EL PSICODRAMA EN LA UNIDAD DE AGUDOS DEL HOSPITAL

EL PSICODRAMA EN LA UNIDAD DE AGUDOS DEL
HOSPITAL PSIQUlA TRICO.
ASPECTOS TECNICOS DIFERENCIALES
PABLO ALVAREZ VALCARCE
Médico Residente del Hospital Psiquiátrico Nacional, Leganés {Madrid}
HISTORIA DE LA ACTIVIDAD
PSICODRAMA TICA
EN EL HOSPITAL PSIQUlA TRICO
NACIONAL DE LEGAN ES, MADRID
En 1981 se comienza en el Hospital de·
Día para enfermos en régimen de post-cura
la actividad de un grupo de psicodrama.
Posteriormente, una vez creada la
Unidad de Agudos (ver artículo en la
revista de la Asociaci6n Española de
Neuropsiquiatría, 1981), el médico encargado propone al que suscribe la creación
de un grupo semanal de psicodrama para
pacientes en crisis. Este grupo da comienzo
en marzo de 1982, y se realiza los
miércoles por la tarde, con tres horas de
duración, fuera del horario laboral y
contando con yo-auxiliares voluntarios. En
la actualidad funcionan otros grupos
ambulatorios con pacientes adolescentes y
adultos.
ASPECTOS PROPIOS
DEL ENCUADRE
Se trata de un grupo en el que el tipo de
pacientes presentan una pato-
logía aguda; fundamentalmente esquizofrenias en brote, psicosis de distinta clasificación, neurosis graves, psicopatías,
depresiones mayores con intentos de suicidio, toxicomanías, etc.
Es un grupo de psicodrama de intervención en la crisis, en el que el tiempo
medio de permanencia de un paciente se
sitúa en tres semanas, variando de una
semana a tres meses. Por tanto, se puede
dar el caso de un paciente que tan sólo
asiste a una sesión al ser dado rápidamente
de alta u otro en el que el paciente asiste a
trece o catorce sesiones o incluso algunas
más si continúa asistiendo una vez dado de
alta.
E! grupo es por tanto heterogéneo y
abierto, y pretende usar el psicodrama para
colaborar en la más temprana resolución de
la crisis. El lugar donde se realiza es una
amplia sala-sótano situada fuera de la
Unidad de Agudos, cuya puerta tenemos
que dejar abierta, pues muchos pacientes
no aguantan el encuadre y tienen que salir.
En este sentido, hemos tratado de incluir a
todos los pacientes ingresados que querían
asistir
encontrando
que
las
contraindicaciones eran muy pocas,
limitándose a los estados de agitación y
alguna otra circuns-
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EL PSICODRAMA EN LA UNIDAD DE AGUDOS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO
PABLO ÁLVAREZ VALCARCE
tancia, ya que en el grupo, a lo largo de la
sesión, se daba un proceso de selección
espontáneo, en el que los pacientes que por su
estado depresivo o paranoide no estaban en
situación
de
participar
de
forma
comprometida, ellos mismos deciden
ausentarse de la sala después de participar del
caldeamiento activamente y pasivamente
como público en la etapa de dramatización.
El funcionamiento del recinto hospitalario
como espacio de contención ha sido de
capital importancia para el desarrollo de las
sesiones.
Desde el punto de vista instrumental,
utilizamos los elementos clásicos: Un médico
director; yo-auxiliares que en un principio
eran actores profesionales del grupo EspacioO a los que se les brindaba un seminario
formativo y que más tarde fueron psicólogos
en formación postgraduada y A TS del propio
hospital; escenario; protagonistas y público
que estaba formado por personal hospitalario,
asistentes y otros pacientes.
Los contextos son tres: el contexto
dramático, el contexto grupal, formado por
los pacientes que conviven en la Unidad de
Agudos y el contexto social formado por el
área de salud mental de Leganés,
Fuenlabrada, Móstoles, Alcorcón.
RELACIONES
CON OTROS TRATAMIENTOS
Todos los pacientes reciben tratamiento
farmacológico adecuado a su patología
específica. En nuestra experiencia pensamos
que las dosis bajas de neurolépticos facilitan
el trabajo con psicodrama con pacientes
psicóticos agudos al reducir la ansiedad y la
agitación
y
producir
una
menor
sistematización de los delirios sin abortarlos,
lo cual facilita la integración grupal y permite
al tiempo trabajar psicodramáticamente con
el mate-
rial psicótico in vivo. Todos los pacientes
asisten al Grupo de Psicoterapia diaro de la
Unidad de Agudos. En este sentido es
interesante resaltar la comunicación existente
entre el equipo de psicodramatistas y el de
psicoterapeutas de grupo en el sentido de
poder trabajar con el material emergente del
grupo, con el momento grupal de la Unidad
en el sentido de tener en cuenta las necesidades del grupo, por ejemplo: la integración de
algunos
pacientes
deprimidos,
la
conveniencia de poder jugar juntos cuando
la unidad está muy loca con alto índice de
autismo o el trabajo con un emergente grupal
concreto.
La Unidad de Agudos trata de funcionar
como una comunidad terapéutica, aunque
esto no siempre es posible por problemas
institucionales. La contención espacial y
humana es un elemento básico.
Pensamos que el psicodrama, así como
otras terapias activas y de grupo, es un
elemento que permite al paciente experimentar su crisis y tratar de entenderla como
algo propio en oposición a la contención
exclusivamente física y farmacológica con la
que se tiende a vivir la crisis como algo ajeno,
extraño y de inexplicable origen.
EXPERIENCIAS Y TECNICAS
La sesión tipo
Siguiendo básicamente las tres etapas
(calentamiento, dramatización, y comentarios), procuramos comenzar por un buen
calentamiento físico a base de ejercicios de
expresión corporal. Después de experimentar
con una amplia gama, hemos elegido unos
pocos ejercicios que son aplicados de manera
progresiva tratando de reproducir el
desarrollo
evolutivo
del
lenguaje
comunicacional preverbal y verbal. Esto nos
permite por un lado vencer las enormes
resistencias a
la actuación espontánea que se observan en
gran número de pacientes (depresiones,
esquizofrenias hebefrénicas, autismas, etc.),
ya que lo que se consigue es un paso
paulatino y casi imperceptible del juego
empático a la actuación comprometida sin
solución de continuidad. Esto último es de
gran importancia a nuestro entender en el
tratamiento de pacientes en crisis en una
Unidad de Agudos ya que, debido al carácter
abierto, heterogéneo y cambiante del grupo,
no siempre es posible trabajar con lo grupal,
con un protagonista único, con un emergente,
sino que muchas veces se persigue la
atemperación de cada uno de los participantes
y su psicoterapia individual dentro del grupo a
través de la expresión dramática.
En un primer momento no usábamos
objetos intermediarios a fin de no invadir el
sí mismo de los psicóticos. A cambio se
fomentaba un ambiente claramente empático
durante los primeros ejercicios usando
técnicas teatrales del histrión, cuyo
correlativo psicodramático sería la utilización
espontánea y generalizada por el grupo de la
técnica del espejo. Estas imitaciones
burlescas de escasos segundos de duración y
acompañadas de algún comentario asimismo
burlesco, pronto prenden en todo el grupo que
comienza a practicarlas al canzándose un
buen nivel de conducta histriónica, donde la
risa colectiva compartida funciona como
catalizador de la experiencia grupal.
Creemos, por tanto, que es de suma
importancia alcanzar este primer momento
histriónico para que surja la empatía y
comience a circular el tele. A este respecto
nos ha llamado mucho la atención el estudio
antropológico que F. J. PEDLER * ha llevado
a cabo en las tribus
* Citado por A. R.
RADCLIFFE-BROWN
en Estructura
y función en la sociedad primitiva, página 107.
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patrilineales del Africa occidental y de
Australia referente a las relaciones burlescas
definidas como relación donde se combina
atracción y rechazo y que se expresan
formalmente por la burla imitativa y obscena.
Estas relaciones son preceptivas entre
determinados miembros de estas sociedades
para los que existe tabú sobre la relación
sexual.
