Hallazgos RM con secuencia difusión y mapa ADC en patología

Hallazgos RM con secuencia difusión y mapa ADC en
patología cervical ORL, inclusión en protocolo de estudio
Poster no.:
S-0472
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
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P. LOZANO ARRANZ , L. Castrillo Salas , M. Baquero Munera ,
1
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D. Viros Porcuna , L. Pelegri Martinez , F. Calaf Forn ;
1
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Barcelona/ES, Sant Joan Despí/ES
Palabras clave:
Cabeza y cuello, Oído / Nariz / Garganta, RM, Secuencias de
imagen, Caracterización de tejidos
DOI:
10.1594/seram2012/S-0472
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Objetivo docente
Mostrar los hallazgos RM en secuencias difusión y mapa de ADC en patología ORL,
valorar la utilidad para el diagnóstico y demostrar la utilidad de la inclusión en protocolo
habitual de estudio RM.
Revisión del tema
Las secuencias habituales de RM son suficientes para localizar las lesiones de cabeza
y cuello, pero cuando las lesiones tienen márgenes mal definidos, hemorragia, necrosis,
infiltración capsular, así como para diferenciar malignidad y benignidad es útil la inclusión
de las secuencias difusión (DWI).
Las secuencia difusión es una técnica rápida, funcional y no invasiva que puede
proporcionar información sobre la microestructura del tejido y facilitar la caracterización
de las lesiones de cabeza y cuello.
La secuencia difusión representa el movimiento browniano, al azar, de los protones de
agua situados en el compartimento extracelular, transporte de protones de agua a través
de las membranas celulares y de los protones de agua intracelulares. Fig. 1 on page
7
Es la variación en el movimiento y redistribución de las moléculas de agua entre los
compartimentos de los tejidos lo que se refleja en los valores de ADC y lo que permite
de una forma mesurable diferenciar los tejidos y sus patologías.
La principal limitación de la secuencia difusión en la cabeza y el cuello son los artefactos
por el continuo movimiento respiratorio y los artefactos de susceptibilidad debido a la
interfase entre la mucosa y la columna de aire orofaringea y laríngea. Conforme se
aumenta la cifra de valores b para la obtención de las secuencias difusión, los artefactos
se acentúan. La poca resolución de los mapas de ADC (media de las secuencias
difusión) debe ser interpretada en combinación con otras secuencias RM para definir el
área a estudiar.
Nuestra institución dispone de una máquina de resonancia magnética (RM) de 1.5 T e
incluimos en nuestro protocolo habitual de estudio ORL secuencias ponderadas en T1,
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T2, T2 SPIR, secuencias difusión con factores b de 0, 600 y 1000 s/mm y posterior
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realización de mapa de ADC. En todos nuestros pacientes se administró contraste
gadolinio endovenoso adicional realizando secuencias ponderadas en T1 supresión
grasa (T1FS).
Presentamos ejemplos de patología benigna y maligna en cabeza y cuello con imágenes
en secuencias ponderadas en T2, T2 SPIR, difusión, mapa de ADC y T1 supresión grasa
con contraste.
PROCESOS INFECCIOSOS-INFLAMATORIOS.
En secuencias difusión, los abscesos muestran hiperseñal, con valores ADC bajos
debido al alto contenido de proteínas que aumenta la viscosidad e impide la difusión de
las moléculas de agua.
Caso 1. Paciente con aparición de masa en parótida izquierda hace 10 días, de 5 cm de
diámetro, consistencia pétrea, sin fluctuación, piel caliente, poco dolorosa. No se palpan
adenopatías. Videoendoscopia normal. La RM mostró lesión en lóbulo externo de la
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2
parótida izquierda con valores bajos de ADC 0.92x10 mm /s. Fig. 2 on page 8
Fue incorrectamente diagnosticada como lesión maligna. Tras parotidectomía el
diagnóstico fue sialodenitis aguda con abscesificación y áreas de sialodenitis crónica
esclerosante (tumor de Kutner).
