Cuerpos extraños de uso habitual encontrados en la cavidad

Cuerpos extraños de uso habitual encontrados en la cavidad
vaginal en Rx, TC y RM.
Poster no.:
S-1361
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
2
3
M. Arias Ortega , C. Madrid Muñiz , A. B. Valentín Martín , J.
2
2
2
Gonzalez-Spinola San Gil , J. J. Cortes Vela , J. C. Garcia Nieto ;
1
2
3
Alcázar De San Juan/ES, Alcazar de San Juan/ES, Alcázar de
San Juan, Ciudad Real/ES
Palabras clave:
Genital / Aparato reproductor femenino, Radiografía simple, TCAlta resolución, RM, Cuerpos extraños
DOI:
10.1594/seram2012/S-1361
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Objetivo docente
- Realizar una revisión de la anatomía vaginal y de los cuerpos extraños de uso habitual
que podemos encontrar en la cavidad vaginal.
- Describir la localización, morfología y densidad/intensidad de señal típica de los
cuerpos extraños/materiales de uso habitual encontrados en la cavidad vaginal en
estudios de radiología simple, tomografía y resonancia magnética para evitar su
confusión con otras entidades.
Revisión del tema
La cavidad vaginal es una estructura tubular fibromuscular elástica que forma parte
del aparato genital interno femenino. Podemos encontrar multitud de cuerpos extraños
alojados en su interior, sobre todo en las pacientes de menor edad. No obstante, existen
múltiples cuerpos extraños/materiales de uso habitual como tampones vaginales, geles,
pesarios o anillos vaginales entre otros, que pueden simular patología en los estudios de
radiología simple, tomografía computarizada o resonancia magnética, si no se conoce
la morfología, localización y densidad/intensidad de señal típica que presentan.
1. ANATOMIA DE LA VAGINA
La vagina es un conducto que pone en comunicación el útero con la vulva. Por ella
salen las secreciones normales y patológicas del útero y el feto y sus anejos durante
el parto. Tiene una morfología longitudinal tubular con un calibre ovalado ya que el eje
anteroposterior es menor que el transversal, excepto en su porción superior donde rodea
al cérvix uterino con morfología en hocico de tenca. Normalmente está orientada hacia
superior y dorsal. Tiene aproximadamente 7-8 cm de longitud.
- La superficie interna es rugosa, por la presencia de pliegues longitudinales
y transversales, formados por cúmulos de tejido elástico que permite una gran
distensibilidad. Los pliegues longitudinales forman las columnas rugosas anterior y
posterior; las transversales nacen de estos pliegues principales y se extienden hacia
los bordes. La columna rugosa anterior termina en su porción superior, bifurcándose
y constituyendo 2 lados de un triángulo equilátero, cuya base forma un repliegue
transversal de la mucosa, situado a casi 2,5-3 cm por debajo del orificio externo del
cuello. Este triángulo, denominado de Pawlick, tiene valor clínico y quirúrgico, porque es
la proyección vaginal del trígono vesical de Lieteaud.
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•
•
La cara anterior de la vagina esta en relación en sentido caudo-craneal con
la uretra y la vejiga (Figura 1).
La cara posterior está en relación con las zonas perineal, rectal y peritoneal
(Figura 1). La pared posterior es más larga que la anterior y su ancho es de
aproximadamente 2,5-3 cm.
- El margen superior de la vagina se inserta en el tercio inferior del cuello (Figura 1). Se
distinguen 4 porciones llamadas fórnices o fondos de sacos vaginales: anterior, posterior
y laterales. El fórnix posterior es el más profundo y corresponde al segmento medio de
una delgada capa de tejido celular y la cara posterior con el fondo de saco de Douglas y
el recto. Los bordes laterales están en relación con la arteria uterina y los plexos venosos
que la acompañan y con el tercio distal del uréter. La porción inferior del cuello uterino
situada por debajo de la inserción vaginal visible con la colocación de un espéculo,
se denomina hocico de tenca o segmento intravaginal. El segmento intravaginal del
cuello es de forma cónica, esta dirigido hacia el fondo del saco vaginal posterior, en su
vértice presenta el orificio externo del cuello y está formado por 3 capas: la más externa
(exocérvix), constituida por un epitelio pavimentoso pluriestratificado igual al de la vagina,
salvo que posee superficie lisa y escasas papilas, una media con tejido conjuntivo y
muscular, que constituye casi todo el espesor del cuello, y una interna mucosa, formada
por epitelio y glándulas mucíparas.