Bien, así pues comenzamos la sesión por el
juego del transporte del gesto, colocándonos
todos los pacientes y todo el equipo
terapéutico en círculo. La consigna es imitar
el gesto facial que nos pasa la persona de un
lado y pasárselo a la del otro lado.
En este ejercicio se cumplen diversos
objetivos; a saber:
a) Se favorece el surgimiento de la risa
como antes se ha dicho.
b) Se desbloquea la musculatura facial,
musculatura esta donde, como han demostrado las escuelas Guestáltica y bioenergética
así como MEYERHOLD en el campo del teatro,
existen afectos asociados a sus distintos
estados de contracción tónica.
c) Se favorece el encuentro con la mirada
del otro en una relación que por las
características del juego trata de ser especular. Esto recuerda los primeros juegos
imitativos entre madre y bebé.
d) Permite la observación de las distintas
conductas caracterológicas.
En segundo lugar se procede a la imitación
de formas de andar. La consigna es imitar la
forma de andar de la persona que te ha
elegido, variarla y elegir a otra persona del
círculo.
Con este ejercicio se consiguen diversos
objetivos:
a) Las propuestas físicas y los reflejos biomecánicos se amplían a la musculatura de
todo el cuerpo con el consiguiente desbloqueo.
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PABLO ÁLVAREZ VALCARCE
b) Aumentan la empatía y el histrionismo,
favoreciéndose los aspectos exhibicionistas
de la personalidad, condición que creemos
indispensable para superar la primera fase
persecutoria del grupo y que favorece el
compromiso yoico.
Esto es fundamental con pacientes en crisis
y en grupos de composición tan cambiante.
Los yo-auxiliares tienden a proponer, en su
turno, formas de andar de movimientos
abiertos, desinhibidos, incluso dentro de la
categoría infantil de lo indecente (por ej.,
contorneo de la cintura pelviana, etc.).
Esto recuerda un proceso de narcisisación
normal en la que el paciente se siente
apreciado por lo que realmente es, en el
momento de su expresión integral. El corro
ríe las gracias, comenta las rigideces, en
definitiva resuena y apoya la libre expresión
en un primer remedo de lo que será luego la
función del público en la etapa de
dramatización.
Se logra una sensación de pertenencia al
grupo.
c) Este juego funciona como un test
sociométrico objetivo para el director que
puede observar el carácter de las elecciones,
las situaciones y sobre todo la formación de
parejas y la aparición ya de sujetos excluidos.
Este test es de importancia capital para la
designación directiva de las parejas en los
siguientes juegos de improvisación en
pantomima y dramática.
Teniendo claro en todo momento la
situación sociométrica del grupo (esto es
básico en el pensamiento de MORENO), se
minimizan los handicaps y se elevan los
rendimientos de la labor necesariamente
directiva que en este tipo de grupos ha de
tener el director.
Hasta ahora el ambiente ha sido de juego
en el contexto grupa\. Los pacientes ya están
preparados para comenzar con los juegos
dramáticos, con la interpretación de papeles.
Su cuerpo está ca· liente; el campo, tenso al
principio, ya se ha relajado.
EL PSICODRAMA EN LA UNIDAD DE AGUDOS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO
El siguiente ejercicio es el pasaje por el
escenario.
Hemos tomado este ejercicio descrito por
PAULOVSKY, MOCCIO y MARTÍNEZ en
el ámbito psicodramático y ampliamente
utilizado en la preparación de actores, por
ofrecemos diversos objetivos:
a) En primer lugar, la creación del escenario, del lugar de lo imaginario donde será
posible el como-si. Para ello hacemos subir y
bajar dos escalones imaginarios a cada lado
del espacio escogido como esce· nario. Cada
paciente lo cruza individualmente.
b) Según el test descrito por PAULOVSKY (Psicodrama, pág. 91) se detectan las
ansiedades paranoides y los primeros mo·
vimientos resistenciales. Hay que decir que en
este momento estamos investigando en la
correspondencia entre las distintas respuestas
al test y los distintos cuadros nosológicos. Se
detectan también las defensas frente a lo real
y lo imaginario.
Como vemos aquí, es una constante de
nuestro trabajo el utilizar simultáneamente
cada técnica para la atemperación del paciente y para la investigación psicodiagnóstica, sociométrica y del esquema de roles.
El siguiente ejercicio es el cruce en el
escenario, en el que dos personas suben una
por cada lado al escenario, teniendo la
consigna de simplemente llegar al otro lado.
Es curioso observar cómo en este punto los
pacientes ya atemperados preguntan: «¿Pero
hay que hacer algo arriba o solamente
pasar?». Indicaría este tipo de comentarios un
deseo de encuentro, pero hemos encontrado
utilidad en normativizar este no encuentro en
el escenario:
a) En primer Jugar, porque nos sirve para
comprobar mediante el lenguaje preverbal lo
acertado o errado de nuestra percepción
sociométrica. Por ejemplo, nos
confirmará la existencia de una pareja si
cuando al hacerla subir al escenario, se
establecen un flujo de comunicaciones
preverbales. Entre estas, hemos observado
que prevalecen las siguientes:
- Igual entendimiento o no entendimiento
de la consigna.
- Coincidencia temporal de la subida de los
escalones imaginarios.
- Mismo ritmo de andar.
- Miradas, roces, pequeña parada o
ceder el paso en el momento del cruce.
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es respetada y apoyada por la mayoría del
grupo creándose un tele positivo en el sentido
grupo-director. Como en los juegos
espontáneos infantiles, ahora es el propio
grupo gratificado el que se encarga de
sancionar cualquier conducta desviada de la
regla de juego que amenace con dar al traste
con la gratificación vivida y esperada.
Así pues, creemos absolutamente necesario
para trabajar con psicodrama con un grupo de
psicóticos agudos, el establecer una axiología
grupal aquí y ahora cuya fuerza real reside en
primer lugar en la capacidad del director de
provocar la catarsis histriónica y gratificar al
grupo en la primera fase del calentamiento.
Una vez. establecido el espacio-escenario,
pasamos a
las improvisaciones en
pantomima. A menos que surjan elecciones
espontáneas, el director elige las parejas en
base a su percepción de las relaciones tele
establecidas en los juegos precedentes. La
consigna es la de que no valen las palabras.
Tratamos aquí de nuevo de escalonar el
nivel de compromiso a fin de no invadir a los
pacientes. Esta técnica es de gran utilidad en
psicóticos agudos y otros cuadros de crisis
graves.
b) En segundo lugar, actúa como una
paradoja comunicacional. Como describe J.
HALEY en su libro Uncommon therapy al
hablar de las técnicas de hipnosis de
MILTON H. ERIKSON, al apoyar positivamente la respuesta resistencial (en este caso
«no interactuar en el escenario»), la única
respuesta que le queda al sujeto que quiere
escalar simétricamente con el terapeuta, es
actuar con el otro. Esto es de tal importancia
en los pacientes esquizofrénicos gravemente
afectados en sus funciones lógicas, que a
veces ha sucedido el surgir de un protagonista
a) En las esquizofrenias hehofreno-cay el ulterior desarrollo de la etapa
psicodramática ya desde este ejercicio, tatónicas hemos encontrado ya varios casos
cuando el paciente se negaba a interactuar con en los que la riqueza gestual contrasta en su
claridad y precisión comunicacional con la
una consigna directa de interacción.
pobreza e incoherencia del discurso verbal.
Es aquí donde a veces se usa la técnica de la
Una vez llegados a este punto, y antes de «interpolación brusca de resistencias». En la
pasar a describir los ejercicios de 37.' sesión, Ser., que tras permanecer dos
improvisación, hay que hacer hincapié en el semanas en actitud catatónica se integró al
carácter normativo de esta etapa de grupo con una pantomima en la que utilizó al
calentamiento.
yo-auxiliar como muñeco, manejándolo,
Hemos comprobado que para trabajar con inflándolo, dejando que lo manejaran y
un grupo de psicóticos en pleno brote, donde explotando ambos finalmente. A partir de ahí
el acting-out patológico es una costante de pudo protagonizar algunas escenas de
boicot a cualquier valor grupal, es exclusión grupa!. .
imprescindible formalizar una actividad
grupal que esté orientada en primer lugar a la
creación de una axiología grupa\.
