis se ha alterado,
permitiendo una formacion inapropiada e incontrolable de fibrina
dentro de los vasos sanguineos. La microcirculation es la primera
en afectarse, con depositos difusos de fibrina en capilares,
arteriolas y venula
Durante la formacion de la fibrina, varias
proteinas de la coagulacion, en especial el fibrinogeno, se
consumen a una velocidad mayor a la que se sintetizan, el
resultado es una deficiencia multiple de factores <19).
Como la activacion de los factores de la coagulacion desencadena
siempre de manera simultanea la activacion del sistema
fibrinolitico, se forma tambien plasmina. A continuation aparecen
los productos de degradation de la fibrina, conforme aparecen los
productos de degradation de la fibrina, interfieren en la funcion
plaquetaria y la formacion de mas fibrina. Las manifestaciones
clinicas son el resultado de la cadena de acciones inducida por
trombina y plasmina al circular en el torrente sanguineo <9)El efecto de los trastornos causados por la coagulacion
intravascular diseminada son los e danos a los tejidos, las celulas
sanguineas o el endotelio. Se piensa que en la lesion tisular o de
celulas sanguineas, sustancias semejantes a la tromboplastina,
entran a al circulation y activan el factor extrinseco. (4)
De forma fisiologica existe un equilibrio en la hemostasia
limitandose la extension de los depositos de fibrina y agregados de
plaquetas a las necesidades estrictas para mantener intacta la
continuidad del sistema vascular. Cuando un estimulo es
demasiado potente y se superan los mecanismos limitantes,
-entonces se desarrollara una CID.
La intensidad de las alteraciones en la CID dependen de:
- La potencia y rapidez con la que actua el desencadenante
- Factores modificadores que determinan el que se deposite la
fibrina y el lugar en que lo hace.
Estos factores son:
• Bloqueo del sistema mononuclear fagotitico.
• Inhibition de la fibrinolisis.
• Potentiation del sistema adrenergico.
• Elevacion de los lipidos plasmaticos.
• shock (con hipoxia aguda, hipotension, acidosis y tal vez
liberation de FT de los organos lesionados).(4)
t
.S
PATOLOGIA
La CID se inicia cuando fracasan los mecanismos que limitan la
generation de trombina a las zonas donde es necesaria. La via
predominante de la activation de la coagulacion en la CID esta
mediada por el factor tisular. Existen tejidos que expresan
constitutivamente factor tisular que en condiciones normales no
estan expuestos a la sangre: adventicia de los vasos sanguineos,
mucosas, piel, tejido nervioso, glomerulo renal, liquido amniotico
(2). La exposition del factor tisular puede ocurrir por traumatismo
(sobre todo encefalico), problemas obstetricos o dano endotelial
difuso. El factor tisular puede aparecer en sangre por celulas
neoplasicas o por activacion de celulas endoteliales o monocitos.
En otras ocasiones son enzimas proteoliticas los causantes de CID
ya sean de origen endogeno (enzimas pancreaticos, de celulas
neoplasicas, de neutrofilos) o exogeno (venenos de serpiente, etc.).
I1)
El impacto de CID sobre la via tanto intrinseca como extrinseca
afecta directamente en los siguientes aspectos:
• 1° Disociar lo fibrinopeptidos A y B del fibrinogeno en forma
de monomeros de fibrina.
• 2° Activacion de los factores V y VIII que se consumen en la
cascada de formation de fibrina.
• 3° Contribuir a la trombocitopenia al inducir la agregacion
plaquetaria <9>
La plasmina se forma dentro de la circulation al activarse el
plasminogeno por los activadores tisulares y por los factores de
contacto.