2. PRUEBAS DE IMAGEN
La vagina puede ser evaluada con ultrasonidos, TAC o RM. Sin embargo, cuando existe
una sospecha de patología ginecológica la vagina puede infravalorarse en un estudio
de rutina ecográfico debido a su posición o en la TAC por la pobre caracterización
tisular. La RM permite una excelente caracterización de los tejidos del área vaginal. Su
estudio requiere tener unos conocimientos anatómicos y embriológicos para comprender
la patología congénita y del desarrolllo. Además, es importante entender las limitaciones
de cada estudio de imagen para la valoración de la vagina.
Ultrasonidos:
En el estudio transabdominal en plano sagital la vagina se identifica como una
estructura tubular hipoecogénica colapsada con imagen lineal central hiperperecogénica
que corresponde a la mucosa. La vagina es más difícil de identificar en mujeres
postmenopausicas ya que la mucosa vaginal es menos hiperecogénica debido a la falta
de estrógenos. La ecografía ginecológica por vía transabdominal puede ser de gran
utilidad en la valoración de anomalías congénitas en las pacientes de menor edad (Figura
2).
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TAC:
Si se sospecha patología vaginal la colocación de un tampón vaginal o la introducción
de gel ecográfico en la vagina nos ayuda a definir mejor la vagina y su relación con
las estructuras adyacentes. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones los estudios
tomográficos se realizan en mujeres con dolor abdominal inespecífico por lo que no han
recibido esta preparación, de modo que debemos reconecer la anatomía normal de la
vagina sin ayuda de la colocaión de un tampón o gel. En las pacientes fértiles la mucosa
vaginal realza intensamente por la influencia hormonal mientras la pared de la vagina es
relativamente hipodensa y dificilmente delimitable respecto a las estructuras adyacentes
(Figura 3). En mujeres postmenopaúsicas la mucosa vaginal es hipodensa y por tanto
similar a la pared vaginal y las estructuras adyacentes, lo que dificulta su valoración
(Figura 4).
RM:
La pared de la vagina se valora mejor en secuencias T2 (Figuras 5 y 6). La vagina
tiene una intensidad de señal intermedia y uniforme en secuencias T1 que dificulta su
delimitación, por lo que únicamente resulta útil para la caracterización tisular y el estudio
de realce tras la administración de civ. La administración de gel intravaginal permite una
mejor valoración de la vagina y delimitación de las estructuras adyacentes (Figuras 5 y
6). La apariencia de la vagina varía con la fase del ciclo menstrual de modo que la pared y
la mucosa central están engrosadas y con alta intensidad de señal en T2 durante la mitad
de la fase secretora mientras que el mayor contraste entre la pared de la vagina y la grasa
pélvica adyacente ocurre durante la fase proliferativa precoz o fase secretora tardía.
En mujeres postmenopausicas que reciben terapia hormonal la imagen de la vagina es
similar a la de las mujeres premenopausicas. En mujeres postmenopausicas sin terapia
hormonal sustitutiva la pared de la vagina es hipointensa en T2 y el grosor de la mucosa
es menor.
3. MATERIAL EXTERNO DE USO HABITUAL EN VAGINA:
Gel de ecografía:
La utilización de gel vaginal en los estudios tomográficos y de RM mejora la valoración
de la anatomía vaginal al distender los pliegues de sus paredes (Figuras 5, 6 y 7).
La introducción de gel en la cavidad vaginal permite una correcta valoración de su
morfología para descartar variantes anatómicas como la presencia de tabiques internos
(Figura 8), delimita mejor las tumoraciones de su pared y del cervix uterino y facilita
la valoración de alteraciones tanto morfológicas como patológicas uterinas (Figura 9)
y de otras estructuras adyacentes. En el estudio tomográfico la cavidad vaginal tras
la introducción de gel se visualiza distendida con contenido de densidad líquido en su
interior. El la RM la cavidad vaginal se encuentra distendida y ocupada por material de
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intensidad de señal líquido: hipointenso en T1 (Figura 7) e hiperintenso en T2 (Figura
5 y 6).