Para ello, el mejor método que hemos
encontrado hasta ahora es el juego dirigido.
En él, el director-líder propone una actividad
lúdica que al ser gratificante
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b) En las psicopatías con alto nivel de
agresividad, se viene observando que cuando los
sujetos pueden expresar una escena agresiva sobre
el escenario psicodramático, disminuye su
conducta agresiva en la Unidad de Agudos. Estos
pacientes suelen elegir la pantomima y un yoauxiliar con el que han establecido un tele positivo
para dramatizar su agresión con un propósito
consciente de desdramatizarla.
En la 34." sesión, L. improvisa una pantomima
de metralletas en que él es un mercenario al que
luego le castigan con un fusilamiento. En la 28."
sesión. J. tiene un enfrentamiento agresivo
callejero con el yo-auxiliar para pasar
inmediatamente a realizar otra pantomima en la
que abraza al otro como amigos de toda la vida.
e) En las crisis psicóticas de las histerias fálicas
(delirio celotípico), que tienen una actitud
devoradora y de boicot al comienzo de la sesión,
hemos observado que tiene gran efecto la
actuación por parte del yo-auxiliar masculino de
una pantomima provocativa y obscena, ante la
cual la paciente relaja su ataque al grupo o sale
fuera de la sesión aparentemente excitada y
enfadada para relajar luego su conducta en la
Unidad de Agudos. En la 35." sesión, E. se
muestra ambivalente ante los gestos provocativos
del yo-auxiliar para finalmente hacer un
soliloquio: Este es un tío bandera. Un español con
dos ea ... No, no me toques que somos hermanos
pero no primos. No puedo besar a un tío, me da
asco (escupe). Todos los tíos son unos ca ...
(gritando). Como ese h. de p. de mi marido que se
pone a f... con otra. Yo no puedo f... con ese h. de
p. y he tenido cuatro hijos. Ca ... es». Aquí el
director corta la escena para intentar instrumentar
un cambio de roles pero E. lo insulta y se va de la
sala. Dos horas más tarde está tranquila y
razonable en la Unidad de Agudos.
d) En las psicosis puerperales hemos
encontrado de gran utilidad que el yoauxiliar
realice una pantomima de los actos de
amamantamiento e higiene del
bebé, para posteriormente pasarle el bebé
imaginario a la paciente. El desconcierto de la
paciente en pleno brote es tal que las reacciones
más comúnmente observadas son: El rechazo
violento, la inhibición (el no entender), la
transformación del bebé imaginario en otro objeto
imaginario con el que la paciente juega
preferencial mente en el área cuerpo de su
núcleo del yo. En todos los casos, en el soliloquio
posterior se observa una menor sistematización de
las ideas delirantes.
e) En los síndromes oposicionistas de la edad
madura de las neurosis caracteriales graves con
rasgos
de
personalidad
obsesivos
y
preferentemente en mujeres, ha sido de gran
utilidad la pantomima del robo del jersey. En
eIJa el yo-auxiliar le quita el jersey a la señora en
un tono corporal juguetón pero dominante. Esto
provoca una salida del tono depresivo que
habitualmente aparece en estas personas durante
su ingreso. Normalmente suelen utilizarse ya
palabras en estas improvisaciones donde se
vuelcan todos los contenidos implicados en la
recuperación de "lo que alguna vez nos fue
robado». Suelen producirse aquí soliloquios sobre
la culpa y la agresión. Se movilizan los efectos.
f) Otras veces, cuando en estos síndromes
oposicionistas de la edad madura aparecen
caracteres psicóticos tales como percepciones
delirantes en un cuadro de depresión mayor
unipolar, la técnica descrita del robo de la
chaqueta no produce la buscada movilización
afectiva. En estos casos, se ha revelado de gran
utilidad que el yo-auxiliar incite al paciente a
jugar a gatas en el suelo una serie de escenas
primitivas, basadas en el intercambio de toques y
pellizcas, con alternancia rápida de cambio de
papeles entre agresor y agredido, todo eIJo en un
clima de juego donde el yo auxiliar mantiene un
gesto, postura y actitud burlescas.
Esta técnica rompería la resistencia caracterológica en un sentido Reichiano del término,
a través de la modificación física del encuadre
permitiendo al paciente vivir otros afectos en su
representación psicodra-
mática. Esto da lugar a la apertura de
dramatizaciones que ligan el síntoma delirante
actual con la escena nuclear conflictiva, las cuales
son aprovechadas por el paciente para una mejor
comprensión de sus problemas, gracias a la previa
movilización afectiva. Entroncamos aquí con la
necesidad del recordar con afecto como
condición indispensable de todo proceso
terapéutico. En el caso de R. este tipo de juego
rompió la resistencia caracterológica, ablandó su
oposicionismo y nos permitió entrar a dramatizar
las escenas de su delirio así como las escenas
infantiles a él asociadas.
g) En las psicosis esquizofrénicas infantiles, en
preadolescentes cuya integración en el grupo de
psicodrama ha sido muy difícil por su alto grado
de autismo, nos ha facilitado la tarea el uso de
algún producto del paciente que fuera de su
preferencia comunicacional (por ejemplo,
poemas. dibujos o canciones) y su representación
en pantomima con posteriores cambios de roles,
integraciones
corporales
y
soliloquios.
Funcionaría esto como un verdadero objeto
intermediario. En la 26." sesión, J. A. nos ofrece
dos poemas: «En el taller del relojero, las piezas
de relojería se mueven como la cabecita de un
grillo». «Por la noche hay reunión de grillos en el
campo». A través de encamar los diferentes
personajes (piezas de relojería, grillos, etcétera) .
descubrimos que una de las piezas es su propio
padre, que se da golpes en la cabeza cuando hace
cosas que «no son malas pero le dejan débil»
(masturbación), que sus fantasías sexuales son
hombres y mujeres vestidos de cuero que se tiran
por el suelo. Este material, es asimismo
dramatizado.
h) Es frecuente en las pantomimas, detectar los
pedidos de ayuda, los movimientos de seducción.
las escaladas simétricas, las represiones. las
inhibiciones,
la
proyección
masiva
de
sentimientos agresivos, etc. Es decir, que tienen
un gran valor explorativo y psicodiagnóstico.
i) En los síndromes con deterioro orgánico, se
observa una gran tendencia a la
imitación y repetición de las actitudes y gestos
inmediatamente precedentes. Des· pués de cada
pantomima se les pide a los pacientes que realicen
un soliloquio sobre lo que han actuado, y al resto
del grupo, convertido en espectadores, que hagan
la crítica de lo que han visto o que al menos le
pongan un título a lo representado. Muchas veces
ha ocurrido que a raíz de una pantomima o de su
posterior soliloquio, el equipo ha creído ver al
protagonista y se ha comenzado con la fase de
calentamiento específico para jugar una escena
psicodramática.
En este trabajo con pacientes en crisis, donde
es frecuente la inhibición de los mismos si no
producida por su enfermedad sí por la medicación
neuroléptica y por su situación de internado,
resalta la necesidad que tiene el yo-auxiliar de
proponer o dirigir la primera fase del juego en
base al conocimiento de la historia clínica y a su
percepción te/e.
En el caso de que no surja el protagonista en la
fase de las pantomimas se pasa al siguiente
ejercicio de improvisaciones con palabras.
Desde el punto de vista secuencial, la consigna
es: «Bueno, ahora vamos a hacer lo mismo que
antes; subir uno por cada lado del escenario,
encontrarnos en el centro e inventamos una situación con el otro. Pero ahora ya valen las palabras,
ya vale todo».
a) Las escenas más simples de todas, que son
realizadas hasta por los sujetos más deteriorados,
son las escenas de saludo-pregunta general y
despedida. En eIJas se exploran las actitudes,
posturas y gestos. Las salidas charlando juntos y
hacia un lugar común o, por el contrario, la salida
cada cual por su lado. Los contactos físicos y la
temática de las respuestas en la interacción
pueden servir de claves orientativas para
sucesivas
dramatizaciones.