El valor ADC bajo es debido a variedad esclerosante de sialodenitis y al pus central que
producen dificultad en la restricción de las moléculas de agua.
Caso 2. Paciente que presenta hace 10 días tumoración latero-cervical en el margen
posterior de la parótida izquierda de aparición espontánea. Eritematosa, levemente
caliente, consistencia blanda gomosa por el centro y dura por la periferia, adherida
a planos profundos, no pulsátil y discretamente dolorosa a la palpación. No presenta
odinofagia, ni disfonía. Hemocultivos positivos para cándida albicans.
Se realiza TC dónde se observa masa retroparotídea con afectación de tejido celular
subcutáneo. La RM de control tras tratamiento realizada 10 días después, demuestra
reducción del absceso. Fig. 3 on page 8
PATOLOGIA TUMORAL DE GLÁNDULAS SALIVARES.
La predicción preoperatoria de malignidad y benignidad de los tumores de las glándulas
salivales tiene una gran influencia en el plan quirúrgico.
Los valores de ADC pueden caracterizar dichos tejidos.
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Adenoma pleomorfo. Presenta hiperseñal en secuencias difusión. Valor ADC de
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2
referencia alto, mayor de 1,99 x10 mm /s, con facilidad para la difusión de las moléculas
de agua debido a abundante fluido en el epitelio glandular (quístico) y componente
estromal.
Tumor de Whartin. Presenta hiposeñal en secuencias difusión. Valor ADC de referencia
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2
bajo, menor de 0,89 x10 mm /s debido a proliferación del componente epitelial y a una
alta acumulación linfoide en el estroma lo que limita el movimiento de las moléculas de
agua en el estroma extracelular.
Tumor epidermoide. Presenta hiposeñal en secuencias difusión, con valores bajos de
ADC en relación a aumento de la relación núcleo/citoplasma y a proliferación celular.
Caso 3. Paciente que acude a urgencias por edema de laringe. Se realiza TC de cuello
con hallazgo incidental de tumor parafaríngeo derecho bien delimitado y antecedentes
de otitis serosa recidivante homolateral. La RM demuestra con mapa ADC valores altos
que orientan hacia proceso benigno. Fig. 4 on page 9
PATOLOGIA NEOPLASICA MALIGNA.
Los tumores malignos tienen núcleos aumentados, hipercromatismo, angulación en el
contorno celular e hipercelularidad, reducción de la matriz extracelular y de la difusión
de los protones de agua con disminución de los valores de ADC.
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2
En la literatura, Wang et al estableció un valor de ADC menor de 1.22 x10 mm /s
para predecir malignidad, con una precisión diagnóstica de 86%, sensibilidad 84%, una
especificidad del 91%, valor predictivo positivo de 93% y valor predictivo negativo de
78%.
Dependiendo del grado histológico del carcinoma escamoso el valor del ADC será
diferente.
Los linfomas malignos y los carcinomas escamosos de bajo grado presentan unos
valores de ADC más bajos debido a los hallazgos histológicos y citológicos que
presentan en común con mayor celularidad, grandes núcleos angulados y abundantes
proteínas macromoleculares.
Los carcinomas escamosos bien o moderadamente diferenciados presentan valores
mayores de ADC debido a la presencia de necrosis licuefactiva.
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Valores de ADC tomados como referencia (Wang et al):
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Carcinoma escamoso: < 1.13 x10 mm /s.
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Carcinoma nasofaríngeo: < 0.98 x10 mm /s.
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Linfoma maligno: < 0.84 x10 mm /s.
Caso 4. Paciente con tumoración cervical derecha de 2 meses de evolución, indurada.
