urgencias psiquiatricas

URGENCIAS PSIQUIATRICAS
García Cores F., Escribano Romo G, López Larrayoz I., Pereira Sanz S., Manrique
Olmedo B., Panadero Carlavilla FJ.,
El contacto inicial con el paciente en una urgencia psiquiátrica, debe ser del mismo tipo de
aproximación dire cta y de orientación médica propio de cualquier paciente de urgencias.
Asumiendo que el enfermo puede estar asustado, desorientado, perdido, y sufriendo
exactamente igual que si padeciese cualquier enfermedad orgánica , subsidiaria de un
tratamiento urgente. En este artículo intentaremos abordar aquellas situaciones que se
presentan como urgentes, dentro de los desórdenes psiquiátricos que se presentan con mayor
frecuencia.
CRISIS DE ANGUSTIA
La ansiedad no es necesariamente patológica, y tiene su razón de ser como mecanismo
activador para poner en marcha la respuesta adaptativa del individuo ante una situación de
amenaza o peligro. Clásicamente se hablaba de reacciones de pánico (activ ación de sistemas,
preparación para la alerta ante una situación de peligro) y de sobrecogimiento (situación de
parálisis ante el terror que supone un estímulo). Cuando la intensidad de dicha ansiedad es
desproporcionada al estímulo que lo desencadena, excesivamente prolongada o adquiere
autonomía independiente al estímulo, se habla de ansiedad o angustia patológica.
La crisis de angustia es uno de las causas psiquiátricas más frecuentes a la hora de acudir a
urgencias. Se denomina crisis de angustia a un episodio breve y recortado de intensa ansiedad,
que aparece de modo súbito, alcanzando en pocos minutos la máxima intensidad y
desapareciendo en el plazo aproximado de una hora. Dicho episodio puede ser precipitado por
algún estímulo ambiental o aparecer de modo espontáneo. Se acompaña de una sensación de
intenso malestar y de somatizaciones lo que hace que el paciente demande ayuda médica
urgente.
PREVALENCIA
Es un trastorno bastante frecuente afectando entre el 1,5% y el 3 % de la población. Las crisis
de angustia aisladas en algún momento de la vida, sin llegar a ser trastorno de angustia puede
presentarse en un 5-10% de la población.
La edad de inicio suele ser entre los 18 y los 35 años. Durante la infancia y después de los 45
años es extraño que aparezcan crisis de angustia por primera vez, por ello es especia lmente
importante descartar patología orgánica, si apareciesen en este grupo etario. La proporción
entre hombres y mujeres suele ser 1 / 2.5.
Por otro lado es importante recordar que el trastorno de angustia tiene un cierto componente
genético, así como de aprendizaje de conductas vividas y observadas en infancia y adolescencia.
CLINICA
La crisis de angustia se acompaña de una serie de signos y síntomas, que no son sino el
correlato psicopatológico de una brusca activación autonómica.
Entre los síntomas destacan: sensación abrumadora de miedo, aprensión, nerviosismo;
palpitaciones, opresión, sensación de ahogo; sudoración, sofoco, nauseas; nudo faringeo,
sequedad de boca; cefalea, temblor, mareo; parestesias, desmayo; sentimientos de irrealidad o
despersonalización; sensación de muerte inminente y miedo a perder el control.
Entre los signos destacan: midriasis, taquicardia, disnea, hiperventilación, palidez, temblor,
sudoración , aumento del tono muscular y agitación .Con alguna frecuencia,
la principal
manifestación clínica son la aparición de parestesias y adormecimiento en manos, pies y zona
perioral (incluso tetania en algunas ocasiones) secundaria a una alcalosis respiratoria producida
por la hiperventilación psicógena.
DIAGNOSTICO
Aunque pudiera parecer obvio, es importante recordar que no es lo mismo una crisis de
angustia que el trastorno de angustia. Se requiere un número mínimo de crisis, variable según
las clasificaciones para diagnosticar un trastorno de angustia. La CIE-10 habla de tres crisis en
tres semanas. El DSM -IV sólo exige una crisis en un mes, pero esta debe acompañarse de
inquietud persistente ante la posibilidad de tener mas crisis y un cambio significativo del
comportamiento, relacionado con la aparición de las crisis.