En
nuestra
experiencia, aproximadamente en el 50 % de las
sesiones, surgió el prota-
72
PABLO ÁLVAREZ VALCARCE
gonista en este ejercicio y se entró de lleno en la
etapa de dramatización propiamente dicha, con
inclusión de yo-auxiliares jugando otros papeles
citados en el discurso verbal y realizando
después calentamiento específico para nuevas
escenas relacionadas. Prima en la dirección la
investigación en la vertiente motivacional del rol
jugado en las improvisaciones, a la búsqueda de
escenas nucleares conflictivas en el pasado
reciente o remoto del paciente. Es muy frecuente
que los propios pacientes propongan ellos la
puesta en escena de un suceso conflictivo de su
pasado inmediatamente anterior al ingreso en el
hospital psiquiátrico.
b) Con los adolescentes esquizofrénicos, es
común la propuesta por parte del yo-auxiliar de
un encuentro entre dos adolescentes en el que
charlan sobre su realidad actual familiar y
social, sobre amistades, el sexo, el trabajo, las
drogas, etc., en el que el yo-auxiliar toma un
papel simétrico al del paciente dándole un personaje en espejo al cual el paciente se ve en
obligación de dar réplica. En la 6.· sesión, A.,
se pone nervioso con la yoauxiliar femenina:
-A.: Habría que hacerla ya.
-Yo-auxiliar: ¿El qué?
-A.: Pues eso (gesticula).
-Yo-auxiliar: Ya.
-A.: Y cómo 10 hacemos.
-Yo-auxiliar: Yo tengo muchas ganas.
-A.: Podemos preguntarle a ese señor
(señala a alguien a sus espaldas). Mejor no, yo
no sé cómo se hace. Además puede ser policía
secreto.
-Yo auxiliar: Pero ¿cómo se hace qué?
-A.: (Risitas). Pero no se puede hacer,
que luego hay que ... (gestos de comer). -Yoauxiliar: ¿Comer? ¿Quieres comer?
-A.: No, que luego hay que ... (gestos de
embarazo y de comer).
-Yo-auxiliar: (Fingiendo no entender).
Bueno, pues si quieres comer, venga, sentémosnos.
-A.: (Sol.iloquio). No, no, no puedo.
Mi padre murió hace cinco años, mi ma-
dre no me entiende. No he sido hombre más que
una vez y no lo volveré a ser. Yo no quería
hacerle daño. (A. fue ingresado por morderle
una oreja a su madre durante un brote psicótico).
c) Es importante, al trabajar verbalmente con
pacientes psicóticos, que el yoauxiliar imite
fidedignamente el lenguaje corporal del
paciente. Hemos podido constatar cómo esto
favorece las identificaciones aumentado el nivel
de compromiso con el rol jugado.
EL rSICODRAMA EN LA UNIDAD DE AGUDOS DEL HOSPITAL
PSIQUIÁTRICO
Sólo relajando el campo y produciendo una
retracción del SMP podemos conectar con el
psicótico y comprometerle en el rol dramático.
Los objetos intermediarios son un camino. El
«Sistema de Atemperación Progresiva» por
nosotros utilizado es otro, donde quedan
incluidos determinados elementos que funcionan
como
objetos
intermediarios
o
intraintermediarios.
d) En las depresiones mayores bipolares,
sobre todo en mujeres adultas con repetidos
intentos de suicidio, nos ha lla· mado la atención
la aparición de escenas de crítica mordaz al
psicodrama con frases tales como «Estos actores
estarán en paro, porque si no de qué iban a venir
aquí. Nos traen al teatro para reírse de nosotras».
Sin embargo, si se dejan continuar estas escenas
pronto surge un movimiento de reparación en el
discurso.
f) En las psicosis histéricas donde aparece un
rol muy teatralizado de beata, así como en los
delirios místicos, hemos encontrado de gran
utilidad la interpretación por parte del yoauxiliar de un rol aún más exagerado de beato o
sacerdote, que funcionaría desde el lugar del
super-yo o de los héroes en el teatro terapéutico
de MoRENO y que le hemos llamado el superyo payaso, pues sería la encarnación de ese
aspecto de la personalidad histérica. En la sesión
17.a, J. nos dramatiza uno de sus múltiples
accidentes caseros:
Otras escenas frecuentemente improvisadas son las que tienen que ver con el
dinero prestado o pedido. A veces aquí pedimos
que se repita la escena pero eligiendo otra cosa
como deuda: un objeto real o imaginario, una
persona, una acción, etcétera. Cuando sucede en
un paciente con rasgos de carácter claramente
obsesivos, le pedimos que monte una escena
sobre el tema La deuda, donde más adelante un
yo-auxiliar encarnará el personaje La deuda.
Como vemos, aquí las posibilidades técnicas de
desarrollar hacia la etapa psicodramática estas
improvisaciones, son múltiples, con 10 que se va
logrando el compromiso de una manera
paulatina y progresiva sin saltos bruscos que
podrían provocar resistencias por excesiva
invasión del sí mismo psicológico. Es
precisamente
este
calentamiento
bien
desarrollado y este tele que circula
efectivamente, 10 que nos ha permitido utilizar
técnicas y modos de actuación de los
yo·auxiliares que poseen un alto valor catártico,
a pesar de ser evidentemente invasivas como nos
ha señalado el propio doctor ROJAS
BERMÚDEZ.
-J.: (Resbala, se cae quemándose con el
aceite). ¡Copón! Me he quemado. ¡Ay! ¡Ay!
-Hijo: ¿Qué pasa?
-l·: Nada, nada, no te asustes.
-Hijo: Te has quemado. Siempre te están pasando cosas malas y desgraciadas. -J.:
Sí, hijo mío, yo no sé que pasa, son esas voces,
esos monstruos que veo. -Hijo: Pues ¿sabes
quién pone obstáculos para que tu tropieces?
-l.: ¿Quién?
-Hijo: ¡El demonio! Y todo porque
no rezas bastante.
-l.: ¡Ay! ¡No! Tú sabes que yo rezo.
-Hijo: Pero no rezas en serio. Te ríes
cuando rezas. Yeso a la Virgen no le gusta.
-J.: (Excitada). No, hijo; eso es mentira. Yo
rezo con devoción.
-Hijo: Pero poco y mal. A ver, reza una salve
ahora mismo.
-J.: (Comienza a rezar y se equivoca).
-Hijo: Lo ves, no te sabes la salve, te
ríes de Dios y de la Virgen, por eso te castiga el
demonio.
-J.: No hijo, yo no.
-Hijo: Entonces ¿por qué oyes esa voz?
e)
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¿Por qué te hace sufrir la Virgen? Por no rezarla
bastante.
-l.: (Cambiando de actitud). Eso no es
verdad. Y además, esta semana casi no la he
oído. Sólo la oí una vez cuando lo de mi
hermana.
g) En determinados cuadros histéricos graves
en mujeres jóvenes, hemos encono: trado una
técnica para explorar el fondo homosexual
latente, a través de la representación, por parte
del yo-auxiliar masculino, de un individuo
travestido. Esta escena es seguida por otra
donde se le pide a la paciente que le cuente a su
madre el encuentro con el individuo
sexualmente ambiguo que acaba de tener en la
escena anterior. En la sesión 33." M., después de
una improvisación en la que llama chico guapo
a una yo-auxiliar femenina, se le da la consigna
a un yo-auxiliar masculino, que interprete una
mujer vulgar y que trate a M. como si se tratase
de un hombre.
-Yo-auxiliar: Hola guapo, vaya porte que
tienes.
-M.: Y tú qué eres.
-Yo auxiliar: Es que no se nota. Anda
ven a tocarme, que necesito un hombre. -M.:
Pero si no tienes pechos. Estás listo si quieres
que te toque (sigue un diálogo obsceno).