No odinofagia, no sensación de cuerpo extraño, no disfonía. Antecedentes de
amigdalectomía y de neoplasia de esófago tratada con esofagectomía total seguida
de QT y RT hace 13 años. Se realiza cervicotomía con exéresis parcial. Resultado:
carcinoma escamoso moderadamente diferenciado. Estadio T2N2b. Fig. 5 on page
10
Caso 5. Paciente que presenta odinofagia. Exploración abombamiento de la pared de
la orofaringe derecha. La imágenes de RM muestran masa en espacio parafaríngeo
derecho que engloba la arteria carótida interna y contacta con el lóbulo profundo de la
parótida. Fig. 6 on page 11
La biopsia por vía trans-oral confirma carcinoma escamoso.
PATOLOGIA GANGLIONAR.
Ganglios reactivos. Muestran acúmulos de de células inflamatorias asociadas a centros
germinales linfoides, fibrosis del estroma con dificultad para la difusión de los protones
de agua en el compartimento extracelular con bajos valores de ADC.
Metástasis ganglionar. Presentan valores más bajos de ADC que los ganglios benignos.
Si presentan necrosis y aumento de queratina, se altera la difusión de las moléculas de
agua y pueden presentar valores altos de ADC.
Infiltración ganglionar por linfoma. Muestra los valores más bajos de ADC debido a la
hipercelularidad y disminución del componente extracelular.
Valores de ADC: Ganglios rectivos > metástasis ganglionar > linfoma.
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Vandecaveye et al establece un valor de ADC de referencia para diferenciar ganglios
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benignos de malignos de 0.94 x10 mm /s. Con una precisión diagnóstica de 91%,
sensibilidad de 84% y especificidad de 94%.
Caso 6. Paciente con tumoración laterocervical derecha de 1 mes de evolución que
aumenta de tamaño. No odinofagia. Pérdida de peso de20 kg en un mes, astenia,
anorexia. Exploración: Se palpan adenopatías laterocervicales bilaterales, adheridas
a planos profundos, de consistencia dura, adheridas. Cavidad oral sin lesiones.
Fibrolaringoscopia sin lesiones. El resultado de la biopsia muestra proceso inflamatorio
crónico granulomatoso necrotizante. Fig. 7 on page 12
Caso 7. Paciente que presenta aumento de volumen cervical izquierdo. Exploración:
Adenopatías pétreas laterocervicales izquierdas. Videoendoscopia normal. El resultado
de la excisión ganglionar muestra linfoma no Hodgkin. Fig. 8 on page 13
CAMBIOS POST-RADIOTERAPIA VS RECIDIVA DE TUMORES OROFARÍNGEOS.
Los cambios secundarios a radioterapia y la recidiva local tumoral son difíciles de valorar
tanto con TC como con secuencias RM convencionales ya que ambos producen edema,
reacción inflamatoria fibrosa y cicatriz en los tejidos normales adyacentes. Por otro lado
las biopsias de la zona sospechosa pueden dar falsos negativos, con lo que se repiten.
Las secuencias difusión y el valor de ADC pueden diferenciar estas dos entidades, sin
tener que esperar un tiempo determinado tras la terapia como en otras técnicas de
imagen.
En la literatura Abdel Razek et al ha descrito como cifra de corte un valor de ADC de
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2
1.3 x10 mm /s.
Recurrencia o enfermedad residual. Presenta en difusión baja intensidad de señal.
Valores bajos de ADC, debido a que las células muestran hipercromatismo, núcleos
aumentados, hipercelularidad, con reducción a la restricción del agua entre el
compartimento intra y extracelular.
Cambios postradioterapia. Presenta en difusión hiperseñal. Valores altos de ADC.
Debido a baja celularidad, edema, reacción inflamatoria lo que aumenta el contenido
intersticial de agua, con pocas barreras para la difusión.