Tampón vaginal:
Es común la visualización de tampones vaginales en mujeres jovenes y de edad media
que se han realizado un estudio radiológico durante la menstruación. No obstante,
además puede ser de utilidad en los estudios de imagen para valorar la anatomía de
la vagina y las estructuras adyacentes. El tampón de un modo similar al gel distiende,
aunque en menor medida, las paredes de vagina facilitando la interpretación de la
imagen, la localización de las lesiones y la valoración de variantes anatómicas. En la
radiografía simple suele pasar desapercibido, pudiendo apreciarse una tenue imagen
tubular de baja densidad (próxima al aire) en hipogástrio dibujando la cavidad vaginal. En
el estudio tomográfico se muestra como una ocupación de la cavidad vaginal por material
de densidad aire de morfología tubular. El la RM se identifica como una ocupación de la
cavidad vaginal por material tubular de baja intensidad de señal en T1 y T2 (Figura 10).
La secuencia T1 permite una mejor definición anatómica deimitándose más claramente
los bordes del tampón y las paredes vaginales (Figura 10).
Pesario:
Se trata de un objeto redondeado que se aloja en la vagina durante largos periodos
de tiempo para evitar el prolapso vaginal, uterino, rectal o para evitar la incontinencia
urinaria. Están diseñados para distender las paredes de la vagina. Suelen alojarse
en la porción más posterior de la vagina próximo al cérvix. Aunque se trata de un
método seguro y efectivo han sido reemplazados por tratamientos quirúrgicos. No
obstante, no es inusual encontrar pacientes de edad avanzada portadoras de pesarios
en la actualidad. Existen pesarios de diferentes materiales y tamaños que varían su
presentación. El más utilizado es el pesario en forma de aro o "donut" de silicona
(Figura 11). En la radiografía simple habitualmente se presentan como una estructura
redondeada, en forma de "donut" con densidad de partes blandas y un fino halo de
densidad aire en su margen interno (Figuras 12 y 13). En el TAC podemos confirmar su
localización en el interior de vagina, con forma de "donut" y de alta densidad (Figura 14
y 15). En el plano axial dependiendo del nivel del corte identificaremos una estructura
tubular transversal hiperdensa en la cavidad vaginal si el corte se realiza a través de
un extremo del pesario (craneal o caudal) o dos imágenes redondeadas hiperdensas en
cavidad vaginal anterolaterales al recto (Figura 14 y 15) que progresivamente se van
aproximando al mover el nivel de corte.
Anillo vaginal:
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El anillo vaginal es un anticonceptivo hormonal en forma de anillo que se aloja en la
cavidad vaginal. En las pruebas de imagen se asemeja a un pesario pero de menor
tamaño y espesor y a diferencia del pesario se suele encontrar en pacientes jóvenes. En
la imagen de radiografía simple puede pasar desapercibido o identificarse una estructura
anular hiperdensa en hipogastrio. En el estudio tomográfico se presenta como un objeto
en forma de anillo, hipodenso, alojado en el interior de la cavidad vaginal (Figura 16). Al
igual que el pesario, por su morfología anular, dependiendo del nivel del corte podremos
identicarlo en el plano axial como una estructura tubular transversal (extremos craneal o
caudal del anillo) o como dos imágenes redondeadas en vagina, a la misma altura, que
progresivamente al mover las imágenes se van acercando hasta unirse. Sin embargo,
a diferencia del pesario además de tener un menor calibre son hipodensos con una
densidad próxima al aire (Figura 16).
En resumen (Figura 17):
Fig. 17: Características principales de los principales materiales/cuerpos extraños que
podemos encontrar en la cavidad vaginal.
Referencias: M. Arias Ortega; Radiodiagnóstico, Hospital General La Mancha Centro,
Alcázar De San Juan, SPAIN
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4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
El material de uso habitual en cavidad vaginal debe diferenciarse de otros materiales
alojados en las estructuras adyacentes. Para ello debemos conocer los antecedentes
quirúrgicos del paciente, la patología actual y la historia ginecológica de las pacientes.
En determinadas pacientes es defícil delimitar correctamente las estructuras del aparto
genital femenino y las estructuras adyacentes. Para ello debemos recordar que la
administración de gel intravaginal o la colocación de un tampón en las pruebas de imagen
pueden ser de gran utilidad.