-M.: Anda, ven aquí fuera que quiero saber
si eres hombre o mujer. (Aquí se usa una técnica
de trabajo con imágenes, poniendo al
protagonista y al yo-auxiliar frente a frente, los
pies juntos y tomados de las manos se echan
para atrás realizando movimientos en equilibrio
que muestran lo que M. pensaba hacer allí
fuera). En la escena en que trata de contarle a la
madre su encuentro, se sucede la incomunicación hasta que M. excitada dice: «No te
puedo contar nada nunca. Tú siempre ocupada
con tus tonterías, atendiendo a mi hermana, a la
casa, a la ropa. No nos contamos las cosas. No
sabía si me sentía hombre o mujer. Tú no
entiendes nada Yo me voy por mi camino».
h) En las depresiones mayores con intentos de
suicidio, hemos encontrado de gran utilidad
explorar los sentimientos de
74
EL PSICODRAMA EN LA UNIDAD DE AGUDOS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO
PABLO ÁLVAREZ VALCARCE
culpa a través de improvisaciones en las que
el yo-auxiliar acusa al paciente de haber sido
el causante de su dolor, por ejemplo de
haberIe dado comida envenenada.
Cuando, después de estas improvisaciones,
no ha surgido el protagonista como sucede
aproximadamente en el 50 % de los casos y
básicamente debido a la presencia de
pacientes muy inhibidos, muy medicalizados
o a un mal calentamiento, solemos usar dos
técnicas o dramatizaciones exploratorias:
1. La foto y la comida familiar, donde
después de la clásica foto estática y los
soliloquios desde cada rol, se monta una
comida familiar indicando el paciente el tema
de conversación si no está muy inhibido, o
introduciéndolo directivamente a partir del
conocimiento de su historia clínica y su
motivo de ingreso. En este punto
normalmente se entra en una escena psicodramática con otras escenas asociadas para
las que se realiza calentamiento específico.
2. Las improvisaciones sobre una emoción
humana básica.
La envidia, los celos, el miedo, la agresión,
la alegría, indecisión, la intranquilidad, la
prudencia, la ira, el ausente, el fracaso, la
soledad, etc.
En ellas son los propios pacientes los que
definen la situación, eligen los personajes y
pasan a jugar los roles. Sobre ello se
introducen yo-auxiliares y se procede a
aplicar cambios de roles, dobles, etcétera.
Verbalización y comentarios
Lo descrito anteriormente sería la estructura de una sesión donde después de
alcanzada la etapa psicodramática en sentido
estricto se pasaría a la etapa de verbalización
y comentarios donde se abre muchas veces
un discurso grupal
específico sobre el tema planteado por el
protagonista, con fenómenos de resonancia
que a veces exigen la vuelta al contexto
dramático para multiplicar la escena.
Podemos decir que, en nuestra experiencia,
sólo en un 20 % de las sesiones se logró
plenamente el fenómeno de la catarsis de
integración, y a pesar de las especiales
condiciones del grupo, pensamos que un
mayor estudio sobre la técnica y el encuadre
podría aumentar este porcentaje. En la sesión
37.a, donde se ha integrado a un cata tónico,
donde un esquizofrénico infantil ha
dramatizado su primera respuesta agresiva a
la madre devoradora fusional, donde el tema
de la represión sexual ha estado presente,
surge en la etapa de comentarios una mujer
recién salida de un brote delirante de
depresión mayor que le dice al adolescente
catatónico: «Lo que te pasa es que tienes
miedo. Tú te crees que tus padres te tienen
cariño pero no es verdad. A mí me pasó lo
mismo. Siempre hay una espada sobre la
cabeza. A mí me pegaron mucho y yo pego a
mis hijos. Todos decían que estaba loca, pero
ahora lo veo claro. Mis padres tienen la culpa
y los padres de mis padres y así todos los
padres. A mí me reprimieron tanto que no me
gustaba hacer el amor con mi marido, yeso
me producía violencia que descargaba luego
con mis hijos. Luego me ponía a llorar, quería
morirme y me tomaba pastillas». J. A. le
responde: «No, yo no, mis padres me quieren,
me trajeron al sanatorio. Yo no valía para
estudiar. Le doy cariños a mamá. Mi padre
me encerraba. No, no me encerraba. Yo
protejo a mi madre».
Temas que se han repetido mucho en las
verbalizaciones finales han sido: La madre
devoradora, la sexualidad, la agresión que
genera el abandono, la agresión física de los
padres, la agresión machista, la culpa y la
venganza.
Normalmente no interpretamos las intervenciones y solamente hacemos señalamientos referidos al material concreto que
ha aparecido en la sesión o sesiones
anteriores.
Otros juegos dramáticos alternativos
El director propone eventualmente la
realización de distintos juegos dramáticos que
hemos encontrado de gran utilidad para
integrar o provocar determinadas situaciones
grupales complejas que suelen producirse al
trabajar con psicóticos en fase de crisis. Entre
ellos podemos citar los siguientes:
a) La realización de la historia psicodramática, según el modelo de la Escuela
Argentina, es de gran utilidad para explorar a
pacientes recién ingresados, cuyo nivel de
recuerdo e integración es mínimo.
b) La construcción de máquinas entre los
miembros del grupo que definen el tipo de
máquina y pasan a interpretar las distintas
piezas realizando posteriormente soliloquios.
En este juego. a través de las imágenes
físicas, detectamos los emergentes grupales al
tiempo que se hace circular la integración o
desintegración grupa!. Es de gran utilidad
para tratar conflictos específicos surgidos de
la convivencia en la unidad de agudos.
e) Juegos para aumentar la percepción de lo
no-verbal.
El juego de los bolígrafos cruzados a
paralelos, se realiza sentados en el suelo en
círculo y la frase a pronunciar mientras se
pasan es «Yo los recibo cruzados/ paralelos y
los paso cruzados/paralelos». Es un juego del
absurdo donde la clave de la secuencia de
movimiento está en otro lugar del cuerpo, por
ejemplo, en las piernas que están cruzadas o
paralelas en el momento de recibir los
bolígrafos y en el momento de pasarIos.
Pueden proponerse muchas secuencias con
diferentes claves. El director va señalando el
correcto y el falso.
75
Por una parte, sucede tanto entre individuos en crisis como en individuos sanos que
parte del grupo comienza a darse cuenta de la
clave (se pide que no se delate) mientras que
el resto trata de encontraria.
Por otra parte, estos juegos producen en el
que lo acaba de jugar la sensación y la
intención de estar más atento al lenguaje
gestual de los otros, situación que es muy
conveniente a la hora de pasar a interactuar
psicodramáticamente en una escena nuclear
conflictiva donde queremos que el yo-auxiliar
subraye gestualmente todo un subtexto que
contrapunte los mensajes verbales que está
emitiendo.
También hemos utilizado esta técnica para
la formación de yo-auxiliares en los que la
capacidad para leer el lenguaje corporal es
una pieza fundamental de su trabajo.
d) La calle imaginaria, donde el resto del
grupo forma dos líneas paralelas dejando un
espacio central. Se pide al paciente que
recorra este espacio imaginándose una calle y
todo lo que en ella hay. Posteriormente
verbaliza lo imaginado, pudiendo emplearse
ese material proyectivo para ulteriores
dramatizaciones.
e) El abrazo es una técnica que consiste en
situarse espalda contra espalda dos individuos
de similar complexión, cerrar los ojos y
respirar
profundamente
sintiendo
la
respiración del otro durante un rato para
luego volverse frente a frente, abrazarse
fuertemente hasta que uno de los dos se relaja
completamente, teniendo el otro que sujetarIo
poco a poco hasta dejarIo en el suelo.
Por una parte, con este juego se estimula el
contacto físico entre los pacientes y por otra
sirve como test para observar la tendencia a
jugar roles activo-dominantes y pasivodependientes.
f) La imitación de movimientos en espejo
por parejas, es una técnica que usamos como
calentamiento específico para la técnica de
«hablar eon la propia imagen en el espejo», a
la que más adelante nos referiremos.
76
1,
1I
PABLO ÁLVAREZ VALCARCE
g) Andar en círculo o utilizando todo el
espacio imitando a uno, es una técnica de
calentamiento general que favorece la
aparición de protagonismo en los más inhibidos.
h)
Psicodanza con música grabada y en
vivo.