Caso 8. Paciente que consulta por tumoración en hipofaringe tratada con quimioterapia
y radioterapia, con mínima respuesta. Se realiza hipofaringectomía con laser y
vaciamiento cervical radical. En remisión completa. En controles por TC se observa
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nódulo hipercaptante en seno piriforme izquierdo. La RM demuestra que no hay recidiva
neoplásica, confirmado mediante biopsias. Fig. 9 on page 14
RECIDIVA DE COLESTEATOMA DE OIDO.
Los hallazgos TC no permiten diferenciar entre recidiva de colesteatoma vs tejido de
granulación tras cirugía. Sin embargo las secuencias RM permiten diferenciarlas.
Colesteatoma. Hiperseñal en secuencias T2 y difusión, bajos valores de ADC y ausencia
de captación de contraste en secuencia T1FS precoz y captación en anillo en imágenes
tardías .
Tejido de granulación. Hiperseñal en secuencias T2, hiposeñal en secuencias difusión
y captación intensa de contraste en secuencia T1 SF.
Caso 9. Paciente con antecedentes de aticoantrostomía izquierda hace 3 años por
colesteatoma. Acude por otorrea con hipoacusia severa izquierda, acúfeno izquierdo
ocasional. A la exploración se observa perforación posterior con otorrea y granulación en
la parte posterosuperior. Audiometría. Rinne derecho -. Weber lateralizado a la izquierda.
Fig. 10 on page 15
Images for this section:
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Fig. 1: Difusión. Se observan moléculas de agua (círculos negros con flecha) dentro
del espacio extracelular, intracelular e intravascular. A. Tejido normal. En un entorno
altamente celular, la difusión del agua está restringida debido a un menor espacio
extracelular, con membranas celulares íntegras que actúan como barrera para el
movimiento del agua. B Tejido patológico con mayor espacio extracelular y menor
dificultad para el movimiento de las moléculas de agua.
Fig. 2: Imágenes de sialodenitis abscesificada. Lesión hiperintensa en secuencia axial
T2 (a), hipointensa en T1 (b), con captación periférica de contraste y centro necróticoquístico que no capta contrastes en secuencia T1 FS. Contacta con el margen anterior
del músculo esternocleidomastoideo que muestra cambios de señal. Las secuencias
difusión con valores b 0 y 1000 s/mm2 (d, e) muestran hiperseñal con restricción en la
difusión y valor bajo en mapa ADC (f).
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Fig. 3: Imágenes de absceso retroparotídeo. (a) Plano axial TC. (b) Plano axial T2.
Lesión de señal intermedia en tejido celular subcutáneo retroparotídeo izquierdo. (c, d)
Secuencias difusión obtenidas con valores b 0 y 1000 s/mm2 que muestran discreta
hiperseñal. (e) Imagen mapa de ADC que no muestra variación en la restricción del agua
con respecto al tejido celular subcutáneo.
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Fig. 4: Imágenes de adenoma pleomorfo. Masa parafaríngea derecha hiperintensa en
imagen axial T2 (a), hipointensa en T1 (b), con captación heterogénea de contraste en
imagen T1SF (c). (d) Imagen difusión, factor b 0 s/mm2 con menor señal que el tejido
parotídeo. (e) Imagen difusión obtenida con valor b 1000 s/mm2 con marcada hiperseñal.
Mapa ADC (e) con valor alto de 2.1x x10-3 mm2/s.
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Fig. 5: Imágenes de carcinoma escamoso de orofaringe. (a) Plano axial T2 se observa
lesión en orofaringe derecha de señal intermedia. Adenopatía de morfología irregular (IIA
derecho). (b) Plano axial T1 FS. La lesión capta intensamente contraste y la adenopatía
muestra captación heterogénea. (c, d)Difusión con factor b 0 y 1000 s/mm2, ambas
lesiones muestran hiperseñal. (e) Mapa de ADC, tanto la lesión orofaríngea como la
adenopatía muestran restricción en la difusión lo que indica malignidad.