La plasmina dirige a la fibrina y al fibrinogeno para dar lugar a los
productos de degradation de la fibrina, los cuales actuaran como
anticoagulantes estas sustancias como la trombina que tiene
diversos efectos sobre la hemostasia, todos ellos interviene en la
patogenia de la enfermedad, primeramente , causando escision
proteolica de los fibrinopeptidos A y B del fibrinogeno , para
formar monomeros de fibrina, dando como resultado que dentro
del plasma , la concentration de fibrinogeno aumenta.(4)
Esto produce que los
valores de fibrinogeno se reducen
adicionalmente debido a su digestion por la plasmina la cual ataca
tambien a los factores V, VIII, IX y XI. (9)
La deficiencia inducida del fibrinogeno y de los factores II, V, VIII,
IX y XIII, asi como el consumo de plaquetas, conducen a
hemorragia y a la formacion de coagulos de manera simultanea. Si
La regeneration de trombina excede a la plasmina se forma mas
fibrina que la degradada y resulta en una trombosis difusa. La
degradation del fibrinogeno, de lo factores V, VIII y IX y de otras
proteinas del plasma, por action de la plasmina, contribuye a la
hemorragia. <9)
Mecanismo de inicio
La CID se inicia cuando fracasan los mecanismos que limitan la
generation de trombina a las zonas donde es necesaria. La via
predominante de la activation de la coagulacion en la CID esta
mediada por el factor tisular. Existen tejidos que expresan
constitutivamente factor tisular que en conditiones normales no
estan expuestos a la sangre: adventicia de los vasos sanguineos,
mucosas, piel, tejido nervioso, glomerulo renal, liquido amniotico
(5)- La exposition del factor tisular puede ocurrir por traumatismo
(sobre todo encefalico), problemas obstetricos o dano endotelial
difuso. El factor tisular puede aparecer en sangre por celulas
neoplasicas o por activation de celulas endoteliales o monotitos.
En otras ocasiones son enzimas proteoliticas los causantes de CID
ya sean de origen endogeno (enzimas pancreaticos, de celulas
neoplasicas, de neutrofilos) o exogeno (venenos de serpiente, etc.).
CID6(2)
Lesion endotelial
El endotelio vascular regula la formacion del coagulo y su lisis. Se
puede alterar por germenes, toxinas, mediadores inflamatorios
(endotoxina, complemento, citocinas proinflamatorias o proteasas
granulocitarias) o por lesion fisica (6,10) Los agentes infecciosos
(bacterias, virus, hongos, protozoos y rickettsias) pueden produtir
lesion directa del endotelio vascular (incluso denudation), o
perturbation de las celulas endoteliales, lo cual ocasiona un
desequilibrio de diferentes sistemas biologicos. En estas
situaciones el endotelio se torna en procoagulante ya que expone
factor tisular, disminuye la expresion de trombomodulina, libera
PAI-1, PAF (factor activador de las plaquetas), endotelina y factor
von Willebrand (FVW) y disminuye la sintesis de oxido nltrico
Fig. 7. La exposition del subendotelio a la sangre produce
adhesion y agregacion de las plaquetas y la puesta en marcha de
los mecanismos de la coagulacion. Estas alteraciones, por si solas,
pueden desencadenar una CID, o bien, rebajar el umbral para que
esta se inicie en respuesta a un estimulo subsiguiente. <n>
Incremento de la actimdad procoagulantel
Los leucocitos estimulados por la endotoxina, el TNF o la IL-1
(interleucinas) participan en la lesion endotelial. Ademas los
monocitos y macrofagos sintetizan factor tisular en respuesta a la
endotoxina, expresan factor tisular en su superficie e inician la via
de la coagulacion por activacion del factor VII. La production de
factor tisular esta mediada por la IL-1 y el TNF. Las celulas
endoteliales responden de manera similar. Las plaquetas aportan
superficies fosfolipidicas, factor V, lipoproteinas, etc., que
participan como cofactores en la generation de factor Xa y en la
activacion de la protrombina a trombina- <6>
Disminucidn de las actividades anticoagulantes
Las actividades anticoagulantes estan representadas por los
inhibidores plasmaticos (antitrombina, _2-macroglobulina, TFPI),
los inhibidores celulares (PGI2, oxido mtrico) y la via de la
proteina C. Las celulas endoteliales sintetizan sustancias
heparinoides (proteoglicanos) que unen antitrombina. La
antitrombina desciende en la CID por consumo. En condiciones de
exposition masiva de factor tisular, el TFPI es insuficiente para
inhibirlo. En modelos experimentales, la infusion de endotoxina,
IL-1 o TNF reduce la expresion de trombomodulina en las celulas
endoteliales y aumenta el factor tisular. Esto produce un
desequilibrio procoagulante. La proteina C activada (PCa) ejerce
un importante efecto anticoagulante y estimulante de la
fibrindlisis. <12-13)Activacion de la fibrindlisis
La fibrindlisis esta activada en el curso de la CID, por ello
encontramos productos de degradation del fibrinogeno y de la
fibrina en estos pacientes <13>- La activation de la fibrinolisis es
un mecanismo compensatorio en la CID, secundario a la
activacion de la coagulation. Cuando se estimula el endotelio con
endotoxina el PAI se libera del endotelio. El incremento de la
sintesis y liberation de activadores del plasminogeno en la CID,
que puede estar mediado por la trombina, produce activacion de
la fibrinolisis con una rapida lisis de los trombos microvasculares.