Es importante hacer un diagnóstico diferencial con otras patologías orgánicas que puedan
producir cuadros similares (ver tabla), por ello a su llegada a urgencias se debe realizar un ECG,
Rx torax, hemograma y bioquímica. Otras determinaciones a realizar en algunos casos serían:
hormonas tiroideas, catecolaminas en orina, tóxicos en orina , etecera.
Diagnóstico diferencial
1-Causas orgánicas
Enfermedades cardiorespiratorias
Cardiopatía isquémica
Prolapso de la valvula mitral
Embolismo pulmonar
Insuficiencia respiratoria
Hipertensión arterial
Trastornos endocrino-metabólicos
Hipertiroidismo
Hipoglucemia
Tetania
Feocromocitoma
Trastornos neurológicos
Epilepsia
Vértigo de Meniere
ACV
2-Abuso de sutancias
TRATAMIENTO
La aproximación terapéutica en Urgencias de las crisis de angustia irá encaminada a la
disminución del nivel de ansiedad. Para ello debemos proporcionar un ambiente relajado y
tranquilo. Debemos informar al enfermo que las exploraciones realizadas son negativas y, por
tanto, no padece ninguna enfermedad física grave, lo que no equivale a decirle que no le ocurre
nada, puesto que esto incrementaría su angustia. En caso de hiperventilación se puede colocar
una bolsa de papel sobre la nariz y la boca recomendando que respire lentamente.
El tratamiento farmacológico más rápido y eficaz lo constituyen las benzodiazepinas (BDZ). La
mejor elección BDZ de vida media corta como el lorazepam (1 a 2 mg.), u oxazepam (15 a 30
mg.). Rara vez están indicadas las medicaciones parenterales, solo en caso de agitación,
existiendo en el mercado el clorazepato dipotásico y el diazepam. Las BDZ de vida media corta
se caracterizan por la acción breve, así como por la ausencia de metabolitos activos.
Efectos adversos de las BDZ consisten en sedación, descoordinación, amnesia anterógrada,
dependencia(las de acción corta son las más peligrosas en este sentido) y abstinencia.
Por último recordar que el tratamiento a largo plazo del trastorno de angustia son los
antidepresivos, siendo de elección los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS).
Benzodiazepinas
1. De semivida larga
Clorazepato dipotásico
Clonazepam
Diazepam
Flurazepam
Clobazam
Ketazolam
Medazepam
2. De semivida corta
Alprazolam
Bromazepam
Lorazepam
Oxazepam
Nitrazepam
3. De semivida ultracorta
Clotiazepam
Bentazepam
Triazolam
Oxazolam
SINDROME DE AGITACION PSICOMOTRIZ
El síndrome de agitación psicomotriz (SAP) corresponde a un trastorno de la psicomotricidad,
consistente en un aumento inmotivado, desproporcionado y desorganizado de la motilidad. El
SAP no constituye en sí mismo una enfermedad, sino una conducta que puede ser manifestación
de gran variedad de trastornos, tanto psíquicos como somáticos. Por ello será relevante
discriminar el origen del cuadro de agitación.
Podemos encuadrar el SAP en tres categorías distintas según la causa que lo produzca:
1. SAP de origen exógeno. La causa es un trastorno cerebral orgánico. La resolución
del episodio de agitación depende del tratamiento específico del mismo. Estos
trastornos pueden ser debido a múltiples causas que se describen en la tabla .
1-Tóxicas
Fármacos
Anticolinérgicos
Digital
Hipnótico-sedantes
Glucocorticoides
Abuso de drogas
Alcohol
Anfetaminas
Cocaína
Alucinógenos
Feniclidina
Toxinas industriales
Monóxido de carbono
Disolventes orgánicos
Metales pesados
2-Sindromes de abstinencia: alcohol e hipnótico-sedantes
3-Metabólicas
Encefalopatía hepática
Uremia
Pancreatitis aguda
Hipoglucemia
Hipoxia
Anomalías electrolíticas.