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Fig. 6: Imágenes de carcinoma escamoso parafaríngeo. Masa de señal intermedia en
secuencia T1 (a), hiperintensa en secuencia T2 (b), con componente necrótico central
y anillo que capta contraste en T1FS (c). (d, e)En difusión (factores b 0 y 1000 s/mm2)
presenta hiperseñal en valor b 0. En valor b 1000 hay disminución de la señal del área
central y anillo de hiperseñal. Valores ADC altos de 2.64 x10-3 mm2/s, en el centro
(necrosis) y bajo 1.11 x10-3 mm2/s en el anillo periférico que corresponde con el tumor.
Alrededor muestra área de hiperseñal por edema periférico.
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Fig. 7: Imágenes de TBC ganglionar.(a) Plano axial T2 SPIR, (b) imagen axial
T1. Adenopatías de contornos mal definidos y con alteración de la señal del tejido
graso adyacente. (c) Plano axial T1 FS con contraste. Captación heterogénea de las
adenopatías, de bordes indefinidos. (d, e) Secuencias difusión con valora b de 0 y 1000
s/mm2. Hiperseñal en adenopatías. (f). Mapa ADC con valor de 0.93x10-3 mm2/s, bajo
debido a granulomas necrotizantes TBC que dificulta la difusión de los protones de agua.
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Fig. 8: Imágenes de linfoma no Hodking. (a) Plano axial T2 SPIR. (b) Imagen axial T1.
Adenopatías en niveles IIA y IIB bilateral, de mayor tamaño en el lado izquierdo. (c)
Plano axial T1 FS con contraste muestra captación de las adenopatías. (d, e). Imágenes
en secuencias difusión b 0 y 1000 s/mm2. Hiperseñal de las adenopatías bilaterales. (f)
Mapa ADC presentan valores bajos de 0.59 x10-3 mm2/s característico de linfoma.
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Fig. 9: Imágenes de cambios postradioterapia. (a). Imagen axial TC con contraste
muestra nódulo en seno piriforme izquierdo. (b) Imágenes axiales T2 SPIR, (b)imágenes
axiales T1 FS con contraste muestran engrosamiento por edema de las paredes del
seno piriforme izquierdo. Imágenes difusión con valores b 0 y 1000 sec/mm2 (d, e) no se
identifican áreas anómalas de hiperseñal. (f) Mapa ADC con valores similares al resto
de tejidos adyacentes.
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Fig. 10: Imágenes RM de recidiva de colesteatoma. (a) Plano axial T2 BFTE . Lesión con
hiperseñal en antro mastoideo izquierdo. (b). Plano axial T1, lesión con señal intermedia.
(c) Plano axial T1 con contraste endovenoso, la lesión no muestra captación. Secuencias
difusión obtenidas con valores b 0 y 1000 s/mm2 (d, e). Con valor b 0 el colesteatoma
muestra hiperseñal. Con valor b 1000 s/mm2 presenta mayor hiperseñal. (f) El mapa de
ADC muestra restricción en la difusión.
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Conclusiones
Incorporar la secuencia difusión con medición de valores de ADC en el protocolo habitual
de la patología de cabeza y cuello, es útil para orientar las lesiones como malignas
o benignas, delimitar extensión e infiltración a otras estructuras. Mejora la rentabilidad
diagnóstica de las secuencias realizadas en un estudio convencional RM de cuello.
Es una secuencia que alarga mínimamente el tiempo de la exploración, dependiendo
del número de factores b que se quieran obtener. Los factores b que hemos utilizado
han sido 0, 600 y 1000 s/mm2.
Los valores de ADC de corte que se indican en los estudios publicados pueden variar
en función del tipo de máquina de resonancia utilizada y se ha de tener en cuenta para
su interpretación.
Es difícil la diferenciación mediante la secuencia difusión y valor ADC entre ganglios
linfáticos reactivos, ganglios metastásicos o con infiltración por linfoma debido a sus
componentes tisulares por lo que se ha de correlacionar con el resto de secuencias RM
convencionales.
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