Ejercicios de voz que tienden al grito,
provocan un desbloqueo y una descarga de la
tensión acumulada en la convivencia en la
unidad de agudos.
j)
I
I
i
i'
I
i;
1:
·1
I
j) Ejercicios de relajación y fantasía guiada,
en los que las inducciones son: 1. Estoy
disfrazado de algo. 2. Llego a un lugar donde
hay mucha gente y 3. De entre la gente se
destaca alguien a quien conozco y que viene a
mi encuentro. Nos saludamos.
Con este ejercicio se explotan por una parte
las posiciones y modos de resistencia al
rapport, y de otra parte el material proyectivo
que puede ser luego dramatizado corno si se
tratara de un sueño.
k) La identificación con un objeto de la
sala y efectuar un soliloquio desde él.
1) La silla caliente nos sirve para explotar
conflictos grupales surgidos de la convivencia
en la unidad de agudos.
ll) Los juegos de reacción corno el del
ratón y el gato, en el que un pacienteratón se
sitúa enlazado a otros por las manos
formando círculo y otro pacientegato debe
intentar cazarlo desde fuera del círculo
mientras los compañeros del rat6n giran en
círculo tratando de evitar la caza. Este juego
provoca una gran descarga neuro-muscular en
el grupo al tiempo que, a nivel psicológico,
fomenta la aparición de lo persecutorio, y
solemos utilizarlo cuando el nivel de ansiedad
paranoide es muy alto en el grupo, pues o
bien se logra descarga o bien fomenta la
aparición de escenas psicodramáticas de contenido persecutorio.
EL PSICODRAMA EN LA UNIDAD DE AGUDOS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO
tuaciones de mutua acusación en los pares
familiares (esposos, padres-hijos, etc.).
n) El caj6n mágico se ha revelado corno
una técnica muy eficaz en la investigación de
las escenas nucleares conflictivas sucedidas
en las distintas matrices de identidad y
familiar. De todos los objetos reales o
imaginarios, tenidos o deseados, solemos
elegir el o los más conectados con momentos
clave de la vida del paciente, ya sea por el
conocimiento previo de su historia clínica o
por el modo, tiempo y actitud al sacarlos del
cajón. A partir de este objeto se realiza un
calentamiento específico y se pasa a
dramatizar.
ñ) Técnicas de proyección al futuro, corno
la lectura de un periódico pasados unos meses
o años, son útiles para valorar cómo vive el
paciente su período de ingreso en el hospital
psiquiátrico en relación a su futuro.
o) Canciones y palmas a coro, son muchas
veces propuestas por un paciente y seguidas
por el resto del grupo.
p) Las improvisaciones musicales con
instrumentos de percusión y gestos sonoros,
son un buen método de calentamiento general
y un buen lenguaje de integración para los
esquizofrénicos con defecto.
TECNICAS ESPECIFICAS
CON PSICOTICOS AGUDOS
El shock psicodramático
MORENO describe esta técnica como
procedimiento que consiste en reintroducir a
un paciente que ha salido de una psicosis en
una segunda psicosis experimental, a fin de
que el paciente pueda adquirir paulatinamente
un control sobre la parte psicótica de su
personalidad, comprender la significación del
episodio y evitar así las recaídas.
Nosotros hemos utilizado esta técnica en
m) En el role-playing de situaciones
cotidianas o de pares de roles sociales, se tres variantes distintas, teniendo todas ellas
destaca el juego del juez y el condenado que como punto en común con la orisuele abrir un discurso sobre las si-
ginal de MORENO, el hecho de que los yoauxiliares se adentran en el mundo psicótico
utilizando el mismo lenguaje del paciente
aunque
en
un
principio
les
sea
incomprensible.
Shock psicodramático en pleno
acceso psic6tico
Utilizamos esta técnica por imperativos de
la tarea al tener que trabajar muchas veces
con pacientes en pleno brote psicótico a los
que la medicación neuroléptica sólo había
conseguido reducir la angustia y la agitación
psicomotriz pero no el delirio.
Se nos ha criticado algunas veces la
inclusión en el grupo de pacientes delirantes,
aconsejándosenos esperar a que la medicación
rompiera el delirio. Sin embargo, somos de la
opinión de que al trabajar con pacientes en
pleno brote con técnicas psicodramáticas se
consiguen dos cosas: Por una parte, que el
paciente logre vivir plenamente su psicosis en
un marco continente adecuado con lo que se
evita que el episodio sea vivido como algo
ajeno, extraño e incomprensible; por otra
parte, al normativizar con el encuadre
psicodramático las actuaciones y los juegos,
pueden los acting-out patológicos tratar de
ser reconducidos, in situ e in vivo hacia
acting-out terapéuticos. Trabajando así in
vivo, tenemos a nuestra disposición, y el
paciente a la suya, una cantidad de material y
de compromiso afectivo que más adelante nos
servirá para el siempre más costoso trabajo in
vitro.
Un factor fundamental para el trabajo
psicodramático con pacientes en brote
psicótico, es la existencia de un marco
continente adecuado (en este caso la Unidad
de Agudos) donde el paciente pueda seguir
estructurando y elaborando su delirio después
de la sesión psi-
77
codramática. Al hablar de la Unidad de
Agudos como marco continente, nos
referimos no sólo a la contención física del
internamiento, sino básicamente a la
contención humana que supone el grupo de
personal y pacientes intentando trabajar en
régimen de comunidad terapéutica, a pesar de
los problemas institucionales existentes. En la
2.' sesión se entremezclaron los delirios de
una esquizofrénica de 30 años con una
depresión mayor bipolar de 52 años. De
forma flexible y espontánea los yo-auxiliares
interpretaron los papeles de su delirio hasta
que, al aparecer en ellos personajes de su
átomo-social, el director pudo instrumentar
unas escenas con C. de 52 años como
protagonista, la cual revivió intensamente
afectada escenas de su adolescencia y de su
vida matrimonial con un apasionado
soliloquio al final de la sesión. Durante todo
el día siguiente, continuó dramatizando las
escenas de su vida en el grupo de role-playing
del Hospital de Día y después de ponerle
medicación sedante amaneció normotínica y
sin actividad delirante.
Nos contaba lo que le sucedió, así: «En el
psicodrama me había quedado en los 17 años,
no podía esperar a la siguiente sesión. En el
Hospital de Día llegué a los 25, mi
casamiento. Esta noche me masturbé; por
primera vez tuve un orgasmo desde hace
mucho tiempo. He seguido creciendo hasta
mi edad actual. Sí, estoy algo excitada. Sí,
entre diez y cero el cinco es la mitad; yo
estoy en el 7,5. Lo ideal sería estar
moviéndose de 4 al 6. Siempre en el 5
seríamos como autómatas».
La representaci6n de alucinaciones
Esta técnica correspondería más exactamente a la descrita por MORENO como shock
psicodramático.
78
PABLO ÁLVAREZ VALCARCE
Como ejemplo podemos tomar el caso
de R., una mujer que tuvo un delirio
psicótico dentro de un cuadro de depresión
mayor y que venía al grupo de la Unidad
como ex-paciente pero que continuaba con
alucinaciones que hacían dudar sobre la
conveniencia de un nuevo ingreso. En la
sesión 25." R. está atemorizada por sus
alucinaciones, en las que dos hombres, y
luego una mujer, se le aparecen para decirle
que se mate, que coja un cuchillo o las
pastillas. Dos yo-auxiliares interpretan los
personajes de su delirio y luego otras voces
que ella oye. Después de varios cambios de
roles estando R. hablando sobre la mujer
~ue le quitó su primer novio, le pedimos
que interprete la voz de sus alucinaciones
después de lo cual soliloquia así: «Se vende
todo el cuerpo. Me obligan a hacerla por la
noche. Me daban miedo los hombres, yo no
sé por qué. Desde los 17 años que tuve el
primer hijo estoy sufriendo. Ya no quiero
que me devuelvan aquel novio. Tengo a mi
marido y tengo que tenerle respeto».