Porfiria
4-Síndromes de insuficiencia vitamínica(tiamina, b12, ácido nicotínico)
5-Endocrinopatías
Hipo e hipertiroidismo
Hipo e hiperparatiroidismo
Síndrome de Cushing y enfermedad de Addison
Hipopituitarismo
6-Infecciones
Sistémicas(sobre todo en ancianos)
Meningitis, encefalitis, absceso cerebral
7-Lesiones intracraneales
Neoplasias
Encefalopatía hipertensiva
Lesiones cerebrales
8-Vasculitis cerebral
Lupus eritematoso sistémico
Arteritis de la temporal
Panarteritis nodosa
9-Enfermedades degenerativas y desmielinizantes
Alzheimer
Esclerosis múltiple
10-Síndromes paraneoplásicos
2. SAP de origen endógeno. Generalmente se trata de pacientes esquizofrénicos
(especialmente en los brotes agudos de la enfermedad) o maníacos. El SAP como
manifestación de un trastorno depresivo es rara pero se puede dar, sobre todo en las
que cursan con ansiedad (depresión agitada).
3. SAP de origen psicógeno y reactivo. Los trastornos de personalidad y
especia lmente alguna de sus formas, como el trastorno explosivo intermitente, que
se cara cteriza por episodios de pérdida de control, que se expresan bien en forma de
violencia hacia las demás personas, bien en forma de vandalismo. También pueden
producir SAP una crisis histérica y neurosis fóbica ante el contacto de un objeto
fóbico.
Por último señalar que la mayoría de los sujetos que se presentan en urgencias con una
conducta violenta, no son enfermos mentales y a veces ni siquiera es fácil definirles como
enfermo, como pacientes o como meros psicópatas.
DIAGNOSTICO
Ante un SAP se debe hacer una historia clínica completa, una exploración física (incluyendo una
exploración neurológica) del paciente y una serie de pruebas complementarias básicas y otras
según cada caso para descartar SAP de causa orgánica:
- sistemático de sangre
- electrolitos, osmolaridad
- glucemia, calcemia
- GAB
- analítica de orina (tóxicos)
- otras (TAC, RMN, EEG)
El médico debe intentar calmar al paciente verbalmente, mostrándole disposición de ayuda. Es
importante que el paciente no se encuentre acorralado, por ello la habitación de la entrevista no
debe estar llena de gente, y el paciente debe tener acceso a una puerta.
A lo largo de la entrevista hay que intentar reconocer:
- el estado mental del paciente, la posible orientación psiquiátrica y la situación de
intoxicación o no.
- la capacidad de autocontrol del sujeto.
- la posibilidad de violencia inmediata (tono grave, lenguaje vulgar y amenazante,
deambulación continua ...).
Si el paciente se encuentra tan agitado que el diálogo u otro abordaje es imposible, se
procederá a reducirlo y sedarlo.
TRATAMIENTO
Depende del diagnóstico etiológico:
1. Frente a una agitación en un paciente psicótico (esquizofrenia, episodio maníaco...) el
tratamiento con neurolépticos está especialmente indicado. La administración de 10-20
mg de haloperidol, 50-100 mg de clorpromacina, 25-100 mg de levoprometacina puede
controlar la agitación.
2. Si la agitación es de origen neurótico, como una crisis histérica, un estado de inquietud
ansiosa o bien un cuadro reactivo a un evento psicotraumàtico, estará indicada la actitud
psicoterápica urgente encaminada a la tranquilización. El tratamiento farmacológico se
realizará mediante benzodiacepinas: 25-100 mg de cloracepato dipotásico o 10-20 mg de
diazepam.
3. Frente a un paciente intoxicado por alcohol, los fármacos a utilizar son: 100-200 mg IM
de tiaprida, o bien la perfusión endovenosa de clometiazol a dosis variables, que pueden
oscilar entre 300 y 3000 mg. Deberá realizarse observación posterior ya que existe
riesgo de depresión respiratoria.
4. En pacientes orgánicos, las dosis bajas de neurolépticos suelen ser suficientes para
controlar la agitación: 2,5-5 mg de haloperidol, 10-25 mg de levoprometacina o 10-50
mg de tioridacina. En estos pacientes el tratamiento de la enfermedad que origina la
agitación es siempre necesario.
INTENTO DE SUICIDIO
El intento de suicidio y/o el suicidio consumado constituye un importante problema de salud
pública. Según datos de la OMS un 1% de la población general muere a consecuencia de un
suicidio. Además los intentos de suicidio constituyen una de cada cinco urgencias psiquiátricas.