La persistencia de los trombos puede explicarse por tin mayor
predominio procoagulante que supere a los activadores del
plasminogeno liberados, porque el PAI liberado bloquea los
activadores del plasminogeno y por un incremento del inhibidor de
la fibrinolisis activable por trombina (TAFI). El uso de farmacos
antifibrinoliticos puede favorecer la persistencia de los trombos y
la lesion tisular <6>Interacdon de los diversos factores
La CID tiene lugar si tres procesos suceden simultanea o
consecutivamente: activacion de la coagulacion, reacciones
vasomotoras e inhibition de la fibrinolisis. Excepto en algunos
estados patologicos (toxinas animales, venenos, dispositivos
artificiales, entre otros) las actividades procoagiilantes estan
suprarreguladas y las anticoagulantes infrarreguladas. La
expresion del factor tisular en los monocitos es importante para
desencadenar una coagulacion intravascular. Se producen
monomeros de fibrina y la formacion de fibrina soluble. La fibrina
soluble puede eliminarse de la circulation o ser lisada por la
Action del sistema fibrinolitico activado. Pero cuando se confina
en algunas zonas, puede
precipitar y polimerizar. Si las
actividades fibrinoliticas estan inhibidas, los microtrombos ricos
en fibrina pueden persistir, dando como resultado lesion
endotelial, lesion tisular y, finalmente, insuficiencia organica.
Dependiendo de la intensidad de la reaction del organismo hacia
el agente causante, o dependiendo de la prevaletia de los
diferentes desencadenantes de la CID, la trombosis microvascular
o la hemorragia seran el hecho dominante. La lesion esta causada
por la combination del consumo de factores de la coagulacion y
plaquetas, la activacion de la fibrinolisis, el efecto de los productos
de degradation fibrinoliticos y la lesion vascular. <3)
El curso clinico de la coagulacion intravascular diseminada puede
ser agudo o cronico, en la forma aguda es en la que se reconoce
con mayor facilidad ya que inicia con una hemorragia subita; la
forma cronica se desarrolla con el transcurso y puede tener
sintomas leves o no. Del 80 al 90% de los pacientes que presentan
coagulacion intravascular diseminada de forma aguda y el resto
cronica. M
Manifestaciones clinicas:
Las manifestaciones pueden estar parcialmente eclipsadas por las
de la enfermedad desencadenante. La trombosis macrovascular es
rara en la CID ya que la formacion de trombos estables esta
limitada por la fibrinolisis compensatoria, por el agotamiento del
fibrinogeno y por la inhibition de la polimerizacion de la fibrina
debida a los PDF (Polimeros de Fibrina). Los defectos de
coagulacion que favorecen la hemorragia son la carencia por
consumo de los factores de la coagulation y de las plaquetas, la
hiperfibrinolisis y la deficiente polimerizacion de la fibrina. La
gravedad de la CID es mayor si los mecanismos compensatorios
estan disminuidos. En este punto interviene la capacidad
sintetizadora del higado para reemplazar los factores de la
coagulacion y los inhibidores consumidos, y la capacidad de la
medula osea para generar plaquetas. (4) Debido a la trombosis
microvascular podemos encontrar disfunciones de organos, a
veces tambien causados por otras circunstancias concurrentes
propias de la evolution de la enfermedad de base. Puede existir
insuficiencia renal y necrosis tubular aguda, insuficiencia
hepatica, insuficiencia respiratoria (sindrome de distres
respiratorio del adulto) y alteraciones del estado neurologico. En la
CID, la hemorragia es la manifestation predominante (70-90% de
los pacientes). Los sitios de hemorragia mas frecuentes son: la
Purpura
cutanea
equimotico-petequial,
la
hemorragia
microvascular por puntos de puncion, de insertion de cateteres o
drenajes, por superficies cruentas o por heridas quirurgicas. Suele
haber
microhematuria
o,
mas
raramente,
hematuria
macroscopica. En pacientes graves pueden aparecer hemorragias
digestivas, en general por lesiones agudas, y hemoptisis en
pacientes
intubados.