En la verbalización nos dirá: «He sentido
como si fuera de verdad». En los días
siguientes a esta sesión, aunque no logró
dormir bien, no se le presentaron estas
alucinaciones.
La catarsis alucinatoria en psicodrama
I
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11
1-
i,
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1:
Il
r
I
11
11
Más que una técnica, se trata de un
fenómeno que a veces ocurre en las
sesiones, dándole un brusco giro a la
situación. Como en la técnica de shock
propiamente dicha, también es aquí la
postura corporal la que conduce al paciente
a la región psicótica de su personalidad.
La diferencia estriba en que aquí se
produce de forma inesperada al interactuar
el paciente en determinada postura corporal
en la que ha sido fortuitamente obligado a
colocarse durante los juegos
EL PSICODRAMA EN LA UNIDAD DE AGUDOS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO
de calentamiento físico o pantomima. Este
estado corporal inducido por el yoauxiliar
desencadena el proceso de revivificación de
la escena traumática presentándose ante el
observador clínico como una seudoalucinación o ilusión delirante. El paciente
revive
espontáneamente
la
escena
traumática en el sentido moreniano· de esa
«verdadera segunda vez que produce la
liberación de la primera». En la sesión 29."
Is., paciente de 34 años ingresada por
intento de suicidio, se integra bien el
calentamiento. En la pantomima, el yoauxiliar interactúa con ella tratando de
agarrarla desde el suelo simulando una
pedida de ayuda. De pronto lanza un grito y
entra en una alucinación de la violación que
sufrió a los 15 años en su pueblo. Ve al
hombre que la violó. El director entra en
escena y tomándola de las manos trata de
que vea al actor-terapeuta, pero al acercarse
éste, vuelve a entrar en pánico,
confundiéndole con el violador. El público
está totalmente comprometido. El director
le pide que mire al público (ella no
reconoce a nadie) y le da la sugestión de
que entre todas esas personas hay alguien,
probablemente una mujer, que es su amiga.
En ese momento una mujer sale del público
y acercándose recibe a 1. en sus brazos,
donde ésta se lanza desconsoladamente y se
acurruca y llora como un bebé. Pasado un
rato, ella comienza a conocer la sala y la
gente; soliloquia largamente sobre su
infancia, sobre los hombres, sobre su vida
actual, sobre su condición de madre soltera.
En la sesión se continúa realizando escenas
resonantes por parte de otros pacientes. Al
día siguiente Is. está nomotímica,
mantenemos una entrevista con las personas
de su átomo-social donde, tras trasformar su
actitud depresiva en otra de enfado y
exigencia, ella misma pide el alta que se le
dará dos días más tarde.
La sesión de trabajo corporal
con psicóticos
Este tipo de sesión en la que no se llega
a entrar en la etapa psicodramática, está
muy indicada cuando más del 80% de los
pacientes de la Unidad de Agudos son
psicóticos muy desestructurados con un
alto nivel de acting-out patológico. Lo que
se persigue es brindarles una matriz de
campo relajado en la que puedan jugar
juntos, lo que conlleva una disminución de
las ansiedades paranoides y una mayor
integración grupa!.
Este tipo de sesiones comienza con una
movilización corporal intensa a base de
ejercicios de caminar, convertirse en
distintos animales, correr al galope, etc.,
seguidos por ejercicios de relajación,
técnicas de voz, contactos físicos en el
suelo, el juego de la palpación de estatuas,
el juego del abrazo, el movimiento reflejo a
los sonidos del otro y a las palabras, los
juegos de reacción como el del gato y el
ratón, danza, etc.
Hablar con la propia imagen en
el espejo
Para usar esta técnica, realizamos como
calentamiento previo el juego de imitación
de movimientos en espejo.
La consigna situacional suele ser «te
levantas por la mañana, vas al cuarto de
baño y observas tu imagen en el espejo.
Ella te habla y tú también le hablas a ella;
tú sigues los movimientos que hace tu
imagen pues ha cobrado vida».
Es importante, en esta técnica, que el yoauxiliar mantenga el rapport a través de
movimientos discretos y sencillos pero
continuados, del tipo de rascarse la cara o
inclinar la cabeza. Esto produce un
incremento de la identificación vivido a
nivel pre-verbal, lo cual libera el diálogo
verbal entre partes escindidas de la
79
personalidad como si se tratara de una
técnica del doble.
Es importante para el buen desarrollo de
esta técnica, que el yo-auxiliar conozca la
historia clínica del paciente.
Escenas de doble vínculo
en psicodrama
En pacientes esquizofrénicos jóvenes,
una vez pasado el brote y dados de alta en
la Unidad de Agudos, pasan a recibir un
doble tratamiento: por una parte se inicia
una terapia de familia de orientación
sistémica en el ambulatorio y, de otra parte,
continúa asistiendo durante un tiempo
(meses) al grupo semanal de psicodrama.
El material que aparece en la terapia
familiar, sobre todo las relaciones de doble
vínculo a las que la familia somete al
paciente, pueden ser investigadas y mejor
comprendidas
utilizando
técnicas
psicodramáticas. La representación de estas
escenas familiares de doble vínculo le
hacen poner distancia al paciente viéndose
finalmente obligado a metacomunicar
sobre ellas y encontrar salidas en un modo
de ser o rol resuelto, alcanzando la tercera
etapa de la catarsis de integración que
MENEGAZZO llama catarsis axiológica,
donde el paciente encuentra un· nuevo
valor propio y desarrolla un nuevo rol
sobre este valor, lo que le permite en lo
sucesivo no caer en la trampa del doble
vínculo.
En la 10." sesión A. nos representa una
escena en la que es requerido por su padre
para arreglar un enchufe. El padre lo
descalifica. La madre lo requiere para
arreglar las camas y también lo descalifica.
Acaba en bronca teniendo que interponerse
la madre delante del chico. A continuación
representa una escena en la que su padre lo
baña (ya tiene 19 años) expresando
claramente en el cambio de roles su deseo
de bañarse sólo.
En la 25." sesión, representa una es-
80
PABLO ÁLVAREZ VALCARCE
EL PSICODRAMA EN LA UNIDAD DE AGUDOS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO
cena en la que estando mirando desde el
pasillo cómo se desnuda su madre en el
cuarto de baño, su padre le acusa de obsceno
y se lían en una pelea-abrazo ambivalente. En
el, cambio de roles, A. desde el rol de padre
le dice a la madre. «Oye, por qué no cierras la
puerta. Si la dejas abierta es normal que A.
quiera mirar».
El trabajo con los sueños
No usamos la metodología clásica en el
sentido de ubicar al paciente en la postura de
soñante para que recuerde el sueño. Sino que,
cuando un paciente insiste en relatamos un
sueño en la sesión o lo ha relatado en el grupo
de la Unidad de Agudos, se pasa a
dramatizarlo interpretando los yo-auxiliares
los personajes del sueño. Tratamos de
representar a continuación alguna escena del
pasado remoto del paciente que tenga una estructura psicodinámica similar a la del sueño.
La interpolaci6n brusca de resistencias en
la esquizofrenia hebefrénica
Hemos encontrado de cierta utilidad en la
recuperación de este tipo de pacientes el usar,
durante las improvisaciones, múltiples y
bruscas interpolaciones de resistencias, a fin
de provocar una salida de su indiferencia
afectiva, y lograr un compromiso con algún
rol. Posteriormente ya tenemos uno O dos
roles sobre los que investigar las escenas a
ellos asociadas. En la 12.a sesión J. y un yoauxiliar representan la siguiente:
-Yo-auxiliar: (Tirándose al suelo, retorciéndose) ¡Ay! ¡Ay! Me duele, ayúdame.
-/.: ¿Qué te pasa? Estás mal (no se motiva).
-Yo-auxiliar: (Continúa en el mismo tono)
(se acerca a J.).
-/.: (Más motivado). A ver, a ver. (Se
entrelaza con el yo-auxiliar y ambos caen al
suelo).
. -Yo-auxiliar: (Poniéndose boca abajo).