En general existen dos grandes grupos de poblaciones y de tipos de suicidio:
1. El suicidio auténtico que se caracteriza por el empleo de un procedimiento eficaz y
cuyo perfil corresponde a un varón entre 40 y 60 años.
2. El parasuicidio también llamado intento de suicidio o gesto suicida; cuyos
procedimie ntos y motivaciones no están propiamente dirigidas a producir el suic idio, sino
que pueden ser un tanto chantajistas, como medio de demostrar valentía o ira, o quizá
la más importante, como una forma de buscar un cambio en su situación personal.
Nunca se debe infravalorar su importancia. Cualquier intento de suicidio debe ser considerado
como una forma de enfermedad y remitido a atención psiquiátrica.
FACTORES DE RIESGO
La valoración del riesgo suicida es una de las tareas más relevantes y dificiles de la psiquiatría
de urgencias. El hecho de ser un proceso hasta cierto punto predecible hace que sea importante
realizar una prevención e intervención adecuadas, puesto que si esta es correcta produce un
cambio de opinión en gran parte de los pacientes suicidas.
Vamos a describir una serie de variables relacionadas con el incremento del riesgo suicida y que,
en consecuencia, deben ser investigadas en la exploración clínica:
§ Edad. La incidencia del suicidio aumenta con la edad, habitualmente en edades mayores de
40 años. El 75% de los suicidios se dan en mayores de 65 años con un pico máximo a los 75
años. Los factores que influyen en este hecho son la jubilación, muerte del cónyuge,
enfermedades físicas, aislamiento, soledad, etc.
§ Sexo. La tasa de hombres que realizan un suicidio es de 2 a 3 veces mayor que en las
mujeres, quienes, sin embargo realizan tres veces más intentos de suicidio que los hombres.
Por otro lado los hombres suelen usar métodos más violentos.
§ Religión. Parece ser que el grado de aprobación del suicidio es tanto mayor cuanto menor
es el grado de práctica religiosa. Los católicos tienen menor tasa de suicidio que los judíos, y
estos a su vez menor que los protestantes.
§ Estado civil. Presentan mayor tasa de suicidio los divorciados seguido de los viudos y
después de los solteros. Los casados presentan menor tasa de suicidios.
§ Antecedentes familiares patológicos. Hasta un 25% de las personas que realizan un
intento de suicidio tienen antecedentes familiares de suicidio en un familiar próx imo.
§ Antecedentes personales. Entre un 50 y un 80 % de los que consuman un suicidio
habían realizado un intento previo(mayor riesgo en los tres primeros meses). Un estudio
demostró que el 94% de las personas que cometían un suicidio presentaban un trastorno
psiquiátrico en el momento de su muerte. Las enfermedades psiquiátricas que más se
§
asocian a intentos de suicidio son los trastornos afectivos (bipolar y depresión mayor).
Respecto al abuso de alcohol, el suicidio suele ser un hecho tardío en el curso del
alcoholismo que se produce cuando éste lleva años establecido. Los trastornos de
personalidad están presentes hasta en un 70% de los suicidas.
Presencia de factores externos. Numerosas circustancias externas están relacionadas
con la realización de un intento de suicidio(pérdida afectiva reciente, pérdida de estatus
socioeconómico, vivir en un país extranjero, encarcelamiento...).
VALORACION
A la hora de valorar al paciente, el hecho de interrogar al paciente de forma directa
sobre el suicidio no le induce ha hacerlo, normalmente se siente aliviado cuando se le
pregunta por ello e incluso en ocasiones mejor comprendido. En general, como norma
importante, no se debe banalizar ningún intento de suicidio.
Para evaluar el riesgo suicida del paciente existen múltiples protocolos, si bien la realiz ación de
estos no debe ir en detrimento de la exploración psicopatológica del paciente, que sie mpre se
debe realizar.
La valoración del paciente debe incluir un examen físico completo, màxime si se tienen en
cuenta que el 92,5% de los intentos de suicidio se producen por ingestión de
fármacos(especialmente ansiolíticos y analgésicos).