Las
hemorragias
intracraneales,
suprarrenales, intraparenquimatosas o en cavidades (abdominal,
pleural) son menos frecuentes. Los pacientes con Coagulacion
intravascular Aguda tienden a inanifestar sintomas hemorragicos,
pueden presentar sangrados por en tres sitios, por lo menos, al
mismo tiempo, (5) estos tienden a corresponder a los tejidos
afectados por el vento desencadenante. Hematuria, Hemorragia
gastrointestinal, Epistaxis, escurrimiento en sitios de punciones,
equimosis y petequias, son algunas manifestaciones. La
hemorragia puede ser profusa y causar la muerte, por otra parte
la obstruction de la microvasculatura por trombos causa anoxia
tisular y micro infartos en corazon, rinones, cerebro, higado y
pancreas, conduciendo al shock. <4>-
DIAGNOSTICO
Para la detection de CID no existe una prueba de laboratorio
especiflca para su diagnostico, ello debido a su fisiopatologia
compleja. Sin embargo, existen diferentes hallazgos que nos
permiten realizar un diagnostico
debemos tener en cuenta cual
es la etiologia de CID ya que dependiendo de esta podremos
realizar una adecuado diagnostico, en la siguiente tabla se
muestra cuales serian los criterios de diagnostico para la CID <14)
Clasificacion
Biologica CID
Clinica CID
CID
Complicado
Definicidn
Defecto
hemostatico
manifestaciones clinicas
Criterios Diagnostico
D-Dimeros Elevados
sin 1 criterio mayor para consumo
de plaquetas o factores de
coagulacion
2 criterios menores para
consumo de plaquetas o
factores de coagulacion
Defecto
hemostatico
con Lo mismo que arriba +
manifestaciones isquemias o sangrado microvascular y/o
trombosis
hemorragicas
Defecto
hemostatico
con
manifestaciones isquemicas o
hemorragicas que pone en Lo mismo que arriba + fallo
riesgo la funcion de organos o organico (unico o multiple)
el pronostico del paciente
«
P
DIGANOSTICO POR EL LABORATORIO CLINICO DE
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINDA EN LEUCEMIAS
PROMIELOCITICAS
Las pruebas de rutina para el diagnostico de CID, en el laboratorio
clinico son las siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Examen de Extendido Sanguineo
Recuento plaquetario
Tiempo parcial de Tromboplastina
Tiempo de Pro trombina
Tiempo de Trombina
Productos de degradation de la fibrina y del
fibrinogeno
Extendido sanguineo: revela la trombocitopenia y puede mostrar
el cuadro morfologico de la anemia hemolitica <21) CID aguda.