Entre los diagnósticos diferenciales que pueden simular materiales/cuerpos extraños
alojados en la cavidad vaginal sobre todo en la radiografía simple caben reseñar:
- Anticonceptivos intrauterinos (DIU):
•
Existen DIUs de diferentes morfologías y materiales, y sin o con liberación
de hormonas. La morfología del DIU más utilizado tiene forma de "T", de
modo que en los estudios tomográficos dependiendo del plano de corte puede
adoptar una morfología lineal, puntiforme o en forma de "T" (Figuras 18, 19
y 20).
- Objetos secundarios a intervenciones quirúrgicas previas:
•
•
Ligadura de trompas con ESSURE: material metálico lineal que se inserta
en las trompas con acceso vaginal con el objetivo de crear una reacción a
cuerpo extraño que obstruya completamente las trompas (Fig. 21). La correcta
colocación de los dispositivos de ESSURE se puede valorar con la radiografía
simple (medición de la separación entre los cuerpos metálicos lineales). Ante
la sospecha de que alguno de los dispositivos no esté normoposicionado se
debe realizar una histerosapingografía para comprobar la permeabilidad de
la trompa (Figura 21 y 22).
Clips quirúrgicos, mallas, prótesis...
- Contraste oral:
•
Material hiperdenso proyectado en pelvis en la radiografía simple, que puede
adoptar diferentes morfologías, por la realización de un estudio radiológico
previo ya sea con contraste oral, transrectal, intravenoso (en vejiga) o
transvaginal.
- Patología en el tracto urinario:
•
Litiasis ureterales o vesicales, tumoraciones calcificadas, catéteres, sondas...
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- Patología con origen en la pelvis y tracto genital femeninos:
•
Tumoraciones calcificadas malignas o benignas
- Cuerpos extraños en la superficie del cuerpo.
Images for this section:
Fig. 1: Imagen T2 sagital. Cavidad vaginal (Va) distendida por la introducción de gel
ecográfico intravaginal que se visualiza hiperintenso en T2 y facilita la valoración de la
pared vaginal y del resto de las estructuras adyacentes. La cara anterior de la vagina
limita en sentido craneocaudal con el cuerpo uterino (U), la vejiga (V) y la uretra (U). La
cara posterior limita con el recto (R). La cúpula vaginal queda delimitada por el cervix
uterino (C).
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Fig. 2: Estudio ecográfico ginecológico en niña prepuber que acudió a urgencias
por dolor en hipogastrio. Presenta marcada distensión de la cavidad vaginal por
material homogéneo y móvil con paredes vaginales lisas en relación con hematocolpos
secundario a himen imperforado. En la imagen inferior derecha se aprecian dos
cavidades uterinas por la presencia de útero bicorne.
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Fig. 3: Imagen axial tomográfica a nivel de la vagina en una paciente premenopaúsica.
La mucosa de la vagina se idenifica como un imagen lineal hipercaptante (flecha) por el
estímulo estrogénico, colapsada y rodeada por la pared vaginal hipodensa.
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Fig. 4: Imagen de tomografía sagital a nivel de la vagina en paciente postmenopaúsica.
La pared de la vagina es hipodensa al igual que en las pacientes fértiles. Sin embargo, a
diferencia de estas, la mucosa vaginal no realza por la ausencia de estímulo estrogénico,
de modo que es indistinguible de la pared vaginal.
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Fig. 5: Imagen T2 axial. Cavidad vaginal distendida por la introducción de gel ecográfico
intravaginal que se visualiza hiperintenso en T2 y facilita la valoración de la pared vaginal
y del resto de las estructuras adyacentes. La cara anterior de la vagina limita en este
corte con la vejiga y la cara posterior con el saco de Douglas y el recto.
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Fig. 6: Imagen T2 sagital. Cavidad vaginal distendida por la introducción de gel
ecográfico intravaginal que se visualiza hiperintenso en T2 y facilita la valoración de la
pared vaginal y del resto de las estructuras adyacentes.
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Fig. 7: Imagen T1 axial. Cavidad vaginal distendida por la introducción de gel intravaginal
que se muestra hipointenso en T1.
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Fig. 8: RM pélvica con administración de gel intravaginal que se muestra hipointenso en
T1 e hiperintenso en T2. El gel distiende las paredes de la vagina facilitando su valoración
morfológica. Se aprecia un tabique fino anterolateral izquierdo que atraviesa la cavidad
vaginal (flechas). Sin la distensión de la vagina por el gel este hallazgo habría pasado
desapercibido.