TRATAMIENTO
Dependiendo del riesgo suicida que el médico detecte se decidirá el tratamiento más adecuado
para cada paciente que oscila entre:
1. Enviar al paciente a su domicilio y recomendar tratamiento psiquiátrico ambulatorio que
debe realizarse antes de 72 horas. Asegurándonos que el paciente estará bajo estrecha
supervisión familiar, en caso contrario realizar ingreso hospitalario.
2. Ingreso en una unidad de psiquiatría.
Si se considera necesario prescribir tratamiento psicofarmacológico como el tratamiento de la
psicopatología de base que presente el paciente, hay que ser cauto con la elección del fármaco
ya que los pacientes pueden elegir la autointoxicación medicamentosa del tratamiento prescrito.
En este sentido los antidepresivos tricíclicos tienen una toxicidad potencialmente letal, mientras
que los inhibidores de la recaptación de serotonina son mucho más inocuos en sobredosis. Estas
precauciones deben tenerse sobre todo cuando el enfermo no está ingresado.
En cualquier caso no hay evidencia suficiente para inclinarse por el empleo de un psic ofármaco
determinado en los casos de elevado riesgo de suicidio, aunque una vez que se toma la decisión
de prescribir, es necesario que se haga a dosis adecuada y el tiempo suficiente.
Se debe emplear la entrevista para efectuar la primera intervención terapeútica en la que el
paciente pueda referir sus sentimientos en relación a la muerte y el intento que ha efectuado,
pudiendo servir para que este inicie la crítica del mismo y disminuir su ansiedad, lo que será
positivo para lograr reducir el riesgo de suicidio a corto plazo.
HISTERIA, SINTOMAS DE CONVERSION
La crisis histérica es una crisis neurótica de carácter finalista, que se presenta como una
pérdida de sensación o funcionamiento motor, recordando una enfermedad orgánica, pero para
la que no se encuentra sustrato somático. Son pacientes difíciles de manejar, en parte por la
actitud negativa del propio médico hacia esa situación. Es una patología más frecuente en
mujeres, que típicamente comienza en la adolescencia.
Clínica
Las manifestaciones clínicas han variado a lo largo de los años, siendo cada día más infrecuente
la crisis histérica pseudoepiléptica. Otras formas de presentación son: la parálisis,
entumecimiento, alteración de la coordinación y de la marcha, espasmos, temblores, disfagia
(globo histérico), hipoacusias, amaurosis, crisis pseudosincopales, etc.
Diagnóstico
Para hacer el diagnóstico se requiere que haya falta de control voluntario de los síntomas, la
existencia de un beneficio secundario (ser cuidado, faltar al trabajo...)y que tanto el inicio como
la conclusión de los síntomas sea rápido y habitualmente en el ámbito de situaciones
estresantes.
Manejo y tratamiento
La conducta a seguir ante una crisis de conversión es la siguiente:
- Se debe atender al enfermo el tiempo que haga falta en la catarsis que se produce al final
de la crisis. Evitar ingresos e intervenciones innecesarias.
- Tranquilizar a la familia, explicando que es una crisis de conversión y la falta de organicidad
de la misma. No se debe reforzar la conducta del enfermo con sobreprotección.
- Puede ser necesario prescribir medicación ansiolítica, acompañada de otros fármacos como
tratamiento sintomático(BDZ, espasmolíticos, analgésicos).
- Ha de evitarse la conducta hostil hacia estos pacientes, situación que se produce fácilmente
al ser normalmente éstos enfermos poco agradecidos, desagradables en el trato, y difíciles
de contentar cuando se les niega el carácter orgánico de sus síntomas y de sus crisis.
URGENCIAS RELACIONADAS CON EL ALCOHOL
Una urgencia muy frecuente en los hospitales generales son los cuadros relacionados con la
ingesta de alcohol. Los efectos del alcohol dependen de la cantidad ingerida y de la cantidad
absorbida que varía según el sexo, peso, graduación de la bebida, ingesta en ayunas y la
ingesta concomitante con otras sustancias.