Algunos
autores
describen
tambien
la
presencia
de
microesferocitos. Muchos tienen una ligera desviacion izquierda
del leucograma. Las alteraciones hematicas se deben al aumento
de la fragilidad de los hematies debido al paso por los vasos
sanguineos cuya luz esta obstruida por un trombo. En la CID
cronica los esquisocitos esquistositos se encuentran presentes en
el 90 % de los casos I22)
Fig 8 .- Promielocitos en Leucemia M3. Tincion de Wright <25)
Sofia Elisa Ramirez Orteea
- 27 -
Recuento plaquetario: Disminuidas, a veces marcadamente,
constituye la anormalidad mas frecuente de la CID y a menudo un
temprano indicador de ella. Suelen encontrarse conteos por debajo
de 150,000 o recuentos que disminuyen en forma constante.
Comunmente aparecen macro plaquetas representando las
plaquetas jovenes que se forman en sustitucion de las utilizadas.
(23)
Tiempo Tromboplastina de Partial: La tromboplastina en
presencia de iones de calcio actua sobre la protombina y produce
trombina, la cual actua sobre el fibrinogeno y lo convierte en
fibrina, sustancia que es responsable de la formacion del coagulo.
Como la cefalina reemplaza las plaquetas, la prueba resulta
normal en presencia de deficiencias plaquetarias cualitativas o
cuantitativas. Como el extracto de cefalina no coagula el plasma
hemofilico tan rapidamente como el normal, se le llamo
tromboplastina " Partial" para diferenciarlo de la tromboplatina "
Completa", la cual coagula ambos plasmas en el mismo tiempo. <23)
Se encuentra prolongado en el 50 % al 60 % de los casos con CID
aguda. En la CID cronica se encuentra normal o prolongado.
Evalua la via intrinseca (factores XII, XI, X. IX, VIII y parcialmente
I, II, y V). (22)
Tiempo de Protrombina: La protombina es el precursor inactivo de
una enzima proteolitica, la trombina se sintetiza en el higado y la
vitamina k resulta esential para este proceso. <23' Se encuentra p
prolongado en el 75 % de los casos de CID aguda, el 25 % lo tiene
normal o acortado. En la CID cronica suele ser normal o
prolongado. Esta prolongado en presencia de graves depresiones
de factores de la coagulacion en una CID rapida. Evalua la via
extrinseca (factores II, V, VII y parcialmente el I). <22>
Tiempo de Trombina: El tiempo necesario para que el plasma
coagule despues de la adicion de trombina se describe como
tiempo de trombina. Esta prueba no resulta muy sensible a los
descensos en el nivel de fibrinogeno ya que por debajo de 100
mg/dl tienen valores prolongados, pero es muy sensible en
anormalidades congenitas en la estructura molecular del
fibrinogeno, a la presencia o ausencia de calcio, en la detection de
inhibidores antitrombina y productos de degradation de
fibrinogeno - fibrina y en la administration terapeutica de
heparina La trombina actua directamente sobre el fibrinogeno
para convertirlo en fibrina. El calcio acelera esta reaction, pero no
Se anade en esta prueba. La velocidad de coagulacion con la
trombina es una funcion de la concentration de fibrinogeno o de
la action de los inhibidores de la action de la trombina sobre el
fibrinogeno. (23) Usualmente prolongado, en muy pocos casos es
normal o esta acortado. Su prolongation ocurre en tres
circunstancias:
• Cuando disminuye considerablemente el fibrinogeno.
• Cuando existen PDF circulantes que impiden la polimerizacion
de los monomeros de fibrina.
• Cuando la sangre esta heparinizada. <22)
Valores de los productos de degradation del fibrinogeno v de la
fibrina (PDF): El fibrinogeno es el precursor soluble de la proteina
formadora del coagulo la fibrina. Esta sustancia ha sido designada
como factor I. Es un polipeptido de PM 340.000, producido en el
higado y el sistema reticulo endotelial, que circula solubilizado en
el plasma y que por action de la trombina forma monomera
soluble que bajo influencia del factor XIII se polimeriza al formar
un coagulo de fibrina en Cid se encuentra elevado <23>
Titulo de PDF: Aumentado en el 85 al 100 % de los pacientes. En
la CID cronica los PDF se encuentran usualmente elevados. El
aumento de los PDF asi como la circulation de monomeros de
fibrina se observan en otras situaciones como por ejemplo:
mujeres que toman anticonceptivos orales, embolia pulmonar,
infarto del miocardio, enfermedades renales, trombosis arteriales o
venosas asi como en cualquier otro evento tromboembolico.