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Fig. 9: RM pélvica con administración de gel intravaginal hiperintenso en T2 que
distiende la cavidad vaginal y facilita la valoración de las estructuras adyacentes. Anterior
a la cavidad vaginal se identifican dos cavidades uerinas en relación con útero didelfo.
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Fig. 10: Imagen sagital pélvica en T1 y T2. Se identifica una estructura tubular en el
interor de la cavidad vaginal de morfología tubular hipointenso tanto en T1 como en T2.
Las paredes vaginales y el contorno del tampón quedan mejor definidos en la secuencia
T1.
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Fig. 11: Reconstrucción tomográfica 3D de región pélvica en paciente portadora de
pesario. Existen pesarios de diferentes morfologías, tamaños y materiales. Los más
utilizados son los anulares y de silicona como el referido en la imagen.
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Fig. 12: Radiografía simple abdominal en paciente mujer de edad avanzada. Como
hallazgo incidental se visualiza estructura anular en forma de "donut" proyectada en
hipogastrio, con densidad de partes blandas y fino halo interno de densidad aire, en
relación con pesario (flechas). Catéter doble J en vía excretora derecha.
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Fig. 13: Radiografía simple abdominal en paciente mujer de edad avanzada. Como
hallazgo incidental se visualiza estructura anular en forma de "donut" proyectada en
hipogastrio, con densidad de partes blandas y fino halo interno de densidad aire, en
relación con pesario (flechas). Calcificación proyectada en hipocondrio derecho.
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Fig. 14: TAC pélvico con civ en paciente de edad avanzada. Se identifica ocupación de
la cavidad vaginal por cuerpo extraño de morfología anular o de "donut" hiperdenso, en
relación con pesario (flechas). En la imagen más superior el corte se ha realizado en
el extremo caudal del pesario y en la inferior en la mitad del pesario donde se muestra
como dos imágenes redondeadas hiperdensas intravaginales anterolaterales al recto.
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Fig. 15: TAC pélvico con civ en paciente de edad avanzada. Se identifica ocupación
de la cavidad vaginal por cuerpo extraño de morfología anular o de "donut" hiperdenso,
en relación con pesario (flechas). En los cortes realizados en la mitad del pesario se
muestra como dos imagénes redondeadas en la cavidad vaginal que en setido craneal
y caudal se van aproximando. El pesario fue un hallazgo incidental en una paciente
politraumatizada con enfisema subcutáneo y pélvico.
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Fig. 16: TAC pévico con civ en mujer joven. Como hallazgo incidental se identifica
ocupación de la cavidad vaginal por cuepo extraño de morfología anular similar a un
pesario pero de menor calibre y densidad similar al aire, en relación con anillo vaginal
(flechas).
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Fig. 17: Características principales de los principales materiales/cuerpos extraños que
podemos encontrar en la cavidad vaginal.
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Fig. 18: Imagen axial de TAC pélvica con contraste intravenoso y reconstrucción axial
MIP en mujer de edad media. Imagen hiperdensa en forma de "T" en el interior de la
cavidad uterina en relación con DIU.
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Fig. 19: Imagen coronal de TAC con civ en mujer de edad media. Presenta ocupación de
la cavidad uterina por material hiperdenso lineal en relación con DIU (porción superior).
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Fig. 20: Imagen sagital de TAC con civ y oral en mujer de edad media. Presenta
ocupación de la cavidad uterina por material hiperdenso lineal en relación con DIU
(porción inferior).
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Fig. 21: La imagen más superior corresponde a una radiografía simple de pelvis
en paciente con dos cuerpos extraños tubulares de pequeño calibre de densidad
metálica proyectados en hipogastrio en relación con ESSURE. En la imagen inferior de
histerosalpingografía se comprueba su correcta localización en las trompas de falopio
con ausencia de paso de contraste a la cavidad peritoneal.
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Fig. 22: Imágenes de histerosalpingografía en paciente con ESSURE ineficaz por paso
de contraste a la cavidad peritoneal (flechas) a través de la trompa derecha.
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Conclusiones
Existen múltiples objetos extraños/materiales de uso habitual que podemos encontrar
en la cavidad vaginal en los estudios de radiología simple, tomografía computarizada y
resonancia magnética. El conocimiento de los mismos evita una mala interpretación de
las imágenes y la confusión con patología adyacente. La utilización de gel ecográfico
intravaginal y tampones vaginales facilita la valoración de la morfología y patología
vaginal y de las estructuras adyacentes.
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