Evaluación de un paciente alcohólico
A menudo el paciente no es fiable y no coopera, por ello deberá obtenerse la historia de los que
acompañan al paciente. Se debe obtener información acerca de la historia de bebida del
paciente sobre la cantidad consumida diariamente (a menudo poco fiable), la pauta de consumo
(continua, esporádica) y consumo de otras drogas. También hay que obtener los antecedentes
de cualquier otro trastorno psiquiátrico o médico relacionado con el consumo de alcohol. Dentro
de los primeros destaca la depresión y respecto a los segundos destacan:
- neurológicos: hematoma subdural(secundario a traumatismo), degeneración cerebelosa,
síndrome de Wernicke-Korsakoff.
- hematológicos: macrocitosis, trombocitopenia y coagulopatías.
- gastrointestinales: úlceras, gastritis, pancreatitis, cirrosis y sus complicaciones.
- infecciosos: riesgo aumentado de neumonia neumocócica, por Klebsiella o por aspiración y
tuberculosis.
- cardiovasculares :miocardiopatía alcoholica.
A su llegada a urgencias se deben hacer unas pruebas de laboratorio que deben incluir
hemograma, electrolitos y función hepática.
INTOXICACION
Los signos de intoxicación son desinhibición, habla farfullante, ataxia, mala memoria reciente,
escaso juicio y fetor enólico. La tolerancia conductual se desarrolla con el consumo crónico.
Se debe hacer diagnóstico diferencial con:
- intoxicación con hipnótico-sedantes
- hipoglucemia
- cetoacidosis diabética
- hematoma subdural
- estados postictales
- encefalitis/ meningitis
- encefalopatía hepática
- pancreatitis aguda
La conducta dependerá del grado de intoxicación y del estado físico del paciente. En los casos
de intoxicación leve, la actitud debe ser espectante, se debe vigilar constantes, guardar reposo,
evitar excesivos estímulos auditivos o luminosos, ansiólisis ligera (lorazepam a 1-2 mg o
diazepam de 5-10 mg) vía oral o IM y descanso hasta que se metabolize el alcohol ingerido.
Normalmente se recuperan en horas. En caso de que el paciente esté violento se deben usar
medidas de sujeción mecànica y ansiolisis ligera, una alternativa es usar fármacos antipsicóticos
(5 mg haloperidol) aunque ello conlleva el riesgo potencial de disminuir el umbral
convulsivógeno. En caso de coma alcohólico, deberá ser tratado como otro coma relacionado
con drogas, incluyendo mantenimiento de la vía respiratoria, análisis toxicológico, etc., siendo
necesario en ocasiones su ingreso en UCI.
En todos los casos se debe administrar tiamina 100 mg IM para prevenir la encefalopatía de
Wernicke y suero glucosado al 50% para evitar la hipoglucemia por alcohol.
ABSTINENCIA
La abstinencia alcohólica se produce en aquellos sujetos que tienen un consumo habitual del
mismo y han desarrollado un proceso de adicción y realizan una supresión brusca de alc ohol.
Este síndrome puede ir desde un ligero malestar a un delirio que ponga en peligro su vida. La
cantidad de alcohol y periodo de abuso necesario para producirse son muy variables y dependen
de la idiosincrasia del individuo, en general es necesario un alcoholismo ininterrumpido de unos
3 a 5 años.
Los síndromes de abstinencia alc ohólica pueden dividirse en síndrome inicio temprano (menos
grave) y un síndrome de inicio tardío y grave (delirium tremens).
El síndrome de abstinencia de inicio temprano habitualmente empieza dentro de las
primeras 24 horas. Suele desaparecer en horas o durar hasta 2 semanas. Pueden presentarse
sólo unos síntomas o bien la totalidad del síndrome. Destacan:
- hiperactividad autonómica moderada(taquicardia, temblor, hipertensión, diaforesis...)
- alteración del sueño
- gastrointestinales (anorexia, nauseas y vómitos )
- psicológicos (agitación, ansiedad, alteración de la memoria o del juicio, alucinaciones
(normalmente visuales vividas por el paciente de forma tranquila)
- convulsiones (son tónico-clónicos generalizadas)
El tratamiento se debe realizar con el pacie nte ingresado, porque se registra morbilidad y no es
posible predecir que pacientes desarrollarán delirium tremens. La mayor parte de los síntomas
están producidos por la supresión brusca de un depresor del SNC. Las BDZ ,como depresores
del SNC, son las preferidas en este caso. Las BDZ con semivida corta (oxazepam, lorazepam)
estan especialmente indicadas en pacientes con alteraciones hepáticas o daño cerebral
preexistente. Es necesario administrarlas cada 4 horas para evitar fluctuaciones bruscas
sanguíneas que aumenten el riesgo de convulsiones, por ello muchos médicos usa fármacos de
semivida más prolongada como el diazepam y el clordiazepóxido. Después se debe reducir la
dosis en fracciones del 20 % durante días sucesivos, a lo largo de 3 a 5 días. Por otro lado no se
debe olvidar asociar tiamina al tratamiento.