Cuando la hiperfibrinolisis reaccional o defensiva sobrepasa los
limites terapeuticos puede llegar a producirse un estado de
hiperfibrinolisis patologica. En esta situation la plasmina
circulante puede actuar sobre el fibrinogeno (PDF tempranos o
fragmentos X). Estos PDF pueden unirse con los monomeros de
fibrina y con el fibrinogeno mismo formando los complejos mf-PDF
y F-PDF. Son incoagulables por la trombina y se encuentran en el
suero de los pacientes con CID. <22>
Existen otras pruebas usadas par el diagnostico de CID en el
laboratorio como son:
Test de Sulfato de protamina v test de gelation en etanol: Estas
dos pruebas son positivas en el 80 al 85 % de los casos con CID
aguda o cronica. Miden la presencia de monomeros de fibrina (mf)
separandolos de los PDF a los cuales se encuentran unidos
formando complejos mf-PDF. Durante la CID pueden formarse
intravascularmente complejos solubles de la fibrina dependiente
De la action de la trombina o plasmina sobre el fibrinogeno.
Cuando el fibrinogeno es degradado, el monomero de fibrina
formado puede seguir tres caminos: • Polimerizarse con otros
monomeros formando el coagulo de fibrina insoluble. •
Polimerizarse con moleculas completas de fibrinogeno formando
los complejos solubles mf-F. • Polimerizarse con los PDF que se
forman durante el estado de hiperfibrinolisis plasmatica formando
los complejos mf-PDF. La detection de los complejos mf-F y mfBDF constituye un hallazgo patognomonico de CID. <22>
Tiempo de lisis dp eu^lobulina: la fracpipn euglpbulinica del
plasma es precipitajcla ppr dil^cipn y acidjfjp^cion a un pH 5.5, en
el precipitado se enp^pjijja los precin^flos dp la lisis: activador
del plasminogeno, plai^inogeno,
y ||jj^|in6geno, en tanto
que los inhibidores sp e^ppipr||:ran erj el ^o^en^dante.
Por adicion de cloruFP 4f calcip
ftyfnia el coagulo de
euglobulinas, el cu^.1 np
^i^elvje q o ^ ^ j p e n t e en menos de
90min. Si esto sucedjjpra eji
tipp|pp, mjdicaria la actividad
2
3
fibrinolitica aumentada. < >. en el paso de nijV^xasten pynblernas
11 !
de fibrinolisis. <21).
'
" ' '' ,
Las dos pruebas anteriqj-ps J^nftipq son indicadores- de CtD) pwir
su uso en el laboratorio es casi nulo.
CASO CUNICO
HISTORIA CLINICA
Paciente femenino de 27 anos de edad con fiebre, anorexia,
perdida de peso, sangrado transvaginal importante, palidez de
tegumentos y petequias diseminadas.
Se realizo biometria hematica, reticulocitos, TP, TTPa, fibrinogeno
y DHL; los resultados se muestran en el cuadro I y las figuras
9.Sobre la base de lo anterior, se establecieron los diagnosticos
iniciales de:
1. Anemia normocitica normocromica severa,hiporregenerativa,
con anisocitosis.
2. Leucocitosis severa a expensas de serie mieloide,
Mieloperoxidasa positiva con eosinofilia e incremento importante
de la deshidrogenada lactica.
3. Trombocitopenia severa con plaquetas pequenas.
4.