Aquí, aquí, clame aquí.
-/.: (Manipula físicamente la espalda del
yo-auxiliar). Así, así, (cuando más motivado
está, el yo-auxiliar se levanta bruscamente
cambiando la expresión y de tono de voz).
-Yo-auxiliar: (Acusatorio). ¿Qué hac ces
en el suelo? ¿Qué haces encima de mí?
-/.: No sé ... yo ...
-Yo-auxiliar: (Cambiando de voz).
¡Ay!, ¡ay! Otra vez, me duele, ayúdame. (Así
continúa la escena, observándose cada vez
mayor compromiso afectivo y una mayor
creatividad en J.).
El murmullo incitador del doble
Consiste esta técnica en un desdoblamiento
del doble como fuente emisora de
comunicación en el sentido de un espejo
dentro del doble. El yo-auxiliar doble
comunica unas veces con el yoauxiliar que
representa a una persona del átomo social del
paciente, como si se tratara del protagonista
mismo según la técnica clásica del doble. Pero
otras veces, cambiando su lenguaje analógico,
comunica con el propio protagonista en una
especie de diálogo interior o desdoblamiento.
Técnicamente es muy importante el cambio en
el lenguaje analógico a la hora de murmurarle
al protagonista. En el murmullo se ha de
expresar el conflicto entre deseo y represión
con un lenguaje directo y a veces cruel. Este
murmullo no debe ser oído nada más que por
el protagonista y debe ir intercalado con las
expresiones que el doble dirige al antagonista.
Esta técnica, así combinada, tiene un claro
efecto de provocación a la acción. Es de gran
utilidad en los esquizofrénicos jóvenes con
gran
componente de angustia ante una figura de
madre devorad ora.
Para su uso, debe el yo-auxiliar alcanzar un
alto grado de credibilidad en su lenguaje de
doble, lo mismo que el yoauxiliar que hace de
antagonista, que si combina su personaje
manifiesto con breves soliloquios o apartes a
manera de su propio doble y siempre que se
haya logrado un alto nivel de compromiso en
la escena, lograría disociarse y por tanto
explicitarse
el
clásico
esquema
psicodramático de intercomunicación. En la
n.a sesión el doble le murmura a M.
A. frente a su madre devoradora.
Doble: Es una bestia que me quiere
devorar. Por eso siento al llegar a casa un
perro royéndome el pecho por dentro. La
mataría, la dejaría, la devoraría yo también.
¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué la necesito
tanto? ¿Por qué vuelvo todas las noches a su
casa? ¿Por qué no puedo separarme? ¿Por qué
me dan miedo las mujeres? ¿Cómo? ¿Cómo?
¿Por qué?
Imitación e identificación en
los yo-auxiliares
Una de las polémicas actuales en cuanto a
la técnica del yo-auxiliar es la que se sostiene
acerca de la conveniencia de que el paciente
interprete primero los roles complementarios
de su átomo social en una escena dada, a fin
de que el yo-auxiliar pueda tomar una referencia y actuar unos personajes convincentes.
Este proceder que se da sobre todo en el
psicodrama psicoanalítico con pacientes
neuróticos, juega con los sentimientos
contratransferenciales que experimenta el yoauxiliar delante del personaje del átomo social
representado por el paciente para poder luego
transferirlos cuando lo interprete él delante del
paciente-protagonista.
Sin embargo, trabajando con psicóticos
81
o en general con individuos gravemente
afectados, preferimos que el yo-auxiliar
represente directamente el papel de antagonista con tan sólo unas breves indicaciones
de caldeamiento específico dadas por el
protagonista. De esta manera el yo-auxiliar se
ve obligado a agudizar su percepción-té/ica a
fin de captar los indicios tanto verbales como
pre-verbales
que
demandan
una
complementariedad específica. Más allá,
hemos observado que la mayoría de los rasgos
de
complementariedad
demandados
pertenecen a roles o aspectos caracterológicos
del paciente que son habitualmente proyectados fuera del yo (esto podría llamarse el
contrarol oculto). Desde el punto de vista
dramático, estos rasgos de complementariedad
que percibe como adecuados el yo-auxiliar y
que trata por tanto de ponerlos en práctica,
estarían ya contenidos o esbozados en matices
muy sutiles del lenguaje pre-verbal del
protagonista.
Es decir, que determinado rasgo de
carácter no admitido por el protagonista como
propio, consigue ser proyectado fuera a través
del esbozo del gesto que a ese rasgo
corresponde pero contándolo rápidamente, sin
dejar que llegue a desarrollarse hasta una
postura y una actitud comunicacionalmente
evidentes y precisas.
Esta observación sobre el lenguaje
preverbal de nuestros pacientes nos llevó a
utilizar la técnica de imitar gestualmente estos
esbozos poco desarrollados de su lenguaje
corporal para llegar así a la identificación con
ese aspecto no juzgado del carácter del
protagonista, de tal modo que eventualmente
podría alcanzarse la situación tal que en una
escena donde, a nivel verbal, consciente y de
rol social, el yo-auxiliar está representando a,
por ejemplo, el padre del paciente, para el
inconsciente de éste, está formalmente
representando una parte de
82
PABLO ÁLVAREZ VALCARCE
sí mismo habitualmente proyectada sobre
esa figura paterna (y por extensión a todas
las figuras paternas), por no poder admitirla,
por configurar un rol insuficientemente
desarrollado. De esta forma puede lograrse
un mayor compromiso en la interacción y
facilitarse también el compromiso en el
cambio de roles al quedar facilitada por la
imitación la identificación del paciente con
su antagonista, hecho este de gran dificultad
en los pacientes gravemente enfermos.
Psicólogos y actores
como yo-auxiliares
En nuestro trabajo comenzamos trabajando con actores profesionales como yoauxiliares y más tarde se incorporaron
psicólogos a la tarea. Así hemos podido
comprobar que para trabajar con pacientes
en una Unidad de Crisis, y sobre todo con
psic6ticos, es absolutamente fundamental
tener un conocimiento y experiencia
suficientes en el trabajo actoral.
Preferimos trabajar con buenos actores
con poco o ningún conocimiento de
psicología que con buenos psicólogos con
poco o ningún conocimiento de técnica
actoral. Lo ideal, por supuesto, sería trabajar
con yo-auxiliares profesionales, pero esto
actualmente no siempre es posible.
En cualquier caso somos de la opinión de
que la formación actoral debe tomar un
papel claramente preponderante en la
formación de yo-auxiliares.
Con respecto a las técnicas clásicas, hay
que decir que así como los actores profesionales funcionan mejor en el espejo, el
cambio de roles y la interpolación de
resistencias, son los psicólogos con formación psicodramática los que mejor
funcionan en la técnica del doble.
Conclusiones
El psicodrama, en nuestra experiencia, ha
demostrado ser una actividad terapéutica de
gran interés en el tratamiento de pacientes en
crisis aguda. Su máxima eficacia se consigue
al quedar el grupo de psicodrama integrado
en una estructura terapéutica a la que
pertenecen todas las demás actividades y
personal de la Unidad de Agudos. De esta
manera, el material movilizado en las
sesiones puede ser recogido en los grupos de
psicoterapia verbal y en las entrevistas individuales y familiares. Para su realización
es básico contar con una estructura
continente arquitectónica y humana donde
los pacientes ingresados convivan en
régimen de comunidad terapéutica. El
trabajar con psicodrama con pacientes
psicóticos agudos, exige unas condiciones
especiales de la unidad funcional directorya-auxiliares que deben adentrarse en el
mundo y el lenguaje del psicótico utilizando
para ello todos los reοcursos técnicos que han quedado expuestos
en este trabajo. Hay que hacer cspecial
mención en este sentido a los trabajos del
doctor J. G. ROJAS BERMÚDEZ, de la Escuela
Argentina, sobre la utilización de los
Objetos intermediarios (títeres, máscaras,
etc.) y del trabajo con imágenes
suficientemente elocuentes, campo en el que
nos encontramos investigando en estos
momentos dentro del Grupo de Estudios de
Psicodrama de Madrid.