El delirium tremens es el término que conviene reservar para el síndrome grave de comienzo
tardío que se produce en una minoría de los pacientes. A pesar de la terapeútica óptima
produce la muerte del paciente en un 15 % de los casos.
Las manifestaciones clínicas suelen comenzar entre las 48 y las 72 horas de la abstinencia (el
90% de los pacientes que lo desarrollan éste empieza en los primeros 7 días). El síndrome se
caracteriza por marcada hiperactividad simpática, alucinosis (en forma de microzoopsias) vividas
de forma angustiosa, grave ansiedad y agitación, delirios ocupacionales (muy típicos aunque
poco frecuentes) y estado mental fluctuante. La muerte se produce por deplección volumétrica,
desequilibrio electrolítico, infección y arritmias cardiacas.
El tratamiento es preferible hacerlo en una unidad de cuidados intensivos, éste es difícil y el
trastorno suele durar de 3 a 5 días independiente de la terapeútica empleada. El eje central de
los cuidados es identificar los problemas médicos y corregirlos, controlar la conducta y evitar las
lesiones. Se usan grandes dosis de BDZ lo que disminuye la agitación, y eleva el umbral de las
convulsiones, aunque
probablemente no mejore el estado confusional. Otros médicos
recomiendan el uso de antipsicóticos con menos probabilidades de agravar la confusión pero
que puede aumentar el riesgo de convulsiones. Además se debe mantener una buena
hidratación y corregir los desequilibrios electrolíticos, y asociar tiamina.
REACCION ALCOHOL – DISULFIRAM (“EFECTO ANTABUS”)
Ocasionada por la ingesta simultanea de alcohol y aversivos como el disulfiran. A los 5-10
minutos de la ingesta de alcohol se produce enrojecimiento facial. Puede seguirse de cefalea
pulsatil, vómitos, dolor pectoral, vértigo, malestar respiratorio, ecétera. En las reacciones graves
puede haber arritmias, shock, convulsiones e incluso la muerte.
El tratamiento es sintomático, controlando las constantes vitales. Un remedio sintomático útil es
la difenhidramina a una dosis de 50 mg IM.
CONCLUSIONES
1. La crisis de angustia afecta a un 5-10 % de la población y produce
importante sufrimiento al paciente, al que hay que transmitirle tranquilidad,
nunca menospreciando su sufrimiento (que existe y es real) , a pesar de que
no se evidencie un trastorno orgánico.
2. El SAP es una manifestación de múltiples enfermedades tanto psiquiátricas
como somáticas.
3. No se debe banalizar nunca un intento de suicidio.
4. La crisis histérica recuerda a una enfermedad orgánica para la que no se
encue ntra sustrato somático y tiene un carácter finalista.
5. La abstinencia alcohólica puede producir un cuadro muy grave denominado
delirium tremens que presenta un 15% de mortalidad.
BIBLIOGRAFIA
1. Urgencias psiquiátricas. Josefina Perez Blanco. Hospital de Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
2. Urgence Psychiatrives. Henry Grivois. Medecine Del-hotel-dieuches-du-serviced psychiatrie. Paris collaboration
T.Pmathieu.
3. Manual of Psychiatrics therapeutycs. Practicals. Psychopharmacology and Psychiatry. Edited by Richard I. Shader,
M.D. Boston
4. Manual de urgencias psiquiátricas. Steven E. Hyman; M.D. Boston.
5. Manual del residente de psiquiatría. S. Cervera, V. Conde, A. Espino, J. Giner, C. Leal, R. Torres. Ed. SB
6. Principios de Medicina Interna. Harrison. Ed. Mc Graw Hill.