Coagulopatia
hipofibrinogenemia.
de
consumo
con
trombocitopenia
CUADRO1
L1MITES DE REFERENCIA
RETICULOCITOS
15,000.00jiL
50000.00
TP
20seg
10.00
14seg
TTPa
65seg
26.00
40 seg
Fibrinogeno
80mg/dl
200.00
400 mg/dl
DHL
1,500UI/1
313.00
616UI/L
Fig. 9. (24)
lOOOOO.OOpL
CUADRO II
xlO/jiL ||
%
LEU
28.59
Neut
69.4
H
19.83
Linf
10.2
L
2.91
Mono
0.6
L
0.1
Bos
18.3
H
5.23
Baso
0.8
H
0.22
CUADRO III
LEU
HEM
HGB
HCT
VCM
HGCM
CHCM
Rutina REC
H
L
L
L
28.59 xl03/yL MCHC
2.15 xl03/viL RDW
HDW
6.6 g/dL
19.40%
PLQ
VPM
90.3 fL
PDW
30.5 pg
PCT
33.7 g/dL
H
L
L
H
L
32.7 g/dL
20.60 pg
3.14%
21 xl03/viL
4.80 fL
86.20%
0.01%
Por lo que de inmediato se procedio a realizar aspirado de medula
osea en el que se pudo observar medula hipercelular, con
proliferation de promielocitos hipergranulares, con cuerpos de
AUer positivos. Las series roja y megacariocitica se encontraron
disminuidas.
En la figura 10 se presentan las imagenes observadas con la
tincion de Wright (lOOx)
Pig. 10 Promielocitos con bastones de Auer.
Fig. 10 Promielocitos con bastones de Auer
FIG. 10 Promielocitos con abundantes granulos azurofilos.
En seguida se procedio a realizar tinciones citoquimicas para
mieloperoxidasa y cloracetato esterasa, las cuales se encontraron
intensamente positivas, en tanto que las tinciones para alfa naftil - acetato - esterasa fueron negativas figura 11. En la
Citometria de flujo se obtuvieron los siguientes
CD13(+), CD33(+), CD34(+), CD45(+), cMPO(+).
Fig. 11 La tincion citoquimica
intensamente Positiva.<24)
de
resultados:
mieloperoxidasa
es
Diagndstico definitivo
Los promielocitos son anormales, tienen abundantes granulos que
no permiten ver con claridad las estructuras nucleares y
citoplasma; es comun encontrar multiples cuerpos de Auer, los
cuales ahora sabemos son granulos de origen lisosomal que
contienen cristales de naturaleza proteica, por lo que son
patognomonicos de la leucemia mieloide aguda. Los granulos
contienen una sustancia semejante al factor tisular, que cuando
se libera y al ponerse en contacto con el factor VII del plasma,
inicia la coagulopatia de consumo que en el peor de los casos
termina en una coagulacion intravascular diseminada, en la que,
como en este caso, existe una prolongation del tiempo de
protrombina, tiempo de tromboplastina partial activada, con
fibrinogeno bajo y trombocitopenia. Generalmente presentan una
cuenta leucocitaria baja, fiebre sin evidentia de infection, sin
hepatoesplenomegalia; en la variante microgranular los leucocitos
pueden alcanzar cifras de hasta 200,000/mL. Las tinciones
citoquimicas para mieloperoxidasa y cloroacetato esterasa son
intensamente positivas y alfa - naftil - acetato - esterasa es
negativa. (24)
CONCLUSION
La coagulaci6n intravascular diseminada, es un sindrome que
la mayoria de las veces es fatal para los pacientes que lo
desarrollan.
Un
diagnostico
oportuno
aumenta
las
posibilidades de vida de los pacientes.
Las pruebas de rutina del laboratorio son de gran importancia
en el diagnostico de CID, la citometria hematica y los tiempos
de coagulaci6n son pruebas que se realizan en la gran mayoria
de los centros hospitalarios, lo que permite realizar un
diagnostico rapido.
Una interpretation correcta de las pruebas de rutina permiten
diagnosticar padecimientos serios que ponen en peligro la vida
de los paciente adem&s, no debemos olvidar que el diagnostico
clinico siempre debe de ir acompanado pruebas de laboratorio
que permitan realizar diagnosticos que salven vidas.
J
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http://www.monografias.com/ trabajos 18/leucemia-mieloideaguda/ leucemia-mieloide-aguda. shtml.
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